Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1 Значение прогностических моделей 12
1.2 Значение ультрачувствительных методов количественного определения сывороточного простатического специфического антигена 13
1.3 Значение присутствия и определения третичного показателя Глисона в оценке вероятности возникновения рецидива после радикальной простатэктомии 18
ГЛАВА 2. Материалы и методы 23
2.1 Общая характеристика больных 23
2.2 Общая характеристика методов исследования 27
2.3 Патоморфологическое исследование материала после радикальной простатэктомии 29 2.4 Определение третичного показателя Глисона в образцах опухоли 30
2.5 Наблюдение больных после радикальной простатэктомии 31
2.6 Планирование и статистическая обработка результатов исследования 32
ГЛАВА 3. Результаты исследования исходов радикального хирургического лечения больных раком предстательной железы 34
3.1 Частота третичного показателя Глисона при различных вариантах суммы баллов по шкале Глисона 34
3.2 Третичный показатель Глисона и его влияние на степень распространенности опухолевого процесса 38
3.3 Значение присутствия и определения третичного показателя Глисона в оценке вероятности возникновения рецидива заболевания 44
3.4 Анализ результатов радикальной простатэктомии у больных с локализованным раком предстательной железы в зависимости от присутствия или осутствия третичного показателя Глисона 56
3.5 Роль ультрачувствительных методов определения концентрации сывороточного ПСА в наблюдении за больными после радикальной простатэктомии 62
3.5.1 Характеристика случаев биохимического рецидива 62
3.5.2 Минимальный послеоперационный уровень ПСА 68
3.5.3 Значение минимального послеоперационного уровня ПСА в оценке вероятности возникновения рецидива после радикальной простатэктомии 76
3.5.4 Динамика уровня ПСА после радикальной простатэктомии у больных в зависимости от наличия или отсутствия биохимического рецидива 82
Заключение 85
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список сокращений 99
Список литературы
- Значение ультрачувствительных методов количественного определения сывороточного простатического специфического антигена
- Значение присутствия и определения третичного показателя Глисона в оценке вероятности возникновения рецидива после радикальной простатэктомии
- Наблюдение больных после радикальной простатэктомии
- Значение присутствия и определения третичного показателя Глисона в оценке вероятности возникновения рецидива заболевания
Значение ультрачувствительных методов количественного определения сывороточного простатического специфического антигена
Исследование прогностической ценности отдельных факторов привело к созданию единых систем для наилучшего прогнозирования распространенности опухолевого процесса и результатов лечения. В настоящее время при построении таких моделей используют следующие параметры: сумма баллов по шкале Глисона, клиническая стадия (сТ) и исходный (предоперационный) уровень ПСА.
Самый простой и наиболее часто используемый в клинической практике метод стратифицированных групп риска, предложенный исследователями во главе A. D Amico, основывается на распределении больных с учетом вышеперечисленных признаков на группы низкого, среднего и высокого риска [34]. Применение данной модели стало обоснованным у пациентов после радикальной простатэктомии и лучевой терапии [34,35].
Однако, по мнению некоторых авторов, выделение таких групп риска возможно только в популяции пациентов с аналогичными характеристиками, тогда как присущая внутригрупповая неоднородность снижает прогностическую точность и ценность [36].
Таблицы Партина - еще один метод определения результатов лечения, который позволяет высокой степенью вероятности предсказать риск экстракапсулярного распространения опухоли, вовлечения в опухолевый процесс семенных пузырьков и регионарных лимфатических узлов и, соответственно, избежать неоправданно частого выполнения радикальной простатэктомии [37-40]. Дальнейшие наблюдения привели к тому, то отдельные группы исследователей разработали таблицы прогноза биохимического рецидива, которых учитываются индивидуальные характеристики пациентов [41].
Номограмма - графическое отображение статистической модели, включающая рд параметров и позволяющая прогнозировать определенные ожидаемые события [36]. Наиболее широко используются номограммы Катана, предложенные в 1998 оду, которых опорными точками являются предоперационный уровень ПСА, клиническая категория (сТ) и сумма баллов по шкале Глисона [42].
Любая прогностическая модель является результатом ретроспективного анализа и, следовательно, отражает подходы к диагностике и лечению определенной группы больных, которые принимали участие в исследовании. Вследствие этого, можно предположить, что данные методики не могут по праву считаться универсальными и иметь широкое применение в практике клинициста.
