Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1 Современные представления о витилиго 14
1.2 Инфракрасная спектроскопия в медицине 22
1 .3 Понятие о типах высшей нервной деятельности 25
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1 Характеристика больных 34
2.2 Методы исследования
2.2.1 Определение типа нервной системы 35
2.2.2 Определение площади депигментированной кожи 37
2.2.3 Дерматологический индекс качества жизни 37
2.2.4 Спектроскопическое исследование биосубстратов 38
2.3 Лечение больных витилиго 41
ГЛАВА 3. Особенности клинического течения витилиго в зависимости от семейного анамнеза и типа высшей нервной деятельности 44
ГЛАВА 4. ИК-спектроскопическое исследование при витилиго
4. Г Возможности метода ИК-спектроскопии в диагностике витилиго в зависимости от семейного анамнеза 61
4.2 Возможности ИК-спектроскопического исследования в диагностике локализованных форм болезни 66
4.3 Значение использования ИК-спектроскопии в диагностике латентных и семейных случаев заболевания з
4.4 Значение использования ИК-спектроскопии в оценке эффективности лечения витилиго 69
ГЛАВА 5. Особенности лечения больных витилиго в зависимости от типов высшей нервной деятельности
5.1 Эффективность курсового лечения больных в зависимости от типа высшей нервной деятельности 73
5.2 Эффективность курсового лечения больных витилиго традиционным методом 77
Заключение 82
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Указатель литературы
- Инфракрасная спектроскопия в медицине
- Определение площади депигментированной кожи
- Возможности ИК-спектроскопического исследования в диагностике локализованных форм болезни
- Эффективность курсового лечения больных витилиго традиционным методом
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Витилиго – невоспалительное заболевание, характеризующееся возникновением на коже очагов депигментации, в биоптатах которых обнаруживается отсутствие и/или снижение содержания меланина в меланоцитах. В человеческой популяции распространенность этого дерматоза неоднозначна. В мире витилиго регистрируется у 1-3% населения (Кошевенко Ю.Н., 2002; Волнухин В.А., 2005; . et al., 2009; Jin M. P. et al., 2009). В Центральной Азии достигает 10% (Ваисов А.Ш., 1990), а среди поликлинических больных – 3-4% (Лоншаков Ю.И., 1978).
Патогенез витилиго изучался многочисленными исследователями. Выдвинуты несколько основных концепций патогенеза заболевания. Это генетическая, неврогенная, аутоиммунная, цитодеструктивная, воздействие свободных радикалов (Арифов С.С.,1994; Алимханов К.Б., 1994; Кошевенко Ю.Н., 2002; Корсунская И.М., 2004; Дворянкова Е.В., 2006; ., 1997; . et al., 2007 и др.). Комплексное обследование большого контингента больных с использованием клинических, генетических, иммунологических, биохимических методов позволило показать, что психоэмоциональный стресс, генетическая предрасположенность и интенсивная инсоляция являются не только факторами риска, но и запускают механизм развития витилиго ((Корсунская И.М., 2004).
Генетическая теория патогенеза витилиго подтверждается регистрацией заболевания в семьях (от 6 до 40%). Витилиго нередко наблюдалось у монозиготных близнецов (Волошин Р.Н и соавт. 1993; Ваисов А.Ш., 1987; ., 2008; Akrem J. et al., 2009; Alzolibani A., 2009). Выявлены некоторые закономерности в наследовании заболевания. В частности было показано, что витилиго контролируется моногенно и/или парой неаллельных генов, косвенным доказательством чего является высокая частота передачи признака в поколениях (Корсунская И.М., 2004). Мать передает признак (заболевание), как дочери, так и сыну, а отец – только сыну. Генетический анализ, проведенный у больных витилиго и здоровых лиц с использование маркера NAT2, позволил сделать вывод о генетическом полиморфизме витилиго (Дворянкова Е.В., 2006). В то же время работы, посвященные особенностям течения семейно-отягощенного и семейно-неотягощенного витилиго, в доступной литературе отсутствуют.
