Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Рецидивы рака молочной железы. Прогностические факторы, влияющие на развитие рецидива рака молочной железы 10
1.2. Методы диагностики рецидивной опухоли молочной железы 20
1.3. Виды оперативных вмешательств при раке молочной железы и их эволюция 25
1.4. Методики профилактики рецидива рака молочной железы 28
1.5. Тактика лечения рецидивной опухоли рака молочной железы 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика больных 39
2.2. Техника выполнения оперативного этапа лечения 48
2.3. Группы пациенток в зависимости от проводимого лечения 51
2.4. Клинический материал на момент лечения рецидивной опухоли 55
2.5. Методы статистической обработки материала 60
Глава 3. Результаты собственных исследований 62
3.1. Анализ выживаемости пациенток без местного рецидива рака молочной железы. Прогностические факторы, влияющие на возникновение местного рецидива . 62
3.2. Влияние характеристик рецидивной опухоли на общую выживаемость пациенток. 82
3.3. Оценка степени эффективности проведенного лечения первичной опухоли на выживаемость пациенток без местного рецидива рака молочной железы . 89
Заключение 94
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список цитируемой литературы 108
- Рецидивы рака молочной железы. Прогностические факторы, влияющие на развитие рецидива рака молочной железы
- Клинический материал на момент лечения рецидивной опухоли
- Анализ выживаемости пациенток без местного рецидива рака молочной железы. Прогностические факторы, влияющие на возникновение местного рецидива
- Оценка степени эффективности проведенного лечения первичной опухоли на выживаемость пациенток без местного рецидива рака молочной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы. На протяжении долгого времени рак молочной железы (РМЖ) стабильно занимает первое место среди прочих онкологических заболеваний у женщин. Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. новых случаев РМЖ и более 5,2 млн. смертей от данного заболевания.
В 2008 году частота заболеваемости РМЖ в странах бывшего Советского Союза составляла 41,0 на 100 000 населения. В России РМЖ в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями прочно занимает первое место и составляет 19,8%. При этом за последние пять лет прирост стандартизированных показателей заболеваемости РМЖ в Российской Федерации составил 1,8%, а показатель смертности – 17,1%.
Известно, что РМЖ максимально влияет на сокращение средней продолжительности жизни пациенток. По данным М.И. Давыдова, Е.М. Акселя (2008), потеря лет жизни женщин при РМЖ составляет от 17 до 21 года. Ежегодно во всем мире около 300000 женщин с РМЖ I и II стадиями подвергаются органосохраняющему лечению. При этом частота местного рецидива в сохраненной железе составляет от 2 до 10% в течение 5 лет и от 5 до 15% в течение 10 лет (Veronesi U. et al., 2002). По некоторым данным (Katz A. et al., 2000), частота рецидивов составляет 4% для больных без метастазов и 22% с метастазами в регионарные лимфоузлы. По данным других авторов (Парванова В.М. и др., 2001), у 9-17% больных развиваются локальные рецидивы в течение десяти лет. Общая пятилетняя выживаемость РМЖ у больных с медиальной локализацией опухоли составляет 66,3%, а у больных с латеральной – 74,2% (Lohrish C. еt al., 2003). Риск развития рецидива при РМЖ T1N0M0 достигает 25%, а при T2N0M0 – 30-35% (Канаев С.В., 2002).
Следует отметить, что до сих пор нет единого мнения по вопросу прогностической значимости местных рецидивов РМЖ после органосберегающего лечения. Одни исследователи (Вишнякова В.В., 1984, Fisher B. et al., 1991) считают рецидивы сугубо местным проявлением возврата заболевания, связанным с неадекватностью оперативного и адъювантного лечения и не влияющим на выживаемость пациенток. Другие авторы (Баженова А.П. и др., 1985, Фортин А. и др., 1999, Veronesi U. еt al., 1995) рассматривают местные рецидивы как показатель генерализации рака молочной железы или видят в них проявление изначальной системности заболевания.
