Введение к работе
Актуальность исследований. Несмотря на большой объем накопленных данных, проблема онихомикоза остается чрезвычайно актуальной. При наличии современных средств диагностики и противогрибковых препаратов распространенность заболевания остается повсеместной, а лечение не всегда оказывается эффективным и не во всех случаях предохраняет от рецидивов (Сергеев А.Ю. и соавт., 2001; Сергеев Ю.В. и соавт., 2002).
Эпидемиологические исследования, проведенные в 1980-90-х гг., показали, что распространенность онихомикоза среди населения составляет в мире не более 3-7%. Однако, истинная картина распространенности заболевания традиционно считается большей - не менее 10-20% населения. Согласно данным общеевропейского исследования «Ахиллес», распространенность онихомикоза, по общей обращаемости к врачам составила 22%, а к дерматологам - 30%. По данным А.Ю. Сергеева, Ю.В. Сергеева (2003) онихомикоз встречается у 10-20% населения и среди других заболеваний ногтей составляют около 30%. Частота встречаемости грибковых инфекций ногтей в европейских странах у взрослых колеблется от 7 до 15% (Бутов Ю.С., 2002).
В последние годы наблюдается значительный рост показателей заболеваемости онихомикозом, принявший такие масштабы, что некоторые специалисты говорят об эпидемии этого заболевания.
В настоящее время в России, странах Европы и США наиболее изученным этиологическим фактором онихомикоза являются грибы дерматофиты, наряду с ними причиной онихомикоза могут быть недерматофиты - дрожжевые и плесневые грибы (Васильева Н.В. и соавт., 2008). Однако их роль в развитии онихомикоза в настоящее время дискутируется. А.Ю. Сергеевым (2001) показано, что среди недерматофитных возбудителей онихомикоза плесневые грибы рода Aspergillus занимают одно из ведущих мест. Они относятся к условно-патогенным микроорганизмам, в связи с этим их роль в развитии патологического процесса не всегда возможно доказать и поэтому зачастую подвергается сомнениям.
Особого внимания заслуживает поражение ногтевых пластин при псориазе, так как дистрофические изменения при псориатических онихиях создают благоприятную среду для присоединения грибковой инфекции. Наиболее частой причиной онихолизиса является псориаз, а микотическая инфекция является одним из факторов, усугубляющих течение данного заболевания (Верхогляд И.В., 2002).
Поражение ногтей на руках и ногах относится к числу часто встречающихся клинических проявлений псориаза, оно отмечается примерно у 25% больных псориазом (Мордовцев В.Н. и соавт., 2001). Наличие микозов у больных ведет к поддержанию воспалительного процесса, уменьшению интервалов между обострениями дерматоза (Крамарь B.C. и соавт., 2004), а также к развитию резистентности к традиционным методам терапии. По данным В.В. Владимирова, Е.В. Владимировой (2006) у 77,9% больных наличие микотической инфекции ведет к ргізви-тию микогенной сенсибилизации, утяжеляющей течение основного заболевания.
Проблема поражения ногтей при псориазе известна давно, однако приоритеты при ее изучении, как правило, смещены в сторону кожных проявлений болезни, а лечению ногтей уделяется мало внимания. Вопросы о влиянии видового состава
микромицетов, их патогенности, чувствительности к антимикотикам и свойствах, влияющих на течение псориатического процесса, остаются малоизученными.
Цель работы: на основании комплекса клинических и лабораторных исследований обосновать этиологическую значимость грибов рода Aspergillus в развитии онихомикоза при псориазе и выявить особенности клинических проявлений заболевания.
Задачи исследования
-
Выявить частоту встречаемости онихомикоза у больных псориазом.
-
Определить клиническое течения онихомикоза у больных псориазом.
-
Установить этиологическую структуру онихомикоза при псориазе.
-
Выявить у больных онихомикозом при псориазе частоту встречаемости микромицетов рода Aspergillus и наличие у них факторов патогенности.
-
Установить особенности иммунитета при онихомикозе, вызванном Aspergillus spp., у больных псориазом.
Научная новизна. Установлены клинические особенности течения онихомикоза, вызванного микромицетами Aspergillus spp., у больных псориазом: преобладание дистально-латеральнои формы онихомикоза при его сочетанном течении с вульгарным псориазом; превалирование тотальной дистрофической формы и отсутствие поверхностной формы онихомикоза у пациентов с псориазом артропатическим; учащение случаев тяжелого течения онихомикоза при псориазе вульгарном и артропатическом, по сравнению с изолированным микозом ногтей.
Показаны особенности этиологической структуры онихомикоза при псориазе: снижение доли дерматофитов, по сравнению с изолированным онихомикозом, за счет увеличения количества грибов недерматофитов, в частности плесневых микромицетов, особенно рода Aspergillus spp; преобладание у штаммов Aspergillus spp, выделенных при коморбидном течении онихомикоза, токсигенности, керато-литической активности и резистентности к антимикотическим препаратам.
