Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Общие вопросы 9
1.2. Частота возникновения 9
1.3. Факторы риска 9
1.4. Особенности гистогенеза светлоклеточных опухолей яичников 11
1.5. Роль молекулярно-генетических изменений в развитии светлоклеточного рака яичников 14
1.6. Клиника и особенности клинического течения светлоклеточных новообразований яичников 15
1.7. Морфологическая характеристика и особенности гистологического строения светлоклеточных новообразований яичников 16
1.8. Диагностика светлоклеточного рака яичников 23
1.9. Лечение светлоклеточных новообразований яичников 26
1.10. Факторы прогноза светлоклеточных опухолей яичников 34
ГЛАВА II. Материал и методы 40
ГЛАВА III. Клиническая характеристика больных светлоклеточным раком яичников и смешанными злокачественными эпителиальными опухолями яичников со светлоклеточным компонентом 46
3.1. Акушерско-гинекологический анамнез 48
3.2. Распространенность заболевания 53
ГЛАВА IV. Патоморфологическая характеристика светлоклеточных аденокарцином яичников и смешанных злокачественных опухолей яичников со светлоклеточным компонентом 65
ГЛАВА V. Анализ выживаемости больных и факторы прогноза светлоклеточного рака яичников и смешанных опухолей яичников со светлоклеточным компонентом . 81
Заключение 95
Выводы 108
Список литературы 110
- Особенности гистогенеза светлоклеточных опухолей яичников
- Морфологическая характеристика и особенности гистологического строения светлоклеточных новообразований яичников
- Акушерско-гинекологический анамнез
- Анализ выживаемости больных и факторы прогноза светлоклеточного рака яичников и смешанных опухолей яичников со светлоклеточным компонентом
Введение к работе
Рак яичников является одним из наиболее распространенных и неблагоприятно текущих опухолевых заболеваний у женщин, лидирующий по числу смертных случаев среди новообразований женских половых органов.
Злокачественные опухоли яичников составляют около 35% в структуре онкологической заболеваемости женщин и стабильно занимают 3-е место после рака тела и шейки матки. Эпидемиологические исследования показывают, что за последние десятилетия отмечается отчетливая тенденция роста заболеваемости женщин злокачественными опухолями яичников. В 1996г. зафиксировано 9,8 случая рака яичников на 100000 женского населения. Смертность от этого заболевания продолжает оставаться на первом месте (3, 6).
Как известно, рак яичников характеризуется бессимптомным течением, в связи с чем его ранняя диагностика крайне затруднена. Так, в 75 до 80% случаев рак яичников диагностируется на III-IV стадиях болезни (3).
Среди злокачественных эпителиальных опухолей яичников главенствующая роль принадлежит серозному раку. Одним из гистологических типов эпителиальных опухолей является светлоклеточная аденокарцинома яичников. Светлоклеточная аденокарцинома (синонимы: «мезонефрома», мезонефроиднй, мезонефральный, мезонефрогенный рак) — достаточно редкая опухоль, составляющая не более 3% всех эпителиальных новообразований яичников (Короленкова Л.И., 1982) (4). Известно, что светлоклеточная аденокарцинома яичников — высоко злокачественная опухоль, имеющая худший, чем серозная цистаденокарцинома той же локализации, прогноз.
До настоящего времени злокачественные светлоклеточные опухоли яичников остаются одной из самых малоизученных морфологических форм рака яичников, в связи с крайне низкой частотой встречаемости этой
патологии. По данным литературы в различных клиниках анализ светлоклеточной аденокарциномы яичников основывается на малом количестве наблюдений, что не позволяет полноценно определить особенности клинического течения заболевания, его диагностики, результатов терапии и факторов прогноза. Большинство публикаций носят описательный характер наблюдений, основанных на единичных случаев заболевания, а порой основываются на анализе литературных источников за многие годы.
До конца не изучены морфологические параметры светлоклеточной аденокарциномы яичников, которые в той или иной степени могут оказать влияние на методы лечения и исход заболевания.
