Введение к работе
Актуальность темы. Рак молочной железы по-прежнему является социально значимой, актуальной проблемой онкологии. Заболеваемость раком молочной железы имеет тенденцию к росту. Несмотря на совершенствование методов диагностики рака молочной железы, остается высоким процент запущенных форм рака молочной железы (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011). Опухоли молочной железы относятся к группам новообразований с высоким риском метастазирования.
Лечебные программы рака молочной железы включают несколько методов: хирургический, химиотерапевтический, лучевой, гормональный - и их комбинации. Тактика лечения во многом определяется степенью распространения данной опухоли за пределы молочной железы и в определенные региональные зоны (Ганцев Ш.Х., 2010). Наиболее типичной зоной для рака молочной железы является регион подмышечной области, куда метастазируют, как правило, латеральные формы локализации опухоли (Hirakawa S., Kodama Sh., KunstfeldR. etal.,2005).
Современные методы исследования не всегда позволяют адекватно оценить степень метастатического распространения опухоли (Галеев М.Г., Ишму-ратова Р.Ш. и соавт., 2010), в связи, с чем дооперационное, интраоперационное и послеоперационное верифицирование и стадирование рака молочной железы представляются важной научно-практической задачей. В настоящее время уровень организации онкологической помощи больным с заболеванием молочной железы определяется качеством верификации по критерию N.
В высокоразвитых странах с высоким уровнем оказания помощи онкологическим больным критериями адекватного стадирования рака молочной железы по лимфатическим узлам является максимальное, стопроцентное количество этих анатомических образований. Для России наличие 10-15 лимфатических узлов считается достаточным для определения стадии, но по сегодняшним оценкам этого количества недостаточно. В настоящее время в клиническую практику глубоко внедряются современные методы диссекции, которые проводятся во время операции для выделения лимфатических узлов и опухолей и в послеоперационном периоде (Хорошилов Н.М., Антонов В.А., Демер-
чянЕ.А., 1998; Юшкин А.С, Майстренко Н.А., 2003). Касаясь послеоперационного периода лимфатической диссекции, мы отмечаем, что именно этот метод применяется не во всех лечебных учреждениях. Хотя в настоящее время имеется возможность для проведения более реальной и адекватной лимфатической диссекции. На наш взгляд, больные, которые оперировались по поводу рака, в том числе и по поводу рака молочной железы, должны проходить тщательное дооперационное и интраоперационное исследования. Необходимо подчеркнуть, что послеоперационное исследование включает исследование не только путей лимфатического оттока но и состояния лимфатических узлов, лимфатических сосудов, капилляров, лимфореологии и других очень важных показателей. Эти компоненты служат фактором прогноза течения заболевания и относятся к группе состояний, которые позволяют планировать долгосрочное лечение этой категории больных. Резюмируя, можно сказать, что верификация по критерию N имеет большое значение с точки зрения прогнозирования и определения тактики лечения. При наличии адекватной тактики лечения рака молочной железы можно достичь снижения смертности, улучшения качества жизни этих пациентов, и более активно выполнять органосохраняющие операции. Этим важным вопросам и посвящено данное исследование.
Цель исследования. Улучшить результаты стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo на основе использования современных ультразвуковых технологий.
Задачи исследования:
Ретроспективно оценить влияние рутинного послеоперационного стадирования рака молочной железы (ПБ и ШБ стадий) по критерию N на тактику лечения и выживаемость больных.
Проанализировать возможности рутинных технологий послеоперационного стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo.
Разработать метод стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo на основе сонолиподеструкции. Внедрить его в клиническую практику и оценить эффективность по данным 3- летних отдаленных результатов.
Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная оценка влияния стадирования рака молочной железы (РМЖ) по критерию N, которая определяет тактику лечения и отдаленные результаты.
Впервые проведена критическая оценка возможности рутинного метода выделения лимфатических узлов ex vivo на макропрепаратах молочной железы с подкожной клетчаткой подмышечной области. Показана недостаточная информативность рутинного метода выделения лимфатических узлов, так как при этом выпадают из поля зрения пораженные метастазами лимфатические узлы. Таким образом происходит занижение стадии и степени распространенности рака.
Впервые в мировой практике разработан метод стадирования РМЖ по критерию N ex vivo на основе сонолиподеструкции при помощи аппарата «LySonix 3000 с PulseSelect», который позволяет выделить все лимфатические узлы и лимфатические сосуды. Регионарные зоны метастазирования, в том числе при РМЖ. Выделение всех лимфатических узлов позволяет как количественно, так и качественно оценить состояние лимфатического аппарата и адекватно сформировать стадию заболевания. Внедрение метода сонолиподеструкции при стадиро-вании РМЖ по критерию N ex vivo является перспективным с точки зрения высоких технологий, позволяющих улучшить результаты лечения РМЖ.
Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что научная новизна исследования заключается в следующем:
в оценке недостатков известных методов верификации;
в оценке важности стадирования по критерию N;
в разработке и внедрение нового метода выделения стромы регионарной зоны метастазирования, включающей сосуды, нервы, лимфатические сосуды и лимфатические узлы.
Практическая значимость работы. Данное исследование имеет практическую направленность, так как посвящено вопросам совершенствования диагностики РМЖ по состоянию лимфатического аппарата регионарных зон метастазирования. Данный метод позволяет менее травматично, более адекватно и более информативно определять состояние регионарного лимфатического аппарата с точки зрения стадирования и прогнозирования исходов заболевания. Совершенствование прогноза определяет тактику лечения, что непосредственно влияет на снижение смертности больных от РМЖ.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены и используются в клинической практике Республиканского клинического онкологического диспансера г. Уфы, учебном процессе кафедры хирургии и онкологии с курсами ИПО БГМУ.
Положения, выносимые на защиту:
Влияние стадирования РМЖ по критерию N на тактику лечения и отдаленные результаты у больных Пб и Шб стадий.
Достоинства и недостатки рутинного метода выделения лимфатических узлов ex vivo на макропрепаратах молочной железы с клетчаткой подмышечной области с использованием механических и химических методов.
Возможности сонолиподеструкции для стадирования РМЖ по критерию N у больных Пб и Шб стадий. При использовании рутинных технологий стадирования по критерию N имеет место гиподиагностика за счет уменьшения числа лимфатических узлов, подлежащих морфологическому исследованию.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Ученом Совете лечебного факультета ГБОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2009), заседании кафедры хирургии и онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО БГМУ (Уфа, 2011), заседании XV научной сессии Ассоциации онкологов Республики Башкортостан (Уфа, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в журналах рекомендованных ВАК - 5.
Личный вклад автора. Автором лично выполнены клинические исследования, обработка первичной документации, оценка результатов стадирования рака, анализ отдаленных результатов. Ряд исследований выполнены совместно с к.м.н. Р.Ш. Ишмуратовой, к. м. н. В.Ю. Фроловой, А.В. Султанбаевым.
Соответствие диссертации паспорту специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 - «Онкология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области данной специальности, конкретно пункту 4 паспорта научной специальности.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 199 наименований (103 отечественных и 96 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 6 таблицами и 29 рисунками.
