Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе ЭСС матки 9
1.2. Частота и удельный вес ЭСС матки в структуре онкогинекологической патологии 10
1.3. Классификации ЭСС матки:
клиническая, морфологическая 10
1.4. Факторы риска матки при ЭСС матки 13
1.5. Клинические проявления ЭСС матки 19
1.6. Диагностики ЭСС матки (иммуногистохимия,
электронная микроскопия, цитогенетика) 20
1.7. Методы лечения и факторы прогноза больных ЭСС матки 33
1.8. Лечение рецидивов и метастазов ЭСС матки 40
ГЛАВА II Методы исследования и характеристика клинріческого материала 42
2.1. Методики лабораторных исследований 42
2.2. Клинико-морфологическая характеристика больных ЭСС матки 48
2.3. Методы лечения 56
2.4. Статистическая обработка материала 60
ГЛАВА III. Отдаленные результаты лечения и прогноз прогрессирования при эсс матки 62
3.1. Экспрессия молекулярно-биологических маркеров в клетках ЭСС матки 78
3.2. Прогностическое значение биомаркеров при ЭСС матки 80
3.3. Оценка прогрессирования заболевания и моделирование индивидуального прогноза больных ЭСС матки на основе многофакторного анализа 82
Заключение 85
Выводы 96
Список литературы 98
- Современные представления об этиологии и патогенезе ЭСС матки
- Частота и удельный вес ЭСС матки в структуре онкогинекологической патологии
- Клинико-морфологическая характеристика больных ЭСС матки
- Экспрессия молекулярно-биологических маркеров в клетках ЭСС матки
Введение к работе
Актуальность исследования
Эндометриальная стромальная саркома (ЭСС) - сравнительно редкое заболевание, что создает определенные трудности в ее изучении и последующем лечении больных.
Термин «эндометриальная стромальная саркома» прямо указывает на ее гистогенез: опухоль исходит из стромы слизистой оболочки тела матки.
По данным Бохмана Я.В.(1994) и Урманчеевой А.Ф.(1996), частота возникновения ЭСС среди всех сарком матки (СМ) составляет до 45% и 0,2% среди всех злокачественных новообразований этого органа.
Сведения о заболеваемости ЭСС, как в России, так и во многих
экономически развитых странах мира, основываются преимущественно на
данных крупных онкологических центров. По статистике в мире на 1 млн.
женского населения выявляется 1-2 случая ЭСС. В США частота ЭСС равна
1,9 на
1 млн. женского населения [59]. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН ежегодно, в среднем, регистрируется приблизительно 4-5 первичных больных ЭСС матки [14,8], тенденции к росту заболеваемости не наблюдается.
При ЭСС течение болезни может варьировать от высоко агрессивного до относительно доброкачественного. Различия в течении заболевания обусловлены биологическими особенностями опухоли. Это общее понятие включает в себя многочисленные параметры, в том числе и геномные нарушения, которые в свою очередь влияют на развитие опухоли, степень ее злокачественности, метастатический потенциал и скорость прогрессии. Идентификация таких нарушений, определение маркеров, способных прогнозировать течение заболевания, позволяющих подбирать оптимальную лечебную тактику и предсказывать ее эффективность, является приоритетной
областью молекулярно-генетических исследований в современной онкологии.
Невысокая частота возникновения ЭСС затрудняет проведение рандомизированных исследований, поэтому многие вопросы гистогенеза, прогноза и лечения этой категории больных до сих пор остаются открытыми.
Гистогенез ЭСС до сих пор не известен. Многие авторы считают, что они возникают из полипотентных стромальных клеток. Более поздние исследования подтверждают, что стромальные клетки эндометрия - это специализированные мезинхимальный клетки с иммунофенотипическими признаками миофибробластов. Существует предположение, что гладкомышечная дифференцировка является результатом метаплазии неопластических стромальных клеток. Не выявлено связи ЭСС с количеством беременностей, дистационной лучевой терапией и какими-либо заболеваниями. В литературе обсуждается роль половых гормонов в этиологии ЭСС низкой степени злокачественности (СЗ). В последние годы появились сообщения о возникновении ЭСС у женщин, получавших тамоксифен в течение нескольких лет по поводу рака молочной железы.
