Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Сравнительная анатомия лимфатического узла 11
1.2. Сравнительная анатомия лимфатических сосудов \. 20
1.3. Методы исследования лимфатической системы 27
1.4. Теории и факторы прогноза лимфогенного етастазирования 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1 Объект исследования 48
2.2. Технические особенности подготовки лимфонодулярного комплекса тканей 49
2.3. Методы исследования 53
2.4. Статистическая обработка полученных данных 54
Глава 3. Результаты исследования 55
3.1. Оценка морфометрического исследования афферентных лимфатических сосудов при раке с метастазами в лимфатическиеузлы 55
3.2 Состояние клапанного аппарата афферентных лимфатических сосудов в норме и при раке с метастазами 67
3.3 Особенности капсулы лимфатических узлов, теория патологической трансформации 73
3.4. Особенность перфузии лимфатического узла при метастазах рака молочной железы 77
3.5. Процессы лимфодинамики на уровне лимфонодулярного соустья 85
З.б.Математическая и графическая модель процесса метастазирования на уровне лимфонодулярного соустья 87
Заключение 90
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Методы исследования лимфатической системы
- Технические особенности подготовки лимфонодулярного комплекса тканей
- Оценка морфометрического исследования афферентных лимфатических сосудов при раке с метастазами в лимфатическиеузлы
- Процессы лимфодинамики на уровне лимфонодулярного соустья
Введение к работе
Актуальность исследования
Современная онкология ставит перед исследователями новые задачи, решение которых может служить основой дальнейшего совершенствования уровня онкологической помощи (М.И. Давыдов и соавт.,2009; В.И. Чиссов и соавт., 2009 и др.). В связи с развитием новых микрохирургических технологий и применением их в онкологии появилась возможность более детально изучить и понять патологические процессы, происходящие в организме при онкологических заболеваниях (А.Г.Пухов и соавт.,2010; И.В.Решетов, 2009).
Основы анатомического понимания лимфообращения были заложены в далеком прошлом. Несколько поколений ученых, анатомов (Д.Жданов, М.Сапин, Э.Борзяк и др.) провели титанические исследования, результаты которых до сих пор являются классикой и широко используются в практической медицине, в том числе в онкологии. Более 100 лет назад была сформулирована доктрина диссеминации рака и роль лимфатической системы в этом сложном процессе. Но лимфология подобно всем другим наукам развивалась под влиянием новых идей. Ставя новые задачи, она применяла для их решения и новые методы, более совершенную технику. С момента возникновения лимфологии доминировали результаты макроскопических исследований, это была по существу макролимфология.
Начало 21 века ознаменовалось появлением новых хирургических инструментов, аппаратов, технологий, которые позволили на новом, микроуровне изучать патологические процессы, происходящие в лимфатической системе при онкологических заболеваниях (Ш.Х.Ганцев, 2010; Ю.И.Бородин, 2010).
Учитывая, что клиника онкологии Башкирского государственного медицинского университета располагает условиями для решения новых актуальных задач онкологии, в том числе и по изучению лимфообращения на микроуровне при раке, было проведено настоящее исследование.
Исходя из вышесказанного, были определены цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить патологоанатомические факторы прогноза лимфогенного метастазирования при раке молочной железы ex vivo
Задачи исследования
На основе микрохирургических исследований изучить состояние лимфонодулярного соустья лимфатических узлов, приносящих лимфатических сосудов и клапанов при раке молочной железы с метастазами в лимфатические узлы ex vivo.
На основе микрохирургических исследований изучить особенности капсулы лимфатических узлов с метастазами рака молочной железы и сформулировать гипотезу патологической трансформации (неомикролимфоангиогенеза) капсулы лимфатического узла при метастазах рака.
На основании цветной лимфографии показать особенность перфузии лимфатического узла при метастазах рака молочной железы.
Обобщить значение изученных патологоанатомических факторов прогноза и сформулировать модель процесса лимфогенного метастазирования при раке молочной железы.
Научная новизна работы
С использованием микрохирургической техники впервые изучено состояние лимфонодулярного соустья лимфатических узлов, приносящих лимфатических сосудов и клапанов при раке молочной железы с метастазами в лимфатические узлы ex vivo. Впервые показано, что при метастатической блокаде лимфатического узла, диаметр приносящих лимфатических сосудов расширяется и превышает норму в 2 и более раза, что ведет к недостаточности клапанов и шунтированию лимфатического дренажа.
С помощью микрохирургической техники выявлены особенности строения капсулы лимфатических узлов при метастазах рака молочной железы. Впервые описан феномен неолимфоангиогенеза капсулы лимфатического узла при раке. Получены новые знания о том, что степень неолимфоангиогенеза может рассматриваться как фактор прогноза лимфогенного метастазирования.
На основании цветной лимфографии выявлены особенности лимфатической перфузии лимфатического узла при метастазах рака молочной железы. В отличие от ранее выполненных работ, выделены степени нарушения перфузии и возможного лимфатического стаза. Показано, что степень нарушения перфузии лимфатического узла определяет пусковые механизмы шунтирования лимфатического оттока.
На основании изученных патологоанатомических факторов прогноза сформулирована модель процесса лимфогенного метастазирования при раке молочной железы.
Научно-практическое значение
Полученные данные по размерам афферентных лимфатических сосудов, принцип их деления до капсулы лимфатического узла, в капсуле лимфатического узла, в норме и при метастазах рака, позволяют расширить возможности прогнозирования течения болезни, регионарных рецидивов рака.
Прямая цветная лимфография афферентных лимфатических сосудов и узлов с использованием операционного оптического микроскопа демонстрирует особенность перфузии лимфатического узла при метастазах рака молочной железы, состояние клапанного аппарата и лимфонодулярного соустья.
Математическая и графическая модели процесса метастазирования имеют научно практическое значение в понимании общих процессов диссеминации рака, расширяют представления об основных закономерностях, происходящих в лимфатической системе при метастазировании и являются неотъемлемой частью общей теории метастазирования рака в онкологии и патологической анатомии.
Личное участие автора в получении результатов
Автором осуществлено планирование научного исследования. Лично выполнены экспериментальные исследования ex vivo, включающие в себя микрохирургическое препарирование рабочего материала, цветная лимфография, видеофиксация всех этапов исследования с последующей цифровой обработкой. Все исследования выполнялись с непосредственным участием автора.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
При раке молочной железы с метастазами в лимфатические узлы наблюдается патологическое расширение приносящих лимфатических сосудов, клапанная недостаточность лимфатических сосудов и неомикролимфоангиогенез, являющимися факторами лимфогенного метастазирования.
Степень нарушения перфузии лимфатического узла при метастатическом блоке является фактором риска лимфогенного метастазирования за счет шунтирования лимфатического оттока.
Графическая и математическая модели лимфогенного метастазирования рака молочной железы, сформированные на патологоанатомических факторах прогноза.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Онкология» (2009), ученом совете лечебного факультета Башкирского государственного медицинского университета (2009), конференции хирургов Челябинской областной клинической больницы (2009). В завершенном виде диссертация доложена на межкафедральном совещании кафедры хирургии и онкологии, патологической анатомии, Башкирского государственного медицинского университета (2010)
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Научные положения диссертации соответствую формуле специальности 14.01.12 - «онкология» и 14.03.02 - «патологическая анатомия» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данных специальностей. 14.01.12 - «онкология» конкретно пунктам 2 и 4 паспорта научной специальности. 14.03.02 - «патологическая анатомия» конкретно пунктам 2 и 3 паспорта научной специальности.
Публикации
Научные положения и основные практические результаты диссертационного исследования опубликованы в 4 печатных работах, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками, 8 таблицами. Список литературы содержит 216 источников (114 отечественных и 102 зарубежных автора).
Благодарности
Считаю своим долгом поблагодарить научного руководителя проф. Ш.Х.Ганцева за выбор темы и постоянную помощь при выполнении работы, а также к.м.н. Р.Ш. Ишмуратову, к.м.н. В.Ю. Фролову, доцента Ш.М. Хуснутдинова, А.В.Султанбаева за совместное осуществление ряда научно-практических аспектов данного исследования.
Методы исследования лимфатической системы
В морфологии, как и в других науках, выбор метода исследования имеет существенное значение. Новые научные данные в той или другой области знаний были получены благодаря открытию более совершенных и точных методик.
Все методы исследования лимфатической системы можно разделить на прижизненные и посмертные [6,79,86,126,136].
К первым относятся: 1) лимфография; 2) метод образования застоя лимфы вследствие перевязки отводящих лимфатических сосудов или лимфатических узлов данного органа; 3) создание венозного застоя, приводящего к расширению лимфатических сосудов; 4) комбинация последних двух методов.
Естественно, что в условиях эксперимента разнообразие способов прижизненного изучения лимфатических сосудов все более и более возрастает [112,114].
В настоящее время применяется ряд диагностических методов исследования лимфатической системы (П. Малек, 1962). Их можно разделить на три основные группы: 1) визуальные методы, при которых используются разные вещества, которые позволяют видеть лимфатические сосуды и узлы при обыкновенном свете (цветная лимфография, лимфоскопия) и ультрафиолетовом (флуоресцентные методы); 2) методы с использованием контрастных веществ, наиболее распространенные в клинике (Д. А. Жданов, 1932; А. С. Золотухин, 1934; М. Г. Привес, 1948); 3) метод с применением радиоактивных изотопов [53].
Посмертные методики можно разделить на следующие: 1) непосредственная препаровка (Lacauchie, 1853) в условиях искусственного отека трупа, когда в артериальную систему вводится вода под давлением 3—3,5 см вод. ст. Совершенно очевидно, что трудность и несовершенство этого метода определили развитие прямой и непрямой (интерстициальной) инъекции лимфатической системы; 2) препаровка, при которой, используя прямую инъекцию, отыскивают лимфатический сосуд и наполняют его по направлению тока лимфы инъекционной массой. Rudbeck (1653) наполнял при этом лимфатические сосуды воздухом, молоком, водными растворами и взвесями красок, a Nuck (1696) вводил в сосуды ртуть, в свое время получившую широкое распространение. Однако ввиду большого удельного веса ртуть быстро уходит из поверхностных лимфатических; сетей в глубокие, и такие препараты недолговечны. Д. А. Жданов (1940) рекомендует использовать для прямой инъекции тушь-желатину; 3) внутритканевая, или непрямая интерстициальная инъекция, впервые примененная в начале XIX века Sommering (1801). В дальнейшем этот метод был в совершенстве разработан Teichmann (1861), Sappey (1885), Gerota (1896), Ф. А. Стефанисом (1902), Bartels (1909), Д. А. Ждановым (1940), А. А. Сушко (1954) и др. Используемые для инъекции массы должны удовлетворять ряду требований. Во-первых, необходимо, чтобы они легко проходили через тонкие инъекционные канюли и так же легко проникали в лимфатические капилляры. Во-вторых, важно, чтобы красящее вещество не диффундировало в окружающие ткани и не окрашивало их. В-третьих, инъекционная масса должна хорошо держаться в суспензированном состоянии и возможно дольше не выпадать в осадок [59,182]. Из водных взвесей наиболее часто применяют берлинскую лазурь в 2—3% разведении, черную китайскую тушь (Г. М. Иосифов, 1914) или же тушь, имеющуюся в продаже, разведенную в 2—3 раза и профильтрованную через полотно (Д. А. Жданов, 1940). Можно пользоваться для интерстициальной инъекции коллоидным раствором красок. Для этой цели Д. А. Жданов (1932) предложил колларгол в 10—15% разведении, но его недостатком является высокая дисперсность и способность проходить через эндотелий лимфатических капилляров в окружающую ткань. И. Гиртль (1862) первый ввел в технику инъекции лимфатической системы масляные краски в металлических тюбиках. Из них наиболее пригодными для инъекции оказались синяя масляная краска (Gerota, 1896), берлинская лазурь (Bartels, 1909) или желтая масляная краска (Ф. А. Стефанис, 1902), разведенные на скипидаре, хлороформе и эфире; 4) безынъекционная методика, полученная с помощью импрегнации серебром на тотальных препаратах и срезах, предложенная В. В. Куприяновым (1969) для изучения сосудистой системы. Этот метод заслуживает особого внимания, так как автор показал всю конструкцию сосудистого русла в макро-микроскопическом поле видения и получил весьма ценные новые данные при изучении не только кровеносной, но и лимфатической систем; 5) электронномикроскопические исследования [46,57].
При изучении морфологии лимфатической системы в настоящее время широко применяется метод наполнения лимфатических сосудов тушью или суспензиями масляных красок. Хотя вследствие применения этого метода получено немало фактов, имеющих важное значение, все же он, впрочем, как и другие методы, не лишен недостатков. Существенным из них является то, что в результате разрыва тканей краска может проникнуть не только в лимфатические, но и кровеносные сосуды, особенно в вены. Последнее обстоятельство имеет важное значение, так как не всегда бывает легко отличить по внешнему виду лимфатический сосуд от венозного.
Поэтому можно согласиться с известным исследователем лимфатической системы Bartels (1909), сказавшим: «Достоверность всех результатов, достигнутых путем впрыскивания, страдает прежде всего одним недостатком, заложенным в сути самого дела и являющимся поэтому неизбежным: легко возникают артефакты или во всяком случае трудно конкретно доказать, что таковых нет» [118].
Давая оценку метода инъекции суспензией масляными красками, Rusznyk, Foldi, Szabo (1957) пишут, что впрыснутая в паренхиму масса проникает прежде всего туда, где оказывается наименьшее сопротивление со стороны составных частей ткани. В зависимости от структуры исследованного органа получаются сети с более широкими или узкими, продольными или круглыми, редкими или обильными петлями. Даже в том случае, если заполнены и
зо
отводящие сосуды, трудно и часто невозможно решить вопрос о том, что из окрашенных сетей, полос и т. д. следует считать частью лимфатических сосудов и что следует отнести к артефактам: «Трудности бывают почти непреодолимы, если речь идет об органах, о которых еще не доказано, обладают ли они вообще лимфатическими сосудами».
Несмотря на ряд недостатков, метод внутритканевой инъекции суспензиями масляных красок в сочетании с макро-микроскопическим, разработанным В. П. Воробьевым (1937), успешно может быть применен при изучении внутри и внеорганных сосудов, когда они исследуются на всем протяжении — от капилляров до отводящих лимфатических сосудов. Важной особенностью этого метода является то, что, пользуясь им, можно показать на микрофотограмме объемность исследуемых структур. Это достигается тем, что изучаемый объект предварительно отпрепаровывается под бинокулярной лупой при увеличении в 25—80 раз. При удачной инъекции можно составить представление о форме и сложных отношениях лимфатических капилляров к окружающим структурам в органе.
Технические особенности подготовки лимфонодулярного комплекса тканей
Выделение лимфатических узлов и сосудов из тканей аксилярной области производилось с помощью ультразвукового аппарата LySonix 3000 с PulseSelect методом сонолиподеструкции (совместно с Турсуметовым Д.С).
Система включает генератор, который производит электрический сигнал с частотой 22,5 кГц, передающее устройство, которое передает сигнал на рабочую часть зонда. В основании зонда установлен пьезоэлектрический кристалл, преобразовывающий электрическую энергию в механическую вибрацию той же самой частоты, которая передается на рабочую часть зонда. Зонд оснащен центральным каналом для удаления фрагментированных тканей, жировой эмульсии и др. Ультразвуковой генератор обладает мощностью 99 Вт. При стандартной методике используется от 60 до 70 % данной мощности. Ультразвук при этих параметрах разрушает адипоциты, не затрагивая сосуды, мышцы, прилежащие ткани (рис 1).
Для выполнения сонолиподеструкции, имеющийся материал - иссеченная жировая клетчатка подмышечной области, изучалась пальпаторно. Находился самый крупный лимфатический узел, предположительно «сторожевой», от которого начинался процесс выделения лимфонодулярного комплекса тканей с помощью данного аппарата. Время обработки тканей варьировало от 15 до 25 минут, в зависимости от выраженности подкожно жировой клетчатки (рис 2).
aПосле проведённой сонолиподеструкции, скелетированный препарат состоящий из лимфатических узлов, приносящих лимфатических сосудов, выносящих лимфатических сосудов, кровеносных сосудов, стромальной ткани, подвергался тщательному пространственному анализу, производилась макросъёмка всех объектов данного препарата с последующей компьютерной обработкой полученных данных (рис 3).
.Выделенные лимфатические узлы и сосуды при раке молочной железы.
Для микрохирургического исследования из полученного лимфонодулярного комплекса выбирался один лимфатический узел второго, третьего порядка относительно «сторожевого», с афферентными и эфферентными лимфатическими сосудами. «Сторожевой» лимфатический узел не подвергался микрохирургическому исследованию в связи с изменениями в афферентных лимфатических сосудах в результате метастатического процесса, что делало данные сосуды непригодными для проведения цветной лимфографии.
Дальнейшее исследование лимфонодулярного комплекса производилось с помощью операционного микроскопа OPTON - OPMI 6 CFC (совместно с Р.Ш.Ишмуратовой). Стереоскопический микроскоп с электрическим управлением - ножной педалью для регулировки фокусного расстояния, увеличения и смещения головной части микроскопа в горизонтальной плоскости, галогеновыми осветителями, и разделителем потока света, позволяющим подключение дополнительного оборудования видеофиксации. Фокусное расстояние ґ=200мм, оптическое увеличение от 5 до 40 раз (рис 4). Операционный микроскоп OPTON - OPMI 6 CFC.
Препарат помещался в операционное поле микроскопа, используя микрохирургический инструментарий проводилось скелетирование лимфатического узла с приносящими и выносящими лимфатическими сосудами - доработка комплекса от стромальной ткани оставшейся после проведённой сонолиподеструкции.
Цветная лимфография выделенных афферентных лимфатических сосудов проводилась 0,5% раствором метиленового синего. Данный раствор и его концентрация были подобраны экспериментальным путем, как наиболее удовлетворяющий требованиям цветной лимфографии в проводимом исследовании. Пункция афферентного лимфатического сосуда осуществляется с помощью инъекционной иглы диаметром ЗООмкм. Все данные фиксировались на цифровых носителях.
Полученные на этом этапе данные позволили провести морфометрическое исследование афферентных лимфатических сосудов (Image-Pro Plus 6.0) и показать особенности лимфатической перфузии лимфатического узла.
Оценка морфометрического исследования афферентных лимфатических сосудов при раке с метастазами в лимфатическиеузлы
Морфометрия афферентных лимфатических сосудов позволила выполнить количественную и качественную оценку лимфатического аппарата в норме и при метастазах рака. Морфометрическое исследование выполнено на 140 афферентных лимфатических сосудах при раке с метастазами и 20 лимфатических сосудах в контрольной группе. Участок сосуда, подвергшийся исследованию 30-35мм от капсулы лимфатического узла. Для стандартизации исследования выполнено вычисление среднего количества афферентных лимфатических сосудов впадающих в лимфатический узел. В группе онкологически больных пациентов в сравнении с контрольной группой наблюдалась более развитая сосудистая сеть. Гистологический анализ данной сосудистой сети, установил факт большего количества лимфатических сосудов, что подтверждает предположение о процессах неолимфоангиогенеза при раке молочной железы. Поэтому вычисление среднего количества афферентных лимфатических сосудов лимфатического узла проводилось как в группе больных раком молочной железы, так и в контрольной группе. Вычисление проводилось на лимфатических узлах второго, третьего порядка, после проведённой сонолиподеструкции и микрохирургического скелетирования (рис.5). Рис.5. Скелетированный лимфатический узел. Увеличение х20.
На рис.5 представлен лимфатический узел 2-3 порядка с афферентными лимфатическими сосудами и эфферентными лимфатическими сосудами при раке с метастазами, после проведенной сонолиподеструкции и микрохирургического скелетирования. Хорошо визуализируются приносящие лимфатические сосуды первого уровня в количестве 6шт., в воротах лимфатического узла, видно выносящие лимфатические сосуды, артерии и вены, количество эфферентных лимфатических сосудов во всех исследуемых лимфатических узлах было равно 1-2. Как видно на рис.1 диаметр афферентных лимфатических сосудов различен, такие же данные получены во всех исследуемых лимфатических узлах, что и послужило основой, для выполнения в последующем морфометрического исследования данных сосудов, как при раке с метастазами, так и в контрольной группе.
Сравнительному анализу на предмет количества афферентных лимфатических сосудов подверглось 20 скелетированных лимфатических узлов 2-3 порядка при раке с метастазами и 10 скелетированных лимфатических узлов из контрольной группы. Полученные средние данные представлены в (таб.1)
Средне количествоафферентныхлимфатических сосудов 7±0,35 5±0,3
- различия достоверны с уровнем статистической значимости (р 0,05)
Как видно из приведенных данных, количество афферентных лимфатических сосудов при раке молочной железы с метастазами, в сравнении с контрольной группой может увеличиваться в два и более раза.
Среднее количество афферентных лимфатических сосудов в норме, установленное в ходе эксперимента, совпадает с данными имеющимися в литературе [17,39].
Для удобства обработки анатомического материала нами определён порядок исчисления лимфатических сосудов в лимфатическом узле. В условиях эксперимента нумерация лимфатических сосудов проводилась от ворот лимфатического узла по ходу часовой стрелки.
Исследования лимфатических сосудов, проведённые под операционным микроскопом с двадцати - тридцати кратным оптическим увеличением, фиксировались на цифровых носителях, что и позволило в последующем провести морфометрию с помощь компьютерной программы (Image рго+). Для исключения погрешности в расчётах, при выполнении фотосъемки лимфатических сосудов использовался стандарт длины «гост 7343 ОМПУ42» равный 1мм, цена деления ЮОмкм. (рис. 6,7).
Рис.6. Морфометрия афферентных лимфатических сосудов при раке с метастазами. Увеличение х40.
Процессы лимфодинамики на уровне лимфонодулярного соустья
Полученные данные структуры лимфонодулярного перехода позволяют по новому взглянуть, на процессы лимфодинамики на данном уровне. Как известно скорость и давление в сосуде изменяются в зависимости от поперечного сечения данного сосуда. Из представленных данных о размерах афферентных лимфатических сосудов первого и второго порядка, видно, что поперечное сечение афферентного лимфатического первого уровня практически равно сумме поперечных сечений афферентных лимфатических сосудов второго уровня, что в значительной степени не может отобразится на процессах лимфодинамики. Значительные изменения лимфодинамики, мы можем наблюдать на уровне лимфонодулярного перехода, его структура представлена древовидным делением лимфатических сосудов, на сосуды второго, третьего и четвёртого уровней. Таб.8.
Таким образом, общее количество сосудов в концевых отделах соустья составляет 21,6±0,53, со средним диаметром 155,8±4мкм, а средний диаметр приносящих лимфу до данного уровня равен 329,40±7,0 мкм. Учитывая эти данные поперечное сечение приносящего лимфатического сосуда равно 0.34мм , сумма поперечных сечений лимфатических сосудов концевых отделов равна 2,77мм . Исходя из уравнения неразрывности скорость тока лимфы в концевых отделах лимфатических сосудов прямо пропорциональна произведению скорости тока лимфы в приносящем лимфатическом сосуде и площади поперечного сечения данного сосуда, и обратно пропорциональна площади поперечного сечения концевого отдела лимфатического сосуда.
AixVi=A2xV2 (формула 1), где Аг площадь поперечного сечения приносящего лимфатического сосуда; Vr скорость тока лимфы в приносящем лимфатическом сосуде; А2- площадь поперечного сечения концевого отдела лимфатического сосуда; У2-скорость тока лимфы в концевых отделах лимфатических сосудов. Подставляя данные полученные в ходе эксперимента, видно, что суммарная площадь поперечного сечения концевых отделов лимфатических сосудов в 8,15 раз больше площади поперечного сечения приносящего лимфатического сосуда, а соответственно скорость тока лимфы в концевых отделах будет в 8,15 раз меньше скорости тока лимфы в афферентном лимфатическом сосуде. Соответственно закону Вернули в каждом концевом сосуде давление лимфы будет меньше чем в приносящем сосуде.
