Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные подходы в диагностике и стадировании у больных локализованным и местно-распространенным РПЖ (обзор литературы)
1.1 Роль прогностических факторов и результатов предоперационного обследования для оценки распространенности опухолевого процесса 10
1.2 Простат-специфический антиген 11
1.3 Пальцевое ректальное исследование 17
1.4 Трансректальное ультразвуковое исследование 17
1.5 Магниторезонансная томография, компьютерная томография 20
1.6 Диффференцировка опухоли 21
1.7 Прогностические модели. Исскуственные нейронные сети 24
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика больных, включенных в исследование
2.1.1 Общая характеристика больных 30
2.1.2 Характеристика больных в основной группе 34
2.1.3 Характеристика больных в контрольной группе 38
2.1.4 Сравнительная характеристика больных 41
2.2 Характеристика методов исследования и лечения
2.2.1 Характеристика методов предоперационного обследования больных 45
2.2.2 Техника радикальной простатэктомии 46
2.2.4 Статистическая обработка данных 50
Глава 3. Результаты исследования
3.1 Результаты патоморфологического исследования 51
3.1.1 Патоморфологическая дифференцировка 54
3.2 Частота выявления экстракапсулярной инвазии опухоли в зависимости от основных факторов прогноза 56
3.3 Частота выявления метастатического поражения лимфатических узлов в зависимости от основных факторов прогноза 69
3.4 Частота выявления опухолевого поражения семенных пузырьков в зависимости от основных факторов прогноза 79
3.5 Частота выявления опухоли по краю резекции ПЖ в зависимости от основных факторов прогноза 88
Глава 4. Разработка методики построения системы прогнозирования на принципах статистического моделирования. Построение номограмм 96
Заключение 106
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Простат-специфический антиген
- Характеристика больных в основной группе
- Частота выявления экстракапсулярной инвазии опухоли в зависимости от основных факторов прогноза
- Частота выявления опухоли по краю резекции ПЖ в зависимости от основных факторов прогноза
Введение к работе
Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин. По среднему показателю заболеваемости в различных странах и регионах мира РПЖ занимает 4 место в структуре онкологической патологии.(111,118) Наиболее высокие показатели заболеваемости РПЖ отмечены в США, Канаде и ряде стран Европы, где он выходит на 1 место.(121) Резкий рост заболеваемости РПЖ отмечается с 1986 г., когда широкое распространение в клинической практике получил тест на определение уровня простат-специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови. Так, по данным Национального Института Рака (National Cancer Institute) США прирост показателя заболеваемости РПЖ с 1986 г. по 1992 г. составил 108% для белых и 102% для чернокожих американцев.(118) Пик заболеваемости приходится на 1992 г., когда в США зарегистрировано 317000 новых случаев РПЖ, после чего отмечено ежегодное уменьшение до 2000 г. (180000 случаев РПЖ) и относительная стабилизация показателя заболеваемости.(76)
В России заболеваемость РПЖ в последнее время также неуклонно возрастает. В 2006 г. впервые выявлено 18092 новых случая РПЖ. В структуре злокачественных новообразований мужского населения РПЖ занимает 4 место по заболеваемости.(39) Стандартизованный показатель заболеваемости данной патологией составил 21,4 на 100000 населения. Прирост с 1996 г. по 2006 г. составил 94,84% при среднегодовом темпе прироста за 2006 г. 6,9%. Неутешительными остаются и показатели смертности. Так, в 2006 г. в России от РПЖ умерло 8516 человек, что на 3,08% больше, чем в 2005 г. За 10 лет (с 1996 г. по 2006 г.) прирост показателя смертности составил 35,43%.(34) Несмотря на улучшение методов диагностики РПЖ и внедрении в клиническую практику ПСА-мониторинга, выявление запушенных форм РПЖ в России остается высокой. По данным на 2006 г. РПЖ IV стадии, при котором радикальное лечение уже не возможно, верифицирован у 22% больных. III стадия РПЖ диагностирована у 39% больных, I—II - у 36,5%. Стадия заболевания не была установлена у 2,5% больных.( 19,39,40)
Основными подходами к лечению РПЖ на стадии локализованного и местно-распространенного процесса являются активное наблюдение (отсроченное лечение), хирургическое лечение - радикальная простатэктомия (РПЭ) и лучевая терапия (дистанционная лучевая терапия и брахитерапия).(1,20,27,31,35)
Хирургическое лечение рака предстательной железы является одним из основных вариантов радикального лечения РПЖ, который позволяет достигать хороших онкологических и функциональных результатов. Оперативное лечение обладает рядом несомненных преимуществ перед другими вариантами: радикальное удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов, точное стадирование опухолевого процесса, излечение сопутствующей гиперплазии ПЖ, удобный и надежный мониторинг больных в послеоперационном периоде на
