Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
Глава 3. Анализ состояния помощи больным раком предстательной железы на территории Свердловской области 44
Глава 4. Диагностика рака предстательной железы в лечебных учреждениях Свердловской области 73
Глава 5. Лечебные мероприятия у больных раком предстательной железы в Свердловском областном онкологическом диспансере 103
5.1. Структура лечебных мероприятий у больных раком предстательной железы 103
5.2. Хирургическое лечение рака предстательной железы 112
Заключение 135
Выводы 144
Практические рекомендации 145
Библиографический список использованной литературы 146
- Анализ состояния помощи больным раком предстательной железы на территории Свердловской области
- Диагностика рака предстательной железы в лечебных учреждениях Свердловской области
- Структура лечебных мероприятий у больных раком предстательной железы
- Хирургическое лечение рака предстательной железы
Введение к работе
Актуальность темы. Рак предстательной железы (РПЖ) является медицинской, социальной и экономической проблемой. Заболеваемость РПЖ в Российской Федерации (РФ) в 2005г. составила 25,4 на 100 тыс. мужского населения, заняв третье место в структуре его онкологической заболеваемости (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007). Во многих странах мира, включая РФ, отмечается рост заболеваемости и смертности при РПЖ (Матвеев Б.П., 2003; Parkin D.M., 2005). Прирост показателя заболеваемости РПЖ среди другой онкопатологии в РФ стоит на первом месте, за период 2000 - 2005гг. он составил 53,7% (Русаков И.Г. с соавт., 2006).
До недавнего времени единственным методом распознавания ранних форм РПЖ являлось пальцевое ректальное исследование (ПРИ) (Маринбах Е.Б., 1980). Успешное применение в повседневной клинической практике последних лет простатического специфического антигена (ПСА), трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) простаты и многоточковой биопсии этого органа обеспечило возможность выявления ранее недоступных диагностике опухолей (Аляев Ю.Г. с соавт., 2001).
Тем не менее, широкое применение данных методов диагностики, на фоне наблюдаемого роста регистрируемой заболеваемости РПЖ, не является достаточным показателем повышения эффективности помощи при этом заболевании (Сивков А.В. с соавт., 2006; Thompson I.M. с соавт, 2005).
Метаанализ аутопсийных исследований показывает, что распространенность инвазивной карциномы простаты среди мужчин старше 65 лет составляет 40% и линейно нарастает с возрастом (Stamey ТА., 2001). Соотношение показателей распространённости, заболеваемости и смертности при РПЖ свидетельствуют о том, что далеко не каждая опухоль развивается до этапа клинической манифестации или является причиной смерти больного (Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., 2004).
— 5 —
Современная методика биопсии простаты, предпринимаемой в связи с повышенным значением ПСА и/или изменениями при ТРУЗИ, позволяет выявлять как опухоли, достигшие способности к метастазированию, так и мелкие, вплоть до микроскопических, опухоли с неизученным биологическим потенциалом (Матвеев Б.П., 2003; Carter С.А. с соавт., 2003).
Выявление мелких опухолей у пожилых больных с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни и отягощенным соматическим статусом поднимает вопрос о рациональной по отношению к ним тактике. С одной стороны, радикальное лечение РПЖ предполагает использование агрессивных методик (простатэктомия, лучевая терапия), снижающих последующее качество жизни пациента (Петров СБ., Ракул С.А., 2006). С другой стороны, во многих случаях развитие болезни до клинических проявлений может происходить длительно. Выживаемость больных с локальными высокодифференцированными опухолями простаты в течение 15 лет составляет 95%. (Albertsen Р.С. с соавт., 1998, 2005). При этом надёжных методов прогноза дальнейшего биологического поведения вновь выявленной локальной опухоли не существует (Лоран О.Б. с соавт., 1999; Scherr D. с соавт., 2003). Современные демографические тенденции, связанные с постарением населения свидетельствуют о том, что число пожилых мужчин с РПЖ будет нарастать (Напалков Н.П., 2004).
В связи с этим, важен анализ структуры растущего контингента заболевающих РПЖ и применяемых в нем диагностических и лечебных мероприятий, что позволило бы оценить правильность сегодняшней стратегии по отношению к этому
заболеванию.
Такой анализ актуален для каждой территории, так как различие между минимальным и максимальным показателем заболеваемости РПЖ по РФ достигает 11-кратных размеров (Аксель Е.М., 2005).
Диагностическая ценность ПСА, ТРУЗИ и ПРИ в плане раннего выявления РПЖ хорошо изучена в группе скрининга, но целесообразность его проведения при данном заболевании на сегодня оценивается спорно (Пушкарь Д.Ю. с соавт.,
— 6 —
2003; Charatan RE, 2006). Актуальным является изучение возможности данных методов не только в скрининговой программе, но и в повседневной практике лечебной сети, так как последняя играет ведущую роль в ранней диагностике онко-урологических заболеваний (Лопаткин Н.А. с соавт., 2006; Журавлев В.Н с соавт., 2007).
Внедрение методов ранней диагностики рака простаты способствовало бурному развитию метода радикального хирургического лечения этого заболевания (Коган М.И. с соавт., 2006; Матвеев В.Б. с соавт., 2008). В связи с этим представляется актуальным оценить эффективность проводимой диагностики в плане последующего отбора больных для лечения данным методом.
Опыт применения радикальной простатэктомии показывает, что методика ее выполнения нуждается в совершенствовании с целью снижения функциональных осложнений и повышения радикализма.
Перечисленный круг вопросов мы и решили сделать предметом своего исследования.
Цель исследования. Оценить рациональность применения современных методов диагностики и лечения рака предстательной железы на территории Свердловской области и усовершенствовать их дальнейшее использование.
Задачи исследования.
Изучить динамику заболеваемости, смертности и их соотношения при раке предстательной железы, а также динамику выявляемых случаев заболевания по возрасту и стадиям в Свердловской области за последние 20 лет.
Изучить состояние диагностики рака предстательной железы на территории Свердловской области в настоящее время.
Изучить и оценить структуру лечебных мероприятий среди больных с локальным и местнораспространенным раком предстательной железы в Свердловской области.
Предложить рациональный алгоритм диагностических и лечебных меро-
— 7 —
приятии при раке предстательной железы с целью повышения эффективности помощи при данном заболевании.
5. Усовершенствовать метод хирургического лечения рака предстательной железы в плане повышения его радикализма и снижения числа осложнений.
Научная новизна.
Впервые на примере Свердловской области проведено углубленное исследование основных медико-статистических показателей состояния помощи больным раком предстательной железы за последние 20 лет.
Дана оценка эффективности современных методов диагностики РПЖ в клинической практике.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с симптомами нижних мочевых путей, которые являются ведущей причиной обращения за помощью больных раком предстательной железы.
Модифицирована методика радикальной простатэктомии, позволяющая повысить радикализм вмешательства и снизить число послеоперационных осложнений.
Практическая значимость.
Установлено, что использование современных методов диагностики и лечения рака предстательной железы способствует повышению эффективности помощи при этом заболевании.
Предложен лечебно-диагностический алгоритм для больных с симптомами нижних мочевых позволяющий эффективно осуществлять раннюю диагностику рака предстательной железы среди обращающихся с этими симптомами в учреждения общей лечебной сети. Использование алгоритма позволяет повысить качество отбора пациентов на различные методы лечения.
Усовершенствованная техника радикальной простатэктомии позволяет повысить радикальность вмешательства и уменьшить число послеоперационных осложнений.
— 8 — Положения, выносимые на защиту.
Значительный рост регистрируемой заболеваемости раком предстательной железы в последние 10 лет связан с постарением населения Свердловской области и с повышением его выявляемости вследствие использования современных методов диагностики.
Улучшившиеся возможности диагностики рака простаты не привели к увеличению среди распознаваемых процессов ранних стадий. В выявленных контингентах больных высок удельный вес лиц пожилого и старческого возраста.
Рациональным путем формирования контингента больных раком предстательной железы, подлежащих специальному лечению является адекватное обследование пациентов с расстройствами мочеиспускания, вызванными возрастной патологией.
Ведущим методом диагностики рака предстательной железы является биопсия простаты, показания к которой у лиц с симптомами нижних мочевых путей не могут быть сужены с помощью используемых в настоящее время методов не-инвазивной диагностики.
