Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Первичные и метастатические опухоли надпочечников (обзор литературы) 15
Глава П. Материалы и методы исследования 70
Глава III. Диагностика первичных и метастатических опухолей надпочечников 85
Глава IV. Хирургическое лечение опухолей надпочечников 98
Глава V. Клиническое течение и факторы прогноза при различных опухолях надпочечников 117
5.1. Опухоли коркового слоя надпочечника 117
5.2. Опухоли мозгового слоя надпочечника 132
5.3. Редкие опухоли надпочечника 147
5.4. Метастатические опухоли надпочечника 149
Глава VI. Иммуногистохимическое исследование гормональнонеактивных опухолей надпочечников 154
Глава VII. Экспрессия аргирофильных белков областей ядрышкового организатора как показатель степени зрелости доброкачественных и злокачественных опухолей надпочечников 167
7.1. Опухоли коркового слоя надпочечников 169
7.2. Опухоли мозгового слоя надпочечников 174
Глава VIII. Ингибитор апоптоза - растворимый fas-антиген (sfas) и фактор роста эндотелия сосудов (vegf) в сыворотке крови больных опухолями надпочечников 178
8.1. Растворимый fas-антиген (sfas) 178
8.2. Фактор роста эндотелия сосудов (vegf) 183
Глава IX. Гормональные исследования в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей надпочечников 193
9.1. Дифференциально-диагностическая значимость суточной экскреции общих 17-кс в моче больных первичными и метастатическими опухолями надпочечников 194
9.2. Экскреция катехоламинов у больных первичными и метастатическими опухолями надпочечников 201
Заключение 208
Выводы 219
Список литературы 226
- Опухоли коркового слоя надпочечника
- Метастатические опухоли надпочечника
- Опухоли коркового слоя надпочечников
- Фактор роста эндотелия сосудов (vegf)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Первичные опухоли надпочечников относятся к одному из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии. Среди всех злокачественных новообразований злокачественные опухоли надпочечников составляют 0,06% и представляют наименее изученный раздел клинической онкологии [7, 45, 89, 166, 262, 375]. Эти заболевания объединяют группу различных морфологических вариантов опухолей, в число которых входят гормональноак-тивные новообразования надпочечников [3, 45, 48, 114]. Общепринято классифицировать опухоли надпочечников на доброкачественные и злокачественные. Это имеет важное практическое значение относительно прогноза заболевания, так как хирургическое удаление доброкачественной опухоли ведет к полному выздоровлению, тогда как прогноз при злокачественных новообразованиях сомнителен [75, 82].
При этом морфологические признаки злокачественности опухолей надпочечников дискутируются до настоящего времени [20, 38, 244, 262, 365]. Вместе с тем, некоторые авторы указывают на корреляционную связь размера опухоли и прогноза заболевания, а при массе опухоли надпочечника более 100 г прогноз считается неблагоприятным, даже в случаях доброкачественного гистологического ее строения. Особое внимание заслуживают гормонально-неактивные опухоли надпочечников, т.н. "инциден-таломы", которые являются наименее изученным разделом клинической онкологии, что связано в первую очередь с трудностями их первичной диагностики и последующей морфологической верификации новообразований этой локализации [65, 91, 130].
Несмотря на то, что хирургический метод лечения опухолей надпочечников остается ведущим и само установление диагноза уже является показанием к хирургическому вмешательству, до настоящего времени нет единого мнения относительно объема хирургического вмешательства, вы- бора операционного доступа, особенностей ведения больных в пред- и послеоперационном периодах [55, 211; 326]. Кроме того, очень важен анализ причин ранних и поздних осложнений хирургического метода лечения первичных и метастатических опухолей надпочечников [137]. Два обстоятельства особенно затрудняют правильную диагностику гормонально-неактивных опухолей надпочечников. Во-первых, сложность гистогенеза надпочечников, так как они развиваются из эпителиальной, эндокринной и нервной тканей [140], что обусловливает развитие в них гистогенетически различных опухолей в том числе и сложного (смешанного) клеточного состава, обладающих различным морфологическим строением, клиническим течением, прогнозом и требующих различных лечебных мероприятий. Во-вторых, общепринятые морфологические критерии зрелости опухоли (ати-пия клеток и ядер, полиморфизм гистологического строения, митотическая активность, прорастание в капсулу или сосуды) не всегда указывают на злокачественный характер новообразований надпочечников. Таким образом, опухоли надпочечников обладают как клиническими, так и морфологическими особенностями, связанными с многообразием гистогенеза, функциональной активности, строения этой железы [130]. Правильный диагноз опухоли надпочечника окончательно может быть решен на основании анализа клинических, лабораторных и морфологических результатов исследования, однако многие аспекты каждого из разделов нуждаются в дальнейшем изучении.