Значение ультрачувствительных методов количественного определения сывороточного простатического специфического антигена
Простатический специфический антиген - органоспецифический чувствительный маркер, который широко внедрен в клиническую практику и помогает в решении ряда задач: проведение скрининга, дифференциальной диагностики рака и доброкачественных процессов в предстательной железе; оценка степени распространенности опухоли (в сочетании с методами лучевой диагностики); контроль за эффективностью лечения; динамического наблюдения за больными с целью ранней диагностики рецидива и отдаленных метастазов заболевания.
В конце 1960 и начале 1970 года отмечался большой прогресс в развитии области иммунологии и, как следствие, в изучении биохимических особенностей природы заболеваний различных локализаций. История открытия простатического специфического антигена представляет особый интерес и не лишена противоречий.
Простатический специфический антиген был обнаружен в экстракте тканей предстательной железы впервые в 1970 году, выделен и описан группой исследователей во главе с М.Wang в 1979 году, определен в сыворотке крови в 1980 году и представляет собой гликопротеид, продуцируемый секреторными клетками эпителия предстательной железы, обладающий протеолитической активностью [43].
В повседневной практике определение ПСА в качестве опухолевого маркера стали использовать, начиная с 1987 года. Таким образом, был открыт новый этап в диагностике РПЖ [44].
Рядом исследователей широко изучено неблагоприятное прогностическое значение высокого предоперационного уровня сывороточного ПСА при оценке риска развития рецидива РПЖ [45-48].
В литературе, посвященной изучению факторов прогноза биохимического рецидива у больных РПЖ после радикальной простатэктомии, значительное место отводится обсуждению ультрачувствительных методов количественного определения сывороточного ПСА. Указанные методы впервые стали использовать в 1993 году, когда технические достижения позволили увеличить предел чувствительности способов измерения до величин равных или менее 0,1 нг/мл [49,50]. В настоящее время в клинико-лабораторной практике широкодоступны методы с пороговой чувствительностью равной 0,001 нг/мл [51].
По наблюдениям специалистов, главной потенциальной ценностью значений уровня ПСА, определяемого ультрачувствительным методом, может являться раннее выявление рецидива заболевания. Так, в исследовании Stamey T. вышеописанный метод с порогом чувствительности 0,07 нг/мл применен у 22 пациентов, у которых при последующем наблюдении выявлен биохимический рецидив. Как показали полученные данные, рецидив был выявлен в среднем на 310 дней раньше по сравнению с традиционными диагностическими способами [50]. Сходные данные были получены в других работах, где сроки опережения выявления биохимического рецидива составляли 22 месяца [52].
Роль уровня ПСА анализируется в исследовании Doherty А.: у 73 пациентов из 134 наблюдений минимальное достигнутое значение ПСА составило 0,01 нг/мл, у 61 - 0,01 нг/мл. В первой группе больных только у двух в последующем развился биохимический рецидив (3%), в то время как во ворой группе биохимический рецидив зарегистрирован у 47 пациентов, что составило 76%. Показатели 2 - летней выживаемости без биохимического рецидива были 94,8% и 26,4%, соответственно [53].
Sakai I., изучив минимальные достигнутые значения послеоперационного уровня сывороточного ПСА у 127 пациентов, перенесших радикальную позадилонную простатэктомию, предложил выделить 3 группы: группа А (99 пациентов) с уровнем ПСА 0,01 нг/мл; группа B (16 пациентов) с уровнем ПСА 0,01-0,05 нг/мл и группа C (12 пациентов), в которой уровень ПСА 0,05 нг/мл. Медиана времени наблюдения составила 31 месяц. Биохимический рецидив зарегистрирован у 16 больных : 1 в группе А (6,3%); 4 - в группе B (25,0%) и 11 в группе С (91,7%). В результате проведенного многофакторного анализа отчетливой корреляции минимального достигнутого значения ПСА с традиционными клинико-морфологическими факторами прогноза выявлено не было. Однако высказывается предположение, минимальный послеоперационный уровень ПСА может являться независимым предиктором биохимического рецидива после радикальной простатэктомии [54].
Значение присутствия и определения третичного показателя Глисона в оценке вероятности возникновения рецидива после радикальной простатэктомии
В результате сравнительного анализа мы пришли к выводу, что доля биохимических рецидивов, которые реализовались в первые 24 месяца наблюдения в анализиремых группах, была представлена пациентами со сходным и одновременным сочетанием таких неблагоприятных морфологических параметров как низкодифференцированная опухоль, инвазия в семенные пузырьки, периневральная и лимфоваскулярная инвазия.