По литературным данным (О.К, Хмельницкий, 1994), частота смешанных эпителиальных опухолей яичников составляет около 10% всех эпителиальных опухолей яичников, по другим данным (А.Е. Колосов, Л.Н. Мкртчян, 1986) смешанные опухоли эпителиального происхождения встречаются очень редко и еще реже диагностируются. Среди них преобладают двухкомпонентные формы и значительно реже определяются трехкомпонентные формы опухоли. Подавляющее большинство смешанных эпителиальных опухолей имеют сочетание серозных и муцинозных эпителиальных структур, значительно реже — серозных и эндометриоидных, еще реже другие варианты в виде сочетания серозных, муцинозных или эндометриоидных структур со светлоклеточным эпителиальным компонентом. Все вышесказанное говорит о том, что смешанные эпителиальные опухоли яичников представляют собой наименее изученные новообразования яичников и их исследования необходимы для выработки правильной тактики лечения.
Неудовлетворительными остаются и результаты лечения злокачественных светлоклеточных новообразований яичников. Это объясняется низкой чувствительностью данных новообразований к химиотерапии, в том числе с применением препаратов платины. Несмотря на
7 поиск новых схем терапии светлоклеточных новообразований, ведущим методом лечения этих опухолей по-прежнему остается хирургический, основной целью которого является удаление или максимальное уменьшение массы опухолевый ткани. Выявление основных прогностических факторов будет способствовать выбору адекватных методов терапии и улучшению отдаленных результатов лечения этой патологии.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования является выявление клинических и морфологических особенностей светлоклеточного рака яичников и смешанных злокачественных опухолей яичников с обязательным наличием светлоклеточного компонента, разработка оптимальных подходов к диагностике, лечению и прогнозу течения болезни у пациентов данной категории.
Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи:
Сравнительное изучение особенностей клинического течения светлоклеточной аденокарциномы яичников и смешанных злокачественных опухолей яичников с обязательным наличием светлоклеточного компонента
Сравнительное изучение морфологических особенностей светлоклеточной аденокарциномы яичников и смешанных злокачественных опухолей яичников с обязательным наличием светлоклеточного компонента
Определить значение хирургического и комбинированных методов лечения светлоклеточных новообразований яичников в сопоставлении с ближайшими и отдаленными результатами терапии
На основании одно- и многофакторного анализа выявить факторы прогноза светлоклеточной аденокарциномы яичников и смешанных злокачественных опухолей яичников с обязательным наличием светлоклеточного компонента
8 5. На основании клинико-морфологического анализа дать практические
рекомендации диагностики, лечения и наблюдения за больными
светлоклеточной аденокарциномы яичников.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые на большом клиническом материале представлены результаты изучения клинико-морфологических особенностей и факторов прогноза светлоклеточного рака яичников и смешанных злокачественных новообразований яичников с обязательным светлоклеточным компонентом.
На основании сравнительного анализа чистых и смешанных форм светлоклеточных новообразований яичников установлены их морфологические признаки и особенности клинического течения заболевания.
Выявлены факторы прогноза злокачественных светлоклеточных новообразований яичников: стадия заболевания, объём оперативного вмешательства, степень дифференцировки опухоли и степень клеточной анаплазии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Полученные результаты, основанные на анализе клинико-морфологических характеристик светлоклеточных аденокарцином яичников и смешанных злокачественных новообразований яичников со светлоклеточным компонентом, позволяют сделать ряд научно-практических рекомендаций для практического здравоохранения.
В результате проведенных исследований определены основные факторы, влияющие на прогноз клинического течения светлоклеточных новообразований яичников.