основе определения уровня простат-специфического антигена (ПСА). В то же время выполнение РПЭ, имеет высокий риск анестезиологических и интраоперационных осложнений. Следствием операции могут явиться такие осложнения как недержание мочи, стриктура уретры и эректильная дисфункция. Частота развития осложнений и функциональных нарушений после РПЭ значительно варьирует в различных публикациях, что может быть связано как с неодинаковой техникой (опытом) выполнения операции, так и с особенностями тех контенгентов больных которым выполняют оперативное вмешательство. Несмотря на то, что в урологических клиниках мира накоплен большой опыт выполнения РПЭ, ряд вопросов, связанных с техническими и методологическими особенностями выполнения данного оперативного пособия, до сих пор остается дискутабельным. Так, продолжает обсуждаться вопрос о целесообразности выполнения РПЭ у больных с местно-распространенным РПЖ.(4,8,15,20,27,35)
В России в настоящее время РПЭ еще не получила широкого распространения в онкоурологической практике. К 1999 г. в РФ и странах СНГ было выполнено 190 операций. В последние годы РПЭ стали выполнять значительно чаще, но отдаленные результаты лечения к настоящему времени проанализированы только в нескольких публикациях отечественных авторов. В связи с этим анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных локализованным и местно-распространенным РПЖ и разработка новых вариантов хирургической техники выполнения операции является актуальным направлением современной онкоурологии. Одной из важных проблем в лечении РПЖ является точное установление стадии опухолевого процесса на этапе диагностики. Результаты дооперационного обследования больного определяют выбор лечебной тактики и прогноз течения заболевания. В случае выбора хирургической тактики лечения на результатах дооперационного стадирования заболевания базируется определение варианта хирургического вмешательства (нервосберегающая РПЭ, уретросберегающая РПЭ), объема тазовой лимфаденэктомии (расширенная, стандартная), оперативного доступа (промежностная, позадилонная РПЭ). Стандартное комплексное обследование больного включает пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение уровня ПСА, трансректальное УЗИ (ТРУЗИ), мультифокальная биопсия предстательной железы под контролем ТРУЗИ, сканирование костей скелета. (17,21,22,24,25,37) Однако сравнительный анализ результатов дооперационного обследования больных и патоморфологического исследования у больных локализованным РПЖ после РПЭ выявляет значительные расхождения клинического и окончательного диагноза. В 8-42% случаях у больных с интракапсулярными опухолми диагностируют эктрапростатическое распространение процесса,(3,27,28,30,32,36) в 5-26% случаев диагностируют метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (ЛУ).(3,20,32,80,91,107,112,126,127) Чувствительность основных методов визуализации при оценке наличия экстракапсулярной
инвазии опухоли, поражения семенных пузырьков (СП), лимфогенного метастазирования -достаточно низка. Так, более чем 60% экстракапсулярных опухолей ПЖ не диагностируют при дооперационном ТРУЗИ. Чувствительность КТ и МРТ при метастатическом поражении ЛУ не превышает 60-70%. (1,38,79,114)
Перспективным приемом дооперационного стадирования опухолевого процесса является разработка и применение прогностических моделей — номограмм - на основе анализа предикторов опухолевой экспансии. Наибольшей популярностью пользуются таблицы Partin и номограммы Kattan, разработанные на больших когортах пациентов, однако их достоверность не превышает 50-80%.(113,126,127) Одним из основных недостатков существующих прогностических моделей является четкая зависимость их достоверности от свойств популяции и выборки больных, на которых они разработаны. Применение данных методик при анализе других популяций и выборок приводит к явному снижению их прогностической ценности.(95) В связи с широким распространением в США скрининговых программ, основанных на ПСА-диагностике, произошло изменение популяции больных, в результате чего подавляющее их количество имеет низкий уровень ПСА и небольшое распространение опухолевого процесса. В России, где программы аналогичного скрининга не приобрели достаточного распространения, количество больных с местно-распространенными опухолями превышает количество больных с локализованным РПЖ и составляет 39%.(109,120,146) Кроме того, в обсуждаемых моделях не учтены такие прогностические факторы как число и процент положительных биоптатов, первичный балл по шкале Глисона, наличие периневрального роста опухоли и др. (95) В связи с этим комплексное изучение прогностических факторов при хирургическом лечении РПЖ является актуальной задачей, решение которой позволит до операции прогнозировать патоморфологическую стадию процесса, течение заболевания и, соответственно, улучшить результаты хирургического лечения больных локализованным и местно-распространенным РПЖ за счет адекватного выбора варианта вмешательства.
