Введение к работе
Актуальность. Продолжающийся рост заболеваемости псориазом, в том числе и у детей, разочарование в методах лечения или переоценка их роли ц возможностей обосновывают расширение комплексных исследований по этой актуальнейшей проблеме дерматологии (Довжанский С. И. и соавт., 1983; Ведрова И. Н., 1984; Яговдик Н. 3., 1984; Владимиров В. В., 1985; Ашма-ри'Н Ю. Я., 1987; Никулин Н. К-, 1987; Скрппкин 10. К- и соавт., 1987; Антоньев А. А. и еоаівт., 1988; Зверыкава Ф. А. и соавт., 1988; Гришко Т. Н., 1989; Каламкарян А. А. и соавт., 1989; Маш-киллейсон А. Л., 1990; Мордовцев В. Н. и соавт., 1991; Far-bcr Е. М., 1982; Westphal Н. J. et al., 1984; Schubert С. et al., 1986; Holzmann H. et al., 1989, и др.).
Сложная система взаимосвязи в процессах 'регуляции эпидер-мопоэза, отсутствие экспериментальной модели болезни затрудняют разработку методов эффективной терапии псориаза.
Наиболее актуальна проблема профилактики и терапии псориаза в детском возрасте. Специфика детского организма: несовершенство защитно-адаптационных механизмов, нервной и эндокринной регуляций, особенности метаболических и иммунологических процессов, своеобразие соотношения генетических н сре-довых компонентов, возросшее влияние экологически неблагоприятных факторов — требуют особого отношения к этой категории больных. Не все методы терапии псориаза взрослых адекватны для детей.
В основу работы положена медико-биологическая закономерность, что один генотип под влиянием различных факторов окружающей среды формирует несколько фенотипов с нормальными її патологическими проявлениями в зависимости от различной комбинаторики генов и окружающих влияний. Учет этой закономерности, разработка иммунологических и биохимических критериев позволяют выявить разнообразие клинико-патогенетических
вариантов течения псориаза у детей и выделить общепатологические и адаптационно-стереотипные реакции.
Целью работы явилось обоснование соврЄі\іенньіх методов терапии детей, больных псориазом, с учето.м клинико-патогенети-чееких особенностей заболевания.
Задачи исследования.
-
Охарактеризовать клинический полиморфизм псориаза у детей на основании особенностей клиники и течения заболевания на современном этапе в процессе длительного катамнестического наблюдения (более 20 лет).
-
Выявить клиническое разнообразие болезни в детском возрасте в зависимости от биохимического статуса, неспецифической и иммунологической реактивности, иммуногенетической гетерогенности (по системе HLA).
-
Разработать дифференцированные терапевтические подходы с учетом биохимической и генетической разнородности псориаза.
-
Обосновать критерии прогноза течения псориаза в детском возрасте, разработать рекомендации по совершенствованию организационных форм диспансеризации.
Научная новизна. На основании многолетних клинических наблюдений (более 20 лет) 418 детей, больных псориазом, и современных методов биохимического и иммуногенетического обследования сформулирована и обоснована концепция гетерогенности псориаза у детей:
, — на основании особенностей клинического течения, отличия от псориаза взрослых, от наследственной отягощенности по псориазу, от действия различных факторов внешней среды;
патогенетического полиморфизма (по особенностям биохимического реагирования, по различию выраженности повреждающих и адаптационных механизмов);
по генетической разнородности (ассоциация с системой HLA).
Выделение и разработка клинюко-патогенетического разнообразия позволили обосновать новые терапевтические подходы к патогенетически обоснованной терапии псориаза в детском возрасте, новые диетологические рекомендации.
Показана прогностическая значимость биохимического и иммуногенетического гомеостаза (подана заявка на изобретение). Выявлены особенности ассоциаций с HLA-антигенами гистосов-местимости (локусы А и В).
Отражены особенности клиники и течения псориаза у детей на современном этапе; определено значение их при катамнести-ческом диспансерном наблюдении.
Получили освещение теоретические вопросы патогенетической
значимости при псориазе лигшдного и углеводного (межуточного) гомеостаза.
