Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди всех грибковых заболеваний человека микозы стоп являются наиболее распространенными (Афанасьев Д.Б.,1989; Суколин Г.И. и соавт. 1992; Степанова Ж.В., Скрипкин Ю.К.,1998, Бурова С.А., 1998; Иванов ОЛ., Сергеев Ю.В., 1998; Рукавишникова В.М., 1999; Скрипкин Ю.К., Степанова Ж.В., 2001; Evans Е.,1996; Rich Р., 1997). В настоящее время уровень заболеваемости населения этой инфекцией, составляет в среднем 18% и достигает 30% в крупных промышленных центрах (Иванов ОЛ.,1997; Рукавишникова В.М., 1999; Вагап R., 1997; Hanake Е.,1998). Это обусловлено современными особенностями как возбудителей - повышением их вирулентности, формированием устойчивых грибксво-грибковых, грибково-бактериальных ассоциаций, так и макроорганизма - учащением фоновой (иммунной, нейроэндокринной, сосудистой) патологии в связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой и социально-экономической депрессией (Рукавишникова В.М., Самсонов В.А., 1996; Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., 1998; Бурова С.А., Талалаева СМ., 2000; Rashid A., De DonckerP.,1997).
Многие авторы отводят значительную роль сосудистым нарушениям в патогенезе микозов стоп, так как обнаруживаемые у больных трофические расстройства, а также связанные с ними угнетения окислительно-восстансЕИтельных процессов, способствуют развитию и отягощают течение микотической инфекции (Голод М.С., Козлова М.А.,1981; Шецирули Л.Г. и соавт.,1982; Бормотов В.Ю.,1983; Некрасова Т. С, 1989; Figor S. et al.,1993). С помощью инструментальных методов исследований сосудистые нарушения были выявлены у 90 - 95% больных микозами стоп (Рукавишникова В.М., 1999). Среди лиц, страдающих микозами стоп, сосудистую патологию обнаруживали в 4 раза чаше, чем без них. Наряду с функциональными сосудистыми нарушениями у 2/3 больных диагностировали выраженные спастические состояния, явления облитерирующего эндартериита, синдром Рейно, венозную недостаточность вплоть до развития варикозного симптомоком-плекса (Андриасян Г.К., 1968; Марьясис В.Д., 1969). Исследованиями, проведенными среди больных с сосудистыми заболеваниями нижних конечностей, выявлено поражение грибковой инфекцией 1/5 пациентов с артериальной патологией и 1/3 - 2/3 больных с патологией венозной системы (Елецкая Л.В., 1978; Голод М.С. и соавт., 1985; Aditya К. Gupta et al., 2000).
Несмотря на отмечаемую значимость сосудистых нарушений в патогенезе микозов стоп не определены современные особенности состава возбудителей, клинических проявлений и характер течения заболевания в зависимости от степени ишемии конечностей.
Анализ публикаций по изучению механизмов развития микотической инфекции показал, что патогенетической основой являются нарушения специфической и неспецифической резистентности организма, которые проявляются дисбалансом иммунной системы, изменениями гемореологии и мик-
рециркуляции, что приводит к нарушениям барьерно-защитных функций кожи (Айзятулов Р.Ф. и соавт., 1990; Корнилова В.Г. и соавт., 1996; Коншина и соавт., 1993). Однако особый интерес представляет изучение указанных механизмов не в отдельности, а во взаимосвязи и взаимообусловленности.
Значительное количество исследований последнего десятилетия посвящено терапии и профилактике микозов стоп у пациентов с различными сопутствующими соматическими заболеваниями (Антоньев А. А., Цыганок С.С.,1992; Потапов Л.В., 1999; Рукавишникова В.М.,1999; Бурова С.А., Та-лалаева СМ., 2000; Hay R., 1995; Richard М. ct al., 1987; Crystophers A., 1999). Однако, несмотря на распространенность сосудистой патологии среди больных микозами стоп, нет единого мнения и разноречивы подходы к санированию грибковой инфекции и лечению сосудистого заболевания (Голод М.С. и соавт., 1985; Суколин Г.И., Цыганок С.С., 1997).
Длительность терапии больных, отсутствие эффективных отечественных противогрибковых лекарственных средств также определили необходимость совершенствования комплекса лечебно-профилактических мероприятий на основании изучения основных звеньев эпидемического процесса, патогенетических особенностей микотической инфекции стоп у больных хроническими органическими заболеваниями сосудов нижних конечностей.
Цель исследования
Разработать комплексный метод лечения микозов стоп у больных с сосудистой патологией нижних конечностей, сопровождающейся хронической венозной недостаточностью, на основании изучения клинике— эпидемиологических и патогенетических особенностей течения грибковой инфекции. Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить уровень заболеваемости микозами стоп и видовой состав возбудителей у больных с хронической сосудистой патологией нижних конечностей.
-
Выявить современные особенности клинических проявлений микоза стоп у пациентов с сосудистыми заболеваниями нижних конечностей, сопровождающихся хронической венозной недостаточностью.
-
Определить интенсивность процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности сыворотки крови, иммунологические особенности и степень относительной эндогенной интоксикации у больных микозом стоп на фоне хронической венозной недостаточности.
-
Разработать и оценить эффективность комплексной терапии больных микозом стоп на фоне хронической венозной недостаточности, включающей новые медикаментозные средства, современные методики этиотроп-ного и патогенетического лечения.
Научная новизна исследования
Установлены современный уровень распространенности микозов стоп и видовой состав возбудителей грибковой инфекции, а также частота развития
дистрофических изменений кожи стоп и ногтевых пластинок среди больных сосудистой патологией нижних конечностей, сопровождающейся хронической венозной недостаточностью.