Общеизвестно, что меланоциты имеют неврогенное происхождение, т.е. выселяются в эмбриогенезе из нервных валиков (Цветкова Г.М. и соавт., 2003; Ноздрин В.И. и соавт., 2008). Изучению роли нервной системы в регуляции пигментообразования посвящены многочисленные научные исследования (Исмаилова Г.А., 1995; Хасанов Д.С., 1998; Ибрагимов О.Ж., 2006; Исмаилова Г.А., 1995; ., 2008; . et al., 2003). Очаги депигментации возникают после психоэмоционального стресса, у больных с неврологической патологией, на парализованных конечностях, на месте повреждения иннервации кожи (Кошевенко Ю.Н., 1989; Капкаев Р.А., 2006; . et al., 2009). В пользу неврогенной теории свидетельствует сегментарное или зостериформное расположение пятен в пределах определенного дерматома. Имеются указания на роль вегетативной нервной системы в патогенезе витилиго (Кошевенко Ю.Н., 2002; Кубанова А.А., 2006; Imran Majid et al., 2009; . et al., 2009; . et al., 2008). Витилиго даже включено в группу психогенных дерматозов (Кухновец Ю.О. и соавт., 2001). Другая сторона проблемы связана с влиянием данного косметического дефекта на психосоциальный статус больных витилиго. Пристальное внимание окружающих, грубые замечания, насмешки, обсуждение внешнего вида больного являются причиной перманентного стресса, усугубляющего течение заболевания, и снижение личностной самооценки (Абдуллаев М.И.,2005; Волошин Р.Н.,2006; Кошевенко Ю.Н.,2002; . et al., 2009; Mofty M. E. et al., 2010). В связи с этим комплексная оценка особенностей течения витилиго с учетом типов нервной деятельности, уровней тревоги, наследственной предрасположенности к заболеванию являются актуальной задачей дерматологии.
Диагностика витилиго нередко затруднена, т.к. существует много заболеваний, сопровождающихся депигментацией, как инфекционного, так и неинфекционного генеза (Беренбейн Б.А., 1989; . et al., 2003; . et al.,2008; Miki Tanioka et al., 2009; Mario C.P. et al., 2010 и др.). В этих случаях диагноз удается установить лишь на основании результатов гистологического исследования, которое является инвазивным. Иммуногистохимическая идентификации меланоцитарных антигенов не обладает стопроцентной специфичностью и чувствительностью. Одной из иммуногенных детерминант меланоцитов является Melan-A/MART1 (Прошутинская Д.В., 2008). Однако, данный метод очень дорогой. В связи с этим разработка методов ранней диагностики витилиго актуальна для дерматологии.
Актуальность проблемы витилиго обусловлена так же отсутствием эффективных методов лечения данного заболевания. Не исключено, что дифференцированный подбор препаратов с учетом типов высшей нервной деятельности больного даст положительный эффект.
Цель исследования
Изучить особенности течения витилиго с учетом типов высшей нервной деятельности, усовершенствовать на этой основе тактику лечения больных и дать оценку эффективности методом ИК-спектроскопии.
Задачи исследования
-
Изучить особенности течения витилиго у больных в Таджикистане.
-
Изучить у больных витилиго встречаемость различных типов высшей нервной деятельности (холерики, флегматики, меланхолики, сангвиники).
-
Проанализировать уровни тревожности и особенности клинического течения витилиго у больных с различными типами высшей нервной деятельности.
-
Оценить диагностическую значимость метода ИК-спектроскопии при витилиго с учетом различных вариантов течения заболевания.
-
Разработать комбинированный метод лечения витилиго с учетом типов высшей нервной деятельности больного и оценить диагностическую значимость ИК-спетроскопии как объективного критерия оценки эффективности терапии.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале изучены особенности течения витилиго в Таджикистане. Установлено резкое преобладание больных с наследственной предрасположенностью к данному заболеванию, которое протекает значительно тяжелее, чем при отсутствии таковой.
Выявлены различия во встречаемости типов высшей нервной деятельности (холерики, флегматики, меланхолики, сангвиники) у больных с семейно-отягощенным и семейно-неотягощенным витилиго, с одной стороны, с добровольцами, с другой. Среди больных семейно-отягощенным витилиго около 2/3 составляют холерики и почти четверть – флегматики, а при семейно-неотягощенном витилиго практически все пациенты представлены меланхоликами.
Впервые изучены уровни тревожности у больных витилиго с учетом типов высшей нервной деятельности. Наиболее высокая тревожность зарегистрирована у меланхоликов, второе место занимают холерики и благополучны флегматики. Установлена зависимость между типами ВНД и тяжестью течения заболевания.
Впервые при витилиго дана оценка диагностической значимости метода ИК-спектроскопии, в том числе как объективного критерия оценки эффективности лечения витилиго.
Разработан метод лечения витилиго, основанный на включении в комплексную терапию препаратов, способствующих дифференцированной коррекции психовегетативного статуса в зависимости от типов нервной деятельности (седативные средства для холериков, стимулирующие адаптогены для флегматиков, их сочетание для меланхоликов).
Впервые показано, что терапия, направленная на коррекцию психовегетативного статуса больных витилиго с учетом типов нервной деятельности (холерики, флегматики, меланхолики) дает выраженный терапевтический эффект у больных с семейно-неотягощенным заболеванием.
