Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о классификации, клинике, диагностике и лечении гранулезоклеточнои опухоли яичников 9
Глава II. Материал и методы исследования 51
Глава III. Клиническая характеристика пациенток с гранулезоклеточными опухолями взрослого и ювенильного типов 58
Глава IV. Клиническая картина манифестации и течения заболевания у пациенток с гранулезоклеточными опухолями взрослого и ювенильного типов 66
Глава V. Диагностика гранулезоклеточнои опухоли яичников 83
Глава VI. Лечение гранулезоклеточнои опухоли яичников 108
Глава VII. Факторы прогноза гранулезоклеточнои опухоли яичников 131
Заключение 152
Выводы 164
Литература 167
- Современные представления о классификации, клинике, диагностике и лечении гранулезоклеточнои опухоли яичников
- Клиническая характеристика пациенток с гранулезоклеточными опухолями взрослого и ювенильного типов
- Диагностика гранулезоклеточнои опухоли яичников
- Факторы прогноза гранулезоклеточнои опухоли яичников
Современные представления о классификации, клинике, диагностике и лечении гранулезоклеточнои опухоли яичников
Гранулезоклеточная опухоль как отдельная нозологическая форма впервые была описана C.Kahlden в 1895 году под названием "аденомы граафовых пузырьков". Schoroeder (1901) использовал другое название -"фолликулома", и только позднее, в 1914 году F.Werdt назвал подобное новообразование "гранулезоклеточной опухолью", так как элементы его паренхимы напоминали строение фолликулярного эпителия яичников. Этот термин, по сравнению с другими (фолликулома, фолликулярная эпи-телиома, фолликулярная аденома, феменизирующая мезенхимома), получил впоследствии наибольшее распространение, стал широко использоваться в практике и вошел в Международную гистологическую классификацию опухолей яичников ВОЗ (1973) [34, 94, 284]. Исходя из этой классификации, гранулезоклеточные опухоли относятся к новообразованиям полового тяжа и стромы яичников, группе гранулезо-стромально-клеточных опухолей.
Гранулезоклеточные опухоли являются самыми частыми среди гор-монопродуцирующих новообразований яичников и составляют по данным разных авторов 1-2%, от 1,3 до 4,2-7,5%, а по Е. Klaften даже 21,3%о всех опухолей яичников, и 5-10%) злокачественных опухолей [13, 68, 81, 204, 206,281].
В 1977 году R.E. Scully на основании значимых клинико-морфологических особенностей выделил два варианта ГКО - взрослый и ювенильный [280]. В связи с этим, в 1995 году была дополнена международная гистологическая классификация опухолей ВОЗ №9 (1973) [284]. Согласно модифицированной классификации группа гранулезоклеточных опухолей представлена двумя вышеупомянутыми типами [328].
Выделение ГКОЮТ как отдельной нозологической формы, по мнению автора, было связано со следующими характерными клиническими и гистологическими особенностями, отличающими ее от ГКО взрослых: 85% опухолей подобного строения встречаются в возрасте до 30 лет, опухоль имеет диффузные и фолликулярные структуры, содержит незрелые гранулезные и тека-клетки, имеющие богатую липидами цитоплазму, выраженный ядерный и клеточный полиморфизм с наличием большого количества фигур митоза [280]. Однако, невзирая на более анаплазированный вид, ГКОЮТ отличаются благополучным течением с более высокой степенью излечиваемости, чем при ГКОВТ [104, 327, 328].
Гистогенез гранулезоклеточной опухоли яичников недостаточно ясен. До настоящего времени не потеряли своего значения конкурирующие гипотезы, описанные ниже.
1. Гипотеза Мейера и Вердта (1914), согласно которой источником происхождения гранулезоклеточной опухоли являются описанные Вальт-хардом в яичнике новорожденных и детей "гранулезные шары" ("гнезда Вальтхарда"). Последние представляют собой остатки гранулезы, неиспользованные в периоде эмбрионального развития половой железы. Эта гипотеза базировалась на представлении о неспособности зрелой гранулезы к пролиферации без яйцевой клетки [234].
