Введение к работе
Актуальность темы
Порфирнн -группа заболеваний, наследственных или с наследственным предрасположением дефектов ферментов, участвующих в биосинтезе порфиринов. Поздняя кожная порфирия (ПКП) является следствием недостаточности фермента уронорфири ноге н-декарбоксил азы, принимающего участие в процессах биосинтеза гема.
Клинические и фундаментальные проблемы, касающейся поздней кожной порфирий, могут быть отнесены к весьма актуальным, поскольку эта форма порфирий относится к числу наиболее распространенных и часто встречающихся болезней метаболизма порфиринов. Она регистрируется во всех странах мира и наблюдается у представителей различных расовых групп (GoldbergA., 1962;GoerzG, 1985; Elder GH., 1998; Hilt R.J., 1999).
Актуальность изучения, медицинская и социальная значимость этого хронического дерматоза обусловлены тенденцией к росту заболевания, поражением лиц наиболее активного трудоспособного возраста.
Установлено, что патологический процесс при поздней кожной порфирий носит полиорганный характер, при этом возникают изменения не только со стороны кожного покрова, но и внутренних органов, нервной и эндокринной систем (Кузнецова ІІ.ГІ., 1974, 1981; Кривошеей Б.П., 1981; Кривошеее А.Б., 2003; Doss М.О., 1983;GoerzG, 1985;IlarperP, 1990; Elder G.H., 1998).
Исследования последних лет существенно изменили традиционные взгляды на патогенез поздней кожной порфирий. В настоящее время гепатотоксическому воздействию алкоголя, нефтепродуктов, пестицидов, некоторых медикаментов отводится роль скорее провоцирующего фактора, нежели первопричинного.
Вирус гепатита С и индуцируемые им деструктивные повреждения гепатоцитов оцениваются в настоящее время как один из причинных факторов разнообразных функциональных нарушений печени, в том числе и патологических отклонений в обмене порфиринов (Kostkr CLE., 1994; Castanet J, 1994;IlartmannII., 1997;ChuangI.G, 1998;MalinaL., 1998; Кривошеее Б.Н., 1999; Кривошеев А.Б., 2003). Частота выявления антител к 1ICV при поздней кожной порфирий достигает76-82 % (Кривошеев Б.II. и соавт., 2005; De Castro М., 1993;LacourJ.P., 1993;Bonkovsky H.L., 1998).
Несмотря на большое число публикаций по проблеме нарушений порфиринового обмена и связанных с ними патологических состояний, многие вопросы этой патологии до сих пор окончательно не решены. Согласно
современным представлениям, поздняя кожная гюрфнрия рассматривается как заболевание, в патогенезе которого определенная роль отводится иммунным нарушениям. Однако нет полной ясности в вопросах иммунопатогенеза, касающихся, в частности, механизмов взаимодействия кератиноцитов и лимфоцитов, характера воспалительного процесса в коже. Имеющиеся единичные работы по морфологии поздней кожной порфирии не раскрывают полностью механизмы патоморфологических изменений кожи (Buigdort W.H.C., 1984; Lever W.F., 1989).
В литературе нет рабо г, посвященных гошуноморфолопш поздней кожной порфирии, в мировой литературе имеются лишь краткие описания патоморфологни кожи при Г1КІІ (Bickers D.R., 1993; Krajnc I. et al., 1998).
В связи с вышеизложенным, изучение клинико-морфологических изменений кожи при І1КП, выяснение роли иммунокомпетентных клеток в патологическом процессе, разработка обоснованных методов лечения являются весьма актуальными.
Цель исследования
Выявить особенности дерматологических к иммуноморфологических изменений кожи при ПКП в зависимости от давности и стадии заболевания, разработать патогенетически обоснованные подходы к лечению.
Задачи исследования
Изучить характер и динамику дерматологических проявлений у больных ПКП с различной давностью заболевания.
Изучить характер и динамику морфологических изменений в коже у больных в манифестной стадии и ремиссии с учетом давности заболевания.
Определить иммуноморфологическую характеристику клеток воспалительного инфильтрата в коже больных ПКП с различной давностью и стадией заболевания.
Разработать наиболее рационапьные подходы к лечению и оценить результаты проведенного лечения.
Выявить особенности клинического течения ПКП у монголов.
Научная новизна
Впервые прослежено поэтапное изменение клинических признаков в зависимости от давности заболевания, которое проявляется преобладанием дистрофических изменений кожи над острой пузырной реакцией по мере давности заболевания.
Впервые изучены иммуноморфологические изменения с
определением клеточного состава в воспалительном инфильтрате кожи, в котором отмечается преобладание CD4+ лимфоцитов у пациентов, болеющих ПКПменее Шлет,.
Впервые определено, что иммуноморфологические изменения кожи у больных ПКП с давностью заболевания более 10 лет характеризуются сдвигом соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов в сторону цитотоксических Т-лимфоцитов.
Впервые описаны клинические особенности ПКП у монголов, которое характеризуется развитием меланодермии-порфирии без выраженных буллезных реакций.
Практическая значимость
Полученные результаты при иммуноморфологических исследованиях позволяют отнести позднюю кожную порфирню к числу заболеваний, в патогенезе которых определенная роль отводится иммунным нарушениям.
Определение клипико-морфологических особенностей поздней кожной порфирии в различные сроки заболевания может служить основанием для назначения соответствующей корригирующей терапии.
Применение гепатопротекторов на ранних стадиях ПКП снижает риск развития тяжелых необратимых поражений печени.
Основные положения, выносимые на защиту:
Выявлены закономерности клинических и морфологических изменений у больных ПКП в зависимости от стадии и давности заболевания, которые характеризуются острой пузырной реакцией в манифестной стадии при давности до 5 лет и нарастанием дистрофических изменений в коже больных со сроком заболевания более 5 лет. Клиническим проявлениям соответствуют морфологические изменения.
Преобладание Т-лимфоцитов в клеточном инфильтрате кожн больных ПКП подтверждает участие иммунной системы в формировании воспалительного процесса.
Применение делагила и гепатопротектора Хофнтол в комплексной терапии больных ПКП повышает эффективность терапии, ускоряет регресс высыпаний, удлиняет сроки ремиссии и благотворно влияет па прогноз поздней кожной порфирии.
Внедрение в клиническую практику
Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы факультетской клиники кожных болезней Иркутского государственного
медицинского университета, дерматологического центра Монголии, дерматологических кабинетов областного кожно-венерологического диспансера, Бурятского республиканского кожно-венерологического диспансера.
Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами па кафедрах дерматовенерологии Иркутского государственного медицинского университета, Читинской государственной медицинской академии. Монгольского государственного медицинского университета, на циклах усовершенствования врачей Монгольского государственного медицинского университета.
Апробации материалов диссертации
Основные материалы диссертации представлены на заседаниях областного научного медицинского общества дерматовенерологов (Иркутск, 2005,2006), па областной научно-практической конференции (Иркутск, 2006), на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005), на юбилейном конференции, посвященной 80-летию дерматовенерологической службе с международным участием (Улапбаатар, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, иллюстрирована 22 таблицей, 27 рисунками. Указатель литературы включает 214 источников, из них 85 зарубежных.