Несмотря на достигнутые успехи в лечении РМЖ частота развития рецидивов остается ещё достаточно высокой. В связи с этим актуальным является вопрос о прогностических факторах развития рецидивов после органосохраняющего лечения РМЖ и влияния местных рецидивов на отдаленные результаты лечения.
Цель настоящего исследования – улучшение результатов лечения больных раком молочной железы относительно местного рецидивирования на основе выявления оптимальной методики органосохраняющего лечения РМЖ.
Основные задачи исследования
-
Исследовать прогностические факторы, характеризующие первичную опухоль и влияющие на возникновение рецидива после органосохраняющего лечения РМЖ.
-
Изучить прогностические факторы, характеризующие рецидивную опухоль и влияющие на общую выживаемость пациенток после возникновения рецидивной опухоли.
-
Оценить отдаленные результаты в зависимости от вариантов лечения больных РМЖ с использованием различных комбинаций контактной и дистанционной лучевой терапии.
-
Сравнить отдаленные результаты лечения больных РМЖ и определить значимость отдельных методик органосохраняющего лечения РМЖ относительно местного рецидива.
Научная новизна. Выявлены методики органосохраняющего лечения РМЖ ранних стадий, обеспечивающие наилучшие отдаленные результаты относительно местного рецидивирования. Определено влияния факторов, характеризующих первичную и рецидивную опухоли, на прогноз течения заболевания после выявления рецидива.
Практическая значимость. Впервые, в результате проведенных сравнительных исследований, определены факторы риска развития местных рецидивов РМЖ после органосохранного лечения, обладающие высокой прогностической значимостью. Показано, что с учётом выявленных факторов возможно адекватное планирование успешного адъювантного лечения пациенток, оперированных по поводу РМЖ. Отмечено, что снижение выживаемости у пациенток с развитием местного рецидива в ближайшие три года позволяют рассматривать данный признак в качестве маркера агрессивности заболевания. В связи с этим рекомендуется тщательное наблюдение и наиболее интенсивное лечение, в том числе с использованием химиотерапии. Установлено, что появление местных рецидивов после органосохраняющего лечения РМЖ на 10 год наблюдения подтверждает необходимость динамического наблюдения за пациентками в течение всей жизни.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены 22 сентября 2009 г. на совместной научной конференции отделения радиохирургии отдела радиационной онкологии; отделения опухолей молочных желез, хирургического отделения диагностики опухолей № 2, отделения опухолей женской репродуктивной системы НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кафедры онкологии ММА им И.М. Сеченова.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в различных журналах и сборниках трудов российских конференций.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, содержит 46 таблиц и 26 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающего 140 наименований, в том числе 42 на русском и 98 на английском языках.
Рецидивы рака молочной железы. Прогностические факторы, влияющие на развитие рецидива рака молочной железы
Под рецидивами рака молочной железы следует понимать возврат, проявление опухоли в прежнем месте после оперативного удаления или оперативно-лучевого лечения первичного ракового узла (Дымарский Л.Ю., 1965).
По определению Е.В. Хмелевского (2000), К.К. Chen (1985) под рецидивами рака молочной железы подразумевают возобновление опухолевого роста на одноименной половине грудной стенке или в зонах расположения регионарных лимфатических узлов, обнаруживаемое в различные сроки после радикального лечения. По пространственно-тканевой принадлежности местные рецидивы делятся на локальные (местные) и регионарные, одиночные и множественные, узловые и диффузные (лимфангитические, инфильтративные, панцирные).
По мнению А.П. Баженовой с соавт. (1985) рецидив рака молочной железы представляет собой опухоль в послеоперационном рубце или на расстоянии 1 -3 см от него.
С точки зрения В.Т. Долгих (2001), рецидив - это возникновение опухоли на том же самом месте после её хирургического удаления или излечения с помощью лучевой или химиотерапии. При этом рецидивы возникают в связи с оставлением в операционном поле комплексов опухолевых клеток или метастатических лимфатических узлов. Рецидив возможен в связи с оставлением части органа, в котором сохранились условия для возникновения новой опухоли на почве прогрессирующих предопухолевых процессов, - это ложный рецидив, или опухоль de novo.