Цель исследования
Оптимизация хирургического лечения больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы на основе комплексного анализа факторов прогноза, определяющих распространенность опухолевого процесса.
Задачи исследования:
1.Оценить прогностическую значимость дооперационных клинических и серологических методов исследования (пальцевого ректального исследования, уровня ПСА, ТРУЗИ) для выявления экстракапсулярной инвазии опухоли, инвазии семенных пузырьков, метастазов в регионарных лимфатических узлах, наличия положительного хирургического края.
Определить значимость факторов прогноза, полученных при морфологическом исследовании биопсийного материала (количество - положительных биоптатов, процент положительных биопотатов, степени дифференцировки опухоли по шкале Глисона) для прогнозирования' экстракапсулярной инвазии опухоли, инвазии семенных пузырьков, метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, наличия положительного хирургического края.
Разработать модели прогноза (номограммы) морфологической стадии РПЖ на основании комплексного анализа предоперационных клинических и морфологических факторов.
Оценить диагностическую эффективность разработанных моделей прогноза (номограмм) и сравнить ее с диагностической'эффективностью существующих моделей.
Научная новизна.
В работе проведен комплексный анализ значимости предоперационных клинических и морфологических факторов для прогноза патоморфологической стадии РПЖ у больных, которым выполняется РПЭ. На большом клиническом материале изучена корреляция таких показателей, как уровень ПСА, данные ПРИ и ТРУЗИ, число и процент позитивных биопсийных столбиков, сумма баллов и первичный балл по шкале Глисона, объем предстательной железы с данными патоморфологического послеоперационного исследования (экстракапсулярная инвазия опухоли, инвазия семенных пузырьков, положительный хирургический край, метастазы в лимфатических узлах).
Проведен моновариантный и мультвариантный анализ прогностической значимости клинических факторов в отношении оценки вероятности выявления экстракапсулярного распространения опухоли и метастатического поражения лимфатических узлов при послеоперационном патоморфологическом исследовании, на основании которого отобраны наиболее значимые предикторные показатели.
Впервые в РФ разработаны номограммы прогноза патоморфологической распространенности опухолевого процесса РПЖ после хирургического лечения (экстракапсулярной инвазии опухоли, инвазии семенных пузырьков, метастазирования в регионарные лимфатические узлы). На проверочной выборке больных показано, что прогностическая ценность разработанных номограмм выше, чем у таблиц Partin, являющихся общепринятой моделью для прогнозирования патоморфологической стадии РПЖ после РПЭ.
Практическая значимость.
Проведенное исследование показало роль данных предоперационного обследования больных в отношении прогнозирования распространенности опухолевого процесса при выполнении РПЭ у больных локализованным и местно-распространенным РПЖ. На основании данных корреляционного и регрессионного анализа показано, что наиболее значимыми факторами прогноза экстракапсулярной инвазии опухоли являются процент положительных биопатотов, сумма баллов по шале Глисона, наличие клинически местно-распространенного процесса; поражения семенных пузырьков - процент положительных биопатотов, сумма баллов по шале Глисона, наличие клинически местно-распространенного, наличие изменений при пальпаторном ректальном исследовании; положительного хирургического края - процент положительных биоптатов; метастатического поражения регионарных лимфатических узлов -процент положительных биопатотов, сумма баллов по шале Глисона, клиническая стадия, уровень ПСА.
На основании проведенного анализа созданы модели (номограммы) оценки вероятности экстракапсулярной инвазии, инвазии семенных пузырьков и метастазирования в регионарные лимфатические узлы, которые могут быть использованы для прогнозирования патоморфологической стадии после РПЭ. При проверке номограмм продемонстрирована их высокая диагностическая эффективность.
Применение разработанных номограмм позволяет оптимизировать хирургическое лечение больных РПЖ, так как с учетом определения вероятности патоморфологической распространенности опухолевого процесса может быть выбран вариант хирургическогго доступа (позадилонный или промежностный), определены показания к сохранению или резекции кавернозных нервно-сосудистых пучков, частичному или полному удалению семенных пузырьков, выполнению расширенной или стандартной лимфаденэктомии.
Простат-специфический антиген
Впервые простат-специфический антиген был выделен Naga из семенной жидкости в 1979 г. Тогда же M.C.Wang установил его наличие в ткани предстательной железы. В 1980 году Papsidero et al. создали серологический тест для определения сывороточного ПСА. Начиная с 1987 г., ПСА широко используют в диагностике РПЖ, установлении стадии процесса, оценке эффективности лечения.(5,22,27)
Простат-специфический антиген представляет собой гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты и обеспечивающий разжижение эякулята. Концентрация ПСА в эякуляте равна примерно 1 млн мкг/мл, тогда как в сыворотке крови в отсутствии заболеваний предстательной железы не более 4 нг/мл.