Работ, посвященных изучению диагностики, клиническому течению и прогнозу первичных опухолей надпочечников, достаточно много, однако только некоторые из них касаются вопросов, связанных с патогенетическими механизмами развития, роста, инвазии и метастазиг звания, оценкой эффективности проводимого лечения и прогнозом заболевания на основании анализа современных биохимических и молекулярно-эндокринологических критериев.
7 Особого внимания в последнее время заслуживают морфологические исследования, которые на основании органо-, ткане- и цитоспецифических признаков позволяют провести анализ гистогенетической принадлежности и степени дифференцировки опухолевых клеток новообразований надпочечников [20, 73, 262, 280]. Также большое значение в клиническом течении и прогнозе первичных новообразований надпочечников имеет оценка их пролиферативной активности на основании изучения активности кислых белков ядрышкового организатора [100]. Иммуногистохимические маркеры позволяют провести анализ гистогенетического происхождения различных гистологических компонентов опухолей надпочечников, что имеет важное значение относительно особенностей клинического течения этих новообразований.
Известно, что в механизмах роста опухолей большую роль играют гормоны и полипептидные факторы роста. За последние годы много достигнуто в понимании того, какие именно из них и с помощью каких механизмов оказывают свое действие на клетки опухоли. Так, в последние годы пристальное внимание исследователей привлекает изучение механизмов запрограммированной гибели клетки (апоптоза) - одного из важных физиологических процессов, необходимых для поддержания постоянного клеточного состава органов и тканей и удаления аутореактивных клеток и клеток, прошедших жизненный цикл [135, 233, 278]. Относительно недавно стало известно, что активное участие в этих процессах, как в нормальных; так и в патологически измененных биологических тканях, принимает Fas/Apo-l/CD95 - гликопротеин из семейства рецепторов фактора некроза опухоли и его лиганд - FasL. Fas экспрессируется многими нормальными тканями, в том числе и надпочечниками, а также вирусинфицированными и опухолевыми клетками, в то время как FasL - преимущественно активированными лимфоцитами. Растворимый Fas (sFas) - продукт альтернативного сплайсинга, ингибирующий цитотоксическое действие FasL. Исследователи полагают, что патогенез ряда заболеваний, в том числе и опухо- лей надпочечников, их усиленный рост - результат дисбаланса между процессами пролиферации клеток и апоптоза.
Большой интерес в последнее время привлекают работы по изуче нию неоангиогенеза в первичных опухолях [297]. Стало известно, что не- оангиогенез, или формирование новых микрососудов на основе сущест вующей в ткани сосудистой сети, необходим для роста первичной опухоли и развития метастазов. В регуляции ангиогенеза тем или иным образом участвуют многие известные факторы роста и цитокины, такие как основ ные и кислые факторы роста фибробластов (FGFb и FGFa), эпидермальный фактор роста (FGF), а- и р-трансформирующие факторы роста (TGF), тромбоцитарный фактор роста эндотелиальных кле- ток/тимидинфосфорилаза, фактор некроза опухолей, интерлейкины [225, 316]. Однако, важнейшим положительным регулятором ангиогенеза бесспорно является фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), называемый также фактором проницаемости сосудов [191]. Уникальность этого фактора заключается в том, что, в отличие от всех других факторов роста, он обладает митогененной активностью только по отношению к эндотелиаль-ным клеткам. Следовательно, оценка активности процессов ангиогенеза в опухоли может рассматриваться как один из маркеров, характеризующих биологическое "поведение" новообразования и, в частности, его инвазив-ный рост и метастатический потенциал, что определяет клиническое течение и прогноз заболевания. Изучение VEGF позволит выявить опухоли надпочечников, которые отличаются повышенной продукцией этого фактора роста, что может иметь значение в прогнозе заболевания. Представляет также интерес сравнительное изучение продукции VEGF при первичных и метастатических опухолях надпочечников.
Таким образом, ряд неизученных вопросов клиники, диагностики и хирургического лечения злокачественных опухолей надпочечников определяет актуальность настоящего исследования, а проблема изучения современных морфологических, биохимических и молекулярно- эндокринологических критериев в клиническом течении и прогнозе первичных и метастатических опухолей надпочечников может иметь практическое значение для разработки новых патогенетических методов терапии данных заболеваний.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведение анализа клинических и инструментальных методов диагностики, возможностей хирургического лечения и его осложнений у больных первичными и метастатическими опухолями надпочечников с учетом морфологических, биохимических, эндокринологических и моле-кулярно-биологических критериев, характеризующих особенности биологического поведения опухоли, с целью повышения эффективности терапии и оценки прогноза.
Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:
Провести анализ значимости клинических, инструментальных и лабораторных методов в диагностике и дифференциальной диагностике первичных и метастатических опухолей надпочечников.
Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями надпочечников с учетом локализации, распространенности процесса и гистологического строения опухоли.
На основании органо-, ткане- и цитоспецифических признаков провести анализ гистогенетической принадлежности и степени дифференцировки опухолевых клеток новообразований надпочечников.
На основании изучения активности кислых белков ядрышкового организатора оценить пролиферативную активность опухолей надпочечников.
С помощью иммуногистохимических маркеров изучить гистогенетиче-ское происхождение различных гистологических компонентов опухолей надпочечников.
Выявить иммуногистохимические и электронномикроскопические критерии в дифференциальной диагностике и определении гистогенеза различных морфологических компонентов опухолей надпочечников. На основании изучения активности кислых белков ядрышковых организаторов выявить механизм, регулирующий скорость роста опухолевых клеток рака надпочечников, определяющий прогноз заболевания и клиническое его течение.
Представить данные сравнительного анализа концентрации ингибитора апоптоза - растворимого Fas-антигена в сыворотке крови больных злокачественными и доброкачественными новообразованиями надпочечников и выявить его связь с клиническим течением, морфологическими особенностями строения опухоли и прогнозом заболевания, а также экскрецией ка-техоламинов (адреналина, норадреналина и дофамина).
Провести сравнительный иммуноферментный анализ продукции фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке крови больных первичными опухолями и гиперпластическими процессами в надпочечниках, а также выявить его связь с уровнем ингибитора апоптоза - растворимым Fas-антигеном.
Указать клинические, морфологические, биохимические, молекулярно-биологические критерии диагностики и оценки прогноза злокачественных опухолей надпочечников, а также выделить опухоли, которые отличаются уровнем экспрессии выше указанных биохимических, эндокринологических и молекулярно-биологических показателей, что может иметь значение для выделения различных патогенетических вариантов заболевания.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Современные иммуногистохимические и электронномикроскопические методы позволили получить новые критерии в дифференциальной диагностике и определении гистогенеза различных морфологических компонентов опухолей надпочечников, а на основании изучения активности кислых белков ядрышковых организаторов выявлен механизм, регулирующий скорость роста опухолевых клеток рака надпочечников, определяющий прогноз заболевания и клиническое его течение.
Впервые проведено сравнительное определение содержания ингибитора апоптоза - растворимого Fas-антигена в сыворотке крови больных опухолями и гиперпластическими процессами в надпочечниках с учетом основных клинико-морфологических характеристик заболевания и обнаружена прямая корреляционная связь между содержанием sFas и возрастом больных, а наиболее высокие уровни его отмечены в сыворотке крови больных феохромоцитомой и альдостерон-продуцирующей аденомой по сравнению с группой контроля. У больных адренокортикальным раком отмечено повышение продукции растворимого Fas-антигена в сыворотке крови с увеличением размеров опухоли. У больных феохромоцитомой не обнаружено корреляции между содержанием sFas в сыворотке крови и уровнем экскреции катехоламинов. Показано, что определение в моче показателей экскреции катехоламинов (адреналина, нор адреналина, дофамина), 17-кетостероидов следует считать важными маркерами в дифференциальной диагностике гормональноактивных опухолей коркового и мозгового слоев надпочечников.
У большинства больных при новообразованиях надпочечников обнаружены более высокие уровни VEGF в сыворотке крови женщин, по сравнению с контролем. Повышенное содержание VEGF в крови больных адренокортикальным раком указывает на возможную роль данного фактора роста в механизмах неоангиогенеза этих опухолей.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящее исследование представляет интерес для практических онкологов, так как в работе предложены рекомендации по значимости кли-нико-инструментальных и лабораторных методов диагностики опухолей надпочечников, ведению больных в предоперационном периоде, особенно с гормональноактивными опухолями коркового и мозгового слоя надпо- чечников; определены показания для выбора хирургического доступа при операциях на первичных и метастатических опухолях надпочечников.
В настоящее время нет достаточно надежных гистологических различий между доброкачественными (феохромоцитомами) и злокачественными (феохромобластомами) опухолями из клеток мозгового слоя надпочечников. Клеточный и ядерный полиморфизм, атипия, дискомплексация гистологических структур, некрозы, кровоизлияния, признаки инвазии в сосуды и капсулу, выраженные в той или иной степени, могут встречаться как в феохромоцитомах, так и в феохромобластомах. Доказано, что определение соотношения в опухоли мозгового слоя надпочечников ультра-структурно дифференцированных и недифференцированных клеток может указывать на степень их зрелости. Более высокий злокачественный потенциал данных новообразований характеризует преобладание в опухоли количества ультраструктурно недифференцированных клеток по сравнению с числом ультраструктурно дифференцированных клеток.