Использование в практической онкологии полученных нами данных позволит улучшить методы и отдаленные результаты лечения этой категории больных
Особенности гистогенеза светлоклеточных опухолей яичников
Причины возникновения светлоклеточных опухолей яичников до настоящего времени неизвестны и являются предметом многочисленных обсуждений. Светлоклеточная аденокарцинома яичников была впервые описана в 1899 году Peham Н. (77) как «гипернефрома яичника» из-за ее сходства с почечноклеточной карциномой. Однако в 1939 году Schiller W. (92) обнаружил гистологическое сходство структур светлоклеточной карциномы яичников с мезонефральными трубочками и предположил, что она происходит из остатков первичной опухоли почки. Опухоли данного гистогенеза он назвал термином «мезонефрома» и разделил их на следующие группы: 1. истинная мезонефрома, характеризующаяся гломерулоподобными тельцами с единичным сосудом на ножке «клубочка», тубулярными структурами выстланными эпителиоидными клетками, и имеющими вид обойного гвоздя «hop-nail», неспособными вырабатывать муцин и солидными участками, образованными эндотелиальноподобными звездчатыми клетками; 2. Парвилокулярные кистомы, которые характеризуются отсутствием гломерулоподобных телец, мелкими кистами, разбросанными в фиброзной строме, выстланными муцинпродуцирующими эпителиальными клетками, в том числе похожими на «hop-nail» клетки, или же светлыми, оптически пустыми; 3. Адено фибромы из остатков ткани яичника. Автор считал все перечисленные виды новообразований гистологически родственными, однако «истинную мезонефрому» он выделял в особую группу (29, 54). В 1944 году Saphir О. и Lackner J. представили 2 наблюдения «гипернефроидной карциномы» и предложили альтернативный термин — «светлоклеточная карцинома» (90). Впоследствии термином «светлоклеточная аденокарцинома» стали именовать опухоли, некогда описанные Schiller W. как «парвилокулярные кистомы», и гипернефроидные опухоли яичников, описанные Saphir О., Lackner J (93).
Вскоре Teilum G. обнаружил герминогенноклеточное происхождение опухолей эндодермального синуса и предположил, что «мезонефрома» представляет собой нечто другое. Последующие многочисленные исследования подтверждали гипотезу Teilum G (117).
В 1967 году Scully R.E. и Barlow J.F. (94, 97) опровергли теорию мезонефрального происхождения светлоклеточной карциномы. Они установили частую её связь с эндометриозом и нередкое сочетание с эндометриоидным раком. Обнаруженное сходство ряда клинических особенностей светлоклеточной аденокарциномы и эндометриоидного рака яичников позволяет предположить, что светлоклеточная аденокарцинома происходит из очагов эндометриоза, что подтверждает теорию «мюллеровского» происхождения опухоли.
В защиту «мюллеровской» теории выступали Kurman K.J., Craig J.M., а также Czemoblisky В. с соавт. и др. Они наблюдали частые сочетания светлоклеточных карцином с серозными, муцинозными и эндометриоидными злокачественными новообразованиями яичников, что свидетельствует о едином эпителиальном происхождении этих опухолей (20, 51, 53, 80, 95). В настоящее время накопилось множество исследований, поддерживающих эту теорию.
Fukunada М. с соавт. изучали частоту возникновения атипичного эндометриоза и его сочетание со злокачественными эпителиальными опухолями яичников. В своем исследовании они показали, что светлоклеточная и эндометриоидные карциномы наиболее часто сочетались с эндометриозом (54% и 41,9% случаев, соответственно). Атипический эндометриоз был обнаружен в 18 светлоклеточных карциномах, в 7 — эндометриоидных, в 4 — серозных, в 3 — муцинозных пограничных новообразованиях и в одной — серозной пограничной опухоли. Полученные данные позволили авторам сделать вывод, что атипический эндометриоз является предраковым процессом, который наиболее часто сопутствует светлоклеточным и эндометриоидным карциномам (32).
Еще одним аргументом в пользу этой теории является сходство электронно-микроскопической картины светлоклеточной аденокарциномы с клетками секреторного и «гиперсекреторного», т.е. гиперплазированного эндометрия (28, 34, 69, 84, 89, 107).