В сыворотке крови ПСА находится в двух формах: свободной и связанной с различными антипротеазами. Содержание свободной формы составляет 20% от общего количества ПСА. Большая часть простат-специфического антигена, доступная для лабораторного определения, находится в комплексе с альфаі-антихимотрипсином (АХТ). Незначительная часть ПСА связана с альфа2-макроглобулином. Понятие «общий ПСА» подразумевает сумму концентраций свободного ПСА и ПСА, связанного с АХТ. (5,22,27) Повышение уровня ПСА может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее значимыми являются: - рак предстательной железы; - доброкачественная гиперплазия предстательной железы; - наличие воспаления или инфекции в предстательной железе; - ишемия или инфаркт предстательной железы. В ряде работ было показано незначительное влияние на уровень ПСА смотровой цистоскопии, трансректального ультразвукового исследования и пальцевого исследования предстательной железы, что говорит о возможности забора крови после данных манипуляций. Напротив, биопсия простаты, трансуретральная резекция и воспалительные процессы требуют, как минимум, 4-6 недель для возврата уровня ПСА к исходному уровню. Вопрос о влиянии эякуляции на уровень ПСА остается спорным. Причиной повышения уровня ПСА при наличии инфекции или воспаления является увеличение проницаемости и разрушение барьеров, а не повышение продукции ПСА эпителиальными клетками. W.J.Ellis с соавт.(бЗ) сформулировали гипотезу, согласно которой повышение уровня ПСА в крови при простатите вызвано повреждением одного или более барьеров в ткани железы: простатических эпителиальных клеток, их базальной мембраны, стромы, базальной мембраны и эндотелия кровеносных капилляров. Следствием этих процессов является повышенная сосудистая проницаемость и, в некоторых случаях, разрушение эпителия. При раке простаты повреждение базальных клеток сопровождается разрушением базальной мембраны. Другим механизмом, приводящим к повышенной экспрессии ПСА в кровоток, является механическое давление гиперплазированнои ткани на неизмененную ткань предстательной железы, что может проявляться при сочетании РПЖ, доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и хронического простатита в различных комбинациях. Таким образом, обладая органо-специфичностью, ПСА не является опухолево-специфическим маркером, а потому интерпретация данных по содержанию общего ПСА в сыворотке крови пациентов должна проводиться с учетом вышеуказанных факторов. До последнего времени верхней границей нормы считали уровень ПСА = 4,0 нг/мл. Учитывая1 актуальность проблемы выявления РПЖ на ранних стадиях на основе оценки уровня ПСА, было проведено несколько крупных исследований; подтвердивших остающуюся значимость ПСА-диагностики в скрининге РПЖ и определивших новые подходы к пороговым значениям ПСА. В 2004 году Thompson IM с соавторами опубликовали результаты многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования по изучению возможности профилактики РПЖ финастеридом (РСРТ), включившее 18882 больных РПЖ.(141) 9459 (50%) испытуемых получали плацебо. У 2950 из 9459 (31,2%) пациентов, получавших плацебо, уровень ПСА составлял менее 4 нг/мл, а данные ПРИ и ТРУЗИ не отличались от нормы. Медиана наблюдения составила 7 лет. Всем испытуемым в конце исследование выполняли биопсию предстательной железы (ПЖ) под контролем ТРУЗИ. По результатам исследования у 449 (15,2%) больных из 2950 с ПСА 4 нг/мл, без изменений по данными ПРИ и ТРУЗИ при биопсии обнаружен РПЖ. Вероятность выявления РПЖ при биопсии в зависимости от уровня ПСА по данным.исследования РСРТ представлена в таблице №1.1: На основании результатов данного исследования было сделано предположение о необходимости снижения предельного значения ПСА с 4 нг/мл до 1,4 нг/мл у мужчин до 60 лет (чувствительность - 74%; специфичность - 79%) и до 2,1 нг/мл у мужчин старше 60 лет (чувствительность - 68%; специфичность - 70%). Авторы делают выводы, что нет определённого общего дискриминационного уровня ПСА с оптимальными результатами чувствительности и специфичности для всех мужчин (необходима стратификация по возрасту, расе). Вероятность выявление РПЖ, включая низкодифференцированные опухоли, а также местно-распространённый процесс достаточно высока во всех группах с любым уровнем ПСА.(141) В 2007 г. Sun L. et al. проведено ретроспективное исследование порогового уровня ПСА и скорости прироста уровня ПСА. В исследование включено 12078 больных, которым выполняли биопсию предстательной железы. В зависимости от возраста больные поделены на две группы: старше и младше 50 лет. РПЖ выявлен в 4,4% случаев у больных младше 50 лет, у 14,2% пациентов старше 50 лет. Уровень ПСА в данных группах достоверно различался и составлял 1,3 нг/мл и 6,3 нг/мл у больных РПЖ младше и старше 50 лет соответственно. При оценке порогового уровня ПСА и скорости прироста уровня ПСА на основании построения ROC кривой определены следующие показатели: пороговое значение ПСА - 2,3нг/мл, скорость прироста уровня ПСА - 0,60 нг/мл в год. Основываясь на данных проведенных исследований, в настоящее время пороговое значение уровня ПСА для ранней диагностики РПЖ определено Европейской Ассоциацией урологов как 2,5 нг/мл, скорость прироста уровня ПСА - 0,60 нг/мл в год.