Практическая значимость
Более тяжелое течение витилиго у больных с наследственной предрасположенностью обуславливает целесообразность совершенствования комплекса лечебных и профилактических мероприятий в данной группе. Значительная соматическая отягощенность больных витилиго указывает на необходимость координации деятельности со смежными специалистами, а так же санацию очагов хронической инфекции.
Неоднозначная встречаемость больных с различными типами высшей нервной деятельности у больных с семейно-отягощенным и семейно-неотягощенным витилиго требует дифференцированного подхода к выбору средств для психовегетативной коррекции.
Более высокие уровни тревоги регистрируемые у меланхоликов и холериков с более тяжелым течением заболевания требуют комплексного подхода в выборе тактики лечения.
Включение в комплексную терапию витилиго препаратов, способствующих дифференцированной коррекции психовегетативного статуса в зависимости от типов нервной деятельности, позволило повысить терапевтическую эффективность лечения достоверно в 1,3 раза (85,7% против 66,6%). Наилучший эффект достигнут при семейно-неотягощенном витилиго. Терапевтический эффект возрос достоверно в 1,4 раза (84% против 58,1%) при наступлении 100% репигментации очагов – достоверно в 3,7 раза чаще (48% против 12,9%).
ИК-спектроскопия является объективным методом диагностики витилиго. Она позволяет проводить дифференциальную диагностику витилиго с другими дерматозами, определять варианты заболевания с наследственной предрасположенностью, осуществлять раннюю диагностику локализованных форм и доклиническую диагностику латентного витилиго. Он также позволяет прогнозировать течение заболевания. Отсутствие нормализации спектроскопических маркеров витилиго в сыворотке крови указывает на необходимость проведения противорецидивной терапии. Особое внимание следует обращать на больных с семейно-отягощенным витилиго. Данный контингент должен длительное время находиться на диспансерном наблюдении у дерматолога.
Реализация и внедрение полученных результатов работы.
Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедры дерматовенерологии Таджикского государственного медицинского университета и используются в практической деятельности врачей Ассоциации дерматовенерологов Республики Таджикистан «Зухра» и городской клинической больницы №1.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Течение витилиго в Таджикистане имеет определенные особенности. В 2,3 раза преобладают больные с наследственной предрасположенностью к заболеванию. Семейно-отягощенное витилиго регистрируется в возрасте до 35 лет и возникает у детей и подростков, протекает значительно тяжелее при распространенном процессе с регистрацией редких форм заболевания.
-
При семейно-отягощенном и семейно-неотягощенном витилиго регистрируются больные с различными типами высшей нервной деятельности, что требует дифференцированного подхода к выбору средств для психовегетативной коррекции.
-
У больных витилиго с различными типами высшей нервной деятельности уровни тревоги неоднозначны. У меланхоликов регистрируются высокий (60%) и повышенный (40%) уровни тревожности, у холериков – повышенный (45,7%) и нормальный (42,9%), а у флегматиков – нормальный (86,7%). Тяжесть витилиго, оцениваемое по площади очагов поражения, их локализации, вариантам течения процесса, зависит от типов высшей нервной деятельности и наиболее неблагоприятно у меланхоликов и холериков.
-
Лечение витилиго, особенно с семейно-отягощенным анамнезом, должно проводиться с учетом типов нервной деятельности (холерики, флегматики, меланхолики) с включением препаратов, способствующих дифференцированной коррекции психовегетативного статуса (седативные средства, стимулирующие адаптогены и их сочетание). Это способствует получению достоверно более выраженного терапевтического эффекта.
-
ИК-спектроскопия является объективным методом диагностики витилиго. Она позволяет проводить дифференциальную диагностику витилиго с другими дерматозами, определять варианты заболевания с наследственной предрасположенностью, осуществлять раннюю диагностику локализованных форм, доклиническую диагностику латентного витилиго и оценивать эффективность проводимой терапии. Метод ИК-спектроскопии является объективным критерием оценки эффективности лечения витилиго и позволяет прогнозировать возникновение рецидивов заболевания.
Апробация работы
Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (2006-2010 гг.), на заседаниях Ассоциации врачей дерматовенерологов Республики Таджикистан «Зухра»-(2007-2010гг.), на конференциях физико-технического института им. С. Умарова АН Республики Таджикистан (2005-2009гг.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения (Способ определения площади поражения кожи при витилиго. Рац. предложение № 3216/Р-433. 2009; Оценка эффективности лечения витилиго способом определения площади депигментной кожи. Рац. предложение № 3217/Р-434. 2009).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, изложена традиционно и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 180работ, из них 81 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 10 рисунками.