2. Гипотеза Эд. Новака и Тейлума (1958) основанная на предположении о том, что одинаковые клинические проявления (в данном случае клиника гиперэстрогении) свойственны опухолям с общим гистогенезом, таким образом, гранулезо- и тека- клеточные опухоли должны иметь общее происхождение. По мнению Эд. Новака, "мезенхима" закладки гонад является прегранулезным и претекальным зачатком. Тейлум пишет о "ме-зенхимном ядре" (mesenchym-core) [34,245].
3. Гипотеза Морриса и Скалли (1958) о происхождении гранулезоклеточных опухолей из "мозговых тяжей", которые в женской гонаде служат для образования первичных фолликулов и существуют до наступления половой зрелости, подвергаясь в дальнейшем инволюции. Единственным аргументом, свидетельствующим в пользу этой точки зрения, может быть топика расположения гранулезоклеточных опухолей, устанавливаемая при микроскопических и малых размерах новообразования. Однако по имеющимся данным, маленькие гранулезоклеточные опухоли могут располагаться как в корковом, так и в мозговом слое яичника [34, 237].
4. Гипотеза Хьюздона (1958), основанная на принципе "гистологической и топографической конгруэнтности". Автор предложил решить вопрос гистогенеза с помощью знания точного места расположения опухоли. При изучении ступенчатых срезов он предположил, что гранулезоклеточ-ная опухоль развивается из юкстаовариальной (хилюсной) стромы кортикального типа [34,190].
5. Гипотеза Робинсона (1930), Доккерти и Маккарти (1939) о происхождении гранулезоклеточной опухоли из зрелой гранулезы фолликулов, подвергающихся или подвергшихся атрезии. Исследования Маккея, Хер-тига, Хики (1953) и М.Ф.Глазунова (1954) показали, что гранулеза в атре-тических фолликулах может пролиферировать. В пользу этого говорит как наличие фигур митоза в ее клетках, так и пролиферация ее клеток в строме яичника за пределами атрезированного фолликула [34, 153, 232]. Данная гипотеза получила наиболее значимое экспериментальное подтверждение.
При получении экспериментальных ГКО у мышей путем внутривла-галищных введений бластомогенных веществ удалось проследить непосредственное происхождение из гранулезной ткани атретических фолликулов многочисленных солидных очаговых пролифератов гранулезных клеток, которые вначале заполняют всю свободную полость бывшего Граафова пузырька, а в дальнейшем разрастаются, превышая в два и более раза обычные размеры атретического фолликула. В ряде случаев (21 из 39 наблюдений) гиперплазия гранулезной ткани достигала, по-видимому, резко выраженной степени. Здесь, наряду с явлениями непрекращающегося интенсивного деления гранулезных клеток и увеличением общих размеров пролиферата, отмечалось врастание в него соединительнотканных элементов, происходящих из капсулы бывшего фолликула (вокруг очага проли-ферирующих клеток, несмотря на увеличение его размеров, почти на всем протяжении сохранялась соединительнотканная капсула). Тонкие прослойки, образуемые этими соединительнотканными элементами, делят растущий пролиферат на отдельные дольки различной величины. Узлы гранулезной ткани, превышающие по величине в три-четыре раза зрелый фолликул и разделенные на дольки соединительнотканными прослойками, фактически, представляют собой фолликулому. Сходство с опухолями подчеркивается также достаточно четко выраженной атипией ряда клеточных элементов паренхимы таких узлов. Исходя из вышеизложенных экспериментальных данных, ГКО возникают из пролиферирующей гранулезы атретических фолликулов [27,37].
Для получения экспериментальных моделей гормонопродуцирую-щих опухолей, в том числе ГКО, помимо вышеописанного, существуют два классических способа. В основе первого лежит возникающая под действием ионизирующей радиации гипофункция яичников, снижение уровня эстрогенов крови, непрерывная гиперпродукция гонадотропинов и связанная с этим гиперстимуляция инкреторно-активных компонентов яичника, в которых возникают, гипер-, а затем и неопластические изменения. В основе второго лежит тот же механизм, но обусловленный "биологической кастрацией", возникающей после односторонней кастрации и трансплантации второго яичника в селезенку, когда вырабатываемые трансплантатом эстрогены попадают через воротную вену в печень, где подвергаются инактивации. В силу механизмов "обратной связи" наступает непрерывная гиперпродукция гонадотропинов и длительная стимуляция тех же структур яичника с идентичными изменениями в них. [37, 107, 126]. Все вышесказанное послужило основанием к тому, чтобы объяснить рост и опухолевое превращение облученных яичников или трансплантата односторонним влиянием влиянием избытка и непрерывности действия гонадотропных гормонов гипофиза.