Sugiyama Т, Nishida Т с соавт. опубликовали интересное наблюдение светлоклеточной аденокарциномы яичника в сочетании с беременностью в сроке 8 недель у 33-летней женщины. При гистологическом исследовании была выявлена переходная форма эндометриоза яичников в сочетании с децидуальными изменениями, соответствующими беременности, и очаги светлоклеточной аденокарциномы. Также были обнаружены очаги доброкачественных и пограничных светлоклеточной и эндометриоидной аденофибром, которые частично трансформировались в светлоклеточную аденокарциному. Описанное наблюдение является подтвержением того, что светлоклеточная карцинома может происходить из очагов светлоклеточной аденофибромы и/или эндометриоза яичников даже у молодых пациенток (19, ПО).
Некоторые исследователи предполагают, что светлоклеточная аденокарцинома яичников сочетается с эндометриозом даже чаще, чем эндометриоидный рак. Так, Chew S. с соавт. провели гистологическое исследование удаленных опухолей. У 11 пациенток с диагнозом светлоклеточного рака яичников и у 20 пациенток — с диагнозом эндометриоидной карциномы. Оказалось, что 5 (45%) светлоклеточных аденокарцином сочетались с очагами эндометриоза, в то время как среди эндометриоидных карцином это явление наблюдалось только в 4 (20%) наблюдениях (19, 53, 80, 94).
В связи с подтверждением «мюллеровской» теории происхождения светлоклеточной аденокарциномы возникли споры о том, считать ли эти новообразования яичников отдельным клиникопатологическим типом с собственным биологическим поведением или же эти опухоли — вариант эндометриоидной карциномы. В 1973 году ВОЗ определила и выделила светлоклеточную аденокарциному яичников в отдельный гистологический тип эпителиальных новообразований яичников. Термин «мезонефроидная карцинома» сохранился и правомочен в качестве альтернативного (96).
Морфологическая характеристика и особенности гистологического строения светлоклеточных новообразований яичников
Описывая особенности опухолевого роста светлоклеточной аденокарциномы, многие авторы отмечают преимущественное одностороннее поражение яичников — в 80% случаев [25, 29, 54, 74, 83, 106].
Макроскопические особенности светлоклеточных аденокарцинином яичников. Светлоклеточная аденокарцинома яичников, как правило, представлена большими тазовыми опухолями. По данным Behbakht К. с соавт. размер опухоли при светлоклеточном раке яичников составляет от 2-3 до 20-30 см. Большинство авторов описывают размеры опухоли, которые колеблются от 2 до 30 см. (12, 36, 49, 102).
Макроскопически светлоклеточные аденокарциномы обычно представлены кистозным образованием, как правило, однокамерным, с одним или несколькими солидными узелками желтого или светло-коричневого цвета, выбухающими в полость кисты. Кисты могут содержать жидкость серозного характера или муцин. Однако в случаях, когда опухоль происходит из эндометриоидной кисты, жидкость может быть «шоколадной» окраски, а в выстилке кисты могут присутствовать коричневые «островки». Наружная поверхность опухоли часто неровная вследствие наличия спаек, причиной возникновения которых служит сопутствующий эндометриоз (98). Микроскопическая характеристика светлоклеточного рака яичников. Микроскопически светлоклеточные карциномы характеризуются диффузным, тубуло-кистозным, сосочковым и реже трабекулярным характером роста. . Опухолевые клетки светлоклеточной аденокарциномы имеют полигональную форму с различными контурами цитоплазматических мембран, обильным гликогеном и эксцентричным ядром. Основной тип клеточных элементов — светлые, гвоздиковые и уплощенные клетки. Светлые клетки напоминают таковые при почечноклеточном раке. Их цитоплазма богата гликогеном и может содержать липиды (29, 54, 83, 96). «Гвоздиковые» клетки встречаются в большинстве светлоклеточных опухолей и характеризуются скудной цитоплазмой, наличием пузырьковидного ядра, которое выступает в просвет трубочек или кистозных образований. Могут встречаться сложные сосочки с гиалиновыми тельцами. В просвете тубулярных структур и кист часто присутствует муцин, но подобно серозным и эндометриоидным опухолям, он обычно располагается по апикальной поверхности клеток. При гистологическом исследовании участков светлоклеточной опухоли могут встречаться солидные, железистые, тубулярные, сосочковые, кистозные участки или их комбинации. Как показывают данные литературы, светлоклеточные карциномы часто встречаются в виде смешанных форм в сочетании с эндометриоидной аденокарциномой (20, 94, 126). В литературе сообщается о 9 случаях светлоклеточных карцином-яичников, в которых присутствовала значительная доля клеток с обильной и эозинофильной цитоплазмой. Это, так называемые, «оксифильные светлоклеточные карциномы», которые патологи часто путают с опухолями других гистологических типов. Диагноз был поставлен на основании обнаружения в каждом исследуемом новообразовании признаков светлоклеточной аденокарциномы: трубочек и кист, выстланных кубическими, Гвоздиковыми или уплощенными клетками, гнезд и полей клеток с обильной светлой цитоплазмой, содержащей гликоген, а также присутствия аденофиброматозного компонента. В случаях, когда опухоль содержит оксифильные клетки необходимо выполнять полное исследование опухолевого узла, чтобы идентифицировать типичные для светлоклеточной аденокарциномы участки опухоли и избежать ошибочной диагностики (127).