ЭСС низкой СЗ и недифференцированная саркома матки (НСМ) значительно отличаются друг от друга по клиническому течению.
ЭСС низкой СЗ - медленно растущие опухоли, обладающие способностью к местному рецидивированию. У трети больных к моменту установления диагноза процесс имеет распространенный характер.
НСМ - крайне агрессивные злокачественные новообразования, при которых в большинстве наблюдений, к моменту установления диагноза у больных уже имеются метастазы. Отдаленные метастазы появляются у 20-30% больных, которые умирают обычно в течение двух лет после хирургического лечения.
В среднем 5-летняя выживаемость больных ЭСС составляет от 45 до 90%, в зависимости от морфологического варианта опухоли [10,11,36].
Несмотря на значительные достижения последних лет в области канцерогенеза, в клинической онкологии весьма не просто обосновать долгосрочный прогноз и выбрать адекватный объем и тактику консервативной терапии. Поэтому актуальность поисков дополнительных критериев злокачественности опухоли и прогностических факторов несомненна.
В последние годы большое внимание уделяется изучению опухолевого ангиогенеза, апоптоза, пролиферации, механизмов лекарственной резистентности и др. Число научных исследований с изучением отдельных молекулярно-биологических маркеров при саркомах женских гениталий пока незначительно. Системного комплексного изучения молекулярно-биологических маркеров при саркомах гениталий не проведено. Однако небольшое количество исследований и разноречивость данных предполагает дальнейшие научные исследования в этом направлении.
Все изложенное диктует необходимость изучения проблемы ЭСС, разработки объективных критериев как диагностики и лечения ЭСС, так и возможности прогнозирования течения заболевания, что и обуславливает научную и практическую значимость работы.
ЦЕЛЬЮ работы является изучение особенностей клинического течения, выявление факторов прогноза, оценка эффективности методов диагностики и разработка адекватного лечения больных ЭСС матки. В связи с этим в работе поставлены следующие задачи:
Изучить особенности клинического течения ЭСС, оценить эффективность инструментальной и морфологической диагностики.
Провести комплексное изучение молекулярно-биологических маркеров ангиогенеза, апоптоза и пролиферации при ЭСС.
Выявить клинико-морфологические факторы прогноза в зависимости от морфологического варианта ЭСС.
В зависимости от установленных факторов прогноза разработать адекватные подходы к лечению больных ЭСС.
Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения.
Научная новизна
Исследование позволило установить прогностическую значимость различных клиническо-морфологических и молекулярно-биологических факторов, свойственных больным ЭСС матки. Обосновано рациональное планирование лечения этой категории больных, разработана модель построения индивидуального прогноза больных ЭСС на основе много факторного анализа.
Проведено комплексное клинико-лабораторное исследование маркеров апоптоза, пролиферации и ангиогенеза ЭСС, позволяющее повысить адекватность лечения и индивидуализировать прогноз болезни.
Научно-практическая значимость
В результате обобщения полученных данных разработаны научно-обоснованные рекомендации по диагностике, прогнозированию, лечению и наблюдению за больными ЭСС в зависимости от гистологического варианта опухоли.
Предложен алгоритм диагностических мероприятий и проведена клиническая оценка каждого из методов инструментальной и морфологической диагностики. Определены оптимальные объемы операций, а также показания к различным методам лечения при ЭСС. Показано значение химио- и лучевой терапии в лечении больных ЭСС.
Диссертация выполнена согласно плану научных исследований РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, способствует решению значимых вопросов клинической онкологии, а именно - лечению больных ЭСС.
Разработанные методики диагностики и лечения больных ЭСС могут применяться в клинической практике онкологических учреждений России, а также могут быть включены в учебный план кафедр онкологии медицинских вузов Российской Федерации.
Современные представления об этиологии и патогенезе ЭСС матки
Эндометриальные стромальные опухоли (ЭСО) матки - сравнительно небольшая группа мезенхимальных опухолей, среди которых, согласно морфологической классификации 2003 года, выделяют: стромальный узелок, эндометриальную стромальную саркому (ЭСС) низкой степени злокачественности (СЗ) и недифференцированную саркому матки (НСМ) [38].