В 1993 Н.А. Краевский отмечал, что цитогенез рецидивов до сих пор точно не установлен. В одних случаях местные рецидивы опухоли развиваются из резко анаплазированных клеток, в других — в пролиферацию вступают высокодифференцированные опухолевые клетки, ранее находившиеся в фазе G1 или GO.
В литературе о рецидивах понятия второго рака (новой первичной опухоли) и истинного рецидива играют важную роль. Разница между ними не всегда явно очерчена. В большинстве исследований диагноз новой опухоли применяется в том случае, когда рецидив расположен вне места первичной опухоли, имеет другое гистологическое строение, или конвертацию от анеуплоидной опухоли к диплоидной опухоли при ДНК проточной цитофлуорометрии (Haffty B.G. et al, 1991, Ravdin P. et al, 2003, Krauss D.J. et al, 2004).
Только в 1994 на уровне ВОЗ между клиницистами и патологоанатомами была достигнута определённая договоренность в вопросе разделения продолженного роста и местного рецидива опухоли. Болезнь считается неизлеченной в случаях обнаружения опухоли в течение 6 месяцев после окончания лечения, тогда как рост новообразования по истечении, этого срока относится уже к рецидиву.
Есть данные (Solin L J. et al, 1991, Haffty B.G. et al, 1996, Krauss D.J. et al, 2004) о том, что пациентки с рецидивом РМЖ вне первичного расположения опухоли, по-видимому, имеют лучший прогноз, чем таковые в месте или рядом с расположением первичной опухоли. Наиболее вероятное объяснение данного факта заключается в том, что первая группа содержит много случаев развития второго рака в оперированной железе, в то время как рецидивы, которые локализуются в месте или рядом с первичной опухолью, являются настоящими рецидивами, порожденными опухолевой тканью, не удаленной во время первичной операции.
Таким образом, в научной литературе до сих пор нет универсального определения термина «локо-регионарный рецидив», и каждый автор- вносит в него своё понимание данного явления. Особенно это касается местных рецидивов после органосохраняющего лечения. В многочисленных исследованиях (Halsted W.S., 1895; Clarke D.H. et al., 1985; Calle R. et al., 1986; Kurtz J.M. et al., 1990; Lash R.H. et al., 1990; Fourquet A. et al., 1992; Elkhuizen P.H. et al., 2001; Marinova L. et al., 2001; Fredriksson I. et al., 2002; Vicini F. et al., 2002), пациентки с местными рецидивами РМЖ в пределах двух или трех лет после первичного лечения имеют худший прогноз по сравнению с таковыми, у которых безрецидивный период длится больше трёх лет. Истинные рецидивы, по-видимому, имеют более короткий интервал без местного рецидива, чем те опухоли, которые могут считаться новыми. Это может прояснить такие вопросы, как почему соотношение пациенток с новыми опухолями обычно больше в исследованиях с более длительным сроком наблюдения и почему поздние рецидивы РМЖ, по результатам исследований, имеют лучший прогноз, чем ранние.
Отдельные исследователи (Voogd А.С. et al, 1999) полагают, что не только локализация, рецидива, но также его размер являются важной информацией о риске развития отдаленных метастазов. Так, у пациенток с рецидивом до 1 см меньше риск отдаленного метастазирования по сравнению с таковыми более 1 см.
В большинстве стран мира органосохраняющее лечение рака молочной железы является стандартным видом терапии, поэтому встает вопрос о прогностических факторах, влияющих на возникновение рецидивной опухоли. В связи с этим можно выделить следующие, наиболее важные параметры, как то: возраст больных, размер опухоли, локализация опухолевого образования, гистологический тип опухоли, статус лимфоузлов, сосудистая инвазия, рецепторный статус и Her-2/neu, «чистота» хирургических краев, внутрипротоковый компонент, при котором наблюдается большая частота мульти центричного роста.
Значение «молодого» возраста как прогностического фактора рецидива рака молочной железы, по-прежнему широко дискутируется при проведении консервативной терапии. На сегодняшний день нет точного объяснения увеличения степени риска возникновения рецидива в молочной железе у молодых женщин, подвергшихся консервативному лечению (Gatek J. et al, 2008).