Морфологическая дифференциальная диагностика. При светлоклеточной аденокарциноме яичников необходимо проводить дифференциальный диагноз с герминомой (как, правило, дисгерминомой) и опухолью желточного мешка.
Ошибочная диагностика «дисгерминомы» происходит в тех случаях, когда карцинома характеризуется диффузным характером роста светлых клеток. Окраска на муцин может продемонстрировать наличие небольших фокусов муцина, которые отсутствуют в дисгерминоме. В отличие от полигональной формы клеток светлоклеточной карциномы, клетки дисгерминомы округлые, со сглаженными углами и ядрами, располагающимися центрально. Кроме того, для дисгерминомы характерно наличие лимфоцитов, которые лишь изредка встречаются в светлоклеточных аденокарциномах.
Светлоклеточные карциномы могут иметь рыхлые, отечные участки, напоминающие ретикулярные структуры опухоли желточного мешка. Ядра клеток в опухолях желточного мешка почти всегда выглядят более примитивными, чем таковые при светлоклеточном раке. Сосочки в опухоли желточного мешка обычно содержат центральный сосуд. В этих новообразованиях отсутствует гиализированная эозинофильная строма. Присутствие в опухоли других участков, типичных для светлоклеточной карциномы или фокусов эндометриоидной карциномы, полностью исключают опухоль желточного мешка (98).
В очень редких случаях в яичники метастазирует почечноклеточный рак. Он может быть спутан с первичным светлоклеточным раком, состоящим полностью из светлых клеток (126).
В настоящее время для проведения дифференциальной диагностики светлоклеточной аденокарциномы с другими гистотипами эпителиальных новообразований яичников с успехом используется иммуногистохимическое исследование. По данным Nolan L.P. светлоклеточные опухоли яичника показывают положительную рекцию на виментин (1/10 случаев), СК5/6 (2/10), 34 beta Е12 (10/10), Е12 (10/10), Вег-Ер4 (10/10), СА125 (8/10), ER (7/10) и PGR (6/10) (65).
Акушерско-гинекологический анамнез
Светлоклеточные аденокарциномы являются довольно редким морфологическим вариантом эпителиально-стромальных карцином яичников.
Согласно международной гистологической классификации опухолей яичников ВОЗ (1999), под светлокл еточными опухолями яичников подразумевают опухоли, состоящие из светлых, гликоген-содержащих клеток, напоминающих клетки почечноклеточного рака, а также из "гвоздиковых" клеток (характеризующихся скудной цитоплазмой и ядрами, проецирующимися в просветы выстилаемых ими мелких кист и трубочек, иногда оксифильных, перстневидных или неспецифичных уплощенных и кубических клеток или комбинации этих типов клеток.