Показано, что электронная микроскопия может быть использована для уточнения степени злокачественности опухолей мозгового слоя надпочечников, для проведения дифференциальной диагностики анапластиче-ских опухолей коры надпочечников и в дифференциальной диагностике первичных опухолей надпочечников и метастатического их поражения. Вместе с тем, размеры гормональнонеактивных адренокортикальных раков, степень их клеточного и ядерного полиморфизма, атипия гистологического строения, частота митозов, наличие некрозов, фиброза, отложений извести, лимфоидная инфильтрация стромы не оказывают существенного влияния на продолжительность жизни больных. Относительное прогностическое значение имеет степень инвазии адренокортикальных раков в капсулу опухоли надпочечника, в кровеносные и лимфатические сосуды. Однако и этот фактор не всегда является определяющим. Обнаружено также, что гормональнонеактивные аденомы отличаются от соответствующих раков меньшими размерами, выраженной капсулой, относитель- ным полиморфизмом и атипией клеток и ядер, образованием трабекуляр- ных железистоподобных и альвеолярных структур, однако в аденомах могут встречаться участки дискомплексии, а иногда и явления инвазии. Поэтому электронная микроскопия является более надежным методом определения прогноза адренокортикальных раков, а благоприятный прогноз и высокие показатели' выживаемости характерны для больных с преобладанием в опухоли ультраструктурно дифференцированных клеток.
Апробация диссертации проведена на совместной конференции научных сотрудников хирургических отделений абдоминальной онкологии и диагностики опухолей, лабораторий клинической биохимии и цитологии, отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии, лаборатории молекулярно-биологических методов исследований НИИ экспериментальной диагностики и терапии опухолей РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 21 мая 2002 года.
Материалы диссертационной работы доложены на: II съезде онкологов стран СНГ (Киев, 2000г.); V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000г.); конференции "Новое направление в науке о патологии клетки в начале XXI века" (Москва, 2000г.); VIII и IX Российском Национального конгресса "Человек и лекарство" (Москва, 2001, 2002гг.); V ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 2001г.); Европейской школе по онкоурологии (Москва, 2001г.); II Конгрессе онкологов закавказских государств (Баку, 2001г.); IV Всероссийском съезде клинических цитологов (Москва, 2001г.); 12-м Международном Конгрессе по антираковой терапии (Париж, 2002г.); Всероссийской научной конференции, посвященной 110-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ВМА и 100-летию со дня рождения академика АМН СССР Г.Е.Владимирова (Санкт-Петербург, 2002г.); конференции "Проблемы патологии сосудов у онкологических больных" (Челябинск, 2002г.).
14 Публикции. По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, экспериментальной части, включающей описание материалов и методов, 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы. Общий объем диссертации составляет 263 страниц машинописи. Список литературы включает 142 отечественных и 235 зарубежных авторов. Диссертация иллюстриро- вана 33 таблицами, 5 графиками и 42 рисунками.
Опухоли коркового слоя надпочечника
В исследуемую группу включено 102 больных опухолями коркового слоя надпочечников. Распределение больных по полу, возрасту и диагнозам пред-стаьлено в таблице 1.5.
Как видно из таблицы только у 16 больных были адренокортикальные аденомы, у остальных 86 - адренокортикальный рак. Несколько чаще (11 человек) аденомы диагностированы у женщин, локализовались они с одинаковой частотой в обоих надпочечниках (по 8 аденом с каждой стороны). У 9 больных они были до 5 см в диаметре, у 6 - размеры опухоли колебались в пределах 6,0-10 см и только у одной больной они достигали в диаметре 18 см. Длительность анамнеза при адренокортикальных аденомах составила 11,2±0,9 мес.
Все 16 больных были оперированы, выполнены радикальные операции. Двум больным в связи с подозрением на врастание в почку выполнены комбинированные операции: в одном случае - нефрэктомия, в другом - резекция верхнего полюса правой почки. Еще у двух больных выполнены симмультант-ные операции: у одного - в связи с наличием калькулезного холецистита выполнена холецистэктомия, у другой - произведена овариоэктомия в связи с на личием кисты яичника. Интраоперационный период у всех больных протекал без осложнений.
Во всех случаях диагноз подтвержден морфологически. Макроскопически все аденомы были окружены хорошо сформированной капсулой (рис.11). В 8 аденомах преобладали клетки крупных размеров с мелкими обычно гиперхромными ядрами. В цитоплазме клеток отмечалось много жировых капель (рис. 12, 13).
В 7 аденомах клеточный состав был смешанный. Они состояли из светлых и темных клеток, последние были несколько меньших размеров, имели мелко зернистую оксифильную цитоплазму за счет большого количества митохондрий и практически были лишены липидов (рис. 14,15).