Так, по мнению D.G. Rueden и S.C. Sessions (1994), возраст больной необходимо отнести к одному из важных критериев прогноза развития местного рецидива рака молочной железы, что обусловлено особенностями функционально-обменных процессов в тканях молочной железы у пациенток репродуктивного периода.
По данным Voogd A. et al. (2005) и Beadle ВМ. et al. (2009) у пациенток моложе 30 лет частота местного рецидива составляла 35%, а у больных старше 30 лет лишь 4%. Авторы выявили прямую корреляцию между молодым возрастом и более частым обнаружением EIC, перитуморальной лимфоидной инфильтрацией и высоким митотическим индексом опухоли.
По данным A. De La Rochefordiere et al. (1993), J. Gatek et al. (2008), при наблюдении 1703 пациенток с I стадией рака молочной железы установлено, что молодой возраст сопровождается значительно более низкой степенью выживаемости и более высокой частотой местного рецидива заболевания. При этом авторами выявлено уменьшение риска рецидива на 4% за .каждый год жизни.
Важным прогностическим фактором развития рецидива рака молочной железы является гистологический тип опухоли. В исследовании C.G. Clemente с соавторами (2000) отмечено большее количество локальных рецидивов у пациенток с инфильтративным дольковым раком по сравнению с протоковым, 11% и 6% соответственно, однако разница статистически не значима.
Установлена значительная взаимосвязь между гистологическим типом опухоли и другими прогностическими факторами развития локальных рецидивов (Mechera R. et al, 2009). Так, исследуя результаты органосохраняющего лечения 141 больной раком молочной железы 1-Па стадии, К.В. Шумихин и О.Л. Чагунава (1993) отметили у 9,2 % пациенток мультицентрический вариант роста опухоли на фоне инфильтративного протокового рака. При изучении показателей выживаемости, авторы пришли к выводу, что мультицентрический вариант роста инфильтративного протокового рака положительно коррелирует с высокой агрессивностью болезни, сюда можно отнести раннюю генерализацию, высокую частоту местного рецидива РМЖ, особенно в первые 3 года после операции.
Одним из основных прогностически значимых факторов возникновения локо-регионального рецидива рака молочной железы после органосохраняющего лечения является размер первичной опухоли. По данным В.В. Вишняковой (1984), обнаружено значительное влияние размера первичной опухоли на риск развития местного рецидива и генерализации заболевания. Так, при размере опухоли до 1см 7-летний риск развития рецидива РМЖ составлял 2,6%, а генерализации - 16%. А уже при размере опухоли Зсм и более - 16,4% и 36%, соответственно.
Согласно данным В. Fisher с соавт. (1991), у пациенток с размером опухоли до 1см в диаметре 20-летняя выживаемость достигала 90%, а риск развития местного рецидива - 10% за десять лет и 12% за двадцать лет. При размере опухоли от 1-2см в диаметре риск развития рецидива имели 25% больных, а уже при опухоли диаметром от 2-4см риск достигала 33%, за 10 лет.
Значимым прогностическим фактором рака молочной железы является локализация первичной опухоли. В течение многих лет не придавалось большого значение первичному местоположению опухоли. Однако в некоторых сообщениях (Glick J.H. et aL, 1992; Goldhirsch A. et al, 1995; Blum J.L. et al, 1997; Zucali R. et al., 1998; Mechera R. et al., 2009) выявлено увеличение степени риска рецидива РМЖ среди женщин с первичными опухолями в медиальных/центральных отделах по сравнению с боковым полушарием.
Клинический материал на момент лечения рецидивной опухоли
Повторно опухоль в оперированной молочной железе была выявлена в 82 (8,2%) случаях.
Из ниже представленной таблицы видно, как представлено распределение местных рецидивов по времени их возникновения после первичного лечения (табл. 18).
Из представленной таблицы видно, что наибольшее количество местных рецидивов приходится на первые три года - 38 (3,8%) и 5 (1,6%) случаев в исследуемых группах соответственно.