Инфракрасная спектроскопия в медицине
Витилиго характеризуется появлением белых пятен различной формы и величины, которые локализуются на любых участках кожного покрова. Число пятен может быть различным и достигать многих десятков [43, 44, 45, 138]. Внешний вид кожи в депигментированных пятнах у больных витилиго, обычно, практически не отличается от окружающей здоровой. Поверхность пятен гладкая, без признаков шелушения и атрофии. Но иногда, однако, в. пятнах, расположенных на открытых участках кожи (лице, шее, груди, конечностях) и подверженных частому или чрезмерному ультрафиолетовому облучению, может наблюдаться не только гиперемия, но и шелушение и даже утолщение кожи, вплоть до своеобразной невоспалительной лихенизации [43, 109, 118, 123, 143].
Вид локального статуса кожи при витилиго характерен, однако существуют большое число различных заболеваний, клиническая картина которых характеризуется расстройствами пигментации в виде более или менее выраженной депигментации [9, 112, 131, 158, 178]. Поэтому иногда возникает необходимость правильной дифференциальной диагностики, что сделать не всегда просто [163, 176, 180]. К заболеваниям, при которых на коже могут появляться депигментации, относятся вторичные гипомеланозы, остающиеся после разрешения тех или иных высыпаний (папулезных, бугорковых, гнойничковых, лихенизации, пятен, шелушений) при ряде воспалительных (псориаз, нейродермит, пиодермиты) и инфекционных (отрубевидный лишай, простой лишай, сифилис вторичный, лепра) дерматозов [9, 42, 43, 100, 180]. Определенная сложность возникает у врачей при диагностике локализованных форм заболевания, особенно когда элементы на коже единичные и когда процесс располагается изолированно на придатках кожи (изолированная лейкотрихия, лейконихия, изолированной поражение слизистых оболочек) [42, 43, 132, 164].
Изо всех существующих придатков кожи при витилиго чаще страдают волосы. Объективно отмечается их обесцвечивание [43]. Это может происходить на как голове, так и на других волосистых участках кожного покрова [42]. Без специальных исследований трудно сказать, что это связано с витилиго или нет. Обращает на себя внимание тот факт, когда в процесс вовлекаются только ресницы- или брови. Исследователям интересно подтвердить или опровергнуть витилиго в случае ранней седины на волосистой части головы. Им приходиться достаточно долго наблюдать за пациентами и проводить дифференциальную диагностику заболевания [42, 43, 178, 180]. В этих случаях диагноз удается, установить лишь на. основании результатов гистологических исследований, которые трудоемкие и инвазивные. Гистологически обнаруживается, отсутствие, либо резкое снижение содержания меланина в меланоцитах [42, 172 ]. В. связи с этим разработка методов ранней диагностики витилиго актуальна для дерматологии.
Нет проблемы более актуальной, чем лечение витилиго [154, 157, 173, 174, 175, 177]. Успех терапии заболеваний- зависит от ясности этиологии и патогенеза, а эти вопросы при витилиго остаются не ясными. Поэтому результаты лечения больных витилиго не удовлетворяет ни специалистов, ни пациентов.
Разработка методов лечения витилиго остается одной из актуальных задач современной дерматологии. Ни одно из применяемых и используемых в настоящее время средств при лечении болезни не избавляет больных от витилигинозных пятен, тем не менее, наружная терапия, системное лечение, физиотерапевтическое воздействие и использование комбинированных методик считаются более приемлемыми в настоящее время [53, 82, 90, 139]. Рекомендуют использование минералов и микроэлементов (Zn,Cu), витаминов различных групп, средств, улучшающих обмен веществ, стероиды, биогенные препараты [21, 39, 41, 119]. Хорошие результаты терапии витилиго отмечены при пероральном и аппликационном применении витамина Д-3. [127]. Широко применяются средства, улучшающие периферическое кровообращение, гепатопротекторы, средства, влияющие на иммунную систему, психотропные препараты [80, 82, 114].Фототерапия является одним из методов местной терапии витилиго и приоритет принадлежит ПУВА-терапии [46, 103, 104, 113]. Ряд авторов, принимая этот метод за базисный, на его основе разрабатывали различные модификации лечения в зависимости от преобладания тех или иных нарушений, имеющих патогенетическое значение для развития болезни [115, 125, 126]. Однако, УФ-облучение больных витилиго не всегда показано, а порой приводит к нежелаемым побочным результатам, особенно в регионах высокой солнечной активности [81, 122]. Одним из наиболее активных средств местной противовоспалительной терапии витилиго являются глюкокортикоидные гормоны, оказывающие мощное действие на гомеостаз иммунной системы. Имеются данные об успешном сочетанном местном применении стероидов и витамина Д [106, 117,129,130,135,136].