В одном наблюдении была обнаружена оксифильноклеточная (онкоцитарная) аденома, состоящая из крупных светлых клеток с четкими границами, центрально расположенным большим ядром. В цитоплазме отсутствовали липиды и липофусцин. Клетки формировали тяжи или железистоподобные ячейки.
У 3 больных наблюдалось прорастание опухолевых клеток капсулы аденомы.
В послеоперационном периоде развилось 4 осложнения. В одном случае сформировался внутрибрюшной абсцесс, который был дренирован. У одного больного в первые дни после операции отмечалось довольно обильное поступление крови по дренажу, кровотечение остановлено консервативными гемоста-тическими мероприятиями. У одного больного развилась пневмония и у одного - тромбоз глубоких вен голени. Все послеоперационные осложнения успешно купированы. Послеоперационной летальности не было.
Из всех 16 больных отдаленные результаты прослежены у 13. Данные представлены на графике 1.
3 больных выбыли из-под наблюдения. Из наблюдавшихся 13 больных 3 скончались не от прогрессирования основного заболевания соответствено через 2, 3 и 4 года. У этих 3 больных опухоли имели обычное строение, характерное для адренокортикальных аденом. Оставшиеся 10 больных прослежены от 1 до 12 лет и живы по настоящее время. Опухоли у этих больных имели светлокле-точный или смешанный состав, одна опухоль являлась оксифильной (онкоци-тарной) аденомой.
У 86 больных был адренокортикальный рак, несколько чаще 45 человек (52,3%) он отмечен у женщин. Наиболее часто он встречался в возрасте от 31 до 60 лет - 71 человек (82,6%).
Длительность анамнеза составила 8,6±1,3 мес. Наиболее часто рак локализовался в левом надпочечнике - 53 человека (61,6%). Размеры опухолей колебались в самых широких пределах: от 2,1 до 30 см в диаметре. До 5 см в диаметре опухоль была только у 4, до 10 см - у 10 больных. В остальных случаях опухоли были значительно больших размеров.
Метастатические опухоли надпочечника
Обращает на себя внимание длительность анамнеза у 3 больных с пара-ганглиомами, она равнялась 28,0±3,7 месяцам. Опухоли достигали значительных размеров: от 22 до 40 см.
Вследствие распространенности процесса у 2 больных этой группы операции завершились пробными лапаротомиями. У одной больной выявлено врастание в почку, метастазы в стенку тонкой кишки и у другого - врастание в почку, печень, тромбоз нижней полой вены. Эти двое больных погибли через один и 3 месяца после операции. Третьему больному выполнена адренаплэкто-мия со спленэктомией из-за поврежд тия капсулы селезенки. Через 5 лет у него выявлен местный рецидив опухоли и ильной в последующем погиб от про-грессирования заболевания.
Больному с миелолипомой надпочечника выполнена адреналэктомия.
Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Больной прослежен 6 лет, без признаков прогрессирования заболевания.
При лимфангиоме надпочечника больному также выполнена адреналэктомия, которая прошла без осложнений. Послеоперационных осложнений так же не было. К сожалению, больной выбыл из под наблюдения.
И одному больному с двухсторонним поражением надпочечников лим-фосаркомой с метастазами в забрюшинные лимфоузлы и лимфоузлы средостения, легкие, асцитом, плевритом проведено 4 курса химиотерапии по схеме АЦОП (адриамицин+циклофосфан+винкристин+преднизолон). В результате проведенного лечения наступило значительное улучшение. Перестали определяться асцит и плеврит, опухоли значительно уменьшились в размерах. Но через 4 месяца больной выбыл из под наблюдения. 5.4. Метастатические опухоли.
Известно, что в надпочечник могут метастазировать многие злокачественные опухоли. По литературным данным [199] наиболее часто в надпочечники метастазирует рак легкого, почки и колоректальный рак. Как правило, это метастазирование проявляется уже на этапе диссеминации опухолевого процесса, значительно реже встречаются солитарные метастазы в надпочечник.
В исследуемую группу включено 34 больных с метастазами в надпочечники. Клиническая картина метастатического поражения надпочечников была довольно скудной и основное значение в их диагностике имел анамнез, указывающий на наличие злокачественного заболевания в прошлом или клиническое обследование при наличии злокачественного заболевания. У 11 больных (32,4%) имелись жалобы, связанные с основным заболеванием, которые могли маскировать симптомы поражения надпочечников.