График функции риска наглядно показывает, что на уровне 12 и 24 месяцев вероятность развития биохимического рецидива у больных с наличием третичного показателя Глисона в опухоли и без третичного показателя Глисона значительно не различалась (рисунок 7).
График функции риска развития биохимического рецидива в зависимости от наличия или отсутствия третичного показателя Глисона в образцах опухоли (Каплан-Мейер). Показатель 3-летней выживаемости без биохимического рецидива был выше в группе пациентов без третичной градации Глисона и составил 88,2±3,5% по сравнению с 72,7±8,4% - в группе пациентов с дополнительно выявленной третичной градацией Глисона.
При дальнейшем наблюдении последней группы отмечено резкое увеличение случаев рецидива заболевания, за исключением интервала 60 месяцев, когда ни у одного пациента биохимический рецидив зарегистрирован не был, с максимальной интенсивностью в сроки 96 месяцев после хирургического лечения. Следует отметить, что в группе больных, в образцах опухоли которых третичный показатель не обнаружен, также наблюдалось увеличение числа рецидивов, с некоторой стабилизацией в 72 месяца. При этом пик случаев биохимического рецидива заболевания аналогичным образом приходился на 96 месяцев. Однако вероятность развития биохимического рецидива у больных с наличием третичного показателя Глисона, при условии, что они достигнут указанных интервалов времени, была по меньшей мере в 4 раза выше, по сравнению с пациентами без третичного показателя Глисона.
Показатели 5-летней выживаемости без биохимического рецидива также значительно различались, составив для группы пациентов ез третичного показателя Глисона 76,6±5,2% и 46,4±10,2% - для пациентов наличием третичного показателя Глисона.
Медиана выживаемости без биохимического рецидива для группы пациентов, в образцах опухоли которых третичный показатель Глисона не был выявлен, составила 99,0 месяцев (95% ДИ 81,7-116,2). Тогда как в случае наличия более двух показателей Глисона медиана была значительно меньше и равна 57,0 месяцев (95% ДИ 38,8-75,1).
Полученные различия статистически значимые (лог-ранговый критерий (Кокса-Мантеля) р 0,001; обобщение Бреслоу критерия Уилкоксона р 0,001; критерий Тарон-Вар р 0,001).
Таким образом, наши предположения о более агрессивном клиническом течении заболевания в случае присутствия третичного показателя Глисона в образцах опухоли и возможной неблагоприятной прогностической роли его обнаружения нашли полное подтверждение при изучении выживаемости без биохимического рецидива больных раком предстательной железы после выполнения позадилонной радикальной простатэктомии. Клинический рецидив При последующем динамическом наблюдении нами отмечено, что из 45 пациентов, у которых в различные сроки после хирургического лечения было зафиксировано повышение уровня ПСА, у 8 (17,8%) выявлены признаки клинического рецидива рака предстательной железы, а в 7 (15,6%) случаях зарегистрирован повторный рост показателей сывороточного ПСА.
Медиана времени до появления клинических признаков местного рецидива или отдаленного метастазирования с момента радикальной простатэктомии составила 22,5 месяца (минимально от 11 месяцев, максимально - 79 месяцев), или 8,0 месяцев, в том случае, если отправной точкой мы считали впервые выявленное повышение уровня сывороточного ПСА (варьировала от 1 месяца до 29 месяцев).
Медиана времени до повторно диагностированного роста сывороточного маркера от момента предшествующего была равна 35,0 месяцам (варьировало от 13 месяцев до 56 месяцев).
Признаки клинического рецидива выявлены у 4 из 22 (18,2%) пациентов, в образцах опухоли которых присутствовало более двух градаций Глисона, через 1, 8, 17 29 месяцев с момента предшествующего повышения ровня сывороточного ПСА. При подозрении на локальный рецидив применяли дополнительные методы обследования (биопсия зоны везико-уретрального анастомоза под ультразвуковым наведением, уретроцистоскопия с биопсией). Таким образом, в 2 наблюдениях была верифицирована низкодифференцированная аденокарцинома предстательной железы и подтвержден местный рецидив заболевания. Клинические проявления отдаленного метастазирования в кости выявлены у 2 пациентов.