Исследованный нами материал включает 96 наблюдений светлоклеточных аденокарцином яичников, которые были представлены широким разнообразием типов эпителиальных клеток и формируемых ими структур. Самыми частыми типами клеток, встречающимися в светлоклеточных карциномах, являлись светлые, оптически прозрачные клетки и клетки типа сапожных гвоздей — «гвоздиковые» клетки. Светлые клетки обычно имели округлую или полигональную форму и эксцентрично расположенные ядра, часто с ядрышками. Границы клеток обычно были хорошо видны, а ядра имели переменные размеры, изменяясь от маленьких и округлых или угловатых до больших и плеоморфных с крупными ядрышками (рис. 1а, 5-8). Светлые клетки содержали обильный гликоген и имели тенденцию формировать солидные поля или гнездные скопления, либо выстилать просвет кист, трубочек и сосочков, тогда как гвоздиковые клетки выстилали трубочки, кисты и сосочковые структуры (рис. 1а, 5-8). Гвоздиковые клетки имели скудную цитоплазму и обычно содержали, выпуклые гиперхромные ядра, выступающие в просветы трубочек (рис. 1в). Уплощенные или кубические клетки также встречались довольно часто. Иногда, можно было встретить оксифильные клетки с обильной эозинофильной цитоплазмой. Оксифильные клетки встречались редко, и практически никогда не являлись преобладающим типом опухолевых клеток. Эти клетки, если присутствовали, располагались в виде небольших гнездных скоплений и полей. Цитоплазма опухолевых клеток была зернистой и эозинофильной. Во многих светлоклеточных карциномах встречались эозинофильные или гиалиновые внутрицитоплазматические PAS позитивные глобулы. Перстневидные клетки, хотя и часто присутствовали, обычно были представлены в виде мелких фокусов и лишь в одном наблюдении формировали выраженный компонент опухоли. Перстневидные клетки часто содержали, плотный муцинозный материал в центре вакуолей, создавая вид «яблочка на мишенях» (рис. 2а). Уплощенные клетки, выстилающие мелкие кисты, часто имели обманчиво доброкачественный вид. Иногда, кисты содержали материал, подобный коллоиду, напоминая струму (рис. 3). Светлоклеточные аденокарциномы демонстрировали тубуло-кистозные, сосочковые и солидные структуры, которые присутствовали в чистом виде или сочетались друг с другом. Самыми частыми структурами являлись сосочковые, тубуло-кистозные и солидные участки. Иногда опухоль имела ретикулярную структуру, подобную таковой в опухоли желточного мешка. Поля полигональных клеток с обильной прозрачной цитоплазмой, разделенные тонкими прослойками фиброваскулярной или гиалинизированной стромы характерны для солидных участков (рис 1а, 6). Тубуло-кистозные структуры характеризовались трубочками переменного размера и кистами выстланными кубическим или уплощенным эпителием и иногда Гвоздиковыми клетками (рис. 1в, 2в, 3, 4). Трубочки и кисты нередко содержали муцин в просветах, но внутриклеточный муцин был не характерен для выстилающих клеток. Сосочки часто имели сложную структуру. Сосочковые структуры характеризовались толстыми или тонкими сосочками, содержащими фиброзную строму или обильный гиалиновый материал (рис. 1в, Зв, 4в, 5а). По мере уменьшения степени дифференцировки и замены железистых и сосочковых структур солидными гнездами и пластами клеток, нарастания степени ядерной анаплазии, опухоль классифицировали как менее дифференцированную, то есть более высокой степени злокачественности. В плохо дифференцированных областях светлоклеточной карциномы, клетки теряли свои отличительные особенности и выглядели как недифференцированные эпителиальные клетки (рис. 6, 7). Ядра в светлоклеточных карциномах градуировали по степени анаплазии в диапазоне от степени -1, до степени — 3, но чистая степень 1 опухоли чрезвычайно редка. Почти всегда изменения в ядрах идентифицируют как высокую степень (степень 3). Ввиду этого, а так же учитывая присутствие смеси различных архитектурных структур, светлоклеточную аденокарциному градуировать по степени злокачественности довольно проблематично. Наиболее характерными архитектурными особенностями светлоклеточной карциномы являлись — множественные сложные сосочки с обильными отложения гиалинизированного материала, типа вещества базальных мембран в основе сосочков (рис. 3, 5). Наличие гиалинизированного гомогенного эозинофильного стромального фиброза — очень характерная особенность этой опухоли и ее обнаруживают почти во всех случаях. Эта гиалинизированная строма являлась отражением продукции вещества базальных мембран опухолевыми клетками, причем подобный гиалинизированный матрикс намного чаще наблюдался в участках сосочкового строения и участках с ядрами высокой степени злокачественности (анаплазии), по сравнению с областями, демонстрирующими другие архитектурные структуры и при ядерных признаках степени — 1.