У 39 (66,1%) человек рецидивная и первичная опухоли не совпадали по локализации в молочной железе.
При изучении размера рецидивной опухоли данные распределились следующим образом (табл. 19).
Были определены рецепторныи статус, степень злокачественности и характер роста рецидивной опухоли в основной группе. В контрольной группе рецепторныи статус и степень злокачественности не определялись по техническим причинам, а характер роста рецидивной опухоли во всех 11 случаях был моноценгричным (табл. 20).
Из полученных результатов видно, что в 15 (42,4%) случаях рецидивная опухоль была рецептороотрицательная. В 48 случаях (59,3%) рецепторныи статус опухоли не определялся по техническим причинам.
Характер роста рецидивной опухоли был моноцентричным в большинстве случаев, что составило 58 (70,4%) случаев. В 17 (21%) наблюдениях характер роста опухоли не был определен.
По степени злокачественности рецидивные опухоли распределились следующим образом: 1 (1,3%) случай пришелся на первую степень, в 10 (11,1%) случаях - на вторую, а на третью степень - 2 (2,5%) случаев. В 69 (85,2%) случаях степень злокачественности не определялась по техническим причинам.
В группе резекций наличие опухолевых клеток по краю резекции рецидивной опухоли было выявлено в 2 случаях (3,1%). В 16 случаях край резекции не исследовался. В группе мастэктомий наличие этого фактора выявлено не было. Прорастание в дерму было доказано в 10 случаях (15,6%) и в 3 (27,3%) случаях в 2-х группах соответственно, в 17 случаях в группе резекций исследование не проводилось (табл. 21).
Все пациентки с повторно возникшими опухолями получили различное лечение. В одном случае это было только хирургическое лечение, в другом использовался комбинированный или комплексный метод (табл. 22).
По данным, представленным в таблице, видно, что оперативное вмешательство выполнялось в 79 случаях (96,3%) в основной группе. В контрольной группе иссечение рецидивной опухоли было выполнено всем пациенткам. Оперативное лечение дополнялось дистанционной лучевой терапией в основной группе в 28 случае (34,1%), в контрольной - в 4 (36,3%) соответственно. Химиотерапия проводилась в 32 и 1 случаях в основной и контрольной группах, что составило 39% и 9,1% соответственно, а гормонотерапией хирургическое лечение дополнялось в 40 и 4 случаях, что составило 48,7% и 36,4% в основной и контрольной группах соответственно.
В основной группе из 1005 (100%) пациенток, 198 (19,7%) умерли от прогрессирования рака молочной железы, 52 (5,2%) - от других заболеваний (сопутствующей патологии), 755 (75,1%) пациенток на момент последнего наблюдения (начало 2008 года) были живы.
В контрольной группе из 303 (100%) пациенток, 107 (35,3%) умерли от прогрессирования рака молочной железы, 19 (6,3%) - от других заболеваний (сопутствующей патологии), 177 (58,4%) пациенток на момент последнего наблюдения (начало 2008 года) были живы.
В 8 случаях (9,9%) в группе резекций произошло развитие второго рецидива, что составило 0,8% от общего числа пациенток.
Анализ выживаемости пациенток без местного рецидива рака молочной железы. Прогностические факторы, влияющие на возникновение местного рецидива
Важнейшим критерием, характеризующим правильность диагностики и лечения больного, является показатель степени выживаемости. Как было отмечено выше, в нашей работе мы приводим данные 5-, 10- и 15 летней выживаемости без местного рецидива. Графики выживаемости рассчитаны от даты оперативного лечения первичной опухоли, анализировалась выживаемость без местного рецидива (выживаемость, учитывающая местный рецидив после проведенного первичного лечения). В анализ были включены следующие прогностические факторы, которые подробно обсуждались выше в главе. 1: возраст (группы пациенток 45 лет и менее и более 45 лет); размер первичной опухоли (группы пациенток с критерием рТ1 и рТ2); характер роста первичной опухоли (группы с моноцентричным характером роста опухоли" и мультицентричным); наличие сосудистой инвазии (группа пациенток с наличием сосудистой инвазией и группа с отсутствием таковой); наличие регионарного метастазирования (pN - группы с пораженными лимфоузлами и без); гистологическая форма рака (группы пациенток с дольковым раком, с протоковым раком, смешанным раком, с инфильтративно-протоковым раком с внутрипротоковым компонентом и группой с редкими гистологическими структурами) и локализация опухоли (выделялись следующие группы — внутренняя, наружная локализация и центральный отдел). Так же для изучения взаимного влияния прогностических факторов на выживаемость без местного рецидива, проведён мультифакторный анализ.