Также необходимо отметить, что из 22 случаев обнаружения третьей градации Глисона в образцах опухоли у 5 мужчин через 13 - 56 месяцев были зафиксированы эпизоды повторного повышения уровня сывороточного ПСА (от 1,3 до 5,0 нг/мл). Ни в одном случае признаков системного распространения опухолевого процесса выявлено не было.
В группе больных с биохимическим рецидивом, в образцах опухоли которых третичного показателя Глисона выявлено не было, клинический рецидив зарегистрирован в 4 из 23 (17,4%) случаев через 4, 7, 8 и 18 месяцев с момента повышения уровня ПСА. Местный рецидив верифицирован гистологически у 2 пациентов. Еще в двух наблюдениях в целях подтверждения местного процесса использовали ультразвуковое исследование.
Признаков отдаленного метастазирования не выявлено и одного больного данной группы. От прогрессирования заболевания погиб один пациент через 19 месяцев с момента хирургического лечения. Повторное повышение уровня сывороточного ПСА зафиксировано у двоих больных через 17 месяцев.
Наблюдение больных после радикальной простатэктомии
При сравнении кривых обращает на себя внимание тот факт, что в течение первых 36 месяцев среди больных, у которых послеоперационный уровень ПСА достигал минимальных значений 0,02 нг/мл, ни одного случая развития биохимического рецидива не зарегистрировано. Показатель 5-летней безрецидивной выживаемости составил 96,7±2,3%.
Показатели 1-летней, 3-летней 5-летней выживаемости без биохимического рецидива для пациентов с самыми низкими уровнями ПСА 0,02 нг/мл составили 91,4±4,1%; 58,2±7,3% и 32,8±7,1%, соответственно. Минимальный послеоперационный уровень ПСА, нг мл
График функции риска развития биохимического рецидива у пациентов после позадилонной радикальной простатэктомии в зависимости от минимального послеоперационного уровня ПСА.
График функции риска (рисунок 15) наглядно показывает, что риск развития биохимического рецидива при минимальном достигнутом уровне ПСА 0,02 нг/мл по сравнению с ПСА 0,02 нг/мл динамически увеличивается с течением времени и достигает максимума в срок, равный 108 месяцам.
Медиана выживаемости без биохимического рецидива для первой группы не достигнута, а для второй составила 50 месяцев (95% ДИ 39-60).
Таким образом, БРВ (выживаемость без б иохимического рецидива) была выше в группе пациентов с минимальным послеоперационным уровнем ПСА 0,02 нг/мл: получены статистически значимые различия (лог-ранговый критерий (Кокса-Мантеля) р 0,001; обобщение Бреслоу критерия Уилкоксона р 0,001; критерий Тарон-Вар р 0,001). Клинический рецидив
При дальнейшем динамическом наблюдении у 9 из 48 (18,7%) пациентов с диагностированным ранее в различные сроки после хирургического лечения биохимическим рецидивом, выявлены клинические признаки зврата заболевания и в 8 (16,6%) случаев были зафиксированы эпизоды повторного повышения уровня сывороточного ПСА.
В нашем исследовании биохимический рецидив рака предстательной железы предшествовал появлению клинических признаков прогрессирования заболевания во всех наблюдениях.
Сроки с момента повышения уровня ПСА до клинического манифеста рецидива заболевания варьировали от 1 до 29 месяцев (медиана 8 месяцев) и от 11 до 79 месяцев (медиана 22 месяца) - после хирургического лечения. Медианное время до повторно выявленного роста маркера составило 36 месяцев (минимально от 13 месяцев, максимально - 43 месяца).
В группе пациентов с минимальным послеоперационным достигнутым уровнем ПСА 0,02 нг/мл признаки клинического рецидива выявлены у 7 из 49 (14,3%), тогда как при минимальном уровне ПСА 0,02 нг/мл только в 2 из 87 (2,3%) случаях. При этом, местный рецидив заболевания был диагностирован у 6 из 7 больных при условии, что минимальный уровень маркера достигал 0,02 нг/мл, у 1 из 2 мужчин - при уровне маркера 0,02 нг/мл.