Разработаны дифференциально-диагностические критерии грибковых и дистрофических процессов на основании выявления клинических особенностей микозов стоп в зависимости от вида и степени нарушения кровообращения нижних конечностей. Установлены отличия клинических проявлений микотической инфекции на фоне артериальной и венозной патологии, описаны две новые клинические формы микозов стоп на фоне заболеваний, сопровождающихся хронической венозной недостаточностью, - интертриги-нозно-инфильтративная и сквамозно - инфильтративная.
Уточнены данные о характере изменений иммунных специфических и естественных механизмов резистентности у больных микозами стоп на фоне хронической венозной недостаточности, свидетельствующие об отклонениях в развитии системного ответа на воспаление.
Установлено, что у больных микозами стоп на фоне хронической сосудистой патологии нижних конечностей трансформация эндогенных реакций, обусловливающая накопление продуктов патологического обмена, приводит к функциональному истощению систем естественной детоксикации, определяющих клинические особенности грибковой инфекции.
Разработано новое эффективное противогрибковое средство для наружного применения (Патент РФ № 2117473 от 20.08.98).
Практическая значимость работы
На основании проведенных исследований разработан этапный метод диагностики микозов стоп и дистрофическігх изменений в зависимости от степени нарушения венозного или артериального кровообращения нижних конечностей.
Разработан и предложен к применению комплексный метод терапии микотической инфекции на фоне хронической венозной недостаточности, учитывающий степень ишемии конечностей и рационально сочетающий современные лекарственные препараты этиотропного и патогенетического действия.
Разработано и предложено для внедрения в лечебную практику новое средство наружной терапии больных микозами стоп - аквакомплекс глице-росольвата титана в сочетании с кристаллическим йодом и апробирован способ монотерапии этой антимикотической композицией, обеспечивающей не-гативацию возбудителей на 8 - 9 дней раньше, по сравнению со средствами традиционной терапии.
На основании выявленных изменений факторов неспецифической резистентности организма и нарушений микро- и макроциркуляции конечностей обоснованы новые подходы к лечению микозов стоп, заключающиеся в использовании препаратов, усиливающих антиоксидантную защиту крови и улучшающих венозный тонус, лимфатический дренаж, метаболический обмен в тканях, позволяющие сократить сроки лечения, снизить риск рециди-вирования, предотвратить развитие осложнений.
Внедрение результатов в практику
Предложенный этапный метод диагностики микозов стоп и дифференциальной диагностики дистрофических процессов в зависимости от вида и степени нарушения кровообращения нижних конечностей, изложенный в пособии для врачей внедрен в лечебную практику микологического отделения УрНИИДВиИ, кожне—венерологических диспансеров г. Екатеринбурга, ОКВД Свердловской области, г. Перми, отделения плановой хирургии и гнойной хирургической инфекции ГКБ № 7 г. Екатеринбурга.
Комплексный метод лечения микотической инфекции на фоне хронической венозной недостаточности с учетом степени ишемии нижних конечностей, изложенный в пособии для врачей, внедрен в практику микологического отделения УрНИИДВиИ, районные кожно-венерологические диспансеры г. Екатеринбурга, ОКВД Свердловской и Кемеровской областей.
Апробация работы, публикации
Материалы диссертации обсуждены и изложены в материалах VII съезда дерматологов и венерологов (Казань, 1996), Научно-практической конференции дерматовенерологов (Москва, 1997), Научно-практической конференции "Актуальные вопросы дерматовенерологии" (Кемерово, 1998), Научно-практической конференции дерматовенерологов (Новосибирск, 1998), VII Российского Национального конгресса "Человек и лекарство" (Москва, 1999), Научно-практической конференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и педиатров (Екатеринбург, 1999), Региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы дерматологии, косметологии, микологии и ИППП" (Владивосток, 1999), VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов (Москва, 2001), доложены на Совместном заседании общества дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2000), Научно-практической конференции по медицинской микологии (Санкт-Петербург, 2001), I конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001)
Результаты исследований вошли в пособия для врачей "Клинико-эпидемиологические особенности микотической инфекции стоп на фоне органической сосудистой патологии нижних конечностей" (Екатерибург,1999) и "Комплексная терапия больных грибковой инфекцией на фоне хронических заболеваний сосудов нижних конечностей". По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.
Объем работы
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, в том числе, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, трех глав с изложением материалов собственных исследований и раздела с обсуждением их, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 299 работ, из них 220 отечественных и 79 зарубежных авторов. Материалы диссертации изложены на 143 страницах машинописного текста, содержат 31 таблицу и 6 рисунков.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Микозы стоп являются распространенным поражением кожи и ногтевых пластинок среди больных с хроническими сосудистыми заболеваниями нижних конечностей. Высокий уровень заболеваемости обусловлен трофическими нарушениями дистальных отделов нижних конечностей, несостоятельностью иммунных специфических и естественных механизмов резистентности.
-
Микозы стоп на фоне хронической венозной недостаточности имеют определенные клинические особенности, обусловленные характером нарушения микро - и макроциркуляции нижних конечностей: чаще встречаются ограниченные формы заболевания, а также более тяжелые степени поражения ногтевых пластинок (Ш степень). Выявлены новые формы микоза стоп (интертригинозно-икфильтративная и сквамозно-инфильтративная) у пациентов с хронической венозной недостаточностью I степени.
-
Сочетанное влияние инфекционного агента и нарушений трофики, формируют сложный механизм изменений иммунных реакций, метаболизма, геморегуляторной системы, что определяет клинические особенности, как микотической инфекции, так и сосудистого процесса.
-
Использование комплексного метода лечения, учитывающего степень нарушения венозного кровообращения и включающего современные этиотропные и патогенетические лекарственные средства, обеспечивает сокращение сроков лечения и уменьшает риск рецидивов.