В эмбриогенезе соединительнотканная основа эндометрия и миометрий развиваются из мезенхимы, окружающей маточно-влагалищный канал. Обращает на себя внимание тот факт, что все органы женских гениталий содержат значительное количество мезенхимальной ткани, по отношению к эпителиальной 95: 5. При этом менее 5% опухолей гениталий являются мезенхимальными, а 95% - эпителиальными.
Стромальные саркомы состоят исключительно (или почти исключительно) из неопластических клеток, напоминающих строму эндометрия в фазе пролиферации.
Этиология и патогенез сарком женских половых органов, в частности ЭСС пока не установлены [8]. Вирусная природа опухоли доказана на животных.
Многие авторы считают, что стромальные клетки эндометрия это специализированные мезенхимальные клетки с иммунофенотипическими признаками миофибробластов. Существует предположение, что гладкомышечная дифференцировка является результатом метаплазии неопластических эндометриальных стромальных клеток [7; 10]. Canzonieri V. et al. (1994) считают, что ЭСС низкой СЗ развивается непосредственно из гладкомышечной стенки вены. Немецкие морфологи обнаружили в культуре опухолевых клеток ЭСС, содержащей виментин, различные варианты цитокератина. Одновременное наличие в опухоли маркеров эпителиальной и мезенхимальной дифференцировки при одном генотипе позволяет считать ЭСС монофазным вариантом карциносаркомы (КСМ) [46].
Частота ЭСС, приводимая разными исследователями, неодинакова. Это объясняется различными критериями, применяемыми для дифференциальной диагностики эндометриальных стромальных и гладкомышечных опухолей [2,3,38]. По статистике в мире на 1 млн. женского населения выявляется 1-2 случая ЭСС. В США частота ЭСС равна 1,9 на 1 млн. женского населения [59]. По данным Я.В. Бохмана (1994г.) и А.Ф. Урманчеевой (1996 г.), частота возникновения ЭСС среди всех сарком матки (СМ) составляет от 10 до 45% и 0,2% среди всех злокачественных новообразований женской репродуктивной системы.
Во времена Virchova (1860), все опухоли мезенхимальной природы называли «медуллярной саркомой». В 1864 году Zenker F. предложил классификацию, в основу которой положил разделение сарком на «гомологические» и «гетерологические». ЭСС матки принадлежит к гомологическим опухолям, т.к. состоит из клеточных элементов в норме, присущих матке. В 1959 году Ober W. дополнил классификацию СМ разделением на «чистые» и «смешанные». Так называемые чистые СМ состоят из клеток одного типа, смешан ные - из двух и более.
В 1970 году Kempson R. и Ban W. объединили гомо- и гетерологические опухоли в одну классификацию, которую и предложили клиницистам для практического применения. В этой классификации ЭСС относится к чистым, гомологичным саркомам. ЭСС является второй по частоте встречаемости среди «чистых» гомологических сарком (21,7%), с преимущественной локализацией в теле матки [10].
Классификация ЭСС, предложенная Международным обществом гинекологов патологов и ВОЗ в 1994г., мало отличается от классификации Norris и Taylor, опубликованной 30 лет тому назад. Эти ученые разделили ЭСО на стромальную саркому, эндолимфатический стромальный миоз и стромальный узелок. Предложенный этими авторами термин «стромальный узелок» остался неизменным, а термины «эндолимфатический стромальный миоз» и «стромальная саркома» были заменены соответственно на термины «ЭСС низкой СЗ» и «ЭСС высокой СЗ».
Norris Н., Taylor Н. (1966г) отметили, что митотическая активность опухоли для ЭСС является наиболее точным прогностическим фактором. Согласно предложенному ими критерию, ЭСС с 10 и более митозами в 10 полях зрения при большом увеличении микроскопа относились к ЭСС с высокой СЗ, а опухоли с меньшим количеством митозов к ЭСС с низкой СЗ. В последующих работах других авторов отмечена необходимость учета степени клеточной дифференцировки и клеточной атипии в определении СЗ этих новообразований. Согласно этим исследованиям, опухоли, представленные в основном клетками, напоминающими клетки стромы пролиферирующего эндометрия, следует считать ЭСС низкой СЗ независимо от их митотической активности [61].