Пункционная биопсия заинтересованной зоны, в целях подтверждения факта местного характера процесса, была проведена двум пациентам, еще двум -выполнена уретроцистоскопия с последующей трансуретральной резекцией образования. В результате о всех полученных бразцах ткани при гистологическом исследовании обнаружены клетки низкодифференцированной аденокарциномы предстательной железы. В трех остальных случаях о местном рецидиве заболевания судили опираясь на данные ультразвукового обследования и магнитно-резонансной томографии. Отдельно следует отметить патоморфологические особенности указанной категории пациентов в зависимости от наименьшего послеоперационного уровня ПСА. Так, при минимальном послеоперационном уровне ПСА 0,02 нг/мл низкодифференцированная аденокарцинома периневральной и лимфоваскулярной инвазией выявлена у 5 больных, в том числе у 3 - с признаками распространения пухоли за пределы капсулы предстательной железы (в 2 случаях с врастанием в семенные пузырьки), и лишь у одного больного - при уровне ПСА 0,02 нг/мл. Опухолевые клетки в дистальном крае резекции определены только у одного пациента, для которого минимальный уровень ПСА также составил 0,02 нг/мл.
Что же касается отдаленных метастазов, то случаи их выявления распределились поровну: у одноо - из группы пациентов с минимальным достигнутым уровнем ПСА 0,02 нг/мл и одного - ПСА 0,02 нг/мл.
Эпизоды повторного повышения уровня сывороточного ПСА (от 1,3 до 5,0 нг/мл) отмечены у 7 пациентов из группы с минимальным послеоперационным уровнем ПСА 0,02 нг/мл и лишь у одного - ПСА 0,02 нг/мл. Ни в одном случае признаков системного распространения опухолевого процесса выявлено не было.
От прогрессирования заболевания погиб один пациент через 19 месяцев с момента радикальной простатэктомии: минимальный послеоперационный уровень ПСА составил 0,02 нг/мл.
Многофакторный анализ
С использованием регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса нами проведен многофакторный анализ влияния на выживаемость без биохимического рецидива после радикальной простатэктомии совокупности таких патоморфологических и клинических факторов как предоперационный уровень сывороточного ПСА, степень дифференцировки опухоли (сумма по Глисону) по данным исследования биопсийного и операционного материала, врастание в семенные пузырьки, периневральная и лимфоваскулярная инвазия, а также минимальный достигнутый уровень ПСА 0,02нг/мл.
Как уже было отмечено ранее, каждый, по отдельности, из вышеперечисленных факторов являлся статистически значимо связанным с исходами хирургического лечения рака предстательной железы (р 0,05). Однако при многофакторном анализе только минимальный послеоперационный уровень сывороточного ПСА и распространение опухоли в периневральные пространства оказались независимыми факторами прогноза развития биохимического рецидива во всей выборочной совокупности (таблица 14).
Значение присутствия и определения третичного показателя Глисона в оценке вероятности возникновения рецидива заболевания
Таким образом, наша гипотеза о более агрессивном клиническом течении опухолей, в случае присутствия и обнаружения третичного показателя Глисона и его возможной неблагоприятной прогностической роли в развитии рецидива рака предстательной железы после хирургического лечения нашла свое полное подтверждение в результате проведенного исследования.
Одной из задач нашего исследования также являлось изучение значения послеоперационных уровней сывороточного ПСА, определяемых ультрачувствительными методами, в прогнозе риска развития биохимического рецидива.
Для всех больных определяли минимальный уровень сывороточного ПСА, который становился доступным обнаружению различные сроки после радикальной простатэктомии. В результате, значения самых низких уровней ПСА варьировали о 0,002 н/мл до 0,10 н/мл (медиана 0,03 н/мл). Медиана достижения указанных уровней маркера составила 13 недель (в диапазоне от 4 до 54 недель).
Биохимический рецидив диагностирован как стойкое, подтвержденное двумя и более измерениями, повышение уровня сывороточного ПСА более 0,2 нг/мл у 48 (35,3%) из 136 больных. Результаты сравнительного анализа показали, то пациентов с биохимическим рецидивом значения минимальных уровней сывороточного ПСА (медиана 0,08 нг/мл) были выше по сравнению с пациентами, у которых биохимического рецидива выявлено не было (медиана ПСА 0,005 г/мл) (р 0,001). Кроме этого, в первом случае сроки достижения минимальных послеоперационных уровней ПСА варьировали от 4 до 38 недель (медиана 14 недель), во втором случае - от 4 до 54 недель (медиана 7,5 недель) (р 0,001). Далее, в целях анализа практической ценности прогноза, для определения минимального порогового уровня сывороточного ПСА, с момента достижения которого мы могли бы предположить, что у пациента с высокой вероятностью разовьется биохимический рецидив, была использована ROC-кривая (Receiver Operator Characteristic). На основании данного метода, в качестве порогового уровня, выбрано значение ПСА равное 0,02 нг/мл, соответственно которому все больные были разделены на 2 группы.