Такому представлению соответствует ряд фактов: невозможность получения опухолей из трансплантата у гипофизэктомированных крыс; невозможность получения опухолей при неполном удалении из организма эстрогенов. Односторонняя кастрация, введение эстрогенов извне, пересадка яичника под кожу или возникновение сосудистых спаек, через которые половые гормоны попадают в общий кровоток, препятствуют возникновению опухолей [37,126].
Однако в дальнейших исследованиях были получены факты, противоречащие представлениям о решающей роли гонадотропных гормонов в этиопатогенезе опухолей яичника. Оказалось невозможным путем длительного введения извне гонадотропных гормонов получить опухоли яичника in situ [37]. Кроме того, попытки увеличить частоту опухолей у мышей с облученными яичниками последующим пролонгированным введением ХГ оказались тщетны [107]. Последующими исследованиями была выявлена роль дефицита эстрогенов в возникновении ГКО. В.К. Гончаровой (1963) было показано, что снижение эстрогенной активности самого трансплантата (уменьшение его массы), а также удаление дополнительного источника эстрогенов - надпочечников - влечет за собой усиление развития трансплантатов и ускорение их опухолевого превращения [37]. Следует отметить, что избыток в гипофизе секреции ФСГ и ЛГ отмечается лишь в период первоначального роста трансплантатов, на более поздних этапах их роста и опухолевого превращения секреция гонадотропных гормонов сменяется, по-видимому, секрецией лютеотропного и соматотропного гормонов гипофиза [52].
Клиническая характеристика пациенток с гранулезоклеточными опухолями взрослого и ювенильного типов
Пациентки с гранулезоклеточной опухолью яичников взрослого типа находились в возрасте от 13 до 80 лет (средний 48,9±1,3 года). При этом в возрасте до 21 года - 2 (1,7%) женщины, от 21 до 30 - 5 (4,4%), от 31 до 40 - 23 (20%), от 41 до 50 - 33 (28,7%), от 51 до 60 - 33 (28,7%), и старше 60 лет- 19 (16,5%) пациенток.
Пик заболеваемости ГКОВТ приходится на возрастные рамки от 40 до 60 лет (рис. 1).
Пациентки с ювенильной гранулезоклеточной опухолью яичников были в возрасте от 5 месяцев до 58 лет (средний 9,2±1,2 года), причем в возрасте до года ГКОЮТ была выявлена у 4 (6,8%), от 1 года до 5 лет - у 20 (33,9%), от 6 до 10 лет - у 18 (30,5%) девочек, от 11 до 20 лет - у 13 (22%) девушек, от 21 до 30 лет - у 2 (3,4%), от 31 до 40 лет - у 1 (1,7%), и в возрасте старше 40 лет - у 1 (1,7%) женщины.
Таким образом, пик заболеваемости ГКОЮТ приходится на возрастные рамки от года до 10 лет (Рис. 1).
При анализе акушерско-гинекологического анамнеза пациенток с ГКОВТ раннее наступление менархе (до 11 лет) наблюдалось у 1 (0,9%), своевременное (в 11-14 лет) у 83 (72,2%), и позднее (15 лет и позже) у 30 (26%). У 1 (0,9% ) девочки к моменту выявления заболевания (в возрасте 13 лет) менархе еще не наступило.