Использование фитотерапии остается актуальным для практической медицины. Безопасность приема растительных препаратов позволяет использовать их в лечении больных витилиго как в,условиях стационара, так и в амбулаторно-поликлинической практике [60, 87, 98].
Эффективное лечение витилиго базируется" сегодня на использовании иммуносупрессивных препаратов, иммуномодулирующих средств [153, 155, 165, 167]. В настоящее время в качестве местно раздражающих средств широко используются фурокумариновые препараты, такие как меладенин, аммифурин, бероксан, псорален, которых успешно применяют в сочетании с ультрафиолетовым облучением [140, 141, 144, 145].
Определение площади депигментированной кожи
Нами была предпринята попытка лечить.больных витилиго с учетом типа нервной системы. В основную группу вошли 35 пациентов, которым назначили терапию с учетом,типа нервной системы. Сравнительную группу составили 45 больных, получавших традиционное лечение.
Лечение проводилось курсовым методом с учетом сопутствующей патологии и типа нервной системы (у больных основной группы). Продолжительность каждого курса лечения составляла 21 дня с последующим перерывом на 1 месяц. В течение года таких курсов проводили) 6. Назначали общее и местное лечение. Переносимость лечения была хорошей, побочных явлений, и осложнений не наблюдалось. Пациенты как основной, так и сравнительной группы получали общее и местное лечение. Общее лечение включало в себя назначение препаратов, направленные на коррекцию сопутствующей патологии (желчегонные, обволакивающие стенку желудка, ферментные препараты, гепатопротекторы), фитопрепараты,, витамины и микроэлементы, неспецифические иммуннопрепараты, седативные препараты. Местное лечение включало назначение очагов поражения фотокумариновыми препаратами с последующим облучением (через 1-2 часа) ультрафиолетовыми лучами; ионофорез с цинком и медью. Основная группа, в отличие от сравнительной группы, помимо вышеуказанных грУпп препаратов, в зависимости от типа нервной системы, получала психовегетативную коррекцию. Для коррекции данных нарушений целесообразно было использовать набор седативных средств и адаптогенов в зависимости от типа нервной системы.
В результате лечения больных витилиго с учетом типа нервной системы клиническое выздоровление достигнуто у 54,3%, значительное клиническое улучшение у 31,4 % больных, клиническое улучшение у 11,4% и незначительное улучшение у 2,9% больных. Анализ данных в зависимости от семейного анамнеза показал, что клиническое выздоровление достигнуто у 70% больных с семейно-неотягощенным витилиго и у 48% больных с семейно-отягощенным витилиго, значительное клиническое улучшение у 20% и 36%, клиническое улучшение у 10% и 12%) больных соответственно. Незначительное клиническое улучшение достигнуто у 4% больных с семейно-отягощенным наследственным анамнезом в отношении витилиго. Анализ клинических результатов в зависимости от типа нервной системы показал, что клиническое выздоровление наступило у 52,6% больных витилиго-флегматиков, 26,3% больных витилиго-холериков и 21,1% больных витилиго-меланхоликов; значительное клиническое улучшение достигнуто у 27,3%, 45,5% и 27,2% больных-витилиго соответственно. Таким образом, наилучшие результаты достигнуты у больных витилиго- флегматиков.
В результате лечения больных витилиго традиционным методом клиническое выздоровление достигнуто у 26,6%, значительное клиническое улучшение у 40 % больных, клиническое улучшение у 24,4% и незначительное улучшение- у 9 % больных. Анализ данных в зависимости от семейного анамнеза показал, что клиническое выздоровление достигнуто у 57% больных с семейно-неотягощенным витилиго и у 13% больных с семейно-отягощенным витилиго, значительное клиническое улучшение у 29% и 45%, клиническое улучшение у 14% и 29% больных соответственно. Незначительное клиническое улучшение достигнуто у 13% больных с семейно-отягощенным наследственным анамнезом в отношении витилиго.
Таким образом, в результате лечения, как основным, так и традиционным методом, наилучшие результаты лечения достигнуты у больных с семейно-неотягощенным наследственным анамнезом и у больных витилиго, которые получали лечение с учетом типа нервной системы. В зависимости от типа нервной системы, наилучшие результаты достигнуты у больных витилиго-флегматиков.
Под наблюдением находились 80 больных витилиго в возрасте от 16 до 60 лет, женщин - 55 (68,75%), мужчин - 25 (31,25%). В таблице 2 представлено распределение больных витилиго с учетом наследственной предрасположенности к данному заболеванию, социальных характеристики пациентов и клинических проявлений заболевания.
