Введение к работе
з Актуальность проблемы.
Одной из актуальных проблем, требующих решения в дерматовенерологии, акушерстве и гинекологии на сегодняшний день остаются дистрофические заболевания вульвы и влагалища, к которым относятся такие клинические формы, как склеротический лишай и плоскоклеточная гиперплазия. Важность данной медицинской и социальной проблемы, определяется, прежде всего, тем, что в структуре гинекологической патологии она представлена 0,6 - 9% (Манухин И.Б. и др., 2008; Реуцкая М.А., Кулинич СИ., 2010), а на фоне данной патологии в 20 - 60% случаев развиваются гиперпролиферативные процессы, в том числе нередко рак вульвы и/или другие злокачественные опухоли (Бохман Я.В.2002; Вельшер Л.З. и др., 2008; Шарапова Л.Е., 2010; Powell J., Wojnarows-ka F., 1999; Helmerhorst T J., 2007; Fischer G., Bradford J., 2007). Кроме того, следует отметить, что ранее данная патология встречалась, главным образом, у женщин старшей возрастной группы, чаще постменопаузального периода. В последнее время дистрофические заболевания вульвы и влагалища нередко диагностируются у женщин репродуктивного возраста и даже у детей (Бохман Я.В., 2002; Уколова И.Л. и др., 2006; Ашрафян Л.А., 2006; Манухин И.Б. и со-авт., 2008; Шарапова Л.Е., 2010; Garzon G., Amy S. Paller, 1999; Powell J., Woj-narowska F., 2002; Kugler K. et al., 2005; Dalziel K., Shaw S., 2010).
До настоящего времени следует признать спорным вопрос об этиологии, патогенезе, данной патологии, доброкачественности и злокачественности её течения, а также вариантах терапии больных (Чулкова О.В. и др., 2006; Русакевич П.С., 2007; Манухин И.Б. и др., 2008; Кауфман Р. И др., 2009; Реуцкая М.А., Кулинич СИ., 2010; Powell J., Wojnarowska F., 2001; Neill S.M., Ridley СМ., 2001; Kreuter A. et al., 2002; Regauer S. et al., 2005; Ginarte M., Toribio J., 2005; Liegl В., Regauer S., 2006). Поражения урогенитального тракта могут быть обусловлены разнообразными причинами, в том числе и чаще всего, комплексного характера. Наибольшее признание получили инфекционная, гормональная, генетическая, аутоиммунная теории возникновения дистрофий (Штемберг М.И., 1980; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2000; Конова И. и др., 2009; Манухин И.Б. и др., 2009; Шарапова Л.Е., 2010). Вместе с тем, некоторые исследователи особо выделяют инфекционный фактор, где значительная роль отводиться канди-дозу. Указывают, что в 81,6% случаев ведущим воспалительным агентом при дистрофических заболеваниях вульвы является урогенитальная инфекция, вызванная дрожжеподобными грибами рода Candida (Груздова А.И., 1967; Реуц-
U О
4 кая М.А., Кулинич СИ., 2010).
Важно отметить, что кандидозная инфекция достаточно часто сопутствующая дистрофическим заболеваниям вульвы и влагалища, в свою очередь значимо усугубляет и без того тяжелое течение дистрофического процесса, усиливая при этом основной симптом заболевания - упорный зуд, значительно осложняет их течение.
Сложности верификации дрожжеподобных грибов, а также терапии пациенток, страдающих урогенитальным кандидозом, протекающим на фоне дистрофических заболеваний вульвы и влагалища, на сегодняшний момент могут быть определены достаточно известными причинами, которые, по-видимому, следует иметь в виду и учитывать при ведении больных. Из них необходимо указать на очевидные: постоянное присутствие факторов, поддерживающих дистрофический процесс; формирование сообществ, свидетельствующих о неоднородности возбудителей кандидоза; локализацию возбудителей, возможно, не только на поверхности слизистой; способность дрожжеподобных грибов к адгезии в тканях хозяина и образованию «биопленок», что затрудняет процесс доступа лекарственных средств в очаги воспаления. Кроме того, постоянное присутствие дрожжеподобных грибов рода Candida приводит к подавлению нормальной микрофлоры слизистых оболочек хозяина, что также может явиться причиной пролонгации основного процесса.
Используя общепринятые технологии в отношении ведения пациенток, страдающих дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища, нам представляется целесообразным продолжение совершенствования способов диагностики и терапии кандидозной инфекции у данного профиля пациенток.
В связи, с вышеизложенным, целью нашего исследования стало изучение особенностей клинического течения урогенитального кандидоза у женщин, страдающих дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища, оптимизация технологий его диагностики и терапии.
Задачи исследования.