Практическая значимость. На основании проведенных исследований разработаны новые патогенетические подходы к терапии различных форм псориаза у детей с учетом особенностей биохимического статуса и иммуногенетпческой разнородности:
при обычном псориазе метаболические изменения носят преимущественно адаптационный характер и не требуют существенной коррекции. Показано общеукрепляющее лечение, витаминные комплексы (альфа-токоферолацетат, ретинолацетат, аскорбиновая кислота) в сочетании с препаратами кальция;
при остром течении псориаза выявлена разбалансирован-ность гомеостатических механизмов диснммуноглобулннемии, снижение дезинтоксикационных свойств сыворотки крови, нарушение липндного (прежде всего фосфолипндного спектра мембран эритроцитов) и углеводного межуточного обмена (активация гликолиза и дефицит субстратов цикла Кребса). Особое место в терапии острого псориаза занимают препараты дезинтоксикацион-ного воздействия (энтеродез, гемодез, карболен), мембранопротек-торы (эссенциале), фосфотпамип, кокарбоксилаза. Дети должны находиться на катамнестическом обследовании и длительном наблюдении как больные, составляющие группу риска в плане возможности перехода острого псориаза в эритродермию;
при непрерывно-рецидивирующем течении псориаза у детей обнаружено существенное нарушение липндного и углеводного межуточного обмена; у 1/3 больных зарегистрированы сопутствующие заболевания, среди них у 1/4 — патология со стороны желудочно-кишечного тракта (различные степени днебак-териоза). Показаны липоевая кислота, метилметионпнсульфоиня хлорид, кокарбоксилаза. В комплексной терапии успешно апробирован кисло-молочный продукт «Бифилакт», содержащий лак-тобациллы, бифидобактерии (производства Нижегородского НИЭМ) с целью нормализации микрофлоры кишечника;
при ограниченном псориазе биохимический гомеостаз у подавляющего большинства больных не изменен. При ограниченном псориазе, вероятно, имеет место преимущественный переход на автономный принцип регуляции эпидермопоэза и возрастание удельного веса внутриклеточных корригирующих механизмов. Рекомендуются при этом в основном препараты наружного назначения, следует воздержаться от назначения средств общего активного воздействия, в том числе и вакцинации, ибо они могут явиться провоцирующими факторами для диссеминации псориаза, особенно при отягощенной по псориазу наследственности;
при тяжелом течении псориаза у детей (псориатическая
эритродермия, псориатігческий полиартрит) установлена разба-лансировка системы гомеостаза (резкие колебания биохимических показателей), утяжеление Сдвигов в процессе катамнестического обследования, отсутствие нормализации гомсостатических параметров. Дезшпоксикационные методы, включая гемосорбцшо, являются основными в терапии больных тяжелым псориазом. Показаны лнполитические препараты, витаминные комплексы, симптоматические средства. Наши наблюдения и результаты обследования свидетельствуют о том, что ни кортикостероидная терапия, ни цитостатики не должны быть использованы в терапии псориаза у детей, даже при Psoriasis gravis.
Ассоциации с определенными антигенами системы гистосоїв-местимости (HLA-B13, В17) могут быть использованы в качестве генетических маркеров при медико-генетическом консультировании, а также для прогнозирования течения псориаза у детей. Маркерами предрасположенности к неблагополучному течению псориаза являются HLA-A3, В8, В27, В35, В40.
Даны рекомендации по улучшению организации дерматологической помощи детям, больным псориазом: при диспансеризации целесообразно выделение двух групп детей с благоприятным и неблагоприятным течением процесса (острые, непрерывно-рецидивирующие, тяжелые варианты течения); по организации службы слежения —' мониторинг в диспансеризации за семьями, в которых регистрируются больные псориазом, составление регистров в этих семьях не только на больных, но и на здоровых детей; преимущество терапии детей в дневных стационарах; создание детских дерматологических санаториев или отделений местного типа с предпочтительным пребыванием детей вместе с родителями.
Представлен опыт по организации детских санаторных групп в детских дерматологических отделениях многопрофильных больниц, а также по повышению квалификации детских дерматологов (создание при НИИ прерывистых семинаров).
Основные положения, которые выносятся на защиту:
клиническая разнородность псориаза у детей проявляется в разных сроках возникновения псориаза, особенностях клиники и течения, взаимосвязи наследственной отягощенности с действиями различных факторов внешней среды;
патогенетический полиморфизм подтверждается различными типами биохимического реагирования;
генетическая гетерогенность псориаза ассоциирована с генетическими маркерами (системой HLA);
полученные результаты по изучению клинико-патогенетичс-ской и генетической разнородности псориаза позволяют обосновать
новые терапевтические подходы, адекватные состоянию организма больного ребенка.
Внедрение в практику. Разработанные адекватные методы терапии псориаза у детей внедрены в работу практических специализированных лечебных учреждений: в дерматологическое отделение городской детской больницы № 42 и в детские дерматологические кабинеты г. Н. Новгорода, в 15 центральных районных больницах (в том числе г. Богородска, г. Ветлуги, г. Выксы, р. п. Шатки, Ди'веево и т. д.), 12 областей и АССР курируемой институтом зоны (Саратовский ОКВД, Энгельсский ГК.ВД, Се-веро-Оссгннский, Чечено-Ингушский, Удмуртский РКВД и т. д.). Всего получен 91 акт внедрения.
Апробация работы и публикации. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: I Всесоюзной конференции «Хроматография в биологии и медицине» (Москва, 1983); Всесоюзном симпозиуме «Проблемы взаимодействия химиотерапев-тических агентов и нормальной микрофлоры человека» (Москва, 1986); IV Всесоюзном симпозиуме «Генетические маркеры в антропогенетико и медицине» (Хмельницкий, 1988); VI Всероссийском съезде дерматовенерологов (Челябинск, 1989); совещании проблемной комиссии «Научные основы дерматологии и венерологии», ВНМО дерматологов и венерологов (Грозный, 1986); совещании Проблемного научного кожно-всперологнческого центра МЗ РСФСР (Свердловск, 1989); VII Всесоюзном симпозиуме «Молекулярные механизмы генетических процессов» (Москва, 1990); зональных научно-практических конференциях с участием заведующих кафедрами кожных и венерических болезней медицинских институтов и главных врачей ОКВД и РКВД курируемой зоны в 1983, 1985, 1986, 1990 гг.; на ежегодных итоговых научно-практических конференциях института, кафедры и научного общества дерматовенерологов.
По теме диссертации опубликованы 33 работы, в том числе 2 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, описания методик работы, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, указателя литературы и приложения. Она изложена на 250 страницах машинописи, иллюстрирована 38 таблицами, 6 рисунками и 16 фотографиями. Библиография включает 323 названия научных работ (219 отечественных и 104 иностранных).