Впервые выявлены особенности изменения иммунной системы в зависимости от клинической формы онихомикоза, вызванного грибами Aspergillus spp. и псориаза: повышение абсолютного содержания С04-лимфоцитов и показателя соотношения CD4/CD8 их субпопуляций, а также сокращение пула CD8-лимфоцитов только у больных онихомикозом при псориазе артропатическом; снижение функциональной активности лимфоцитов у всех больных онихомикозом, усиливающейся при сочетании онихомикоза с псориазом, особенно псориазом артропатическим; повышение показателей Ig Е у больных с изолированным онихомикозом в 1,5 раза, с онихомикозом при псориазе вульгарном -в 1,6 и с онихомикозом при псориазе артропатическом - в 3 раза при незначительных колебаниях уровня Ig A, Ig G и Ig М; повышение содержания в сыворотке крови как про-воспалительных, так и противоспалительных цитокинов, способствующих развитию иммунопатологических реакций, усиливающих повреждение тканей и оказывающих влияние на течение и исход заболевания.
Практическая значимость работы. Высокая этиологическая значимость грибов рода Aspergillus в развитии онихомикоза у больных псориазом обосновывает необходимость проведения микологических исследований больных с идентификацией возбудителя и определением патогенных свойств выделенных мик-
ромицетов. Для повышения эффективности лечения онихомикоза необходимо определение чувствительности к антимикотическим препаратам грибов, выделенных у больных псориазом.
У пациентов с онихомикозом при псориазе показано исследование иммунной системы с определением в периферической крови параметров фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, количества CD4+, средне- и высокоаффинных Т-лимфоцитов, уровней циркулирующих иммунных комплексов и Ig Е. Обнаруженный дисбаланс в системе цитокниов, коррелирующий с тяжестью клинических проявлений онихомикоза при псориазе, позволяет использовать определение уровня про- и противовоспалительных цитокинов для прогнозирования течения этого заболевания, осуществления дифференцированного подхода при выборе тактики лечения.
Личное участие автора в получении материалов. Автором производился подбор и клиническое обследование больных, оценка кожного статуса и степени тяжести онихомикоза, забор материалов и непосредственное участие в лабораторных анализах: исследования этнологической структуры онихомикоза у больных псориазом, изучение токсигешюсти, кератиназной активности и чувствительности к антимикотическим препаратам штаммов Aspergillus spp., статистическая обработка полученных данных, подбор и анализ литературы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Особенностями клинического течения онихомикоза при псориазе является большая выраженность клинической симптоматики и возрастание в структуре заболеваемости доли тяжелых форм онихомикоза и псориаза по сравнению с изолированным онихомикозом. При вульгарном псориазе преобладает дистально-латеральная форма онихомикоза с поражением, в основном, ногтей стоп, тогда как у. пациентов с псориазом артропатическим достоверно чаще отмечается сочетанное вовлечение в патологический процесс ногтей стоп и кистей и превалирование тотальной дистрофической формы онихомикоза.
-
У больных онихомикозом при псориазе плесневые грибы поражают ногтевые пластинки стоп и кистей почти у каждого третьего больного, среди плесневых грибов доминируют микромицеты рода Aspergillus. Клинические штаммы Aspergillus spp. характеризуются такими факторами патогенносте, как наличие перфорирующие органов (гиф) и литических ферментов, что придает им способность к инвазивному росіу, а также токсигенностью и резистентностью к антимикотическим препаратам. Это позволяет рассматривать грибы Aspergillus spp. в условиях изменений иммунной системы как клинически значимый этиологический фактор онихомикоза.
-
Онихомикоз при псориазе характеризуется большей выраженностью нарушений клеточного, гуморального иммунитета и неспецифической резистентности, связанной с подавлением фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, а также снижением содержания средне- и высокоаффинных Т-лимфоцитов, повышением уровней циркулирующих иммунных комплексов, общего Ig Е, про- и противоспалительных цитокинов в периферической крови, по сравнению с изолированным течением онихомикоза.
Реализация и внедрение результатов исследования. Материалы работы используются в диагностической и лечебной работе на базе Ульяновского областного клинического кожно-венерологического диспансера и внедрены в учебно-педагогический процесс преподавания дерматовенерологии и микробиологии студентов медицинского и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», а также слушателей клинической ординатуры и интернатуры факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».
Изданы практические рекомендации для врачей практического здравоохранения, клинических ординаторов и интернов: «Клинико-диагностические особенности онихомикоза у больных псориазом» (г.Ульяновск, 2010).
Апробация и публикация материалов исследования.
Материалы исследования доложены на совместной конференции врачей Татарстана и Российской гастроэнтерологической ассоциации (г.Казань, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной науки и образования» (г.Ульяновск, 2010), конференции, посвященную 65-летию Госпиталя ветеранов войн «Актуальные вопросы геронтомедицины» (г.Ульяновск, 2010).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых журналах ВАК РФ и 1 практические рекомендации.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 171 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы. Библиография содержит 261 источник, из них 158 отечественных и 103 иностранных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 42 рисунками.