Характеристика больных в основной группе
Всем больным, включенным в исследование, до операции проводили стандартное общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, ЭКГ, рентгенографию легких, а также исследовали свертывающую систему крови (гемостазиограмма).
Обязательными методами обследования являлись ПРИ, определение уровня ПСА и ТРУЗИ с биопсией ПЖ. При ПРИ определяли размеры ПЖ, её консистенцию, характер поверхности, четкость контуров, взаимоотношения с окружающими органами (прямая кишка, семенные пузырьки, стенки таза), выраженность междолевой бороздки, болезненность. Основным признаком, который определяли при ПРИ, было наличие или отсутствие опухолевых узлов в ПЖ. При наличии опухолевой патологии оценивали также отношение новообразования к капсуле ПЖ (есть или нет признаки экстракапсулярной инвазии). Пальпация ПЖ и прилегающих отделов прямой кишки дает возможность получить информацию о состоянии железы, внутреннего сфинктера, наличии или отсутствии внутренних геморроидальных узлов. ПРИ расценивали наряду с ТРУЗИ как основной метод определения клинической стадии РПЖ в отношении распространенности опухоли ПЖ (символ Т).
Всем больным выполняли УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства; а также ТРУЗИ органов малого таза. Перед проведением ТРУЗИ больному освобождали толстый кишечник путем очистительной клизмы. Для проведения ТРУЗИ применяли специальные внутриполостные мультичастотные многоплановые механические или электронные датчики с рабочей частотой от 5 до 10 МГц. Проводили процедуру в положении больного на левом боку с приведенными к животу коленями. Рабочую часть датчика вводили в анальный канал на глубину до 15 см. Начинали ультразвуковое исследование с получения изображения в поперечной плоскости, что позволяет сразу оценить общее состояние паренхимы предстательной железы. Затем датчик проводили до уровня семенных пузырьков и дна мочевого пузыря. Перемещая датчик назад примерно на 3-5 мм, получали наиболее полное поперечное сечение предстательной железы. Затем, изменив плоскость сканирования на продольную и вращая датчик вокруг продольной оси, получали серию продольных томограмм, позволяющих детально визуализировать область верхушки предстательной железы. Определяли размер ПЖ в поперечном, переднезаднем и продольном направлениях. Поперечный размер определяли при поперечном сканировании в наиболее широкой части железы. Продольный (краниокаудальный) и переднезадний размеры измеряли на изображении, полученном в продольной плоскости, проходящей через среднюю линию органа. При этом переднезадний размер определяли в наиболее широкой части железы, перпендикулярно ее продольной оси, а краниокаудальный - от основания до верхушки. Получив данные измерений, вычислили объем, используя имеющуюся в ультразвуковом сканере программу.
Биопсию ПЖ выполняли под контролем ТРУЗИ. С целью профилактики гнойно-септических осложнений биопсии больному назначали курс антибактериальной терапии. За 1-2 дня до манипуляции больной начинал принимать антибиотик широкого спектра действия, чаще всего группы фторхинолонов (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки). Прием антибиотика при отсутствии осложнений биопсии продолжался в течение 5 дней (3 дня после исследования). За 1 час до биопсии больному освобождали кишечник с помощью очистительной клизмы (до чистой воды).
При выполнении ТРУЗИ ректальный датчик вводили в прямую кишку и проводили контрольное ультразвуковое исследование ПЖ. Затем в пункционный канал ректального датчика вводили адаптер соответствующий калибру пункционной иглы. По нему непосредственно к зоне биопсии вводили пункционное устройство с заряженной в него биопсийной иглой, после чего выполняли биопсию. Длина биопсийной иглы - 20,0 см, диаметр -18 gouge. При проведении биопсии получали столбики ткани длиной 18 - 20 мм и толщиной 1 -2 мм.
