Введение к работе
Актуальность исследования. Экземы входят в группу наиболее распространенной дерматологической патологии [Кубанова А.А, 1986, Оркин В Ф, Олехнович Н М, 2002, Легессе Д Г , 2004] Среди них микробная экзема (МЭ) занимает второе место после истинной [Маркова О Н , 2006, Veien N R, 1987, Abeck L et al, 1991] Ее доля среди экзем колеблется от 12% до 27% [Глухенький Б Т , 1975, Данилова А А , 1991, Дудченко Н А»1998]
Общепринято, что в патогенезе МЭ решающая роль отводится бактериальной сенсибилизации при ведущей роли Staphylococcus aureus и Streptococcus P-hemolythicus [Данилова А А, 1991, Маркова ОН, 2006] Сенсибилизация к указанным аллергенам характеризуется возрастанием частоты и размеров гипе-рэргической реакции немедленного типа (ГНТ) и снижением этих показателей гиперэргической реакции замедленного типа (ГЗТ) [Соколова Т В и соавт , 200, Маркова О Н , 2006] Суперантигены стафилококка играют значимую роль в патогенезе аллергодерматозов [Мокроносова М А , 2003, Johnson Н М , Johnson Н М, Rassell J К 1991, Strange Р Et al, 1996, и др ] Не исключена возможность его активации в условиях микст-инфекции с другими патогенами Бактериальная флора персистирует в очагах хронической инфекции, каковыми наиболее часто являются заболевания лор-органов [Шаляпин А И , 2006, Tnlla А , 1995, Strang Р , 1996] В соответствии с этим актуальным является сопоставление данных клинического и аллергологического обследования больных МЭ с результатами бактериологического исследования очагов хронической инфекции в ЛОР-органах
Помимо бактериальных инфекций [Торопова НП и соавт, 1993, Билая И Н , 2000] при аллергических заболеваниях причинно значимыми аллергенами могут быть дрожжи рода Candida [Гукасян ДА, 1992, Самуйлова ТЛ, 1998, Seebachei С et al, 2006] Они относятся к условно-патогенным микроорганизмам и могут индуцировать формирование ГНТ у лиц с заболеваниями атопиче-ского генеза [Мокроносова М А и соавт , 1996, Мавлянова Ш 3 , 2001, Akiama К et al, 1996]
Установлено, что С albicans является причинно значимым аллергеном для 29-64% больных броігхиальной астмой [Федосеев ГБ, 1987, Гумерова AM, 1992], 57% - атопическим дерматитом [Самуйлова Т Л, 1998) и 78% - МЭ (Маркова О Н, 2006] Отягощающее влияние дрожжей рода Candida на течение различных заболеваний выявили многие авторы [Реброва Р Н, 1989, Самуйлова Т Л , 1998, Шевяков М А , 2000, Перунова Н Б и соавт, 2006, Gonzale7-Pedra2a А А , 2006 и др] Ассоциация дрожжей со стафилококками характеризуется антибиотикорезистентно-стью, лизоцимной, гемолитической, ДНК-азной активностями [Кузнецова, Е К, 2006] В связи с этим актуально изучение встречаемости кандидоза кожи (КК) и слизистых оболочек (КСО) у больных МЭ и особенностей течения обеих заболеваний в условия микст-инфекции
Широкое использование антибиотиков, кортикостероидов, гормональных контрацептивов способствовало трактовке кандидоза, как одного из серьезных
инфекционных осложнений медикаментозной терапии [Сергеев А Ю , Сергеев Ю В , 2003] При МЭ антибиотики составляют основу традиционных схем лечения [Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и ИППГШ, 2005] и нередко в виде повторных курсов Осложнения от их применения многочисленны и влияют на течение МЭ [Бухарович Н Н, 1991, Оркин В Ф , Олехнович Н М , 2002] Незначительная роль отводится антимикотическим препаратам, при ведущей роли системных средств В тоже время отсутствие антигена маннана — основной' белка клеточной станки С albicans - в сыворотке крови больных, указывает на наличие неинвазивного кандидоза и обосновывает необходимость использования топических антимикотиков [Златкина А Р , 2001, Шевяков М А , 2002] В связи с этим представляется актуальным изучение при МЭ эффективности топических препаратов, обладающих одновременно антибактериальным и антимикотическим действием
Цель исследования — изучить особенности течения микробной экземы (МЭ), ассоциированной с кандидозом кожи (КК) и слизистых оболочек (КСО), и усовершенствовать на этой основе тактику ведения больных
Задачи исследования:
-
Проанализировать особенности клинического течения микробной экземы и кандидоза кожи и/или слизистых оболочек при сочетанной патологии.