-
Изучить распространенность и характер клинического течения урогенитального кандидоза у женщин, имеющих дистрофические заболевания вульвы и влагалища.
-
Усовершенствовать способы выявления кандидозной инфекции у женщин, больных дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища.
3. Изучить характер воспалительной реакции и морфологических измене
ний ткани вульвы и влагалища у женщин, имеющих дистрофические заболева
ния вульвы и влагалища, протекающие на фоне урогенитального кандидоза.
-
Охарактеризовать системные иммунопатологические изменения у больных урогенитальным кандидозом, протекающем на фоне дистрофии вульвы и влагалища.
-
Оценить эффективность различных фармакологических режимов, включающих антимикотики системного и местного характера действия в сочетании с патогенетическими средствами, регулирующими процесс реактивности организма и эпителиальных клеток в отношении Candida albicans.
Научная новизна.
Получены новые данные о распространенности вульвовагинального кандидоза с преобладанием хронических рецидивирующих форм (пруригинозный вульвовагинит (38,75%), лейкоплакиевидный вульвит (11,25%), асимптомный кольпит с эндоцервицитом (26,25%), у женщин, страдающих дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища.
Впервые в диагностике дистрофических заболеваний вульвы и влагалища был использован комплекс скрининговых и диагностических технологий выявления кандидозной инфекции и установлен их рейтинговый ряд. Определена ценность в диагностике урогенитального кандидоза у женщин, больных дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища, циркулирующего кандидоз-ного антигена в сыворотке крови, позволяющего судить о степени инвазии грибов рода Candida в ткань вульвы. Выявлена ценность фотолюминесцентного анализа с определением аутолюминесценции ткани вульвы.
Изучен характер воспалительной реакции и морфологических изменений ткани вульвы и влагалища при дистрофических процессах у женщин с урогенитальным кандидозом.
Впервые в комплекс лечебных мероприятий для пациенток, страдающих дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища, включена антимикоти-ческая терапия, назначаемая различными режимами. Доказана целесообразность использования системных и местных антимикотиков в комбинации с препаратами, регулирующими реактивность организма и снижающими адгезию кандид к эпителиоцитам.
Практическая значимость.
Установлен высокий уровень регистрации хронического вульвовагинита, ассоциированного с условно-патогенными дрожжеподобными грибами рода
Candida у женщин, больных дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища.
Дополнен алгоритм комплексного обследования женщин, больных дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища.
Предложено сочетанное использование микроскопического, бактериологического, серологического, гистологического методов исследования кандидоз-ной инфекции у женщин, страдающих-дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища.
Разработаны для клинической практики варианты этиологической и патогенетической терапии женщин, страдающих дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища с учетом фоновой патологии в виде урогенитального кан-дидоза.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Хронические рецидивирующие вульвовагиниты кандидозной этиологии, часто имеющие неоднородную видовую структуру, нередко диагностируются у больных дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища, что должно быть учтено при составлении программ обследования данного профиля пациенток.
-
Оптимизация процесса обследования пациенток за счет включения и использования комплекса современных скрининговых и диагностических технологий, позволяющих верифицировать дрожжеподобные грибы, проводимых поэтапно и позволяющих уточнить локализацию и определить активность процесса, уточнить доминирующие иммунные реакции, важные при поддержании колонизации кандид, позволяет установить фоновую патологию, сопутствующую дистрофическому процессу вульвы и влагалища, а также расширить для них программы терапии и реабилитации.
-
Включение антимикотиков системного и местного характера действия в варианте итраконазола, дополненное иммуноориентированного действия препаратом, способствующим восстановлению реактивности организма и снижению адгезивной способности дрожжеподобных грибов, в комплекс лечебных мероприятий для пациенток, страдающих дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища, позволяет существенно повысить клинико-этиологическую эффективность терапии, что проявляется элиминацией возбу-дителейа уменьшением тяжести клинических проявлений, удлинением периодов ремиссии заболевания.
7 Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований, проведенных лично автором, внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения Государственного автономного учреждения здравоохранения (ГАУЗ) «Республиканская клиническая больница №3», Набереж-ночелнинского кожно-венерологического диспансера филиала ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (МЗ РТ), а также используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии и косметологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России).
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (г. Набережные Челны, 20 П); заседании регионального научного общества дерматовенерологов Республики Татарстан (г. Казань, 2011); расширенном заседании кафедр дерматовенерологии и косметологии и акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России (Казань, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, в том числе в научных журналах, включенных в Перечень российских рецензируемых решением Президиума ВАК - 3. Получена приоритетная справка на изобретение №2011122698 от 03.06.2011.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, праісгических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 151 отечественных и 90 иностранных источников. Содержание работы иллюстрировано 22 рисунками, количественные данные представлены в 21 таблице.