Более чем в половине случаев, у 31 из 49 (63,3%) пациентов, минимальный послеоперационный уровень которых достигал значений 0,02 нг/мл, по данным заключительного патоморфологического исследования выявлена низкодифференцированная адненокарцинома (по Глисону 7-10). Доля больных с признаками распространения опухолевого процесса на семенные пузырьки (у 11 (22,4%) мужчин) и наличием опухоли в краях резекции (12 (24,5%) мужчин) также выше в группе пациентов с минимальным уровнем ПСА 0,02 нг/мл. Для сравнения, в группе пациентов с минимальным послеоперационным уровнем ПСА 0,02 нг/мл аналогичные показатели составляют всего лишь 6 (6,9%) и 9 (10,3%) случаев, соответственно (р 0,05).
Достоверно чаще в группе пациентов с минимальным достигнутым уровнем ПСА 0,02 н/мл обнаруживались опухолевые клетки в периневральных пространствах ( 38 (77,6%) случаев) и в пределах эндотелия лимфатических и/или кровеносных сосудов ( 35 (71,4%) случаев) (р 0,001). Как нам представляется, особый интерес клиницистов должны вызвать данные, полученные нами и изучении значения минимального послеоперационного уровня сывороточного ПСА в прогнозе риска развития рецидива рака предстательной железы.
Частота возникновения биохимического рецидива при условии, что минимальный послеоперационный уровень ПСА достигает значений 0,02 нг/мл, составляет лишь 9,2% (у 8 из 87 больных), тогда как при минимальном послеоперационном уровне ПСА 0,02 нг/мл частота составляет уже 81,6% (у 40 из 49 больных) (чувствительность 83,3% и специфичность 89,8%). Риск возникновения биохимического рецидива при минимальном послеоперационном уровне ПСА 0,02 нг/мл увеличивается в 8,1 раз (95% ДИ 4,3-15,3). При этом отношение шансов наступления критического события и его отсутствием составляет 43,8 (95% ДИ 15,7-122,3).
При проведении анализа выживаемости выяснилось, что в течение первых трех ет после радикальной простатэктомии ни одного пациента минимальным достигнутым уровнем ПСА 0,02 нг/мл биохимического рецидива выявлено не было, а показатель 5-летней выживаемости без биохимического рецидива соответствует 94%. Показатели 3-летней 5-летней выживаемости без биохимического рецидива для пациентов, минимальные уровни сывороточного ПСА которых превышали 0,02 нг/мл, составляют лишь 58 и 33%.
С использованием регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса нами проведен многофакторный анализ влияния на выживаемость без биохимического рецидива после радикальной простатэктомии совокупности таких патоморфологических и клинических факторов как предоперационный уровень сывороточного ПСА, степень дифференцировки опухоли (сумма по Глисону) по данным исследования биопсийного и операционного материала, врастание в семенные пузырьки, периневральная и лимфоваскулярная инвазия а также минимальный достигнутый уровень ПСА 0,02нг/мл. Статистически значимыми факторами прогноза развития биохимического рецидива являются минимальный достигнутый уровень ПСА 0,02нг/мл (р 0,001) и периневральная инвазия (р 0,001).
Учитывая полученные результаты настоящего исследования, можно на полном основании утверждать, что третичный показатель Глисона послеоперационная динамика уровня ПСА, определяемого ультрачувствительными методами, являются важными прогностическими факторами риска возникновения биохимического рецидива после радикальной простатэктомии. Присутствие в опухоли, наряду с первичным и вторичным, третичного показателя Глисона характеризует ее как биологически агрессивную. Категория таких пациентов находится группе высокого риска развития рецидива заболевания и требует более пристального наблюдения.
Преимущество контроля уровня ПСА после радикальной простатэктомии с помощью ультрачувствительных методов определения его концентрации может состоять в том, что позволяет более раннее вмешательство лечебных мероприятий с возможно большей эффективностью.
![Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс]](/i/i/4431/177751.png "Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс] Козлов Андрей Александрович")
![Аутогемохимиотерапия в сочетании с местным применением магнитного поля в комплексном лечении рецидивов и локо-регионарных метастазов рака молочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4343/183144.png "Аутогемохимиотерапия в сочетании с местным применением магнитного поля в комплексном лечении рецидивов и локо-регионарных метастазов рака молочной железы [Электронный ресурс] Бакулина Светлана Михайловна")