Анализ таблицы 2 показал, что независимо от данных семейного анамнеза женщин было больше чем мужчин. Это объясняется тем, что женщины более чувствительны к косметическим недостаткам, а мужчины более спокойно относятся к данной патологии и обычно идут к специалисту только в случае крайней необходимости (при локализации пятен на лице, на открытых участках кожного покрова). Наиболее ярко это проявлялась у женщин в возрасте от 21 до 25 лет, что видимо, обусловлено особенностями социальной жизни - поиск спутника жизни, создание семьи.
Данные таблицы» позволили выявить некоторые особенности течения витилиго в зависимости от семейного анамнеза. Семейно-отягощенное витилиго регистрируется достоверно в 2,3 раза чаще, чем семейно неотягощенное (70% против 30%); в З раза преобладая у сельских жителей (75% против 25%). Больные в возрасте до 35 лет регистрируются при семейно отягощенном витилиго, а возраст больных с семейно-неотягощенным витилиго совпадает после 35 лет. При обоих вариантах витилиго заболевание возникает у представителей разных социальных групп. У больных с семейно неотягощенным вариантом витилиго в 3,1 раза чаще регистрировалось локализованное витилиго (33,3% против 10,7%), а у больных с семейно отягощенным вариантом заболевания в 1,3 раза чаще регистрировалось распространенное витилиго (89,3% против 66,7%). Наследственная предрасположенность, к витилиго регистрировалась только у больных с семейно-отягощенным вариантом витилиго и наблюдалась у всех больных (100%). Спектр и частота соматической патологии; выявленной у больных витилиго, представлены в табл. 3.
Данные табл." 3 свидетельствуют, что при семейно-неотягощенном витилиго сопутствующих заболеваний было зарегистрировано достоверно в 2,5 раза больше, чем при семейно-отягощенном (9,5±3,8 против 3,8±1,2). Это, в первую очередь, обусловлено возрастом., больных. Семейно-отягощенное витилиго регистрировалось у молодых людей (до 35 лет), а семейно-неотягощенное — старше 35 лет. В то же время обращает на себя внимание факт частой регистрации при семейно-отягощенном витилиго заболеваний, одной из причин которых является психоэмоциональный стресс: вегето-сосудистая дистония (50%), неврастения (46,4%), диффузный зоб 1-2 степени (46,4%), гипертоническая болезнь (30,4%).
Возможности ИК-спектроскопического исследования в диагностике локализованных форм болезни
Спектральный анализ плазмы крови пациентов с локализованными формами болезни показал, что у 6 пациентов в спектрах плазмы крови происходит уширение ширины широкой, полосы, проявляющиеся в области частот 3600 — 2800 см" ; изменение соотношение интенсивности дуплетной полосы 1640 и 1520 см"1; перераспределение интенсивности слабой дуплетной полосы 1270 и 1220 см"1, а также изменение полос в интервале частот-1200-900 см"1. Смешение vmax полосы 3300 см"1 в. низкочастотную сторону свидетельствует об уменьшении содержания валентных колебаний ОН-групп, возрастание колебания СН - группы. Идентичность спектроскопической картины в спектрах этих больных и спектров, больных с семейно-отягощенным вариантом витилиго позволил подтвердить диагноз витилиго у этих пациентов.
Необходимо, отметить, что спектроскопическая картина плазмы крови больных витилиго зависела от наследственного анамнеза. Так, из, 14 пациентов с локализованными формами болезни 8 случаев- фокального витилиго совпал .со спектрами больных с семейно-неотягощенным витилиго и случаи зостериформного , сегментарного витилиго, изолированной лейкотрихии, изолированного витилиго слизистой оболочки, изолированной лейконихии , невус Сеттона совпали со спектрами больных с семейно-отягощенным витилиго.
Таким образом, исследование ИК-спектров. плазмы крови больных витилиго показывают наличие специфических изменений, зависящие от наследственного анамнеза, что является спектроскопическим маркером витилиго при семейном витилиго и витилиго в популяции. Эти изменения являются критерием постановки диагноза, при локализованных формах витилиго методом ИК-спектроскопии.
У 14 больных с локализованными формами болезни были также изучены спектры волос. При сопоставлении спектров волос 14 больных с локализованными-формами витилиго со спектрами волос больных витилиго не обнаружено никаких отличий, т.е. в спектрах волос больных локализованными формами витилиго также, во-первых, отсутствуют следы слабой полосы на высокочастотном крыле полосы при 3340 и 3830 см"1. Во-вторых, сильно увеличивается интенсивности пика 2910 см"1. В-третьих, в области частот 1100 - 1800 см 1 проявляется три узких и интенсивных полос при 1260, 1340 и 1640 см"1. Смешение vmax полосы 3300 см"1 в низкочастотную сторону свидетельствует об изменении соотношения валентных колебаний ОН- и NH-и групп.