Иногда в светлоклеточных карциномах присутствовали доброкачественные и пограничные аденофиброматозные компоненты; однако присутствие явно инвазивных участков в составе опухоли, позволяло диагностировать подобные опухоли как карциному. Митотическая активность отмечалась довольно часто. Некроз, кровоизлияния и лимфоцитарная инфильтрация стромы являлись переменными. В четырех наблюдениях в опухоли присутствовал обширный круглоклеточный инфильтрат, с присутствием плазматических клеток, лимфоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов (рис. 8).
Анализ выживаемости больных и факторы прогноза светлоклеточного рака яичников и смешанных опухолей яичников со светлоклеточным компонентом
Нами проанализированы клинико-морфологические характеристики и течение болезни 96 пациенток со злокачественными светлоклеточными опухолями яичников, в возрасте от 21 до 75 лет.
Для выявления особенностей клинического течения болезни и морфологических характеристик светлоклеточных опухолей яичников после пересмотра гистологических препаратов согласно классификации ВОЗ 1999 года все больные были разделены на две группы: первую группу составили 71 больная, страдающие светлоклеточной аденокарциномой яичников и во вторую группу включены 25 пациенток со смешанной злокачественной опухолью яичников с обязательным наличием в них светлоклеточного компонента.
Средний возраст больных в первой группе составил 52,8+1,2 года, во второй группе - 54,4+1,8 года, что не противоречит данным мировой литературы.
При анализе возрастного состава больных светлоклеточным раком яичников и смешанными формами злокачественных опухолей яичников оказалось, что наиболее часто эти заболевания встречаются в возрасте 50-60 лет (данные, полученные в I группе, достоверны: р 0,005). Одним из наиболее важных факторов прогноза является стадия заболевания. Согласно данным мировой литературы, светлоклеточные опухоли яичников преимущественно диагностируются на ранних стадиях болезни - в 59-66% случаев. Однако в нашем исследовании большинство злокачественных светлоклеточных новообразований яичников были представлены III и IV стадиями согласно классификации FIGO - в 69,9% наблюдениях в I группе и в 68% наблюдений во II группе. Анализ распределения больных в зависимости от возраста наступления менархе показал, что среди больных чистыми формами светлоклеточного рака яичников преобладали пациентки, у которых возраст наступления менархе составил 11-14 лет (66,2%). Однако не было выявлено принципиальных отличий в возрасте наступления менархе среди больных смешанными злокачественными новообразованиями яичников. При оценке половой функции следует отметить, что только 3 (4,2%) пациентки в группе светлоклеточного рака яичников и 2 (8%) - в группе смешанных опухолей были virgo. На момент диагностирования заболевания большинство больных в обеих группах находились в менопаузе - 44 (61,9%) пациентки в I группе и 16 (64% ) - во II группе. Нарушение менструальной функции встречались достоверно чаще у больных смешанными формами рака яичников, чем среди больных светлоклеточным раком (20% и 2,8%), соответственно). При оценке генеративной функции больных светлоклеточными и смешанными опухолями яичников оказалось, что у больных как I, так и II группы чаще всего наблюдалось 2-4 беременности. Так, количество больных, у которых в анамнезе было 2-4 беременности, составило 42,3% в I группе и 52% - во II группе. Первичное и вторичное бесплодие встречалось с одинаковой частотой как среди больных светлоклеточным раком яичников, так и в группе смешанных опухолей (26,8% и 20% соответственно). Первичное бесплодие наблюдалось у 19 (26,8%) пациенток в I группе и у 5 (20%)) - во II группе. Вторичное бесплодие было выявлено у 18 (25,4%) больных