-
Изучить частоту лабораторной верификации дрожжей рода Candida spp в отделяемом зева, носа, половых органах и кале у больных микробной экземой Проанализировать их чувствительность к антимикотикам Оценить в целом микробиотический пейзаж отделяемого зева и носа
-
Оценить реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа к аллергенам St aureus, Str p-hemolythicus и С albicans у больных микробной экземой, ассоциированной с кандидозом кожи и/или слизистых оболочек и без него Сопоставить результаты клинического, аллергологического и бактериологического обследования больных микробной экземой
-
Оценить состояние гуморального иммунитета у больных микробной экземой по уровням специфических IgM и IgG к С albicans, антигена-маннана (основного белка клеточной стенки дрожжей С albicans), общего IgE в сыворотке крови специфических IgE-антител к пищевым аллергенам
5 Разработать тактику ведения больных микробной экземой, ассоциированной
с поверхностным кандидозом, и без него с использование топических анти
микотиков (натамицина) и препаратов с сочетанным антибактериальным и
антимикотическим действия (бетадин и сертаконазол)
Научная новизна Дано обоснование кандидоза кожи и/или слизистых оболочек как инфекционному осложнению антибактериальной терапии у больных микробной экземой.
Впервые выявлены особенности клинического течения микробной экземой и поверхностного кандидоза кожи при сочетанной патологии В микробиотическом пейзаже отделяемого зева и носа у больных микробной экземой при наличии Candida spp выявлено отличие видового состава флоры Установлено уси-
ление патогенного действия стафилококков и дрожжей рода Candida spp при микст-инфекции
Показано, что колонизация зева и носа одновременно St aureus и С albicans приводит к более тяжелому теченшо заболевания и хронизации процесса На наличие неипвазивного кандидоза у больных микробной экземой, ассоциированной с поверхностным кандидозом, указывает отсутствие антигена - маннана - основного белка клеточной стенки С albicans, что является основанием для использования топических антимикотиков
Практическая значимость. Выявленные особенности клинического течения микробной экземой и поверхностного кандидоза в условиях микс-патологин являются основой совершенствования диагностики обеих заболеваний Изучение видового состава флоры зева и носа, являющихся очагами хронической инфекции у 72% больных, позволило определить тактику их санации в процессе лечения и при диспансерном наблюдении больных
Использование теста с измерением ГНТ и ГЗТ на аллергены St aureus, Str P-hemolythicus и С albicans может служить объективным маркером, определяющим формирование фазы декомпенсации микробной экземой и прогностическим признаком хронизации данного заболевания.