Таким образом, при ИК-спектроскопическом исследовании волос обнаруженные изменения могут служит критерием постановки диагноза витилиго, однако этого недостаточно, чтобы поставить более правильный диагноз «семейное» и «несемейное» витилиго.
Методом ИК спектроскопии были обследованы родственники больных витилиго первой степени родства- 12 человек (1 группа) и второй степени родства - 12 человек (2 группа). Важно, отметить, что кожа у обследованных была свободна от пятен, в анамнезе не было эпизодов кожных заболеваний. Материалом для. анализа служила плазма- крови. В ходе исследования, у 3-х исследуемых из первой группы и у 2-х из второй группы были выявлены пики, характерные для больных витилиго. Через 6 месяцев после выявления таких изменений у одного родственника из первой группы появились первые классические клинические признаки1 витилиго.
Следовательно, своевременное обнаружение маркера заболевания методом ИК - спектроскопии, послужило хорошим дополнительным диагностическим критерием для ранней, доклинической диагностики витилиго, и дало возможность, выставить диагноз «латентное витилиго». Своевременное выявление скрытого витилиго даёт возможность клиницистам провести ряд лечебно-профилактических мероприятий направленных на предупреждение возникновения эпизода витилиго.
С целью оптимизации оценки эффективности терапии витилиго была исследована плазма крови пациентов в динамике наблюдения. Спектры изучались у больных непосредственно после достижения клинической ремиссии и в течении 6 месяцев - ежемесячно.
Необходимо отметить, что в результате лечения больных витилиго клинического выздоровления достигли 31 (38,75 %) больных витилиго, т.е в результате лечения больных традиционным методом клиническая ремиссия достигнута у 12 больных (4 больных с семейно-отягощенным витилиго и 8 с семейно-неотягощенным витилиго), а в результате терапии основным методом у 19 человек (12 больных с семейно-отягощенным витилиго и 7 с семейно-неотягощенным витилиго). Нами был проведен спектроскопический мониторинг 31 больных (16 - больных с семейно-отягощенным витилиго и 15 - с семейно-неотягощенным витилиго), которые достигли клинического выздоровления. Спектроскопический мониторинг 16 - больных с семейно-отягощенным витилиго показал, что несмотря на улучшение кожного статуса, т.е полной репигментации пятен, спектроскопические изменения в плазме крови сохранялись у 10 больных до 4, у 4 до 5 месяцев после клинической! ремиссии, а у 2 больных эти изменения не достигли нормальных величин. Дальнейшее наблюдение за этими 2 пациентами показало, что спустя 6 месяцев после достижения клинической ремиссии у них появились новые пятна.
Спектроскопический мониторинг плазмы крови 15 больных, страдающих семейно-неотягощенным вариантом витилиго, показал, что у них уже в среднем через 2 месяца (у 7 больных спустя 1, у 5 — 2иуЗ- спустя 3 месяца) после достижения клинической ремиссии произошла нормализация спектроскопической картины, т.е. намного раньше по сравнению с больными с семейно-отягощенным вариантом витилиго. Таким образом, можно заключить, что независимо от полной репигментации пятен, спектроскопические изменения в плазме крови больных сохраняются, и дольше сохраняются у пациентов с семейно-отягощенным вариантом витилиго.
Эффективность курсового лечения больных витилиго традиционным методом
Методом ИК-спектроскопии были обследованы родственники больных витилиго первой степени родства (12 человек) и второй степени родства (12). Существенно, что в обеих группах у больных высыпания на коже отсутствовали, а по данным анамнеза эпизодов депигментации кожи не было. Методом ИК-спектроскопии исследована плазма крови. Пики, характерные для больных витилиго, выявлены у 3-х родственников первой степени родства и у 2-х - второйі Через 6 месяцев после выявления спектроскопических маркеров у одного родственника первой, группы появились первые классические клинические признаки витилиго. Полученные данные свидетельствуют, что обнаружение маркера витилиго методом ИК-спектроскопии может служить диагностическим критерием ранней, доклинической диагностики витилиго.
Для определения диагностической значимости ИК-спектроскопии и выяснения ее роли как объективного критерия оценки эффективности терапии витилиго проведен спектроскопический мониторинг после лечения 31 больному. Для этой цели отобраны только больные со 100% репигментацией очагов витилиго. В выборку включено 16 пациентов с семейно-отягощенным витилиго и 15 - с семейно-неотягощенным:
У больных с семейно-неотягощенным витилиго при 100% репигментации очагов поражения нормализация спектроскопических маркеров витилиго в сыворотке крови, наступала значительно раньше, чем у больных семейно-отягощенным витилиго. В первом случае они; достигали нормы к концу третьего месяца диспансерного наблюдения и сохранялись на этом уровне в течение 6-месячного контроля.