В основном больные этой группы жаловались на боли в поясничной области (10 пациентов - 29,4%), у 8 больных (23,5%) опухоль определялась паль-паторно. При физикальном обследовании, как правило, опухоль расценивалась как подвижная или ограниченно подвижная. Наиболее часто (17 больных50,0%) метастатические опухоли локализовались в правом надпочечнике и лишь у 3 больных (8,8%) отмечено двухстороннее поражение надпочечников.
Анализ лечения основного заболевания в этой группе показал, что 16 больным (47,05%) оно было проведено до адреналэктомии, еще 13 больным (47,3% ) она была выполнена параллельно с операцией по поводу основного заболевания. У 2 больных, страдающих меланомой, первоисточник не был выявлен. 2 больным вследствие распространенности опухолевого процесса специфическое лечение не проводилось и у одного больного лечение основного заболевания применено без адреналэктомии.
Первичное лечение основного заболевания было проведено в следующем объеме: в 4 наблюдениях радикальное хирургическое лечение рака почки, 3 больным выполнены радикальные резекции различных отделов толстой кишки, в 4 случаях выполнено радикальное хирургическое лечение рака легкого и в 3 -радикальное комбинированное лечение по поводу: меланомы - (2 больных) и ангиогенной саркомы - одна больная. Таким образом, на предыдущем этапе всем 16 больным было проведено радикальное лечение.
По нашим данным, наиболее часто метастазы в надпочечники выявлялись при раке почки - 17 больных.
У 13 больных это были синхронные метастазы, 11 из них адреналэктомия была выполнена одновременно с нефрэктомией. Один больной из 13 не был оперирован вследствие распространенности основого процесса и ему проводилась симптоматическая терапия и одному больному произведена нефрэктомия без адреналэктомии. В 6 наблюдениях опухоль локализовалась в левом надпочечнике, в 4 - в правом и в одном наблюдении было двухстороннее поражение надпочечников. Интраоперационные осложнения в этой группе больных развились в 3 наблюдениях. Это были кровотечения, обусловленные повреждением капсулы селезенки и поджелудочной железы. В послеоперационном периоде осложнения отмечены у 2 больных. В одном наблюдении это был внутри-брюшной абсцесс, а в другом - спаечная кишечная непроходимость. Оба больные были оперированы. Послеоперационной летальности в этой группе больных не было.
Отдаленные результаты изучены у 11 из 13 больных этой группы, ,двое больных после нефрэктомии с одновременной адреналэктомией выбыли из под наблюдения. Из 11 больных в ближайшие 1,5 лет умерли 3 человека, еще один пациент погиб через 2 года после операции и 2 больных умерли через 5 и 14 лет после операции. Все больные погибли от прогрессирования основного заболевания. Трое больных живы в сроки от 3 до 6 лет без признаков прогрессирования заболевания.
У 4 больных были метахронные метастазы в надпочечники, развившиеся через 2-10 лет после нефрэктомии. Всем этим больным выполнены адреналэк-томии. В одном наблюдении развилось интраоперационное осложнение - кровотечение обусловленное ранением нижней полой вены. На стенку нижней полой вены наложен сосудистый шов, кровотечение остановлено. Послеоперационных осложнений в этой группе больных не было. Отдаленные результаты изучены у всех 4 больных, все они живы в сроки от 9 месяцев до 3 лет без признаков прогрессирования заболевания.
Метастазы рака легких в надпочечники были у 7 больных. В 2 наблюдениях это были синхронные метастазы. Одному из этих больных выполнена одномоментная пульмонэктомия с адреналэктомией, которая прошла без интрао-перационных или послеоперационных осложнений. К сожалению больной выбыл из под наблюдения. Второму больному вследствие диссеминации опухолевого процесса проводилась симптоматическая терапия, он погиб через 2 месяца от прогрессирования заболевания.
Опухоли коркового слоя надпочечников
В настоящем разделе диссертационной работы представлены данные по изучению степени экспрессии аргирофильных белков областей ядрышкового организатора (ОЯОР) в 26 доброкачественных и злокачественных опухолях коркового и мозгового слоя надпочечника. Для исследования использован гистохимический метод с нитратом серебра.
Как было указано выше, опухоли надпочечника как коркового, так и мозгового слоя отличаются своеобразием клинического течения, особыми биологическими свойствами, отличными от новообразований других локализаций, что нередко является причиной диагностических затруднений и высокого процента диагностических ошибок [55].
Особые трудности возникают при определении степени зрелости опухолей данной локализации, так как общепринятые морфологические критерии злокачественности (размер новообразования, гистологический вариант строения, атипия опухолевых клеток, ядерный полиморфизм, наличие некрозов, инвазии, высокий митотический индекс и др.) встречаются как в доброкачественных опухолях (аденомах), так и в злокачественных (раке надпочечника), в последнем случае как при наличии метастазов, так и без них, у больных с различной распространенностью процесса, продолжительностью жизни, клинической картиной, гормональной активностью [18, 42, 48, 87].