Частота и удельный вес ЭСС матки в структуре онкогинекологической патологии
Факторами риска в возникновении ЭСС считают позднее наступление менструаций и первых родов, наличие в анамнезе спонтанных абортов и многочисленное искусственное прерывание беременности, позднюю менопаузу.
ЭСС иногда развиваются у женщин, подвергшихся радиационному воздействию области малого таза с лечебной целью, однако их доля в структуре злокачественных неэпителиальных опухолей матки невелика. Такому облучению подвергаются больные злокачественными лимфомами, раком тела матки, шейки матки, мочевого пузыря, молочной железы (с целью угнетения функции яичников). Бохман Я.В. с соавторами (1989 г.) наблюдали 338 больных СМ. Из них ранее ЛТ проведена 4,9% больных, в том числе с ЭСС — 3,9%. Согласно данным Mark R. et al. (1996), абсолютный риск развития СМ после ЛТ при длительном наблюдении составляет 0,03-0,8%. Интервал между ЛТ и возникновением СМ составляет - от 1,5 до 30 лет, в среднем 17 лет. В НИИ КО РОНЦ наблюдали 406 больных с саркомой женских половых органов. Радиоиндуцированные опухоли обнаружены у 1% пациенток, при этом 1,1% составили больные ЭСС. Интервал между облучением органов малого таза и возникновением СМ составил от 6 до 22 лет (в среднем 14 лет) [8].
Предполагают, что одним из факторов риска развития ЭСС может быть нарушение секреции половых гормонов, связанное с применением стероидных гормонов с контрацептивной или лечебной целью. В конце 80-х годов во всех экономически развитых странах мира врачи столкнулись с проблемой возрастных изменений в женской популяции. В результате увеличения продолжительности жизни возросло число женщин, находящихся в периоде менопаузы около 30 лет. В связи с этим, появилась проблема ближайших и отдаленных последствий, возникающих вследствие возрастного выключения менструальной функции, которое приводит к гормональному дисбалансу. Основным методом лечения и профилактики таких нарушений является гормональная коррекция. В настоящее время, по крайней мере, 20 млн. женщин в мире в периоде постменопаузы применяют один из видов заместительной гормонотерапии (ЗГТ) [9].
Несмотря на многочисленные результаты научных исследований о влиянии ЗГТ на возникновение и развитие различных злокачественных процессов, в настоящее время почти невозможно получить ответ на вопрос о роли эстрогенов в патогенезе ЭСС из-за редкости данной патологии.
Через 30 лет после идентификации рецепторов эстрогенов выяснилось, что существует 2 различных вида рецепторов эстрогенов (ER): ER-альфа и ER-beta. В настоящее время во многих исследовательских центрах мира продолжается изучение прогностического значение ER-beta. Так Fuqua S. et al. (2000) изучали экспрессию ER-beta на архивном материале с помощью моноклональных антител к ER-beta. Оказалось, что совместная экспрессия двух видов рецепторов определялась в большинстве опухолей, однако только повышенная экспрессия ER-альфа коррелировала с повышенной экспрессией рецепторов прогестерона и другими маркерами благоприятного прогноза, такими, как диплоидия, меньший размер опухоли, меньшее количество клеток в S-фазе. Напротив, повышенная экспрессия ER-beta коррелировала только с анеуплоидиеи. Данное исследование подтвердило различную биологическую роль двух видов ER и показало необходимость дальнейших исследований в этом направлении, так как определение гормоночувствительности опухоли по ER и рецепторам прогестерона крайне важно в клинической практике [41].
ЭСС низкой СЗ чаще всего сопутствует миома матки, нередко встречаются нарушения жирового и углеводного обмена, чего нельзя сказать о больных недифференцированной ЭСС матки. Эти пациентки не имеют обычных факторов риска, характерных для рака эндометрия 1 патогенетического варианта развития. [10]. В исследованиях РОНЦ по изучению сарком женских гениталий нарушения жирового и углеводного обмена в сочетании с гипертонической болезнью отмечены у 32% больных. Миома матки как сопутствующее заболевание ЭСС отмечена у 58% больных [8].