Характеристика репродуктивной функции исследуемой группы складывается из следующего: первичное бесплодие в анамнезе отмечалось у 6 (5,2%), вторичное - у 4 (3,5%), таким образом, у 10 (8,7%) женщин имелись нарушения репродуктивной функции. У 32 (27,8%) больных отмечалась только одна беременность или не было таковых. В то же время 52 (45,2%о) пациентки указывают на наличие 4 и более беременностей в анамнезе. В 9 (7,8% ) случаях все беременности закончились медицинскими абортами. Таким образом, 24 (20,9%) женщины не рожали, у 48 (41,7%) были одни роды, у 34 (29,6%) - двое, у 7 (6,1%) - трое, у 2 (1,7%) - четверо. У 77 (67%) пациенток в анамнезе отмечены аборты, причем у 26 (22,6%о) более трех. Выкидыши имели место в 11 (9,6%о) наблюдениях, внематочные беременности - в 8 (7,0%»).
При анализе гинекологических заболеваний в анамнезе пациенток с ГКОВТ особый акцент необходимо сделать на дисгормональной патологии, нарушении эндокринной функции репродуктивной системы. Дисфункция яичников в анамнезе, проявляющаяся опсо- и аменореей, неустойчивым менструальным циклом либо дисфункциональными маточными кровотечениями, имела место у 23 (20%) женщин. Функциональные кисты яичников в анамнезе, которые исчезли спонтанно или были оперативно удалены с последующим гистологическим исследованием, отмечены в 11 (9,6%) наблюдениях.
Воспалительные заболевания внутренних половых органов (аденкситы, эндометриты, пельвиоперитониты) документально наличествуют в анамнезе 14 (12,2%) пациенток с ГКОВТ.
В постменопаузе находилась 51 (44,3%) женщина, в пременопаузе и репродуктивном периоде - 63 (54,8%), в пубертатном периоде - 1 (0,9%) девочка (рис.2).
Сроки наступления климактерия у женщин с ГКОВТ были следующими: в 7 (13,7%) случаях отмечено раннее (до 45 лет) наступление менопаузы, у 22 (43,14%) женщин менопауза наступила в возрасте 45-50 лет, у 21 (41,2%) - в возрасте 51-55 лет, и у 1(1,96%) пациентки - после 55 лет.
В связи с вышесказанным необходимо отметить, что бывает довольно сложно отличить истинную менопаузу от аменореи, обусловленной продукцией опухолью половых стероидов. Часто, особенно при небольших размерах новообразования, данное состояние трактуется как "ранний климакс". При возникновении аменореи в репродуктивном периоде с целью исключения, в том числе гормонпродуцирующих опухолей яичников, необходимо включать в комплекс диагностических мероприятий исследование гормонального статуса женщины. Отсутствие характерного для мено-паузального состояния повышения уровня тропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ) должно быть поводом для расширенного диагностического поиска. В нашей серии наблюдений у женщин до 45 лет состояние трактовалось как менопаузальное лишь при наличии длительной (более двух лет) аменореи. Однако, учитывая зачастую медленные темпы роста ГКОВТ, мы не считаем этот критерий абсолютным.
Данные акушерско-гинекологического анамнеза пациенток второй группы (ГКОЮТ) значимо отличаются от таковых у женщин с ГКОВТ. Здесь 45 (76,3%) девочек к моменту выявления у них новообразования яичников еще не достигли возраста менархе. У остальных 14 (23,7%) пациенток в 11 (18,6%) наблюдениях менархе наступило своевременно (в возрасте 11-14 лет), и в 3 (5,1%) случаях запоздало (в возрасте 15 и более лет). Различия между группами опухолей взрослого и ювенильного типа статистически достоверны (р 0,05).
С известной долей условности можно утверждать, что среди пациенток, страдающих ГКОЮТ, 31 (52,5%) была в периоде детства (до 6 лет), 6 (10,2%о) - в препубертатном периоде (от 7 до 9 лет), 11(18,6%))- в первой фазе пубертатного периода (от 10 до 13 лет), 5 (8,5%) - во второй фазе пубертатного периода (от 14 до 17 лет), 5 (8,5% ) - в репродуктивном периоде (от 18 до 45 лет) и 1 (1,7%) - в менопаузе, которая наступила в 54 года (Рис. 2). Таким образом, охарактеризовать детородную функцию можно только у 6 женщин, 5 из которых - репродуктивного (18, 19, 20, 22 и 37 лет) возраста и одна - в менопаузе (58 лет). Ни в одном случае не было отмечено первичного либо вторичного бесплодия. Три женщины имели по одной беременности в анамнезе, каждая из которых закончилась срочными родами. В двух наблюдениях было 4 и 6 беременностей и, соответственно, двое и одни роды, прочие беременности закончились медицинскими абортами по желанию женщины. Только в одном наблюдении у пациентки 22 лет не было отмечено беременностей, однако пациентка использовала контрацептивы. Выкидышей и внематочных беременностей не было.
При анализе гинекологической заболеваемости отсутствуют упоминания о дисфункции яичников различного генеза, а также о функциональных кистах яичников. Воспалительные заболевания гениталий в анамнезе отмечает только 1 (1,7%) пациентка.
При рассмотрении соматического состояния пациенток особый акцент был сделан на наличии нейроэндокринных расстройств, одним из основных симптомов которых является ожирение, а также на нарушении функций щитовидной железы и печени. Итак, ожирение имело место в 44 (38,3%) наблюдениях. Исходя из индекса массы тела, I степень последнего была отмечена у 16 (15,2%), II степень - у 18 (15,7%), III-IV степень - у 10 (8,7%) пациенток [75]. Нарушения функции щитовидной железы были зарегистрированы в 14 (12,1%) наблюдениях. При анализе характера этих нарушений выяснилось, что у всех 14 пациенток имел место первичный гипотиреоз, возникший в 7 (6,1%) случаях после хирургического вмешательства по поводу узлового зоба, в 2 (1,74%) случаях после лечения диффузного токсического зоба, и в 5 (4,3%) случаях в результате иных причин. Возможно, гипотиреоз является фактором риска возникновения опухолей яичника, так как это состояние часто сочетается с половой дисфункцией, обусловленной наличием неспецифического механизма гормонального "перекреста" на уровне гипофиза. Снижение периферического уровня ти-реоидных гормонов через стимуляцию ТРГ увеличивает выброс не только ТТГ, но и пролактина. Возможно, наряду с эффектом стимуляции происходит подавление пролактинингибирующего фактора и ЛГ-рилизинг-фактора. Последнее нарушает секрецию гонадотропинов и половых гормонов. В "перекрест" могут вовлекаться нетрадиционные связи, в результате чего может возникать и избыток гонадотропинов [108].
Заболевания печени документально были выявлены у 25 (21,7%) пациенток с ГКОВТ. В 3 (2,6%) случаях был отмечен хронический гепатит различной этиологии, и в 22 (19,1%) случаях - хронический калькулезный и бескаменный холецистит. Вероятно, наличие патологии печени играет роль в патогенезе гормонально-активных опухолей, так как в этом случае нарушается метаболизм и процессы инактивации стероидных гормонов [16,171].
Подавляющее большинство девочек и женщин были соматически здоровы. Только в 2 (3,4%) случаях отмечено ожирение II-IV степени, в 1 (1,7%) случае - хронический холецистит, в 2 (3,4%) наблюдениях отмечался диффузный токсический зоб в анамнезе, и в 1 (1,7%) - гипотиреоз после хирургического лечения узлового зоба. Разница частоты соматических заболеваний между группами опухолей взрослого и ювенильного типа статистически достоверна (р 0,05).
Диагностика гранулезоклеточнои опухоли яичников
Нами ретроспективно проанализированы данные ультразвуковой томографии (УЗТ) малого таза и брюшной полости 21 пациентки с первичными ГКО яичников преимущественно взрослого типа (20 пациенток с ГКОВТ и одна с ГКОЮТ). Возраст пациенток с первичными ГКОВТ колебался от 30 до 68 лет, средний возраст составил 52,0±2,6 года. Пациентке с ГКОЮТ в момент выявления новообразования было 19 лет. Среди ГКОВТ при хирургическом стадировании у 12 (60%) женщин отмечена IA, у 6 -1С (30%), у 1 - ПА (5%), и у 1 - ПС (5%) стадии заболевания. ГКОЮТ была диагностирована в IA стадии. В связи с макроскопическим сходством опухолей взрослого и ювенильного типов, нет необходимости описывать ГКОЮТ отдельно.
Среди первичных ГКО 12 (57,1%) исходили из правого, и 9 (42,9%) из левого яичника. В 5 (23,8%) случаях была отмечена кистозная, в 4 (19,1%) солидная и 12 (57,1%) смешанная структура новообразования. Размер кистозных опухолей колебался от 6 до 14,5 см, в среднем составил 11,0±1,5 см, солидных - от 5,5 до 8 см, в среднем - 6,5±0,6 см, смешанной структуры - от 8,6 до 26 см, в среднем, 15,7±1,5 см. ГКО смешанной структуры достоверно крупнее таковых при кистозном и солидном вариантах их строения (р 0,05). Возможно, это связано с нарушениями кровоснабжения опухоли, которые возникают при достижении ею больших размеров, что проявляется формированием в ее ткани полей некроза, полостей, кист, очагов распада, массивных кровоизлияний.
Гистологически гранулезоклеточные опухоли могут иметь различный паттерн, причем часто несколько его вариантов встречаются в пределах одного новообразования [10, 104, 328]. Мы предприняли попытку сопоставить данные сонографии и морфологии первичных ГКО. Кистозные опухоли при микроскопии включали макро- и микрофолликулярные, реже трабекулярные, ложно-тубулярные, солидные структуры. В новообразованиях смешанного строения преобладали диффузные, солидные, солидно-трабекулярные, инсулярные, альвеолярные, муаровые извилистые, а также макрофолликулярные и макрокистозные структуры, отмечались поля некроза и кровоизлияний. Солидные опухоли имели диффузную, солидную, солидно-альвеолярную, инсулярную гистологическую картину, при этом в ряде случаев отмечалось наличие выраженного гиалинизированного стро-мального компонента. В полостях новообразований кистозной и смешанной структуры содержалась серозная жидкость или кровь.
При анализе сонографической картины ГКО нами было выделено 6 типов изображений. Опухоли визуализировались как: 1) кистозные однокамерные с тонкой капсулой (п=3); 2) кистозные однокамерные с толстой капсулой (п=2); 3) кистозно-солидные с крупными кистозными полостями (п=3); 4) солидно-кистозные с крупными кистозными полостями и локальным расположением солидного компонента (п=3); 5) солидно-кистозные с мелкими полостями и диффузным распределением солидного компонента (п=6); 6) солидные (п=4).
Все кистозные опухоли, независимо от размеров, были правильной формы и имели ровные контуры. Нечеткость контуров отмечалась в одном наблюдении из-за подпаянных к капсуле опухоли петель кишечника, что по данным некоторых авторов, прогностически неблагоприятно [2].
Все кистозно-солидные новообразования, наибольший размер которых превышал 12 см, при УЗКТ имели неровные или бугристые контуры и неправильную форму. Если размеры опухоли при кистозно-солидной ее структуре не превышали 12 см, то обычно при сонографии визуализировалось овальной формы новообразование с четкими ровными контурами.
Наибольший размер солидных ГКО не превышал 8 см. В большинстве случаев это были правильной формы опухоли с четкими ровными контурами. Опухоли, выделенные нами первую группу в зависимости от типа УЗ-изображения, визуализировались как однокамерные кистозные образования с тонкой капсулой, по внутренней поверхности которой иногда отмечались шероховатости (рис. 6).
Опухоли, отнесенные нами ко второй группе, выглядели как однокамерные кистозные, с неравномерно утолщенной капсулой, шероховатыми стенками и неоднородным густым содержимым (рис. 7).
Третья группа УЗ-изображений была представлена опухолями с небольшим солидным компонентом губчатой и мелкоячеистой структуры, мультилокулярным кистозным компонентом, образующим крупные, более 3 см в диаметре, полости, разделенные толстыми рыхлыми перегородками (рис. 8).
Новообразования, отнесенные нами к четвертой группе, имели выраженный, локально расположенный солидный компонент, мелкозернистой и мелкоячеистой структуры. Кистозный компонент был представлен несколькими крупными, более 2 см в диметре полостями, разделенными перегородками неравномерной толщины (рис. 9, 10).
Эхограммы гранулезоклеточных опухолей яичников (четвертый тип УЗ-изображений). Наибольшее число ГКО было отнесено нами к пятой группе, и при УЗКТ визуализируется как кистозно-солидные новообразования с мелкими, менее 2 см, неправильной формы полостями, "рассеянными" в толще рыхлой, неоднородной плотности опухолевой ткани. При этом опухоль приобретает вид "ноздреватой" (рис. 11, 12).
Оценка клинических проявлений гормональной активности опухоли крайне важна при вынесении предварительного суждения о характере новообразования. Симптомы эндогенной гиперпродукции эстрогенов имели место в 17(81 %) наблюдениях первичной ГКО и зависели не только от индивидуальной способности опухоли продуцировать гормоны, но и от возраста и менструального статуса женщины. Из 12 (57,1%) постменопаузальных пациенток, метроррагии различной интенсивности имели место у 10 (47,6%). Среди 9 (42,9%) женщин, находящихся в репродуктивном и пременопаузальном периоде, 2 (9,5%) не отмечали нарушений менструального цикла, 2 (9,5%) предъявляли жалобы на аменорею в течение 4 и 12 месяцев, 1 (4,8%) - на опсоменорею в течение 23 месяцев, 1 (4,8%) -на ациклические метроррагии в течение 2 месяцев, и 3 (14,3%) - на аменорею с последующими ациклическими кровянистыми выделениями в течение 29, 48 и 62 месяцев. Таким образом, у 4 (19%) из 21 пациентки с первичной ГКО не было клинических проявлений продукции опухолью гормонов. Помимо клинической картины, заподозрить гормонопродуцирую-щую опухоль позволяют данные, получаемые при ультразвуковом исследовании матки. Среди представленной группы больных УЗ-признаки ги-перэстрогенного состояния (гиперпластические процессы эндометрия (же-лезисто-кистозная гиперплазия, полипы), рак эндометрия, миома матки, наружный и внутренний эндометриоз) были выявлены в 17 (81%) наблюдениях. В 9 (42,3%) случаях мы видели различные сочетания указанных патологических процессов у одной пациентки, в 8 (38,1%) - было диагностировано только одно из вышеописанных состояний. По данным УЗКТ, впоследствии подтвержденным гистологическим исследованием, гиперплазия эндометрия имела место в 13 (61,9%) наблюдениях, эндометриаль-ные полипы - в 6 (28,6%), миома матки - в 6 (28,6%), аденомиоз - в 3 (14,3%), эндометриоидная киста в непораженном опухолью яичнике - в 1 (4,8%) случае. Рак эндометрия в нашей серии наблюдений диагностирован дважды (9,5%): в одном случае заподозрен при УЗ-исследовании (толщина эндометрия составила 22 мм), в другом - обнаружен в полипе при морфологическом исследовании. Сочетание опухоли яичника описанной структуры с пролиферативными гормонозависимыми процессами внутренних половых органов, а также наличие характерной клинической картины, позволяет заподозрить ГКО, как наиболее часто встречающуюся эстроген-продуцирующую опухоль, на дооперационном этапе. С другой стороны, отсутствие признаков продукции опухолью гормонов, по нашим данным, которые совпадают с мнением некоторых исследователей, прогностически неблагоприятно [54,122,231].
Факторы прогноза гранулезоклеточнои опухоли яичников
Среди всего массива (115 наблюдений) нами была выделена группа пациенток с безрецидивным течением заболевания за срок наблюдения более 5 лет (п=26). Вторая группа включала всех больных с рецидивами (п=37) и продолженным ростом опухоли (п=7) - всего 44 наблюдения, в которых отмечалось агрессивное течение заболевания. Был проведен сравнительный анализ данных клиники и морфологии в группах пациенток с безрецидивным и агрессивным течением гранулезоклеточной опухоли яичников.
При рассмотрении клинических параметров в двух описываемых группах была получена статистически достоверная разница в частоте наличия некоторых признаков. Данные представлены в таблице 26.
Таким образом, в группе пациенток с безрецидивным течением ГКОВТ преобладали больные с IA стадией заболевания, клинической симптоматикой продукции опухолью гормонов, медленным ростом опухоли (длительная продолжительность симптомов заболевания до обращения к врачу), наличием родов в анамнезе, без спаечного процесса в малом тазу, без нарушения целостности капсулы опухоли.
С другой стороны, у пациенток с агрессивным течением ГКОВТ гораздо чаще отмечались запущенные стадии заболевания, отсутствие клинической симптоматики продукции опухолью гормонов (что в данном случае является проявлением высокой степени метаболического атипизма), быстрое развитие симптомов заболевания, отсутствие родов в анамнезе. Обращало на себя внимание частое наличие спаечного процесса в малом тазу у больных этой группы, а также факторов, являющихся его причиной (воспалительные заболевания органов малого таза, оперативные вмешательства в анамнезе). Вероятно, наличие пластического перитонита облегчает адгезию и имплантацию опухолевых клеток на брюшину.
При рассмотрении морфологических характеристик в двух представленных группах также были получены статистически достоверные отличия в инцидентности некоторых признаков. Результаты сравнительного анализа данных морфологии опухоли и органов-мишеней эстрогенов представлены в таблице 27.
Доброкачественно протекавшие опухоли, морфологически характеризовались высокой степенью дифференцировки; новообразований с низкой степенью дифференцировки в описываемой группе было достоверно меньше. Преобладали неоплазии со слабой степенью ядерной атипии, без явлений некроза, сосудистой инвазии и отсутствием опухолевых эмболов в просвете сосудов. Иногда отмечалась крайне низкая митотическая активность клеток опухоли (менее 6 митозов в 10 полях зрения).
В группе пациенток с прогрессированием и рецидивами ГКОВТ морфология опухолей отличалась следующим: преобладали новообразования с низкой степенью дифференцировки, выраженной клеточной и ядерной атипией, явлениями некроза, наличием сосудистой инвазии и опухолевых эмболов в просвете сосудов.
Анализ морфологических изменений в органах-мишенях половых гормонов показал, что в большинстве случаев таковые обусловлены продукцией опухолью эстрогенов. Гиперпластические процессы в эндометрии и миометрии, а также гормонозависимые злокачественные опухоли тела матки и молочной железы достоверно чаще отмечались в группе пациенток с безрецидивным течением ГКОВТ. Как уже говорилось, утрата способности продуцировать гормоны, вероятнее всего, свидетельствует о де-дифференцировке клеток и высокой степени анаплазии опухоли.
ГКОЮТ
Из 59 наблюдений ГКОЮТ нами была выделена группа из 54 пациенток с безрецидивным течением заболевания; только у 5 больных были отмечены рецидивы (п=4) или продолженный рост (п=1) в сроки до 3 лет после первичного лечения. Проведен сравнительный анализ клинических и морфологических факторов в группах пациенток с безрецидивным и агрессивным течением ГКОЮТ.
При рассмотрении клинических данных, две названные группы статистически достоверно отличались только относительно стадии заболевания и возраста пациенток. Результаты сравнительного анализа клинических данных представлены в таблице 28.
Среди пяти наблюдений с последующим прогрессированием и рецидивами заболевания, в одном отмечалась 1С стадия (рецидив после нерадикальной операции в объема резекции пораженного яичника), в одном ПА, в одном - ІІВ, в одном - ПС, и в одном - IV стадия заболевания. Обращает на себя внимание то, что в группе пациенток с доброкачественным течением болезни во всех 54 случаях отмечена I стадия ГКОЮТ.
Следует отметить, что возраст большинства пациенток (68,5%) в группе с безрецидивным течением ГКОЮТ не превышал 10 лет, в то время как все больные второй группы были старше 10 лет: возраст колебался от 10,5 до 37 лет, в среднем составил 18,4±9,0 года.
Необходимо подчеркнуть, что нарушение целостности капсулы опухоли, а значит и наличие опухолевых клеток в перитонеальных смывах при ГКОЮТ не оказывает влияния на прогноз заболевания.
При анализе данных морфологии в двух указанных группах также была получена статистически достоверная разница в частоте наличия некоторых признаков. Результаты сравнительного анализа данных морфологии ГКОЮТ представлены в таблице 29.
Как следует из приведенных данных, ГКОЮТ с агрессивным течением достоверно чаще характеризовались высокой митотической активностью, наличием некроза ткани и сосудистой инвазии.
![Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс]](/i/i/4239/175110.png "Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс] Усманова Людмила Шералиевна")