Нами рассмотрены группы пациенток, различающихся по возрасту: 45 лет и менее и после 45 лет. Результаты анализа представлены ниже (табл. 23).
Имеется статистически значимое снижение безрецидивной выживаемости и соответственно повышение частоты местного рецидивирования в возрастной группе пациенток 45 лет и менее по сравнению с пациентками старше 45 лет после органосохранного лечения (р 0,001). Статистически значимых различий в показателях при сравнении групп пациенток, которым выполнена мастэктомия нет (р=0,237).
По данным проведенного анализа статистически значимые различия в показателях выживаемости без местного рецидива между группами пациенток с критериями рТ1 и рТ2 при проведении органосохраняющего лечения не выявлены (р=0,б16). Статистически значимых различий в показателях при выполнении мастэктомии в группах с критерием рТ1 и рТ2 так же не выявлено (Р=0,705).
При анализе влияния характера роста опухоли статистически значимые различия в показателях выживаемости без местного рецидива между группами пациенток с моно- и мультицентричным ростом опухоли после органосохранного лечения не выявлены (р=0,513). Статистически значимых различий в показателях при выполнении мастэктомии в группах с моно- и мультицентричным характером роста опухоли так же не выявлено (р=0,814).
График выживаемости без местных рецидивов в зависимости от характера роста опухоли после органосохраняющего лечения.
При анализе влияния наличия сосудистой инвазии статистически значимые различия в выживаемости без местного рецидива между группами пациенток при наличием сосудистой инвазии и без неё не выявлены (р=0,494). Статистически значимых различий в показателях при выполнении мастэктомии в выше указанных группах так же не выявлено (р=0,124).
При анализе влияния критерия N на выживаемость без местного рецидива в группе резекций и мастэктомии, статистически значимое различие не выявлено (р=0,579 и р=0,11).
Уровни статистической значимости (р) сравнения показателей выживаемости без местного рецидива анализируемых групп пациенток в зависимости от локализации первичной опухоли между собой после органосохранного лечения.
При анализе влияния локализации первичной опухоли выявлено статистически значимое снижение безрецидивной выживаемости и повышение частоты местного рецидива в группе пациенток с центральной локализацией по сравнению с наружной локализацией (р=0,009).
Рассматриваемые группы являются очень малочисленными, следовательно, проведение анализа по методу Каплан-Мейера может давать недостоверные результаты. При анализе влияния локализации опухоли на выживаемость без местного рецидива в группе пациенток, которым выполнялась радикальная мастэктомия, статистически значимые различия в выше представленных группах не выявлены (р=0Д20).
Уровни статистической значимости (р) сравнения показателей выживаемости без местного рецидива анализируемых групп пациенток по гистологической структуре опухоли между собой после органосохранного лечения.
При анализе влияния гистологической структуры первичной опухоли выявлено статистически значимое снижение безрецидивной выживаемости и повышение частоты местного рецидива в группе пациенток с инфильтративно-протоковым раком с внутрипротоковым компонентом по сравнению с группами пациенток с инфильтративно-протоковым раком и инфильтративно-дольковым раком (р 0,001), а так же в группе с инфильтративным раком по сравнению с группами пациенток, имеющими инфильтративно-протоковый и инфильтративно-дольковый гистологические структуры первичной опухоли (р=0,05). Так же имеется статистически значимое снижение выживаемости без местного рецидива и соответственно повышение частоты местного рецидива в группе пациенток, имеющих редкие формы гистологических структур по сравнению с группой пациенток с инфильтративно-протоковым раком (р=0,013).