В доступной специальной литературе нам не встретилось публикаций о наличии отягощенной онкологической наследственности у больных ЭСС.
ЭСС одинаково встречаются у белых женщин и негритянок. Не выявлено связи ЭСС с числом беременностей и родов, дистанционной ЛТ и какими-либо заболеваниями. В литературе широко обсуждается роль экзогенных половых гормонов в этиологии ЭСС низкой СЗ. Отмечено их возникновение после лечения лейомиом матки (ЛМ) аналогами гонадолиберина [38].
В последние годы появились сообщения о возникновении ЭСС у женщин, леченных тамоксифеном в течение нескольких лет по поводу рака молочной железы. Среди различных типов сарком матки, описанных в литературе и связанные с приемом тамоксифена, ЭСС встречаются в 9,2% случаев [77,40].
Клинико-морфологическая характеристика больных ЭСС матки
В работе исследован тканевой материал больных, оперированных в НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, а также фиксированный архивный материал и парафиновые блоки тканей больных, оперированных в других лечебных учреждениях. 100 больным из 103, включенных в исследование, были проведены хирургические вмешательства различных объемов.
Микропрепараты, блочный материал пересмотрены в отделе патологической анатомии опухолей человека с. н. с. Захаровой Т. И. в соответствии с гистологической классификацией опухолей женской половой системы (WHO, Geneva, 2003) (таблица 1).
Морфологическое подтверждение диагноза имело место у всех 103 больных ЭСС матки.
Гистологическая обработка материала проводилась по общепризнанным методикам. Парафиновые препараты окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, в некоторых случаях трихромом по Массону, проводилось серебрение по Гомори, окраска альциановым-синим и эритрозином по Крейбергу.
При исследовании гистологических препаратов на светооптическом уровне учитывались следующие факторы: характер роста опухоли, инфильтрация миометрия и её глубина, наличие сосудистой инвазии, наличие некрозов опухолевых клеток и кровоизлияний, дегенеративные изменения стромы, а также оценивался клеточный состав, наличие и степень выраженности клеточной атипии, степень митотической активности. Степень злокачественности опухоли определялась по совокупности этих факторов.
Клеточность новообразования определялась при малом увеличении микроскопа путем сравнения ее с неопухолевым аналогом (нормальный миометрий и строма эндометрия). Степень клеточной атипии оценивалась по схеме, предложенной Hart P. et al. (1997): 1 - слабая, 2 - умеренная, 3 -выраженная, и основывалась на ядерном плеоморфизме, размере ядра, характере ядерной мембраны, размере и конфигурации ядрышка и плотности распределения хроматина.
Определение митотической активности проводилось путем подсчета числа митозов в 50 наиболее митотически активных участках опухоли при большом увеличении микроскопа (объектив 40; окуляр х 10) с подсчетом среднего числа митозов в 10 полях зрения. Опухоли с 9 и митозами в 10 полях зрения относились к саркомам высокой степени дифференцировки (ЭСС низкой СЗ), а опухоли с 10 митозами и в 10 полях зрения - к недифференцированным саркомам матки.
Для выявления клеточного иммунофенотипа мезенхимальных опухолей тела матки и с целью проведения их дифференциальной диагностики применяли метод ИГХ с помощью панели поли- и моноклональных антител к различным ткане- и цитоспецифическим антигенам, опухолевым маркерам, белковым продуктам экспрессии клеточных онкогенов: виментину, CD 10, десмину, нейрофиламентам, цитокератинам, миоглобину, эпителиальному мембранному антигену (ЭМА), S-100 протеину, коллагену IV типа, PSNA, Ki-67. Приведенная ниже схема ИГХ анализа виментинпозитивных опухолей показывает, что на первом этапе существует возможность при минимальном наборе из 4 антител (к цитокератину, виментину, общему лейкоцитарному антигену и белку S-100) и с обязательным учетом гистологического строения опухоли и клинических данных, установить или ограничить число вероятных вариантов гистогенетической принадлежности данного новообразования. Далее, применяется достаточно узкий набор антител, для проведения детализации тканевого или, чаще уже, клеточного происхождения опухоли (схема 1).