чистыми формами светлоклеточной аденокарциномы яичников и у 5 (20% ) больных смешанными формами рака яичников. Предполагается, что эндометриоз играет важную роль в патогенезе злокачественных светлоклеточных новообразований яичников. В нашем исследовании эндометриоз у больных чистыми формами светлоклеточного рака яичников диагностирован также часто, как и при смешанных опухолях (30,9% и 36% соответственно), что превышает частоту встречаемости этой патологии при других гистологических типах злокачественных новообразований яичников. Воспаление придатков матки встречалось с одинаковой частотой как в 1-ой, так и во П-ой группе - 52,1% и 48% соответственно. Однако дисфункция яичников чаще сопутствовала смешанным опухолям яичников со светлоклеточным компонентом. Так, это заболевание было диагностировано у 20 (28,2%) больных в I группе и у 12 (48%) - во II группе. Интересным представляется тот факт, что при смешанных злокачественных опухолях яичников у 36 % пациенток были выявлены патологические процессы в эндометрии, в то время как при светлоклеточном раке яичников этот показатель составил 16,9%. Аналогичные данные были нами получены при анализе частоты обнаружения миомы матки: 16 (22,5%) пациенток - в I группе и 13 (52%) -во II группе. Заболевания молочной железы также чаще встречались в-группе, смешанных опухолей - у 9 (36%) пациенток против 7 (9,9%) больных чистыми формами светлоклеточной аденокарциномы яичников. Гормональные препараты по поводу различных заболеваний принимали 6 (8,5%) больных в I группе и 4 (16%) - во II группе. Заболевания щитовидной железы в 4 раза чаще встречались в анамнезе больных смешанными опухолями яичников. Так, заболевания щитовидной железы наблюдались у 3 (4,2%) больных в I группе и у 4 (16%) пациенток во II группе. Хирургические вмешательства по поводу указанных гинекологических заболеваний до лечения в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Б лохина РАМН были выполнены 21 (29,6%) пациентке в I группе и 8 (32%) больным во II группе. Чаще всего больным проводилась электрокоагуляция шейки матки — в 13 (18,3%) случаев в I группе и в 6 (24%) случаев - во II группе. При оценке распространенности опухолевого процесса преимущественно диагностировались регионарные метастазы. Так, регионарные метастазы были выявлены у 36 (50,7%) больных в I группе и у 15 (60%)-во II группе. При проведении оперативного лечения было выявлено, что как в I, так и во II группе опухолевый процесс чаще распространялся на оба яичника (56,3% больных в I группе и 72% - во II группе соответственно). Двухсторонний плеврит вообще не встречался у больных смешанными злокачественными опухолями яичников. Однако односторонний плеврит был выявлен у 16%) больных, имеющих этот диагноз. У больных светлоклеточным раком яичников односторонний и двухсторонний плевриты встречались с одинаковой частотой - в 4,2% случаях. Асцит был диагностирован у 63,3% больных в I группе. Из них геморрагический асцит был выявлен у 8,8% пациенток и серозный асцит — у 91,4% больных. Во II группе асцит наблюдался у 80% пациенток: у 24% больных - геморрагический асцит и у 76% - серозный асцит. Сочетание асцита и плеврита встречалось в 10 (1,04%) случаях заболевания из 96. Так, односторонний плеврит и серозный асцит в I группе -у 3 (30% ), во II группе 2 (20%) пациенток. Двухсторонний плеврит и серозный асцит выявлен только во II группе больных -3 (30%). Односторонний плеврит и геморрагический асцит также определялся в группе пациентов страдающих смешанной злокачественной эпитетелиальной опухолью яичников - 2 (20%о).
![Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс]](/i/i/4239/175110.png "Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс] Усманова Людмила Шералиевна")