Правильная оценка степени зрелости опухолей надпочечника определяет оптимальный выбор лечебных мероприятий, их объем, последовательность применения и в конечном итоге прогноз заболевания, что диктует необходимость поиска новых критериев, объективно отражающих степень зрелости этих новообразований и их клинические особенности течения.
Есть основания полагать, что такие критерии могут быть получены при исследовании в опухолях надпочечника экспрессии аргирофильных белков областей ядрышкового организатора (ОЯОР).
ОЯОР представляет собой участки вторичных перетяжек 5 пар акроцен-трических хромосом, где формируется ядрышко и локализованы гены, кодирующие образование рибосомной РЕК (рРНК).
С ОЯОР ассоциированы кислые негистоновые аргирофильные белки, регулирующие сложный многоэтапный процесс синтеза рРНК и образования рибосом.
Именно на рибосомах, переходящих в цитоплазму и локализованных на шероховатом эндоплазматическом ретикулуме, осуществляется синтез всех белков, необходимых для жизнедеятельности клетки.
Аргирофильные белки ОЯОР так же играют важную роль в регуляции клеточного цикла, определяя его продолжительность, время удвоения клеточной популяции и скорость пролиферации клеток [42,180, 286, 328, 352].
Аргирофильные белки ОЯОР участвуют в процессах малигнизации и злокачественного роста.
В многочисленных работах было установлено повышение содержания аргирофильных белков ОЯОР по мере прогрессирования злокачественного роста [39, 64, 174, 181, 257], в частности, в раках предстательной железы [257, 298], желудочно-кишечного тракта [131, 132, 180], молочной железы [303] и поджелудочной железы [276], шейки матки [39], меланомах [175, 250], неход-жкинских злокачественных лимфомах [22, 100, 105] по сравнению с различными диспластическими изменениями и доброкачественными опухолями.
Для выявления аргирофильных белков ОЯОР используют гистохимическую реакцию с нитратом серебра [200, 298], при этом степень аргирофилии является маркером активности ОЯОР и экспрессии рибосомных генов [100, 200,298,310].
Значение экспрессии аргирофильных белков ОЯОР в определении степени злокачественности опухолей надпочечника изучено крайне мало и не позволяет сделать определенные выводы [312].
В связи со сказанным, задачей настоящего исследования явилось сравнительное изучение экспрессии аргирофильных белков ОЯОР в доброкачественных и злокачественных гормональнонеактивных опухолях, развившихся из клеток коркового и мозгового слоев надпочечников.
Материалом для исследования послужили 26 наблюдений доброкачественных и злокачественных гормональнонеактивных опухолей надпочечников. Опухоли коры надпочечников (14 наблюдений) были представлены 4 адрено-кортикальными аденомами, 7 случаями адренокортикального рака и одним наблюдением, расцененным как пограничное состояние. Кроме первичных опухолей в группе злокачественных опухолей коры надпочечника были исследованы 2 случая метастазов адренокортикального рака в легких.
Опухоли мозгового слоя надпочечников (12 наблюдений), включали 3 доброкачественных опухоли (феохромоцитомы) и 9 злокачественных опухолей (феохромобластомы).
Выявление аргирофильных белков ОЯОР проводили на парафиновых срезах с использованием нитрата серебра [298]. Интенсивность экспрессии аргирофильных белков оценивали по количеству образующихся гранул серебра. Подсчет гранул серебра проводили под иммерсией, при увеличении 1800 в 50 клетках. Подсчитывали среднее число гранул серебра на одно ядро в каждом отдельном случае и среднее количество гранул в каждой из исследованных групп доброкачественных и злокачественных опухолей надпочечника. Статистическую обработку материала проводили по критерию Стьюдента. 7.1. Опухоли коркового слоя надпочечников
Фактор роста эндотелия сосудов (vegf)
Ангиогенез - это процесс ответвления новых капиллярных отростков от уже существующих кровеносных сосудов. Этот комплексный процесс включает, по крайней мере, четыре стадии: протеолитическое разрушение базальной мембраны сосудов и межклеточного матрикса, миграцию и прикрепление эн-дотелиальных клеток, их пролиферацию и, наконец, формирование тубулярных структур [297].