При отсутствии эхографических признаков опухолевого поражения предстательной железы выполняли стандартную секстантную биопсию. При этом получали материал из 6-12 точек предстательной железы: по 3-6 биоптатов из периферических зон верхушки, средних отделов и основания каждой доли. При визуализации эхографических признаков неопластической патологии предстательной железы выполняли дополнительную биопсию из этих участков. При подозрении на экстракапсулярную инвазию опухоли выполняли биопсию из перикапсулярных зон парапростатической клетчатки. Таким образом, общее количество столбиков ткани, которые получали при трансректалыюй пункционной биопсии ПЖ, зависело от клинической ситуации и составляло от 6 до 12 биоптатов и более. С учетом общего количества биопсийных столбиков, а также положительных биоптатов, в которых верифицировали аденокарциному ПЖ, определяли процент позитивных биоптатов у всех больных, которым выполнена биопсия ПЖ.
Для исключения отдаленного метастазирования больным с уровнем ПСА 10 нг/мл выполняли сцинтиграфию скелета. При подозрении на экстракапсулярную инвазию опухоли больным выполняли КТ или МРТ органов малого таза.
Уровень ПСА в сыворотке крови определяли всем больным, включенным в исследование. Забор крови для определения концентрации ПСА осуществляли не ранее чем через неделю после ПРИ или ТРУЗИ и не ранее чем через 4 недели после биопсии ПЖ.
Положение больного: больного укладывали на спину, под таз подкладывали валик, придавали положение Тренделенбурга (угол наклона стола 20). Обрабатывали кожу живота и промежности. Мочевой пузырь дренировали уретральным катетером Фолея 20-22 Ch. с баллоном емкостью 10мл.
Доступ: выполняли срединный продольный разрез от лобкового симфиза до пупка. Разводили прямые мьппцы живота. Отводили кверху край поперечной фасции, образующей полулунную линию, отсепаровывали внутритазовую фасцию и брюшину. Далее выделяли, перевязывали и пересекали семявыносящие протоки, после чего в рану устанавливали ранорасширитель. Выполняли подвздошно-обтураторную лимфаденэктомию в стандартном объеме.
Мобилизация ПЖ: ассистент отводил мочевой пузырь и брюшинный мешок кверху. ПЖ выделяли из перипростатической жировой клетчатки до полной визуализации внутритазовой фасции. На зажимах пересекали и лигировали поверхностную ветвь дорсальной вены полового члена. Внутритазовую фасцию рассекали по боковым поверхностям предстательной железы, стараясь не повредить фасциального покрова самой железы. Пучки мышцы, поднимающей задний проход, тупо тупефером отводили от верхушки ПЖ. Тщательно выделяли лобково-простатические связки, после чего их осторожно пересекали. Непосредственно под связками располагается дорсальный венозный комплекс.
Частота выявления экстракапсулярной инвазии опухоли в зависимости от основных факторов прогноза
Экстракапсулярное распространение опухоли при послеоперационном морфологическом исследовании выявлено у 130 (27,2%) больных, из них рТЗа - у 82(63,1%) больных, рТЗв - у 46(35,4%) больных, рТ4 - у 2(1,5%) больных. Распределение больных данной группы по результатам дооперационного обследования представлено в таблице № 3.3.
Как представлено на диаграмме, в 68,5% случаев экстракапсулярное распространение опухоли на дооперационном этапе выявлено не было. При плановом гистологическом исследовании у 82 (63,6%) больных выявлен выход опухоли за пределы капсулы предстательной железы, у 46 (34,9%) больных прорастание опухоли в семенные пузырьки и у 2 (1,5%) больных врастание опухоли в скелетные мышцы.
Произведено исследование корреляционных связей между: -клинической стадией и наличием экстракапсулярной инвазии (ЭИ) по результатам послеоперационного гистологического исследования, -наличием экстракапсулярной инвазии по данным предоперационного обследования и экстракапсулярной инвазии по результатам послеоперационного гистологического исследования. -клинической стадией и патоморфологической стадией. Наиболее выраженная корреляционная связь выявлена между клинической и патоморфологической стадиями опухолевого процесса г = 0,38 (р=0,0, метод Спирмена). Коэффициент корреляции между клинической стадией и экстракапсулярной инвазией, и наличием экстракапсулярной инвазии по данным предоперационного обследования и экстракапсулярной инвазией по данным патоморфологического исследования был одинаков г = 0,33 (р=0,0, метод Спирмена).