Уровни статистической значимости (р) сравнения показателей выживаемости без местного рецидива анализируемых групп пациенток по гистологической структуре опухоли между собой после мастэктомии представлены в таблице 35.
Рассматриваемые группы являются очень малочисленными, следовательно, проведение анализа по методу Каплан-Мейера может давать недостоверные результаты. При анализе влияния гистологической структуры первичной опухоли на выживаемость без местного рецидива в группе мастэктомии, статистически значимые различия в выше представленных группах не выявлены (р=0,346).
Мы провели мультифакторный анализ зависимости выживаемости без местных рецидивов от отобранных прогностических факторов. Мы анализировали выше перечисленные факторы. Результаты зависимости выживаемости без местных рецидивов от вышеперечисленных прогностических факторов представлены в таблице 36. Число случаев, вошедших в модель, равнялось 1005, значение р для сосгавленной модели мультифакторного анализа составило 0,001.
Результаты мультифакторного анализа показывают, что статистически значимыми прогностическими факторами, влияющими на возникновение местных рецидивов при органосохранном лечении, являются следующие:
- возраст женщины,
- локализация опухоли в центральном отделе и внутреннем по сравнению с наружной локализации,
- гистологическая структура опухоли, а именно- инфильтративно протоковый рак с внутрипротоковым компонентом, а так же инфильтративный рак и редкие гистологические формы рака молочной железы по отношению к инфильтративному дольковому и инфильтративному протоковому раку. Влияние других прогностических факторов на возникновение местных рецидивов по данным мультифакторного анализа статистически недостоверно.
После проведенного анализа и выявления повышения частоты местных рецидивов при центральной и внутренних локализациях первичной опухоли по сравнению с наружной, закономерно встает вопрос о том, влияет ли первичная локализация опухоли в случае выполнения органосохраняющего лечения на отдаленные результаты, на общую выживаемость больных. Мы провели сравнительный анализ показателей общей выживаемости в группах радикальных резекций и мастэктомии при различных локализациях первичной опухоли. Из представленных графиков видно, что статистически значимой разницы в этих группах не выявлено при любой локализации первичной опухоли в молочной железе.
Оценка степени эффективности проведенного лечения первичной опухоли на выживаемость пациенток без местного рецидива рака молочной железы
В настоящей работе проанализированы отдаленные результаты лечения с целью сравнения и возможного вывода о наиболее оптимальной методике лечения с последующим анализом выживаемости без местного рецидива. Как сказано выше в описательной части, пациентки были сгруппированы в зависимости от того, какую терапию они получили в плане комбинированного лечения: резекция и дистанционная лучевая терапия; резекция, дистанционное и внутритканевое облучение; резекция и внутритканевое облучение; группа без послеоперационного лечения. Так же рассматривались группы пациенток, которым выполнялась мастэктомия, в качестве единственного метода лечения, так и в сочетании с лучевой терапией. При этом были выделены следующие группы: мастэктомия + пред- и послеоперационная дистанционная лучевая терапия; мастэктомия + предоперационная ДЛТ; мастэктомия + послеоперационная ДЛТ и группа без дополнительного лечения.
Кривые выживаемости рассчитывали от даты оперативного лечения первичной опухоли, также анализировали выживаемость больных РМЖ без местного рецидива (выживаемость, учитывающая местный рецидив после проведенного первичного лечения). Анализировали такие прогностические факторы, как стадия заболевания (I, II, III) и соответствующие методики местного лучевого лечения в группах.
Уровни статистической значимости (р) сравнения показателей выживаемости без местного рецидива анализируемых групп пациенток по воздействию лучевой терапии между собой после резекции.