Экспрессия молекулярно-биологических маркеров в клетках ЭСС матки
В работе посредством ИГХ у 19 больных изучена пролиферативная активность и экспрессия белков, участвующих в апоптозе и неоангиогенезе опухоли.
Из таблицы 11, в которой приведены сведения о частоте экспрессии молекулярно-биологических маркеров в клетках ЭСС, следует, что чаще всего ЭСС экспрессировали VEGF (11; 57,9%), Вс1-2 (11; 57,9%), Flkl (10; 52,6%), Ki-67 (9; 47,7%), ТФ (7; 36,8%) и EGFR (4; 21,1%). С одинаковой частотой клетки опухолей экспрессировали такие маркеры, как: Вах+ в 3 (15,8%о) наблюдениях, Fltl+ - в 3 (15,8%). Экспрессия c-kit, FffiR-2/neu отсутствовала. Экспрессия VEGF наблюдалась также на эндотелиальных клетках сосудов опухолевой ткани в 54% случаев.
При анализе частоты встречаемости различных молекулярных маркеров опухоли при ЭСС были получены следующие данные. При ЭСС, не экспрессируюших HER-2/neu, уровень Flkl, Вах и c-kit чаще тоже был отрицательный (г = 0,75).
Нами отмечено, что гиперэкспрессия р53 отмечена у больных во всех случаях, с глубиной инвазии опухоли больше половины миометрия. Кроме того, с увеличением среднего возраста больных уменьшалась и частота экспрессии р53 при ЭСС на 25%. Никаких статистически значимых различий не было выявлено между экспрессией р53 и другими клинико морфологически ми характеристиками ЭСС.
Белки семейства Bcl-2 (Вс1-2 и Вах) являются одними из основных эффекторов апоптоза в клетке. Мы исследовали экспрессию двух основных белков этого семейства в ткани ЭСС: Вс1-2 - ингибитора и Вах индуктора апоптоза. Обнаружено, что накопление белка происходит в цитоплазме опухолевых клеток. Инфильтрирующие опухоль лимфоциты всегда были сильно окрашены антителами к Вс1-2 и расценивались как внутренний положительный контроль. Экспрессия Вс1-2 была обнаружена при ЭСС в 57,9% (р 0.05). Экспрессия Вах практически отсутствовала в клетках ЭСС (15,8%). Частота экспрессии VEGF на опухолевых клетках ЭСС определена у 57,9% больных, (р=0,05). При этом частота экспрессии не зависела от размеров опухоли, глубины инвазии, степени дифференцировки, возрастных категорий пациенток. Экспрессия VEGF при ЭСС была статистически значимо выше у больных с множественными метастазами, по сравнению с больными без метастазов ЭСС или при наличии солитарных метастазов (р 0,05). HER-2/neu ЭСС не экспрессировали.
Таким образом, по данным нашего исследования, определение экспрессии р53 и VEGF может давать лишь информацию о биологическом поведении опухоли. С возрастом происходит резкое снижение экспрессии р53, что возможно связано с накоплением «нулевых» мутаций в гене р53 и увеличением синтеза других стимуляторов ангиогенеза. Обнаруженный дисбаланс про- и антиапоптотических факторов в ЭСС может свидетельствовать о различной роли Вс1-2 и Вах в патогенезе этих опухолей.
Увеличение экспрессии VEGF отмечено у больных с множественными метастазами опухоли (р 0,05).
Основным критерием эффективности лечения больных ЭСС является оценка продолжительности жизни и 5-летняя безрецидивная выживаемость. Нами установлено, что основными факторами, влияющими на безрецидивную выживаемость и продолжительность жизни, являются гистологическая структура и местная распространенность опухоли. Одна из задач проведенного нами исследования состояла в оценке прогностического значения экспрессии молекулярно-биологических маркеров при ЭСС.
Для статистического анализа корреляций между гиперэкспрессией белка и различными клинико-патологическими параметрами, свойственными больным ЭСС использовали точный критерий Фишера. Сравнение выживаемости различных групп проводили с помощью одно факторного логранкового метода.
![Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс]](/i/i/4239/175110.png "Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс] Усманова Людмила Шералиевна")