Средний возраст больных данной группы составлял 63,7±6,3 лет, медиана 65,0 лет (49-78), интерквартильный размах 59-68 лет. При сравнении группы больных с наличием ЭИ и больных с локализованным процессом достоверных различий не выявлено (р=0,42, метод U Манна-Уитни). Среднее значение ИМТ в группе больных с ЭИ составило 26,6±3,5, медиана 26,0 (21-38), интерквартильный размах 24,0-29,0. Среднее значение ИМТ в группе больных с локализованным процессом составило 27,3±3,5, медиана 27,0 (19-40), интерквартильный размах 25,0-30,0. При сравнении двух групп ИМТ в группе больных с локализованными опухолями достоверно выше (р=0,036 метод U Манна-Уитни).
При исследовании корреляции между ИМТ и патоморфологической стадией опухолевого процесса, ИМТ и наличие ЭИ опухоли по данным послеоперационного гистологического исследования, выявлена слабая отрицательная корреляция (чем больше значение одного признака, тем меньше значение второго признака) ИМТ и экстракапсулярной инвазии г = -0,11 (р=0,035, метод Спирмена). Корреляционной связи ИМТ и патоморфологической стадии не выявлено.
При ПРИ в группе больных с ЭИ, в 92 (70,8%) случаях в ПЖ пальпировали опухолевые образования, у 38 (29,2%) больных при ПРИ пальпируемых узловых образований выявлено не было. В группе больных локализованным РПЖ у 142 (55,5%) больных пальпаторно узловых образований не определено, пальпируемые узловые образования выявлены в 116 (45,0%) случаях, что достоверно меньше, чем в группе ЭИ (р 0,001, метод х2 Пирсона).
Следует отметить высокую частоту непальпируемых опухолевых образований при поражении обеих долей ПЖ - 52,0 %, экстракапсулярной инвазии - 32,3%, поражении семенных пузырьков - 26,1%, что позволяет сомневаться в эффективности и надежности данного диагностического метода (таблица №3.4).
Отмечена умеренная корреляция наличия пальпируемых узловых образований при ПРИ и патоморфологической стадией процесса г = 0,27 (р=0,035, метод Спирмена), слабая корреляционная связь наличия пальпируемых узловых образований при ПРИ и ЭИ г = 0,23 (р=0,035, метод Спирмена).
При ТРУЗИ в группе больных с ЭИ в 21 (16,1%) случае имели место эхонегативные опухоли, в 109 (83,9%) случаях - выявлены опухолевые образования. В группе локализованного РПЖ у 97 (37,6%) больных - при ТРУЗИ опухоль не выявлена, у 161 (62,4%) -визуализированна, что достоверно меньше чем в группе ЭИ (р 0,001, метод х2 Пирсона).
Наибольшее количество эхонегативных опухолей имело место при незначительной распространенности процесса; так, при рТ2а стадии в 52,3% при ТРУЗИ опухолевое поражение выявлено не было, при рТ2с стадии эхонегативные опухоли составляли 36,7% случаев. При экстракапсулярном распространении опухоли и поражении семенных пузырьков эхонегативные опухоли выявляли в 15,8% и 17,4% случаев соответственно.
Частота выявления опухоли по краю резекции ПЖ в зависимости от основных факторов прогноза
При плановом гистологическом исследовании в 42 (8,8%) случаях выявлена опухолевая ткань по краю резекции (положительный хирургический край, ПХК). В 20 (47,6%) случаях имело место сочетание ПХК и наличия лимфогенных метастазов. Распределение больных в зависимости от патоморфологической стадии процесса представлено в таблице № 3.17. По данным клинического обследования у 59,5% больных с ПХК имел место локализованный процесс. У 40,5% больных - местно-распространенный процесс. В группе без ПХК больные в зависимости от клинической стадии распределялись следующим образом: локализованный процесс у 81,1% больных (Т1в-4,1%; Т1с-20,5%; Т2а-7,8%; Т2в-12,2%; Т2с-36,5%;), местно-распространенный процесс у 19,9% больных (ТЗа-17,7%; ТЗв-1,2%). При сравнении групп по клинической стадии можно отметить достоверно большее количество больных клинически местно-распространенным РПЖ в группе ПХК 40,5% тогда как, в группе без ПХК местно-распространенный процесс имел место у 19,9% больных (р=0,017, метод U Манна-Уитни). При корреляционном анализе выявлена слабая положительная корреляция клинической стадии процесса и наличия ПХК, коэффициент корреляции г = 0,11 (р=0,017, метод Спирмена), наличия клинического экстракапсулярного распространения опухоли и ПХК, коэффициент корреляции г = 0,17 (р=0,0006 , метод Спирмена). При исключении из групп больных с метастазами в регионарных ЛУ, различия групп по клинической стадии, корреляция клинической стадии процесса и наличия ПХК не выявлены.