Применение рационального алгоритма лечебно-диагностических мероприятий при раке простаты способствует снижению относительной смертности при этом заболевании.
Выполнение простатэктомии становится более радикальным и сопровождается меньшим числом осложнений, если пересечению шейки мочевого пузыря предшествует максимальное выделение пузырно-простатической границы, а урет-ропузырный анастомоз накладывается непрерывным швом с применением нити из полидиоксанона.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры онкологии и медицинской радиологии Уральской государственной медицинской академии.
Лечебно-диагностический процесс при раке предстательной железы в Сверд-
— 9 —
ловском областном онкологическом диспансере осуществляется с использованием разработанного алгоритма.
Модифицированная методика радикальной простатэктомии используется при выполнении данного вмешательства в Свердловском областном онкологическом диспансере.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: конференции «Современные возможности комбинированной терапии рака предстательной железы» (Екатеринбург, Свердловский областной онкологический диспансер, 2005); совещании «Организация работы экспресс - диагностических урологических кабинетов и оказание онкоурологической помощи в Свердловской области» под эгидой министерства здравоохранения Свердловской области (Екатеринбург, 2006). По теме работы представлен стендовый доклад на международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 работы в реферируемых изданиях.
Анализ состояния помощи больным раком предстательной железы на территории Свердловской области
Заболеваемость и смертность от РПЖ на территории Свердловской области. О заболеваемости РПЖ в России можно судить с 1989 года, когда в отчетность диспансеров о заболеваниях злокачественными новообразованиями был введен отдельный соответствующий раздел (Матвеев Б.П., 2003). В СООД данные по РПЖ были выведены из общего раздела «мочеполовая система» тремя годами ранее - в 1986 году.
Для изучения заболеваемости РПЖ на территории Свердловской области, были вычислены ее интенсивные показатели за 22 года - с 1986 по 2007гг. Данные показатели были рассчитаны на 100 тыс. человек мужского населения Свердловской области.
На рис.1 продемонстрирован непрерывный рост заболеваемости за рассмотренный период времени. Интенсивный показатель заболеваемости 1986г. составлял 5,8 на 100 тыс., в 1997г. - 10,9 на 100 тыс., а к концу 2007 г. он составил 29,1 на 100 тыс. мужского населения СО.
Поведение кривой тренда заболеваемости на рис.1 свидетельствует о повышении темпа роста заболеваемости после 1997 года. В связи с данной тенденцией, последующий анализ показателей заболеваемости производился с её учётом. Динамика заболеваемости была рассмотрена за период 1986 — 1997гг., за период 1997 — 2007гг. и за весь период, составлявший 22 года.
С целью анализа была построена прогностическая кривая с использованием данных о заболеваемости только до 1997 года. Такой прогноз строился на предположении о том, что риск заболевания РПЖ после 1997 года оставался прежним. Сравнение спрогнозированной кривой заболеваемости после 1997 года с истинным наблюдавшимся значением тренда показало, что прирост реального показателя за болеваемости с 1997 по 2007 год оказался выше, чем прогнозируемый (рис.2). Наблюдаемый рост заболеваемости РПЖ являлся беспрецедентным, так как не было зафиксировано подобного роста заболеваемости ни для одного злокачественного новообразования иной локализации. Отличие динамики зарегистрированной заболеваемости от спрогнозированной могло свидетельствовать о привнесении дополнительных факторов влияния на нее в последнем десятилетии в Свердловской области. Рост заболеваемости РПЖ мог быть связан как с изменением биологического поведения опухоли в популяции, так и с улучшением диагностики данного заболевания.
Аналогичным образом, путем аппроксимации, был построен прогноз показателей смертности, исходя из данных, накопленных до 1997 года. Полученная прогностическая кривая смертности была сравнена с трендом реально наблюдавшейся смертности (рис 3). Зарегистрированная на территории СО смертность от РПЖ в 1986г. составляла 4,8 на 100 тыс. человек мужского населения, а в 2007г. данный показатель равнялся 13,1 на 100 тыс. мужского населения.
Из данных, отображенных на рис.3 следует, что реально наблюдавшаяся смертность за период с 1997 по 2007 год оказалась ниже, чем прогнозировавшаяся на основании накопленных показателей прошлых лет (с 1986 по 1997 год).