Рекомендация обязательного использования в схемах традиционной терапии микробной экземы антибактериальных препаратов, способствующих развитию кандидоза кожи и/или слизистых оболочек, требует дополнения протоколов лечения больных микробной экземы антимикотиками, преимущественно топическими
Личное участие автора в получепии результов Автор лично выполнил весь объем клинических исследований Разработал формализованную «Клини-ко-эпидемиологическую карту для больных микробной экземой» Участвовал в проведении бактериологических, аллергологических и иммунологических исследований Выполнено формирование базы данных, их статистическая обработка и обобщение полученных результатов
Основные положения, выносимые на защиту
-
Микробная экзема и поверхностный кандидо" в условиях микст-патологии имеют особенности клинического течения Хронизация процесса при микробной экземе обусловлена сопутствующими очагами хронической инфекции (76%), чаще в ЛОР-органах (72%), развитием поверхностного кандидоза (65%), зачастую как осложнения нерациональной антибиотикотерапии (85%)
-
Дрожжи рода Candida spp выявлены у 65% больных микробной экземой, у всех в зеве, реже - ь iiocy (36,5%о) и влагалище (32,5%) у женщин Преобладали С albicans (92%), резистентные к нистатину (82%) и флуконазолу (38%>) Характерной особенностью микробиотического пейзажа зева и носа у больных микробной экземой с кандидозом кожи и/или слизистых оболочек, являлась ассоциация стафилококка и Candida spp (85,4% и 77,1% соответственно) Наличие Candida spp влияет на видовой состав флоры зева и носа
Только при их отсутствии ыявлялись стрептококки, другая микробная флора наблюдалась в 2,1 раза чаще
-
В патогенезе микробной экземы значимая роль отводится сенсибилизации организма к St aureus, Str phemolythicus и С albicans При микробной экземе, ассоциированной с поверхностным кандидозом, возрастает частота и размеры реакции ГНТ и снижение частоты и размеров реакции ГЗТ к аллергенам St aureus и С albicans, при микробной экземе без него - ко всем аллергенам Патогенное действие стафилококка и дрожже.1 рода Candida spp усиливается при микст-инфекции Колонизация зева и носа одновременно St aureus и С albicans более тяжелое течение заболевания и хронизации процесса
-
Положительный антительный ответ в виде специфических IgM и IgG к С albicans (81,2%) с достаточной долей вероятности подтверждает данные бактериологического обследования больных микробной экземой, ассоциированной с поверхностным кандидозом Отсутствие антигена-маннана является прямым доказательством наличия неинвазивного кандидоза у больных микробной экземой и определят тактику лечения Нормальные уровни общего IgE и специфических IgE-антител к наиболее распространенным пищевым аллергенам у больных микробной экземой свидетельствуют об отсутствии атопической предрасположенности
-
Наличие у больных микробной экземой, ассоциированной с Candida spp неинвазивного кандидоза является обоснованием использования только топических антимикотиков Включение в традиционные схемы лечения пимафуцина, бетадина и залаина позволило достичь высокого терапевтического эффекта и сохранить его на протяжении 6 месяцев диспансерного наблюдения
Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты научных исследований внедрены в практику работы Главного военного клинического госпиталя им академика Н Н Бурденко, 3 Центрального военного клинического госпиталя им А А Вишневского, Научно-исследовательского института вакцин и сывороток им И И Мечникова
По материалам диссертации подготовлены мультимедийные презентации «Кандидоз кожи и слизистых оболочек Проблема и реальность» (80 иллюстраций) и «Особенности течения и лечения микробной экземы, ассоциированной с кандидозом кожи и слизистых оболочек» (78 иллюстраций), которые используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ
Апробация и публикация материалов исследования. Основные результаты работы доложены на Всероссийских конгрессах микологов [М , 2005, 2006], научно-практической конференции по медицинской микологии «Микозы и микоалдергозы» [IX Кашкинские чтения, Санкт-Петеобутэг, 2006], її Всероссийском Конгрессе «Иммунитет и болезни детского возраста «Органные и системные принципы диагностики и профилактики [Москва, 2006], III научно-практической конференции «Новые аспекты патогенеза, диагностики и терапии в дерматовенерологии, микологии и врачебной косметологии», посвященной памяти профессора М М Желтакова [Москва 2006], научно-практической кон-
ференции дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа [Москва 2006], региональных научно-практических конференциях [г Ульяновск, 2005, г Уфа, 2005, г Брянск, 2006, г Вологда, 2006]
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецинзируемых ВАК РФ
Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 130 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников [168 отечественных и 88 зарубежных] Диссертация иллюстрирована 31 таблицами, 16 рисунками