Иная спектроскопическая картина- выявлена, у больных с семейно-отягощенным витилиго. У них только через пять месяцев у 10 (62,5%) больных из 16 спектроскопические маркеры витилиго в сыворотке крови достигли нормы и еще у 4 - через 6 месяцев. У 2 больных они не нормализовались и, что существенно, именно у этих пациентов через 6 месяцев наступил рецидив заболевания. Полученные данные имеют важное прогностическое значение. Отсутствие нормализации спектроскопических маркеров витилиго в сыворотке крови указывает на необходимость проведения противорецидивной терапии. При этом особое внимание следует обращать на больных с семейно-отягощенным витилиго. Данный контингент должен длительное время находиться на диспансерном наблюдении у дерматолога.
Лечение больных витилиго проводилось двумя методами: традиционная терапия + психовегетативныя коррекция (опытная- группа) и только традиционная терапия (группа сравнения).
Традиционная терапия (группа сравнения) включала общую терапию, направленную на лечение сопутствующих заболеваний и наружное лечение, включающее чередование через день процедур назначения фурокумариновых препаратов (псорален, ультрамеладинин, аммифурин) с последующим УФО-облучением-через час и ионофореза 3% раствора сульфата меди или цинка на очаги поражения. На. ночь в депигментированные участки втирали VITIX-гель. Продолжительность курса составляла 21 день. Перерыв между курсами - 1 мес. Число курсов №6.
Больным опытной группы на фоне традиционной терапии-общая терапия дополнялась средствами, направленными, на психовегетативную коррекцию. Выбор препаратов-осуществлялся дифференцированно с учетом типов нервной деятельности. Холерики получали седативные препараты (валериана, вагостабил, персен, пустырник) чередующимися курсами продолжительностью 21 день с месячным перерывом. Флегматикам назначали стимулирующие адаптогены (экстракт элеутерококка и настойку женьшеня) чередующимися курсами продолжительностью 21 день с месячным перерывом. Меланхоликам назначали комбинацию в течение дня стимулирующих адаптогенов и седативных препаратов на ночь (экстракт элеутерококка или настойку женьшеня утром и в обед и вагостабил на ночь;) с той же продолжительностью и кратностью курсов, что при других типах нервной деятельности. В целом по группе выздоровление (38,7%) и значительное улучшение (36,3%) наступило у большей части больных. Общий терапевтический эффект, оцениваемый по сумме больных с выздоровлением и значительным улучшением, составил 75%. В случаях семейно-отягощенного витилиго выздоровление наступало достоверно в 2,2 раза реже (28,6% против 62,5%) (р 0,05), а значительное улучшение - в 1,6 раза чаще (41,1% против, 25%) (р 0,05). Общий терапевтический эффект при семейно-неотягощенном» витилиго был достоверно В 1,3 выше, чем при семейно-отягощенном (87,5% против 69,7%) (р 0,05).
Далее проведено сравнение эффективности терапии с учетом использования традиционной терапии (контрольная группа) и при ее сочетании с психовегетативными средствами (опытная группа). Установлено, что в опытной группе полная репигментация очагов витилиго наступала достоверно в 2 раза чаще, чем в сравнительной (54,3% против 26,6%) (р 0,05). Значительное улучшение наблюдалось достоверно в 1,3 раза чаще (40% против 31,4%) (р 0,05). Общий терапевтический эффект был достоверно в 1,3 раза выше (85,7% против 66,6%) (р 0,05).
Выявлены существенные различия при сравнении эффективности терапии в сравнительной и опытной группах с учетом наличия семейной отягощенности и ее отсутствия; В опытной группе по сравнению со сравнительной семейно-неотягощенное витилиго полностью разрешалось в 1,2 раза-чаще (70% против 57,1%) (р 0,05). Значительное улучшение наступало практически одинаково часто (20% и 28,6%). Общий терапевтический эффект был высоким в обеих группах и практически не различался» (90% и 85,7%). Совершенно другая ситуация зарегистрирована при семейно-отягощенном витилиго. Полная репигментация очагов поражения в опытной группе по сравнению со сравнительной регистрировалась достоверно в 3,7 раза чаще (48% против 12,9%) (р 0,05). Значительное улучшение наблюдалось в 1,3 раза реже (36% против 45,2%). Общий терапевтический эффект был в 1,4 раза выше (84% против 58,1%).