При ПРИ в группе больных с ПХК опухолевые образования ПЖ выявлены в 28 (66,7%) случаях, в 14 (33,3%) случаях опухолевые образования не выявлены. В группе больных без ПХК - пальпировали опухолевые образования в 245 (56,3%) случаях, не пальпировали - в 190 (43,7%) случаях. Можно отметить, большее количество непальпируемых опухолей в группе больных без ПХК 42,7% по сравнению с 33,3%в группе больных а ПХК, однако данные различия не являются достоверными (р=0,18, метод х2 Пирсона). При анализе взаимосвязи наличия пальпируемых образований в ПЖ и наличия ПХК корреляции не выявлено (р=0,3, метод Спирмена).
При ТРУЗИ в группе больных с наличием ПХК в ультразвуковые признаки опухолевого поражения ПЖ выявлены у 35 (83,3%) больных, в 7 (16,7%) случаях имели место эхонегативные опухоли. В группе больных без ПХК доля эхонегативных опухолей составила 27,4% (119 больных), что достоверно больше чем в группе больных с поражением СП, эхопозитивных - 67,2% (234 больных), (р=0,2, критерий Фишера). При оценке взаимосвязи наличия ультразвуковых признаков опухолевого поражения ПЖ и наличия ПХК корреляции не выявлено (р=0,12, метод Спирмена).
Средний объем ПЖ в группе больных с наличием ПХК составил 41,2± 18,7см , медиана 38,0см3 (13,7-95,0см3), интерквартильный размах 28,0-54,0 см3. Средний объем ПЖ у больных без ПХК составил 43,8±21,5 см3, медиана 38,0 см3 (5-150см3), интерквартильный размах 30,0-51,0 см3. При сравнении данных групп больных по объему ПЖ достоверных отличий не выявлено (р=0,8, метод U Манна-Уитни). При проведении корреляционного анализа, взаимосвязи объема ПЖ и наличия ПХК не выявлено (р=0,8, метод Спирмена). Рисунок № 3.33. Уровень ПСА в группах больных с наличием и отсутствием опухоли по краю
Средний уровень ПСА в группе с наличием ПХК составил 21,4±15,6 нг/мл, медиана 17,1 нг/мл (1,67-67,0 нг/мл), интерквартильный размах 8,9 - 29,0 нг/мл. Средний уровень ПСА в группе больных без ПХК составил 13,8±9,3 нг/мл, медиана 10,7 нг/мл (1-58 нг/мл), интерквартильный размах 7,3-18,0 нг/мл. При сравнении уровня ПСА в данных группах различия достоверны (р=0,001, метод U Манна-Уитни). При корреляционном анализе взаимосвязи наличия ПХК и уровня ПСА выявлена слабая положительная корреляция, коэффициент корреляции г = 0,12 (р=0,014, метод Спирмена).
При исключении из групп больных с метастазами в регионарных ЛУ, различия между группами по уровню ПСА не достоверны (р=0,14, метод U Манна-Уитни), корреляции между уровнем ПСА и наличием ПХК также не выявлено (р=0,14, метод Спирмена).
Распределение больных с наличием ПХК в зависимости от дифференцировки опухоли по шкале Глисона по результатам гистологического исследования биопсийного и послеоперационного материала представлено в таблице №3.19. Таблица № 3.19. У 3 (7,1%) больных на дооперационном этапе дифференцировка опухоли не определена в связи с недостаточным количеством опухолевой ткани полученной при биопсии. При послеоперационном исследовании не определена дифференцировка опухоли в 4 (9,5%) случаях в связи с выраженным лечебным патоморфозом после проведения НАГТ.
При сравнении больных с ПХК по дооперационной и послеоперационной дифференцировке отмечено несколько большее количество больных с дифференцировкой опухоли 7 баллов по шкале Глисона по данным послеоперационного гистологического исследования. При сравнении групп с наличием ПХК и без ПХК по дооперационной дифференцировке опухоли можно отметить большее количество больных с высокодифференцированными опухолями в группе без ПХК 19,1% по сравнению с 2,3% в группе больных с ПХК. Процент больных с низкодифференцированными опухолями и опухолями с дифференцировкой 7 баллов по шкале Глисона в группе больных с ПХК составляет 9,5% и 35,7%, тогда как в группе больных без ПХК 4,8% и 17,1% соответственно. Данные различия между группами являются клинически значимыми (р=0,0008, метод U Манна-Уитни).
Похожие диссертации на Комплексный анализ факторов прогноза у больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы
