Введение к работе
Актуальность проблемы:
На сегодняшний день атопический дерматит ( АД ) является одним із наиболее распространенных аллергодерматозов детского возраста. По (энным эпидемиологических исследований, распространенность АД в раз-шх странах колеблется от 10 до 28 %, при этом от 3 до 5 % приходится m долю детского населения (Скрипкин Ю. К., 1967; Суворова К. Н. и со-івт., 1989; Торопова Н. П. и соавт., 1993; Балаболкин И. И., 1998; Кочер-ин Н.Г., 1998; Larsen F. S„ 1993; Hanifrn J. М., 1996;).
Актуальность изучения данной проблемы определяется не только не-клонным ростом этого заболевания, но и противоречивостью в оценке іазличньїх патогенетических механизмов его развития и, как следствие, не всегда эффективными, а подчас и просто неудовлетворительными результатами лечения этого дерматоза (Румянцева Е. Е,, 1988; Гребенников В. А. t соавт., 1989; Ревякина В. А., 1993; Гребешок В. Н., 1996; Короткий Н. Г. ! соавт., 1996; Суворова КН., 1996; Degos R. et al., 1981; Neijeus H.J. et 1., 1995 ). В связи с этим в настоящее время, по инициативе председате-я Исполкома Союза педиатров России, Директора научного Центра здо-овья детей, академика РАМН А. А. Баранова, и Международного Фонда )храны здоровья матери и ребенка создана рабочая группа исследователей з ведущих специалистов России, участвующая в создании и реализации диной Программы: "Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение профилактика".
О сложности патогенеза АД свидетельствует и тот факт, что пока ет обобщающего представления о механизмах его развития. Различные сследователи отдают предпочтение роли того или иного звена в патоге-езе АД, рассматривая его как результат функциональной неполноценно-ги иммунокомпетентных клеток, развития аллергии, нарушения различных идов обмена веществ, расстройств психоэмоциональной сферы, микро-иркуляторных и лимфатических звеньев сосудистой системы, генетиче-
ских факторов и др. (Скрипкин Ю. К., 1975, 1995; Суворова К. Н. и соавт., 1989; Машкиллейсон А. Л., 1990; Балаболкин И. И., 1990, 1998; Гребешок В. Н. и соавт., 1991; Гребенников В. А. и соавт., 1992; Короткий Н. Г., 1996, 1998; Рокасуева Л. А., 1996; Гомберг М. А. и соавт., 1998; Sager N. et al., 1992; Cookson 1996; Hanifin J. M. et al, 1996;). Однако, несмотря на достигнутый прогресс в изучении механизмов развития АД, многие стороны его патогенеза остаются до конца не выясненными и считаются спорными.
Вместе с тем, к настоящему времени накоплен значительный материал, свидетельствующий о главенствующей роли аллергических факторов в развитии атопического дерматита, а гипотеза аллергического патогенеза этого заболевания является одной из наиболее распространенных среди исследователей ( Адо А. Д, 1983; Самсонов В. А, 1984; Бабушкин Б. А, 1987; Шахмейстер И. Я. и соавт, 1989; Пыцкий В. И. и соавт, 1991; Скрипкин Ю. К, 1995; Hofman Т. et al, 1992; Kuczynska Z. et al, 1992; Grewe M. et al, 1995; Ring J. et al, 1996;). Очевидно поэтому из всех многочисленных синонимов, обозначавших этот аллергодерматоз, главенствующим в зарубежной литературе стал термин "атопический дерматит" ( Hanifin J. М, 1996; Bos J. D. et al, 1996 ). Этот же термин становится превалирующим и в России (Потекаев Н. С, Кочергин Н. Г, 1998).
Возражения против ведущей роли атопии в развитии АД сводятся к тому, что среди этих больных существует две подгруппы, у одной из которых имеется нормальный уровень общего Ig Е, отсутствуют специфические lg Е - антитела к аллергенам, не удается выявить "виновный" аллерген, а клиническая картина заболевания такая же как у подгруппы больных с выраженной атопией. На основании этого делается вывод, что существуют альтернативные патогенетические механизмы АД (Сергеев Ю. В. и соавт, 1989).
Однако существование подгруппы больных без Ig Е - опосредованного иммунного механизма не может отрицать ведущую роль атопии в патогенезе АД так как:
во - первых, аллергические реакции организма различны по своим механизмам и проявлениям. Выделяют две формы аллергии: истинная ( специфическая, иммунологическая) и ложная ( псевдоаллергическая, неспецифическая, неиммунологическая, "аллергия без иммунологии" ) ( Адо А. Д., 1970, 1983 );
во - вторых, сама атопия не сводится только к иммунному механизму. Это более широкий феномен, который включает как специфические ( Ig Е -опосредованные ), так и неспецифические (неиммунные) механизмы своего развития (Пыцкий В. И., 1997, 1999).
Наследственная предрасположенность к атопии определяется не менее чем 20 генами, расположенными на разных хромосомах ( Cookson 1996; Daniels S. Е. et al, 1996). Это приводит к случайной и независимой передаче генов атопии потомству и различному их набору у каждого индивидуума. Отсюда и образование различных конституциональных типов больных.
Эти данные позволяют утверждать, что существуют как минимум три группы клинических проявлений атопии:
-
группа больных со значительным преобладанием специфических механизмов развития атопии;
-
группа больных с наличием специфических и неспецифических механизмов;
-
группа больных с преобладанием неспецифических механизмов - " псев-доатопия".
В соответствии с этим можно определить клинико - патогенетические варианты аллергических заболеваний. Такой патогенетический подход оправдан для любой нозологической формы аллергического заболевания или
4 аллергического симптомокомплекса, в том числе и для атопического дерматита.
Различия в механизмах развития атопического дерматита будут требовать и различного подхода к лечению этих больных, поскольку проведение адекватной терапии АД на сегодняшний день представляет значительные трудности.
До сих пор выделение клинико - патогенетических вариантов АД затруднено, а имеющиеся методы не всегда позволяют это сделать.
Цель исследования: разработать и обосновать комплекс клинико -лабораторных критериев диагностики различных вариантов АД у детей и дифференцированных, патогенетически обоснованных методов их лечения.
Задачи исследования:
-
Определить роль общего и специфических Ig Е, оценить значение теста на КРФЛ и изучить состояние клеточных мембран лимфоцитов в диагностике различных патогенетических вариантов АД у детей.
-
На основании результатов исследований разработать комплекс лабораторных критериев для диагностики различных патогенетических вариантов АД у детей.
-
Выявить особенности клинического течения АД при его различных патогенетических вариантах.
-
Разработать дифференцированные, патогенетически обоснованные методы лечения больных различными клинико - патогенетическими вариантами АД.
-
Оценить клиническую эффективность дифференцированных, патогенетически обоснованных методов лечения и их влияние на динамику лабораторных показателей, используемых в качестве диагностических критериев различных вариантов АД у детей.
Научная новизна:
Впервые у детей с атопическим дерматитом выявлены три клинико -патогенетических варианта развития и течения заболевания: истинный аллергический, смешанный и псевдоаллергический. Разработан комплекс лабораторных критериев для диагностики указанных вариантов АД. Впервые для диагностики различных патогенетических вариантов АД у детей были использованы тест на КРФЛ и оценка интенсивности флюоресценции гидрофобного зонда 3-МБА в мембранах лимфоцитов периферической крови. Выявлены клинические особенности различных патогенетических вариантов АД у детей. В зависимости от выявленных клинико - патогенетических вариантов АД у детей применен высокоэффективный дифференцированный патогенетически обоснованный подход к их лечению.
Практическая значимость работы:
Разработанный и примененный комплекс клинико - лабораторных критериев может быть использован для диагностики различных вариантов АД у детей в практическом здравоохранении.
Дифференцированные, патогенетически обоснованные методы лечения больных различными клинико - патогенетическими вариантами АД способствуют повышению эффективности лечения и значительному удлинению сроков ремиссии данного заболевания.
Внедрение в практику;
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения церматоаллергологии Российской детской клинической больницы и в учебный процесс на кафедре кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ.
Апробация работы:
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной научно - практической конференции и заседании кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета, кафедры общей патологии медико-биологического факультета РГМУ и отделения дерматоаллергологии РДКБ ( 1997, 1998, 1999г. ). Основные результаты работы доложены на VII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Казань, 07. 06. 1996г.), на юбилейной конференции, посвященной пятилетию кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ ( Москва, 6 июня 1997г. ), на международном конгрессе INTERASMA (Москва, 20-21 октября 1998г.).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура диссертации:
