Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Морфологическая характеристика рака молочной железы 15
1.2. Прогностическое значение морфологического строения первичной опухоли 19
1.3. Прогностическое значение экспрессии половых гормонов и HER2/neu статуса первичной опухоли 23
1.4. Прогностическое значение параметров, характеризующих апоптоз и пролиферативную активность клеток первичной опухоли 26
1.5. Прогностическое значение параметров, характеризующих некоторые состояния цитоскелета и межклеточной адгезии клеток первичной опухоли 28
1.6. Прогностическое значение воспалительной инфильтрации стромы первичной опухоли 31
1.7. Функциональная характеристика лимфоузлов 38
1.8. Морфологическая характеристика регионарных лимфоузлов, прогностическое значение 40
1.9. Механизмы гематогенного метастазирования 44
1.10. Различия в проявлениях рака молочной железы у больных с сохраненной менструальной функцией и в менопаузе 52
1.11. Заключение 55
ГЛАВА 2. Материалы и методы 57
ГЛАВА 3. Собственные исследования 67
3.1. Характеристика первичного опухолевого узла 67
3.2. Характеристика лимфогенного метастазирования 112
3.2.1. Связь лимфогенного метастазирования с параметрами первичного опухолевого узла 112
3.2.2. Морфологическая характеристика лимфогенных метастазов 127
3.2.3. Взаимосвязь морфологического строения лимфогенных метастазов с морфологией первичнойшпухоли. 137
3:2.4 Иммуноморфологический статус пораженных метастазами лимфоузлов..149
3.2.5. Сравнение характеристик.первичной опухоли с параметрами иммуноморфологического статуса пораженных метастазами лимфоузлов.. 155
3:2.6: Морфологическая характеристика не пораженных; метастазами лимфоузлов у больных с лимфогенными метастазами 160
3.2:7. Сопоставление морфологии лимфогенных метастазов с гистологическим строением: не пораженных метастазами лимфоузлов- у больныхс лимфогенными метастазами: ...173
3.2.8. Сравнение характеристик первичной опухоли с параметрами;: иммуноморфологического. статуса не пораженных метастазами лимфоузлов у больных с лимфогеннымиметастазами. 182
3.2.9: Морфологическая;характеристика ткани лимфоузлов у больных без лимфогенных метастазов . 186
3.2.10. Сопоставление гистологического строения не пораженных метастазами лимфоузлов у больных с лимфогенными метастазами с морфологией иммуногенеза в лимфоузлах у больных без лимфогенных метастазов. 189
3.2.11. Сравнение характеристик первичной опухоли с параметрами иммуноморфологического статуса лимфоузлов у больных без лимфогенных метастазов 193
3.3. Характеристика гематогенного метастазирования 200
3.3.1. Взаимосвязь, гематогенного метастазирования и морфологических параметров первичного опухолевого узла. 200
3.3:2. Взаимосвязь гематогенного метастазирования с лимфогенным метастазированием: .210
Заключение. 221
Выводы 248
Практичемкие рекомендации 251
Список литературы 252
- Прогностическое значение морфологического строения первичной опухоли
- Прогностическое значение воспалительной инфильтрации стромы первичной опухоли
- Связь лимфогенного метастазирования с параметрами первичного опухолевого узла
- Морфологическая характеристика не пораженных; метастазами лимфоузлов у больных с лимфогенными метастазами
Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак молочной железы представляет собой значимую медико-социальную проблему. С одной стороны, это обусловлено неуклонным ростом показателей заболеваемости и смертности среди женского населения, с другой стороны, несмотря на совершенствование используемых методов лечения, результаты не всегда являются удовлетворительными и не приводят к существенному снижению показателей смертности (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008).
В настоящее время, согласно итогам 10-ой Международной конференции в Сан-Галлене (2007), определен перечень клинико-морфологических параметров и выделены три группы риска, позволяющие прогнозировать возможный исход заболевания у пациенток, страдающих раком молочной железы. К таким факторам относят размер первичной опухоли, степень ее злокачественности, рецепторный и HER2/neu статус, наличие и количество лимфоузлов, пораженных метастазами, а также возраст пациенток. Традиционно считается, что наиболее неблагоприятное течение заболевания при раке молочной железы наблюдается у женщин моложе 35 лет. При выборе адекватного объема адъювантного лечения принимается во внимание степень риска прогрессирования заболевания, HER2/neu статус первичной опухоли и состояние менструальной функции пациенток (Семиглазов В.Ф.с соавт., 2008; Добровольская Н.Ю. с соавт., 2008).
Однако, осуществление индивидуального прогнозирования возможного исхода заболевания у этого контингента больных, представляется достаточно сложным. Несмотря на то, что около 80% всех гистологических форм рака молочной железы составляет инфильтрирующий протоковый рак, практика свидетельствует о том, что, эта форма опухоли характеризуется значительным клиническим разнообразием и выраженной морфологической гетерогенностью.
Морфологические критерии, которые традиционно рассматриваются в качестве прогностических, не всегда в полной мере позволяют характеризовать биологический потенциал опухоли. В связи с чем, ведется поиск новых, более информативных параметров.
Так, в настоящее время большое внимание уделяется исследованию воспалительной инфильтрации в строме опухолевого узла. Показано, что по мере уменьшения общего уровня лейкоцитарной инфильтрации (CD45+) стромы первичной опухоли, наблюдается увеличение частоты лимфо- и гематогенного метастазирования. Снижение количества CD4+ Т-хелперов/индукторов и CD8+ супрессоров/цитотоксических клеток сопряжено с более выраженным опухолевым поражением регионарных лимфатических узлов, а гематогенная диссеминация чаще наблюдается при уменьшении плотности инфильтрации опухоли субпопуляцией CD8+ Т-лимфоцитов (Летягин В.П., 2008).
Не всегда однозначно трактуется роль макрофагов в механизмах метастазирования и прогнозе заболевания при раке молочной железы. Ряд авторов указывает на их участие в развитии отдаленных метастазов (OhtaiM., 2003; Takahashi А. 2003; Mantovani А., 2006). Другие исследователи, напротив, обсуждают возможное цитотоксическое действие фактора некроза опухоли альфа, продуцируемого макрофагами. Однако при наличии мутации гена р53 этот механизм гибели опухолевых клеток не всегда реализуется (Park I.C., 1998).
Наличие тучных клеток в строме опухоли при раке молочной железы считают благоприятным прогностическим фактором, не зависимым от возраста, гистологического типа, размера новообразования, рецепторного, HER2/neu статуса и состояния регионарных лимфатических узлов (Rajput А., 2007).
Из экспрессионных характеристик клеток первичного опухолевого узла наиболее широко исследуются показатели апоптоза, пролиферативной активности и белков межклеточной адгезии. При раке молочной железы
7. мутированный р53 выявляется в 25% случаев. Многими авторами показана корреляция между экспрессией мутантного р53 и неблагоприятным прогнозом заболевания (Глухова Е. И., 2003; Терещенко И. В., 2002; Gonzalez-Campora R., 2002; Lakhani S. R., 2002; Baker L., 2008). Гиперэкспрессия bcl-2 в ткани рака молочной железы наблюдается в 25-75% случаев. Несмотря на то, что в, большинстве исследований была выявлена связь между гиперэкспрессией bcl-2 и увеличением безрецидивной и общей выживаемости, самостоятельное влияние данного параметра на прогноз до сих пор не признанно (Жукова Л. Г., 2003). Оптимальным маркером пролиферативной активности опухоли считают определение экспрессии Ki 67, отражающей величину пролиферативного пула. Она напрямую соотносится со степенью злокачественности и обратно пропорционально коррелирует с уровнем экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону и может рассматриваться как прогностический фактор (Лукашина М. И., 2003; Упоров А. В., 2000; de Azambuja Е., 2007). Отсутствие экспрессии Е-кадхерина (маркера межклеточных взаимодействий) часто обнаруживается в эстроген-негативных опухолях, а его снижение ассоциируется с риском отдаленного метастазирования (Putti Т.С., 2005; Goyal А., 2008).
В исследованиях Ilknur G.B. с соавт. (2004) показано, что наличие экстракапсулярной инвазии в метастатически пораженных лимфатических узлах является неблагоприятным прогностическим параметром, характеризующим сокращение сроков безметастатической выживаемости.
Целесообразной представляется оценка состояния ткани регионарных лимфатических узлов, отражающего реакцию иммунной системы организма на проявление опухолевого роста (Лобода В. И., 1982; Федин Ю. В., 1984). Было показано, что наличие гистиоцитоза синусов в регионарных лимфоузлах наблюдается более чем у половины пациенток, страдающих раком молочной железы (Летягин B.C., Чобанян Н.С., 1991; Акимов О.В., 1992). Многие исследователи данный параметр рассматривают в качестве благоприятного прогностического критерия в отношении показателей общей
8 выживаемости (Лобода В.И., Гриневич Ю.А., 1982; Black М.М., Spinelli R.I., 1986; Chaitchi K.S., 1987).
В литературе неоднозначно трактуется значимость такого показателя, как гиперплазия светлых центров лимфоидных фолликулов, наблюдающаяся в 35,5% - 67,8% случаев рака молочной железы (Летягин В.П., Чобанян Н.С., 1991; Акимов О.В., 1992). Отмечено неблагоприятное значение этого параметра для развития регионарного и отдаленного метастазирования (Ивинская Н.В., 1983; Fisher А., 1984), и в то же время имеются сведения о подавлении выраженности фолликулярной гиперплазии при увеличении степени злокачественности рака молочной железы (Лобода В.И., Гриневич Ю.А., 1982).
Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о том, что остается недостаточно изученным значение гетерогенности строения инфильтрирующего протокового рака молочной* железы в отношении развития различных форм опухолевой прогрессии. Не представлена характеристика экспрессионных маркеров в клетках, формирующих разные опухолевые структуры инфильтративного компонента. Мало изучены особенности морфологического строения лимфоузлов, пораженных метастазами. Нет единой точки зрения в отношении прогностической значимости проявлений иммуноморфологической перестройки в регионарных лимфатических узлах. Не рассматривается возможность прогнозирования различных форм опухолевой прогрессии у больных раком молочной железы в зависимости от клинических прогностических параметров, таких как возраст и состояние менструальной функции. В целом, это и определило актуальность выполненного исследования.
9 Цель исследования Определить фенотипические особенности строения первичного опухолевого узла, сопряженные с лимфогенным и гематогенным метастазированием при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы. Выделить варианты лимфогенного метастазирования, ассоциированные с генерализацией опухолевого процесса.
Задачи исследования
Изучить особенности строения и представительства разных вариантов структур в инфильтративном компоненте инфильтрирующего протокового рака молочной железы.
Исследовать экспрессию показателей пролиферативной активности, апоптоза, белков межклеточной адгезии в клетках, формирующих разные структуры инфильтративного компонента первичного опухолевого узла при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы.
Провести анализ состава и выраженности воспалительной инфильтрации стромы в микроокружении разных структур инфильтративного компонента первичного опухолевого узла при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы.
Оценить значимость гетерогенности строения инфильтративного компонента и стромальной воспалительной реакции первичного опухолевого узла для развития лимфогенного метастазирования при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы.
Изучить связь типа иммуноморфологической перестройки пораженных и не пораженных метастазами лимфоузлов с параметрами первичной опухоли и лимфогенным метастазированием.
Выявить морфологические параметры первичного опухолевого узла, связанные с развитием гематогенных метастазов при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы.
Проанализировать сопряженность гематогенного метастазирования с особенностями лимфогенного метастазирования и типом иммуноморфологической перестройки в регионарных лимфоузлах.
Изучить особенности строения первичного опухолевого узла, лимфогенного и гематогенного метастазирования* у больных инфильтрирующим протоковым раком молочной железы в зависимости от состояния менструальной функции.
Научная новизна
Впервые обнаружено, что у больных старше 35 лет особенности морфо-клинических проявлений инфильтрирующего протокового рака молочной железы взаимосвязаны с состоянием менструальной функции.
Впервые выявлено, что опухолевые элементы разных структур
инфильтративного компонента протокового рака молочной железы
различаются рядом экспрессионных параметров и характером
воспалительной инфильтрации вокруг них. Показано, что1 в опухолевых
клетках наиболее дифференцированных тубулярных структур
обнаруживается наименьшая пролиферативная активность и максимальная экспрессия белков межклеточной адгезии. Наименее дифференцированные дискретно расположенные опухолевые клетки характеризуются максимальной пролиферативной активностью и низкой экспрессией белков межклеточной адгезии. Отмечена взаимосвязь между экспрессионными характеристиками опухолевых клеток, составом и функциональными особенностями воспалительного инфильтрата. Она наиболее выражена в отношении низкодифференцированных структур и слабо проявляется в случаях с высокодифференцированными опухолевыми элементами.
Впервые обнаружено, что у больных инфильтрирующим, протоковым раком молочной железы, находящихся в состоянии менопаузы, морфологическое строение первичного опухолевого узла связано с его величиной. По мере увеличения размеров первичного опухолевого узла,
наблюдается! «фенотипический дрейф» инфильтративного компонента, проявляющийся нарастанием разнообразия опухолевых структур.
Впервые установлено, что только у больных раком молочной железы, находящихся в менопаузе, наличие в первичной опухоли выраженного разнообразия структур инфильтративного компонента и/или присутствие в нем значительного представительства (>75%) микроальвеолярных структур, сопряжено с большей вероятностью развития лимфогенного метастазирования. Количество пораженных лимфоузлов увеличивается при положительном HER2/neu статусе первичной опухоли.
Впервые описаны особенности морфологического строения^ лимфогенных метастазов, сопряженные с количеством пораженных лимфоузлов.
Впервые показано; что только у больных инфильтрирующим протоковым раком молочной железы, находящихся в менопаузе, гематогенная диссеминация- зависит от количества и морфологического строения лимфогенных метастазов. Прогрессирование заболевания чаще проявляется при- выраженном- лимфогенном метастазировании (N2), присутствии разных степеней замещения- лимфоидной ткани опухолью и- наличии большого количества (>5) тотально пораженных метастазами лимфоузлов. У больных с сохраненной менструальной функцией эта зависимость отсутствует.
Практическая значимость В результате проведенного исследования выявлены дополнительные морфологические критерии прогноза лимфогенного и гематогенного метастазирования, которые необходимо учитывать при исследовании биопсийного и операционного материала и использовать при планировании комплексного лечения рака молочной железы. Только- у больных, находящихся в состоянии менопаузы, вероятность наличия лимфогенных метастазов определяется присутствием в первичном опухолевом узле большого числа (>75%) микроальвеолярных структур. У этого же контингента пациенток высокий риск развития гематогенных метастазов
12
определяется количеством пораженных лимфатических узлов (N2) и
наличием большого числа (>5) тотально пораженных метастазами
лимфоузлов. Полученные данные могут служить обоснованием
дифференцированного подхода к прогнозированию возможного исхода заболевания, оптимизации лечебной тактики у больных раком молочной железы в зависимости от состояния менструальной функции и позволят улучшить отдаленные результаты.
Результаты, полученные в ходе проведенного исследования, внедрены в клиническую практику отделения патологической анатомии и цитологии НИИ онкологии СО РАМН и используются при чтении лекционного курса и проведении практических занятий на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО СибТМУ Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных старше 35 лет морфо-клинические проявления инфильтрирующего протокового рака молочной железы определяются состоянием менструальной функции.
Гетерогенность строения инфильтрирующего протокового рака характеризуется различиями ряда экспрессионных параметров клеток, формирующих разные структуры инфильтративного компонента, и особенностями проявления воспалительной инфильтрации вокруг них.
Сочетание разных степеней замещения лимфатических узлов метастазами сопряжено с особенностями морфологического строения первичного опухолевого узла, динамикой метастазирования во времени и. количеством пораженных лимфоузлов. Наличие и выраженность лимфогенного метастазирования взаимосвязаны с характеристиками первичной опухоли только у больных в менопаузе.
Иммуноморфологический статус лимфатических узлов (пораженных и не пораженных метастазами) сопряжен с лимфогенным и гематогенным метастазированием.
Большое количество пораженных метастазами лимфоузлов (N2-3) и наличие тотального их замещения взаимосвязано с высоким риском гематогенного метастазирования у больных инфильтрирующим протоковым раком молочной железы, находящихся в состоянии менопаузы.
Апробация диссертации Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на VI Всероссийском съезде онкологов, г. Ростов-на-Дону, Октябрь 2005; IV Конференции российских патологоанатомов «Новые методы и разработки в онкоморфологии», г. Москва, 5-7 октября 2005; научно-практической конференции «60 лет онкологической службе красноярского края», г. Красноярск, 2005; VII конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», г. Томск, 2006; IV съезде онкологов и радиологов, г. Баку, 2006; X онкологическом конгрессе, г. Москва, 2006; VIII конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», г. Томск, 2007; Второй региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», Томск, 2007; III международной конференции «Фундаментальные науки -медицине», Новосибирск, 2007; Межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири», Омск, 2007; IV конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы», Санкт-Петербург, 20-22 июня 2007; Четвертой Российской конференции по фундаментальной онкологии «Петровские чтения - 2008», Санкт-Петербург, 18 апреля 2008; Третьей региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», г. Томск, 29 апреля 2008; научной конференции с
14 международным участием «Дни иммунологии в Сибири — 2008», Томск, 16-19 сентября 2008; Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты диагностики и лечения рака молочной железы», Томск, 24-25 сентября 2008.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, из них 9 журнальных статей, 8 из которых в рекомендованных ВАК изданиях, 39 тезисных работ в материалах региональных, всероссийских и международных съездов и конференций. Имеется 2 патента РФ на изобретение.
Внедрение результатов исследования
Выявленные морфологические критерии прогноза лимфогенного и гематогенного метастазирования при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы внедрены для практического применения в отделении патологической анатомии и цитологии НИИ онкологии СО РАМН и для преподавания раздела «Эпителиальные злокачественные опухоли» на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 312 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, главу о материалах и методах исследования, 3 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 115 таблицами и 31 рисунком. Список литературы содержит 526 источников, из них 167 отечественных и 359 зарубежных авторов.
Прогностическое значение морфологического строения первичной опухоли
Вопрос о значимости величины и морфологического строения первичного опухолевого узла при РМЖ для лимфогенного и гематогенного метастазирования дискутируется давно [205]. При размере инвазивного потокового рака (ИПР) до 5 мм, частота регионарного метастазирования составляет 18%, от 5 до 10 мм этот показатель увеличивается до 46%, но дальнейшее увеличение опухоли на частоте регионарного метастазирования не отражается [33, 98]. Размер первичного опухолевого узла является независимым прогностическим маркером гематогенного метастазирования. Установлено, что в случаях с наличием опухолей размером менее 2 см имеется низкий риск развития отдаленных метастазов, в то время как при наличии опухолей размером 2-5 см - высокий, а размером более 5 см - очень высокий риск гематогенного метастазирования [512]. К важнейшим факторам, определяющим регионарное метастазирование, относят гистологическую форму рака и выраженность инвазивного компонента опухоли. Наиболее часто метастазирование наблюдается при воспалительном раке - 73%, при раке Педжета с образованием узла — 64%, апокриновом - 51,6%, инвазивном протоковом раке в комбинации с инфильтрирующим дольковым - 57% и с коллоидным раком — 51%. Внутриэпителиальные раки не метастазируют [151, 152, 154]. В настоящее время прогностическим критерием при инфильтрирующем протоковым раке молочной железы считают степень злокачественности опухоли, которую определяют по модифицированной схеме P. Scarff, Н. Bloom и W. Richardson. При этом учитывается количество тубулярных и протоковых структур, число митозов и клеточный полиморфизм [134, 209, 210, 424]. Степень злокачественности ассоциируется с частотой регионарного и отдаленного метастазирования. При I степени злокачественности частота поражения лимфатических узлов метастазами более чем в два раза ниже, чем при П степени: 21% и 44% соответственно [32, 198]. Низкая (1-ая) степень злокачественности ассоциируется с низким риском отдаленного метастазирования, умеренная (2-ая) степень злокачественности имеет промежуточный риск метастазирования, опухоли с высокой степенью злокачественности (3-ей) обладают высоким риском отдаленного метастазирования [407, 168, 267]. Показатели 5- и 10-летней выживаемости составляют 75% и 45% при I степени злокачественности, 53% и 27% при II степени и 31% и 18% при III степени соответственно [32; 82, 452]. Имеет значение и выраженность инфильтративного компонента опухоли. Считается, что инвазивный протоковый раю с преобладанием внутрипротокового компонента метастазирует в регионарные лимфатические узлы редко - в 4,2% наблюдений, инвазивный протоковый рак с преобладанием инфильтративного компонента — много чаще - в 42% [45, 143, 157]. Большое внимание уделяют дольковому инфильтрирующему раку, поскольку эта форма опухоли отличается не только особой структурой, множественностью и двухсторонностью очагов поражения, выраженным инвазивным ростом, но и обширным метастазированием, что определяет неблагоприятный прогноз [45, 112, 167, 316]. В то же время в исследованиях Пак Д.Д. при инфильтрирующем дольковом и протоковом раке молочной железы не было выявлено различий по показателям регионального метастазирования и выживаемости [104]. Согласно данным многих исследований, такие редкие формы инвазивного рака, как тубулярный и слизистый, характеризуются благоприятным прогнозом [57, 153]. Однако в исследованиях Wilson A.R.M. с соавт. высказывается предположение о «фенотипическом дрейфе» тубулярного рака, в ходе которого происходит преобразование в смешанные формы (например, тубулярно-протоковый), что ведет к изменению прогноза заболевания [518]. Инвазия в сосуды является прогностическим критерием отдаленного метастазирования только у больных без метастатического поражения аксиллярных лимфоузлов. При этом присутствие.опухолевых эмболов более чем в 3 кровеносных сосудах связывается с высоким, риском отдаленного метастазирования [375, 423, 426]. Неблагоприятным критерием прогноза при инфильтрирующем протоковом раке является периневральный рост опухоли. Однако отмечено, что при тубулярном и аденокистозном раке периневральный рост не оказывает влияния на течение заболевания [32]. Значительное, внимание уделяют исследованию выраженности сосудистого русла в опухолевом узле. Для этого применяются методы с использованием антител против антигенов VIII фактора свертывания крови (Виллебранда), рецепторов CD31 и CD34. При этом подсчитывают плотность сосудов в опухоли и другие параметры [10,.32, 73, 8Г, 119, 138, 188,355].
Плотность сосудов при раке молочной железы широко варьирует и составляет 26-185 (в среднем 63,9) в поле зрения (0,24 мм ) [442]. По данным R. Heimann с соавт. (1998) плотность микрососудов и возраст больных являются независимыми факторами прогноза у пациенток без метастатического поражения аксиллярных лимфоузлов [311]. Противоречивы данные о зависимости плотности сосудистого русла и возраста пациенток [80]. Согласно исследованиям Ryska А. с соавт. (2001) между этими параметрами существует значительная корреляция, в то же время другие исследования подобных связей не обнаруживали [381, 442].
Имеются данные о неравномерной выраженности плотности микрососудов в центральных и периферических отделах первичного опухолевого узла, причем большее количество сосудов выявляют в центральных отделах [55, 199, 341, 442].
Прогностическое значение воспалительной инфильтрации стромы первичной опухоли
Значительные усилия предпринимаются для изучения состояния стромы РМЖ, оценки ее роли в. прогрессии опухоли. Большое количество работ посвящено исследованию воспалительной- инфильтрации в строме опухолевого узла [11, 14, 21, 53, 63; 111, 113, 302; 324, 467, 468, 469; 475].
Характер и выраженность клеточных реакций стромы в опухоли и в окружающих ее тканях разнообразны. Это разнообразие обусловлено видом опухоли, условием ее возникновения и роста, длительностью заболевания, особенностями тканей, в которые опухоль прорастает. Считается, что эти свойства возникают в ответ на изменения антигенных свойств эпителия при малигнизации. Существует предположение, что воспалительная инфильтрация выполняет защитную роль при росте опухоли, поскольку в ее состав входят полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги и лимфоциты. Многими исследователями было показано, что наличие лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации в строме опухоли и гиперплазия лимфоидных фолликулов в регионарных лимфоузлах являются проявлениями иммунной реакции [11, 14, 21, 55, 97, 111, 113, 324,475]. Выраженность и состав инфильтрации стромы может варьировать не только в различных новообразованиях, но и в различных участках одной опухоли. Была выявлена зависимость лучевых изменений рака молочной железы не только от степени дифференцировки паренхимы опухоли, но и от исходного состояния стромы опухоли. При наличии бедной клетками стромы рака после лучевого воздействия наступает еще более выраженный гиалиноз и бесклеточный фиброз, а при наличии клеточной стромы - активность ее усиливается за счет пролиферации фибробластов, гистиоцитов и лимфоцитов. Якимовой Т.П. и Пащенко Н.С. (1982) сопоставлялись проявления лучевого патоморфоза рака молочной железы с состоянием иммунной системы и клиническим течением заболевания. Данное исследование показало, что тип стромальных реакций не зависел от гистологического строения опухоли, а был обусловлен иммунологическим состоянием организма. Е.Д. Дикштейн с соавт. (1982) показано, что макрофаги стромы рака молочной железы являются эффекторными клетками в противоопухолевом иммунитете, поскольку способны лизировать опухолевые клетки самостоятельно или в кооперации с другими иммунокомпетентными клетками. Наперстников В.В. и Доросевич А.Е. (1985) изучали значимость разных популяций лимфоцитов в гибели опухолевых клеток. Однако данные были противоречивы. Несмотря на то, что было обнаружено проникновение Т-лимфоцитов в комплексы опухолевых клеток и в их цитоплазму, признаков поврежденя опухолевых клеткок не выявлялось. Чаще всего лимфоидная инфильтрация в опухолевом узле рассматривается как благоприятный прогностический фактор, отражающий местную защитную реакцию в ткани РМЖ, однако ряд авторов приписывает лимфоидным клеткам способность стимулировать опухолевый рост. По материалам Добрынина В.А. и Петрова СВ. (1988) степень интенсивности лимфоидной инфильтрации зависит от соотношения паренхимы и стромы опухоли между собой и степени дифференцировки опухоли. При этом наиболее выраженная инфильтрация обнаруживается в опухолях с развитой стромой, а прогрессирование РМЖ и снижение дифференцировки опухоли сопровождается уменьшением интенсивности лимфоплазмоцитарной реакции [109]. Обнаружены различия в качественном и количественном составе иммунокомпетентных клеток, инфильтрирующих ткань РМЖ, ткань молочной железы вокруг злокачественной опухоли, ткань доброкачественных опухолей, и диспластических процессов молочной железы [2, 37, 49, 53, 59]. Вокруг злокачественной опухоли обнаружена инфильтрация преимущественно В-лимфоцитами. При дисплазиях в строме и эпителии молочной железы определялись малые В-лимфоциты и большие гранулярные лимфоциты. В некоторых наблюдениях при мастопатиях в строме определялись преимущественно Т-клетки, и в отличие от РМЖ, отмечено одинаковое соотношение супрессоров-киллеров и хелперов-индукторов. Выявлено, что периваскулярные и перидуктальные инфильтраты при РМЖ состоят преимущественно из Т-клеток, в то время как диффузные инфильтраты из В-клеток. Количество Т-клеток в ткани злокачественных новообразований больше, чем при доброкачественных опухолях молочной железы [48]. Среди других клеток, участвующих в иммунной реакции при РМЖ, выделяют макрофаги [93, 467, 468]. Гриневич Ю.А. (1984) приводит процентное соотношение отдельных субпопуляций лимфоцитов в ткани опухоли при РМЖ, где Т-лимфоциты составляют 43%, В-лимфоциты - 15%, нулевые клетки - 42% [48]. Изменение количественных и качественных показателей лимфоплазмоцитарной инфильтрации стромы опухоли рассматривается- как структурное отражение нарушений иммунного гомеостаза при РМЖ [52, 55, 68, 97, 166, 183, 214].
Ряд работ свидетельствует о том, что слабое развитие стромы при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы более характерно для благоприятного прогноза. Слабо выраженная воспалительная инфильтрация стромы опухоли связывается с неблагоприятным прогнозом, что объясняется особенностями проявлений иммунных реакций и зависит от степени дифференцировки опухолевых структур [11, 14, 21, 55, 97, 111, 324, 475]. Уменьшение числа малых лимфоцитов и гистиоцитов при усилении плазмоцитарной реакции вокруг трабекулярных структур связывают с неблагоприятным исходом [113].
Изучение пролиферативной активности фибробластов в центре и периферии узла инфильтрирующего протокового рака, показало, что фибробласты с высокой пролиферативной активностью локализуются в центре опухоли независимо от ее размера. Высокая пролиферативная активность фибробластов в центре опухолевого узла инвазивного протокового РМЖ увеличивает риск развития метастазов в лимфоузлы и отдаленные органы [430].
Связь лимфогенного метастазирования с параметрами первичного опухолевого узла
Между выраженностью экспрессии Ьс12 в группах опухолевых клеток и интенсивностью инфильтрации CD20+ В-лимфоцитами, расположенными на отдалении от структур инфильтративного компонента, прослеживалась обратная корреляция (г = -0,41; р = 0,03). Обратная корреляция наблюдалась между выраженностью экспрессии а-катенина в группах опухолевых клеток и экспрессией Ьс12 в клетках воспалительного инфильтрата, располагающихся вблизи групп опухолевых клеток (г = -0,54; р = 0,004), а также интенсивностью инфильтрации CD45LCA+ лимфоцитами (г = -0,39; р = 0,04) и CD20+ В-лимфоцитами (г = -0,45; р = 0,01), находящимися вблизи групп опухолевых клеток. Обратная же корреляция выявлена между выраженностью экспрессии а-катенина в группах опухолевых клеток и интенсивностью инфильтрации CD4+ Т-лимфоцитами, располагающимися на отдалении от структур инфильтративного компонента (г = -0,41; р = 0,03). Между экспрессией рецептора к TGF3 в группах опухолевых клеток и пролиферативной активностью клеток воспалительного инфильтрата, располагающихся вблизи данных структур, также наблюдалась обратная корреляция (г = -0,44; р = 0,02; n = 25).
Таким образом, величина опухолевого узла оказалась связанной с рецепторным статусом, экспрессионными характеристиками опухолевых клеток и с состоянием менструальной функции. У больных в менопаузе по мере увеличения размера первичного опухолевого узла возрастало гистологическое разнообразие инфильтративного компонента. В группе пациенток с сохраненной менструальной функцией чаще выявлялся положительный рецепторный статус, при котором определялись опухоли меньшего размера. Не зависимо от состояния менструальной функции крупные размеры первичной опухоли наблюдались в случаях со снижением экспрессии а—катенина в клетках трабекулярных структур инфильтративного компонента. Процент опухолевых клеток экспрессирующих рецепторы к эстрогену напрямую был связан с экспрессией а — катенина и Ьс12 в опухолевых клетках всех вариантов структур инфильтративного компонента, кроме тубулярных.
Обнаружено, что опухолевые элементы различных типов структур инфильтративного компонента инфильтрирующего протокового рака молочной железы отличаются экспрессионными параметрами и характером связи с элементами перитуморального воспалительного инфильтрата. В тубулярных (наиболее дифференцированных) структурах инфильтративного компонента опухолевые клетки в максимальной степени экспрессируют а— катенин, Ьс12 и характеризуются наименьшей пролиферативной активностью. Количество корреляционных связей между экспрессионными параметрами клеток этих структур и элементами воспалительного инфильтрата минимально или они отсутствуют. В противоположность этому, в опухолевых клетках, расположенных дискретно, экспрессия Е-кадхерина минимальна, а пролиферативная активность максимальна, в сравнении с таковой в других структурах инфильтративного компонента первичного опухолевого узла. Корреляционные связи между экспрессионными параметрами дискретных опухолевых клеток и элементов воспалительного инфильтрата вблизи них — максимально выражены.
У больных без предоперационного лечения вероятность развития лимфогенных метастазов не была связана с состоянием менструальной функции (х —0,07; р = 0,79). У пациенток с НАХТ лимфогенные метастазы чаще выявлялись в группе с менопаузой, в сравнении со случаями, когда менструальная функция была сохранена (соответственно: 58,3% и 41,0%; Х2=8,7; р = 0,003).
В группе без НАХТ отмечалась слабая тенденция к вовлечению в метастазирование большего числа лимфоузлов у больных в менопаузе, в сравнении с пациентками с сохраненной менструальной функцией (соответственно: 5,8±5,9 и 2,7±2,4; F = 2,6; р = 0,11). В группе с предоперационной химиотерапией количество пораженных метастазами лимфоузлов не различалось у больных в менопаузе и с сохраненной менструальной функцией (соответственно: 4,1±4,5 и 3,4±4,5; F = 1,1; р = 0,30).
В группе больных без предоперационной терапии обнаружена зависимость лимфогенного метастазирования от величины первичного опухолевого узла. Лимфогенные метастазы чаще выявлялись при большем размере новообразования. Данная закономерность определялась у больных с сохраненной менструальной функцией и отсутствовала у пациенток в менопаузе (табл. 27).
Проведено сопоставление частоты и выраженности лимфогенного л метастазирования с морфологическими параметрами первичной опухоли. Оказалось, что такой признак, как степень злокачественности инфильтрирующего протокового рака, не был связан с вероятностью лимфогенного метастазирования ни у больных с сохраненной, менструальной функцией, ни у пациенток в менопаузе, независимо от НАХТ (соответственно: F=0,6; р =0,73; Е=0,4; р =0,80). Также не установлено взаимосвязи между степенью злокачественности ИПР и количеством пораженных метастазами лимфоузлов ни у больных с сохраненной менструальной функцией, ни у пациенток в менопаузе, независимо от НАХТ (соответственно: F=0,7;p = 0,49 и F=0,7;p = 0,46).. Анализ влияния наличия отдельного варианта структур инфильтративного компонента на вероятность лимфогенного метастазирования показал отсутствие зависимости между изучаемыми параметрами для тубулярных и солидных структур как в группе пациенток с сохраненной менструальной функцией, так и; у больных в; менопаузе, независимо от НАХТ (соответственно: тубулярные %2=1,7; р = 0,20 и 5 =1,0; р =0,30; солидные структуры % =0,2; р =0,65 и % =1,0; р =0,30). При этом одновременное наличие каких-либо других вариантов структур не учитывалось. Иными оказались результаты при оценке трабекулярных, микроальвеолярных структур и дискретно расположенных групп клеток. В группе больных без предоперационного лечения связи между вероятностью лимфогенного метастазирования и наличием в инфильтративном компоненте трабекулярных структур не наблюдалось ни у пациенток с сохраненной менструальной функцией, ни у больных в менопаузе (соответственно: %2=2,2; р =0,13 и %2= 1,1; р =0,29). В случаях с НАХТ в группе больных в менопаузе метастатическое поражение лимфоузлов выявлялось чаще при наличии в первичной опухоли .
Морфологическая характеристика не пораженных; метастазами лимфоузлов у больных с лимфогенными метастазами
Выраженность лимфоцитоза синусов в пораженных метастазами лимфоузлах не была связана с общим количеством разных вариантов опухолевых структур и с выраженностью стромы в первичном опухолевом узле ни у больных с сохраненной менструальной функцией, ни у пациенток в менопаузе.
Выраженность лимфоцитоза синусов в пораженных метастазами лимфоузлах не была связана с рецепторным и HER2/neu статусом первичной опухоли, независимо от состояния менструальной.функции. Выраженность фиброза синусов в пораженных метастазами лимфоузлах не зависела от размера первичной опухоли у больных с разным состоянием менструальной функции. У пациенток в менопаузе фиброз синусов в лимфоузлах с замещением до 10% был менее выраженным при наличии в инфильтративном компоненте первичной опухоли трабекулярных структур, в сравнении со случаями, когда таких структур не наблюдалось (соответственно: 1,2±0,6 и 2,0±1,0; F = 4,4; р = 0,04). В группе менопаузальных больных наблюдалась зависимость выраженности фиброза синусов в лимфоузлах с замещением от 10 до 50% от количества разных типов , структур в инфильтративном компоненте первичной опухоли. Наиболее выраженный фиброз наблюдался при. мономорфном строении новообразования, когда инфильтративный компонент был представлен одним типом структур (табл. 65). Фиброз синусов в пораженных метастазами лимфоузлах не был связан с выраженностью стромы и с интенсивностью воспалительной инфильтрации-стромы первичной опухоли, независимо от состояния менструальной функции. Выраженность фиброза синусов в лимфоузлах с метастазами не была связана с рецепторным и HER2/neu статусом первичной опухоли, ни в группе больных с сохраненной менструальной функцией, ни у пациенток в менопаузе. Количество светлых центров в лимфоузлах с метастазами не было связано с размером первичной опухоли у больных с разным состоянием менструальной функции. При наличии микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте первичной опухоли в пораженных метастазами лимфоузлах с замещением до 10% выявлялось меньшее число светлых центров, в сравнении со случаями, когда такие структуры присутствовали (соответственно: 1,4±0,7 и 2,3±1,2; F = 7,6; р = 0,007). Данная закономерность не зависела от состояния менструальной функции. У пациенток с сохраненной менструальной функцией при наличии в инфильтративном компоненте первичной опухоли тубулярных структур в лимфоузлах с замещением до 10% наблюдалось большее число светлых центров, в сравнении со случаями, когда тубулярных структур в первичном опухолевом узле не было (соответственно: 3,0±1,4 и 1,5±0,5; F = 10,5; р = 0,004). Количество светлых центров в пораженных метастазами лимфоузлах не зависело от общего числа разных вариантов структур инфильтративного компонента первичной опухоли, ни у больных с сохраненной менструальной функцией, ни у пациенток в менопаузе. Не выявлено взаимосвязи между количеством светлых центров в пораженных метастазами лимфоузлах с выраженностью стромы, а также интенсивностью воспалительной инфильтрации стромы в первичной опухоли. Число светлых центров в пораженных метастазами лимфоузлах не было связано с рецепторным и HER2/neu статусом первичной опухоли, независимо от состояния менструальной функции. Количество посткапиллярных венул в пораженных метастазами лимфоузлах не зависело от размера первичной опухоли, ни у больных с сохраненной менструальной функцией, ни у пациенток в менопаузе. У больных с сохраненной менструальной функцией меньшее количество посткапиллярных венул в лимфоузлах с замещением до 10% наблюдалось в случаях наличия в инфильтративном компоненте первичной опухоли дискретно расположенных мелких групп опухолевых клеток, в сравнении со случаями, когда таких структур не наблюдалось (соответственно: 2,0±0,0 и 2,7±0,5; F = 22,7; р = 0,0002). Число посткапиллярных венул не зависело от общего количества разных типов структур в инфильтративном компоненте первичного опухолевого узла ни в группе больных с охраненной менструальной функцией, ни в менопаузе. Также, независимо от состояния менструальной функции, не выявлено взаимосвязи между количеством посткапиллярных венул в пораженных метастазами лимфоузлах и выраженностью стромы, а также интенсивностью воспалительной инфильтрации стромы первичной опухоли. Рецепторный и HER2/neu статус первичной опухоли не был связан с числом посткапиллярных венул в пораженных метастазами лимфоузлах, независимо от состояния менструальной функции. Морфологическая характеристика не пораженных метастазами лимфоузлов у больных с лимфогенными метастазами При анализе состояния ткани не пораженных метастазами лимфоузлов выделяли лимфоузлы со светлыми центрами и без таковых. Оказалось, что морфологическое строение данных вариантов лимфоузлов несколько отличалось. Независимо от состояния менструальной функции в лимфоузлах без светлых центров были более выраженными гистиоцитоз краевых синусов и лимфоцитоз синусов (табл. 66). Ни в группе больных с сохраненной менструальной функцией, ни у пациенток в менопаузе не удалось выявить взаимосвязи между числом пораженных метастазами лимфоузлов и иммуноморфологическим статусом лимфатических узлов без метастазов. Ни в группе больных с сохраненной менструальной функцией, ни у пациенток в менопаузе не удалось выявить взаимосвязи между числом пораженных метастазами лимфоузлов и иммуноморфологическим статусом лимфатических узлов без метастазов. Проводилось сопоставление гистологического строения не пораженных метастазами лимфоузлов с морфологией иммуногенеза в ткани лимфоузлов с метастазами с разной степенью замещения. В группе пациенток в менопаузе выявлена прямая корреляция между числом посткапилярных венул в лимфоузлах с замещением как до 10%, так и от 10 до 50% и количеством посткапиллярных венул в непораженных метастазами лимфоузлах без светлых центров (соответственно: г = 0,5; р = 0,006 и г = 0,5; р = 0,01), (рис. 27).
![Значение биохимических показателей в комплексной диагностике и мониторинге метастазирования в кости рака молочной и предстательной желез [Электронный ресурс]](/i/i/4427/199270.png "Значение биохимических показателей в комплексной диагностике и мониторинге метастазирования в кости рака молочной и предстательной желез [Электронный ресурс] Пашков Михаил Витальевич")