В настоящее время большое внимание уделяется проблеме неоангиогенеза в злокачественных опухолях, так как уже не вызывает сомнения тот факт, что опухоль не может развиваться и расти без образования в ней разветвленной сети сосудов, обеспечивающих снабжение клеток кислородом и питательными веществами. Интерес к этой проблеме возник более 30 лет тому назад, однако до недавнего времени основной характеристикой активности неоангиогенеза в опухолях являлась микроскопическая оценка плотности сосудов в опухолевой ткани (микрососудистой плотности). И только относительно недавно, в результате изучения молекулярных механизмов ангиогенеза, интенсивно развивавшегося в последние 5-Ю лет, было продемонстрировано наличие целого ряда ре-гуляторных ангиогенных и антиангиогенных факторов, динамический баланс которых и обеспечивает формирование и распространение новых сосудов внутри опухоли. і
В регуляции ангиогенеза участвуют многие известные факторы роста и цитокины, такие как основные и кислые факторы роста фибробластов (оФРФ и кФРФ), эпидермальный фактор роста (ЭФР), а- и р-трансформирующие факторы роста (ТФР), тромбоцитарный фактор роста эндотелиальных кле-ток/тимидинфосфорилаза, фактор некроза опухолей, интерлейкины и др. Однако, важнейшим положительным регулятором ангиогенеза бесспорно является фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), называемый также фактором проницаемости сосудов, уникальность этого фактора заключается в том, что, в отличие от всех других факторов роста, он митогенен только по отношению к эндо-течиальным клеткам.
Известно, что VEGF - это гомодимерный, сильно гликозилированный белок с мол. массой 46-48 KDa, существующий, по крайней мере, в пяти изофор-мах, имеющих сходную биологическую активность, но существенно отличающихся по биологической доступности [191]. Биологическая доступность VEGF во многом определяется размером молекулы и регулируется на генетическом уровне при альтернативном сплайсинге мРНК, а также эпигеномно при протео-литическом расщеплении синтезированных молекул с участием системы активации плазминогена. Основными растворимыми формами VEGF являются молекулы размером 121 и 165 аминокислотных остатков, они же являются и основными биологически активными формами VEGF. Считается, что в тканях основной изоформой VEGF является VEGF-165.
На поверхности эндотелиальных клеток имеется три рецептора для VEGF, являющихся типичными рецепторными тирозинкиназами. Рецептор VEGF-1 является продуктом гена flt-1, рецептор VEGF-2 получил название KDR и является человеческим гомологом продукта мышиного гена flk-1, и, наконец, рецептор 3 типа - продукт гена flt-4, - и в отличие от VEGF-1 и 2 взаимодействует не с классическим VEGF (VEGF А), а с его гомологом - VEGF С. Все рецепторы представляют собой трансмембранные гликопротеиды с мол. массой 170-235 KDa. Для эффективного связывания VEGF с рецепторами необ ходимо его взаимодействие с гепарино-подобными компонентами внеклеточного матрикса.
Помимо общего для большинства рецепторных киназ митоген-активируемого протеинкиназного каскада, регулирующего экспрессию генов, связанных с пролиферацией, к числу важнейших генов, регулируемых VEGF в эндотелиальных клетках, относится протоонкоген с-ets-l, кодирующий транскрипционный фактор Ets-І. Исследования с использованием гибридизации in situ показали, что с-ets-l экспрессируется в эндотелиальных клетках на ранних стадиях формирования кровеносных сосудов [356]. Его продукт Ets-І способствует проявлению ангиогенного фенотипа этих клеток, активируя транскрипцию генов и последующий синтез белков важнейших протеаз, расщепляющих внеклеточный матрикс (ВКМ), - активатора плазминогена урокиназного типа, стромелизина, коллагеназы 1, ММР-1, 3 и 9, а также {32-интегрина [315]. Эти эффекты достигают максимума через 2 часа после добавления VEGF (а также других ангиогенных факторов - кФРФ, оФРФ и ЭФР) и ингибируются анти-смысловыми олигонуклеотидами к ets-1 [225]. Активация протеаз имеет три важных для стимуляции ангиогенеза последствия: облегчает дезинтеграцию эндотелиальных клеток и их инвазию в базальный слой сосудов, генерирует продукты деградации ВКМ, способствующие хемотаксису эндотелиальных клеток, а также активирует и мобилизует находящиеся в ВКМ факторы роста [266]. VEGF локализуется преимущественно в цитоплазме опухолевых клеток.
Классическая модель регуляции неоангиогенеза в опухолях пищевода (так же, как в любой другой опухоли) предусматривает наличие паракринной системы, в которой фактор роста (VEGF) продуцируется опухолевыми клетками, а его рецепторы, воспринимающие сигнал, находятся на клетках эндотелия сосудов.
Предполагается, что VEGF может играть при опухолях еще одну роль: через рецепторы flt-1 он стимулирует миграцию в опухолевую ткань макрофагов, которые, в свою очередь, являются стимуляторами аниогенеза, так как синтезируют различные ангиогенные факторы, в том числе и сам VEGF [248].
![Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс]](/i/i/4239/175110.png "Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс] Усманова Людмила Шералиевна")