По данным проведенных анализов имеется статистически значимое снижение выживаемости без местных рецидивов в группе без облучения по сравнению с группами резекция+ДЛТ и резекция+ДЛТ+ВТК (р 0,001 и р=0,014). При сравнении групп без облучения и резекция+ВТК статистически значимой разницы нет. Отсутствие статистической разницы можно объяснить тем, что к молочной железе в группе резекция+ВТК большинству (9,7%) подведена доза менее 50Гр (медиана дозы — 30, интерквартильный размах 30-40), по сравнению с группами резекция+ДЛТ, резекция+ДЛТ+ВТК, где подведено 50 Гр и более. Исходя из этого, можно ожидать снижение выживаемости без местных рецидивов в группе резекция+ВТК по сравнению с резекция+ДЛТ и резеюция+ДЛТ+ВТК. По данным проведенного анализ наблюдается только тенденция к этому без статистически значимой разницы (р=0,141 и р=0,452, рецидив возник в 11,2% случаев в группе резекция+ВТК). Данная тенденция может стать статистически значимой в последующих анализах, при исследовании большей группы пациенток.
Уровни статистической значимости (/?) сравнения показателей выживаемости без местного рецидива анализируемых групп пациенток по воздействию лучевой терапии между собой после мастэктомии.
В связи с тем, что рассматриваемые группы больных являются малочисленными, анализ выживаемости может давать недостоверные результаты. Поэтому делать вывод из них не представляется возможным.
Распределение групп используемых методов лучевой терапии по стадиям заболевания (табл. 45).
Учитывая неоднородность групп проведенного лучевого лечения по стадиям заболевания, мы для выяснения влияния проведенного лечения на общую выживаемость (см. таблицы выше) решили провести мультифакторный анализ, учитывающий влияние этих факторов в совокупности и представляющий статистически значимые результаты.
Для оценки влияния проведенного лучевого лечения в группах и стадий заболевания в совокупности на общую выживаемость был проведен мультифакторный анализ (табл. 46). В модель были включены такие прогностические факторы как: стадия заболевания (I, II, III) и методики лучевой терапии, дополняющие оперативное лечение.
Результаты мультифакторного анализа показывают, что статистически значимым прогностическим фактором является стадия заболевания. В группе пациенток со II стадией заболевания выявлено статистически значимое снижение общей выживаемости по сравнению с группой с I стадией (р=0,001),. группе пациенток с III стадией так же выявлено статистически значимое снижение общей выживаемости относительно группы пациенток с I стадией заболевания (р 0,001). Влияние метода лечения статистически незначимо (р=0,065).
По данным исследования выживаемости без местных рецидивов по методу Каплан-Мейера и мультифакторного анализа у пациенток после органосохранного лечения отмечается тенденция к повышению шансов рецидивирования в группе пациенток с СОД менее 50 Гр по отношению к группе пациенток с СОД 50 Гр и более. По данным многофакторного анализа статистически значимым прогностическим фактором, влияющим на общую выживаемость, является стадия заболевания, тогда как влияние метода лечения статистически недостоверно.
Проанализировав результаты мультифакторного анализа нами установлено, что статистически значимым прогностическим фактором является стадия заболевания. В группе пациенток со II стадией заболевания РМЖ выявлено статистически значимое снижение общей выживаемости по сравнению с группой с I стадией (р=0,001), в группе пациенток с III стадией так же выявлено статистически значимое снижение общей выживаемости относительно группы пациенток с I стадией заболевания (р 0,001).
По нашим данным, при отсутствии облучения молочной железы или снижение СОД лучевой терапии, подведенной к молочной железе, ниже 50 Гр, приводит к стойкой тенденции и, соответственно, к увеличению частоты местного рецидивирования в группе органосохранного лечения. Показано, что сочетание внутритканевого и дистанционного облучения или использование дистанционного облучения в качестве единственной методики лучевой терапии, при условии подведения СОД к молочной железы до 50 Гр, является адекватным методом контроля частоты местных рецидивов в группе органосохранного лечения.
![Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс]](/i/i/4431/177751.png "Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс] Козлов Андрей Александрович")
![Аутогемохимиотерапия в сочетании с местным применением магнитного поля в комплексном лечении рецидивов и локо-регионарных метастазов рака молочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4343/183144.png "Аутогемохимиотерапия в сочетании с местным применением магнитного поля в комплексном лечении рецидивов и локо-регионарных метастазов рака молочной железы [Электронный ресурс] Бакулина Светлана Михайловна")