Введение к работе
Актуальность исследования
В структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения России рак молочной железы уже в течение 20 лет занимает первое место. Показатель заболеваемости в 2000 г. составил 68,2 на 100 тыс. женского населения. Абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом рака молочной железы в течение последних десяти лет увеличилось в среднем на 3,9% (Летягин В.П., 2004).
Но, несмотря на растущую заболеваемость, за последние десятилетия отмечается рост диагностики рака молочной железы на ранних стадиях. По данным Летягина В.П., выявляемость рака молочной железы в I-II стадии по России составляет 60,3%. По данным Свердловского областного онкологического диспансера, в 2004 г. по области выявлено 356 случаев рака молочной железы I-II стадии, что от общей заболеваемости данной нозологией составило 38,4%.
Рост выявления ранних форм рака молочной железы и связанное с этим улучшение показателей выживаемости, а также повышение требований пациенток и врачей к эстетическим результатам лечения повлекли за собой изменение подходов к лечению данной нозологии. С одной стороны, отмечается тенденция к минимизации объёмов оперативного вмешательства, с другой — расширение применения лучевого и различных видов системного лечения.
В настоящее время доказано, что при наличии идентичных с
мастэктомией отдалённых результатов преимуществами
органосберегающих операций являются меньшая травматичность, хороший косметический эффект и лучшая социальная реабилитация. Это способствовало широкому применению данного вида операций в клинической практике (Fisher В. et al., 1985; Ратиани М. и соавт., 1998; Орлов О.А., 2000; Ганцев Ш.Х. и соавт., 2001).
Но с накоплением опыта органосберегающего лечения рака молочной железы стала актуальной проблема локо-регионарных рецидивов, частота которых при этом варианте лечения, по данным разных авторов, составляет от 2,6% до 28,7% (Clark Roy М. et al., 1982; НуровА.У. и соав., 1991; Fisher В. et al., 1993). Несмотря на достигнутые успехи в лечении больных с первичными злокачественными опухолями молочной железы, проблема профилактики и лечения локо-регионарных рецидивов остаётся нерешённой. До сих пор нет единодушия в вопросе прогностической значимости местных рецидивов рака молочной железы после органосберегающего лечения. Ряд исследователей считают рецидивы сугубо местным проявлением возврата заболевания, связанным с неадекватностью оперативного и адьювантного лечения, не влияющим на
выживаемость пациенток (Вишнякова В.В., 1984; Fisher В. et al., 1991); другие авторы рассматривают местные рецидивы как индикатор генерализации рака молочной железы, а третьи видят в них проявление изначальной системности заболевания (Баженова А.П. и соавт., 1985; Veronesi U. et al., 1995; Фортин А. и соавт., 1999). Неоднозначность в вопросе прогностической значимости, а также большой объём современного адьювантного лечения первичного рака молочной железы порождают неопределённость в подходах к терапии локо-регионарных рецидивов.
В связи с вышеперечисленным нам представилось целесообразным изучить влияние различных вариантов местных рецидивов рака молочной железы после органосберегающего лечения на дальнейшее течение заболевания и выживаемость больных, оценить эффективность используемых в настоящее время методик лечения пациенток при развитии локо-регионарных рецидивов.
Цель исследования:
Многосторонне изучить феномен местного рецидивирования рака молочной железы после органосберегающего лечения, влияние различных вариантов местных рецидивов на дальнейшее течение заболевания и оценить адекватность их лечения в настоящее время.
Задачи исследования:
Изучить влияние местных рецидивов на течение рака молочной железы и факторы риска их развития.
Проанализировать сроки выявления, клинические и патоморфологические характеристики местных рецидивов рака молочной железы после органосберегающего лечения и сравнить их с характеристиками первичных опухолей.
Найти характеристики локо-регионарных рецидивов, влияющие на дальнейшее течение рака молочной железы (сроки генерализации и выживаемость больных).
Оценить адекватность лечения больных с местными рецидивами рака молочной железы и предложить пути его оптимизации.
Научная новизна:
Изучены клинико-морфологические особенности различных видов локо-регионарных рецидивов рака молочной железы после органосберегающего лечения. Выявлены характеристики местных рецидивов рака молочной железы, являющиеся индикаторами прогноза течения заболевания. Предложены пути оптимизации лечения больных с местными рецидивами в группах с различным прогнозом дальнейшего течения заболевания.
Практическая значимость:
Результаты исследования позволяют оптимизировать тактику лечения больных с различными вариантами локо-регионарных рецидивов рака молочной железы после органосберегающего лечения с учетом факторов прогноза дальнейшего течения заболевания.
Внедрение результатов исследования:
Работа выполнена в Свердловском областном онкологическом диспансере, Городском маммологическом центре ГКБ №40 г. Екатеринбурга, на клинической базе кафедры онкологии Уральской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Локо-регионарные рецидивы после органосберегающего лечения значительно ухудшают выживаемость больных раком молочной железы. Показатели 5- и 7-летней выживаемости у больных с местными рецидивами в 1,5 раза ниже, чем в группе пациенток без рецидивов.
Факторами риска развития местных рецидивов рака молочной железы после органосберегающего лечения являются скиррозный и солидный гистологические варианты первичной злокачественной опухоли, низкая степень дифференцировки, наличие опухолевых эмболов в сосудах, отсутствие рецепторов к эстрогенам и прогестерону, гиперэкспрессия рецепторов HER-2/neu в опухолевых клетках, неэффективная системная адьювантная терапия.
В 65% случаев местных рецидивов морфологически отмечаются признаки катаплазии опухолевой ткани, результатом чего является их агрессивное клиническое течение.
Характеристиками местных рецидивов рака молочной железы, достоверно ухудшающими прогноз дальнейшего течения заболевания, являются их раннее развитие (в течение 1,5 лет после операции), метастатическое поражение гомолатеральных надключичных лимфоузлов, множественность очагов, значительная местная распространённость рецидивной опухоли и её нерезектабельность, понижение степени морфологической дифференцировки по сравнению с первичной опухолью, наличие гиперэкспрессии рецепторов HER-2/neu и отсутствие рецепторов к эстрогенам и прогестерону в опухолевых клетках рецидива, а также возраст больной менее 40 лет.
Лечение больных с местными рецидивами рака молочной железы в настоящее время не всегда адекватно. В ситуациях, когда имеются признаки относительно благоприятного течения заболевания, целесообразно применение гормонотерапии после оперативного удаления местного рецидива. В случаях предполагаемого неблагоприятного течения рака
молочной железы — после оперативного удаления местного рецидива, если оно возможно, — должна проводиться полихимиотерапия с включением антрациклиновых антибиотиков и/или таксанов, а при гиперэкспресии рецепторов HER-2/neu - Герцептина.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии по онкологии и рентгенорадиологии совместно с кафедрой хирургии УГМА в 2005 г., на Учёном Совете общества онкологов Свердловского областного онкологического диспансера. В завершённом виде диссертация доложена на совместном заседании кафедры онкологии и общей хирургии УГМА.
Объём и структура диссертации:
Работа изложена на 141 странице машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками и 47 таблицами. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 53 отечественных и 75 зарубежных работ.
Публикации:
![Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс]](/i/i/4431/177751.png "Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс] Козлов Андрей Александрович")
![Аутогемохимиотерапия в сочетании с местным применением магнитного поля в комплексном лечении рецидивов и локо-регионарных метастазов рака молочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4343/183144.png "Аутогемохимиотерапия в сочетании с местным применением магнитного поля в комплексном лечении рецидивов и локо-регионарных метастазов рака молочной железы [Электронный ресурс] Бакулина Светлана Михайловна")