Таким образом, учитывая структуру лимфонодулярного перехода при метастатическом процессе, мы имеем значительное понижение скорости лимфотока и понижение давления, что способствует элиминации раковых клеток в лимфатическом узле и процессам оседания и адгезии к эндотелию лимфатических капилляров и синусов раковых клеток.
Сопоставляя и анализируя данные метастатического блока или нарушения перфузии лимфатического узла с патологическим расширением афферентных лимфатических сосудов, мы пришли к выводу, что степень расширения лимфатических сосудов прямо пропорционально зависит от степени метастатического блока, это подтверждается морфометрическими данными, полученными при исследовании лимфатической перфузии лимфатических узлов в норме и при метастазах рака. В соответствии с законом сохранения масс, величина изменения радиуса лимфангиона находится в прямо пропорциональной зависимости от разности между притоком и оттоком лимфы и обратно пропорциональной — от площади поверхности лимфангиона (N.Reddy etal., 1975):
Ri = Ps (формула 2),
где Ri - радиус лимфангиона; Vp — объем притекающей лимфы; V0 - объем оттекающей лимфы; Si — площадь поверхности лимфангиона.
Исходя из данной математической модели — нарушение перфузии уже в начальных этапах ведёт к увеличению остаточного объема лимфы в лимфатическом сосуде, что неизбежно приводит к физиологическому расширению афферентных лимфатических сосудов.
Хроническое нарушение перфузии с постепенным нарастанием лимфатического блока, ведёт к постоянно нарастающей гипертензии в афферентном лимфатическом сосуде, которая приводит к постепенной патологической дилатации лимфатического русла (рис.22).
Графическая модель процесса метастазирования. (1. Лимфатический сосуд в норме; 2. Физиологическое расширение лимфатического сосуда; 3.Патологическое расширение лимфатического сосуда 1 степени; 4. Патологическое расширение лимфатического сосуда 2степени; 5. Патологическое расширение лимфатического сосуда 3 степени.
На данной модели представлен лимфатический сосуд в норме, физиологическое и патологическое расширение лимфатического сосуда. Физиологическая дилатация характеризуется увеличенным диаметром лимфатического сосуда, но при этом область клапанного аппарата остаётся интактной. При патологической дилатации сосудов происходит расширение сосуда и в клапанной его части, что приводит к недостаточности клапанного аппарата в момент смыкания створок и ретроградному току лифы, что подтверждается экспериментальным исследованием. Как видно на графической модели метастазирования, уже первая степень патологического расширения приводит к функциональной недостаточности клапанного аппарата, при дальнейшей дилатации эта функциональная недостаточность возрастает. В данных патологических условиях роль лимфангиона в определяющем факте движения и направления тока лимфы становится не (актуальным), а определяющими факторами тока лимфы в системе лимфатических сосудов в направлении периферии будут являться внешние факторы (дыхательные движения лёгких, пульсация стенок кровеносных сосудов, сокращения скелетной мускулатуры).
Таким образом нарастающий метастатический блок, патологическое расширение афферентного лимфатического сосуда, клапанная недостаточность приводят к морфологической перестройке и функциональной недостаточности лимфангиона, он престает быть определяющим фактором движения и направления лимфотока. В результате процессы метастазирования перестают быть направленными, начинают носить беспорядочный характер, определяющим фактором становится градиент лимфатического давления и пути лимфооттока.
![Значение биохимических показателей в комплексной диагностике и мониторинге метастазирования в кости рака молочной и предстательной желез [Электронный ресурс]](/i/i/4427/199270.png "Значение биохимических показателей в комплексной диагностике и мониторинге метастазирования в кости рака молочной и предстательной желез [Электронный ресурс] Пашков Михаил Витальевич")