Было проведено сравнение поведения прогностических трендов заболеваемости и смертности, построенных на статистических данных 1986 — 1997гг. Для этого указанные кривые были взяты в единой системе координат (рис.4).
Прогностические тренды двух кривых показывают, как бы происходили изменения в показателях заболеваемости и смертности при сохранении условий диагностики и лечения, имевшихся до 1997 года. Показанное поведение двух кривых свидетельствует о равновесии системы «заболеваемость - смертность».
Такая картина характерна при регистрации заболеваемости «по обращаемости», при неизменной эффективности диагностики, лечения, а, следовательно, и выживаемости больных. Большему числу заболевших, при этом, соответствует большее число умерших.
Дальнейший параллельный рост данных показателей при этом мог бы свидетельствовать об изменении биологического поведения опухоли в популяции, а также об изменении возрастной структуры населения в сторону постарения.
С целью продемонстрировать отличие ожидавшихся результатов от реально наблюдавшихся после 1997 года, все данные были рассмотрены одномоментно. Для этого все полученные зависимости были взяты в единой системе координат. На графике (рис.5) представлены значения показателей заболеваемости и смертности за 22 года, их фактические тренды, а также ожидавшиеся тренды от 1997 года, построенные на статистике предшествующих лет. Расчёт интенсивных показателей проведен на 100 тысяч мужского населения Свердловской области.
Диагностика рака предстательной железы в лечебных учреждениях Свердловской области
Ведущая роль в ранней диагностике злокачественных опухолей отводится общей лечебной сети. За последние годы клиническая практика общей лечебной сети обогатилась новыми методами ранней постановки диагноза РПЖ. Наряду с пальцевым ректальным исследованием, которое многие годы являлось единственным методом постановки раннего диагноза РПЖ, в настоящий момент широкое использование получило определение уровня ПСА и выполнение ТРУЗИ. Пациент, имеющий отклоненные от нормы результаты этих методов исследования направляется в учреждение, где имеется возможность выполнения биопсии предстательной железы. При этом по современным требованиям, выполнение такой биопсии должно соответствовать необходимым стандартам. Выполнение данных стандартов возможно при должном техническом обеспечении процедуры и наличии квалифицированных кадров, включая патоморфологический этап исследования.
Использование наряду с пальпацией железы ПСА и ТРУЗИ привело к росту числа больных, направляемых на специализированный приём для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза РПЖ.
В связи с тем, что ПСА является не раковоспецифической, а органоспецифичес-кой молекулой, данный маркер не может рассматриваться как диагностический тест. Его использование в целях раннего выявления заболевания определяется как скрининговое разделение больных на тех, у кого предположительно имеется болезнь и на тех, у кого ее вероятность мала. Оптимальная стратегия применения данного онкомаркера на сегодняшний день является предметом активного научного поиска, а вопрос о целесообразности проведения скрининга РПЖ по ПСА окончательно не решен.
Отклонения от нормы, получаемые при выполнении ТРУЗИ, могут иметь характеристики, позволяющие врачу ставить вопрос о малигнизации сканируемой ткани предстательной железы. Однако выявляемые изменения далеко не всегда имеют специфическую природу, что подтверждается последующей биопсией.
В связи с известной недостаточной чувствительностью ПСА и ТРУЗИ, а также ПРИ, часть больных подвергается напрасному инвазивному исследованию - биопсии предстательной железы.
Другой проблемой является то, что инициированная данными методами исследования биопсия, способна выявить мелкие, вплоть до микрофокусов очаги РПЖ у больных пожилого и старческого возраста. Диагностика таких опухолей у больных данной возрастной группы не всегда несет пользу. Это объясняется медленным ростом РПЖ и поздним приобретением данной опухолью метастатического потенциала. На фоне короткой ожидаемой продолжительности жизни пациента и наличия сопутствующей патологии выявление мелких опухолей в ряде случаев может рассматриваться как гипердиагностика, ведущая к избыточному лечению. В данном случае во времени конкурируют два процесса - скорость развития опухоли до клинической манифестации и продолжительность предстоящей жизни пожилого больного, имеющего, как правило, сопутствующую патологию различной степени тяжести.
Лечение РПЖ имеет возможность серьезных осложнений, снижающих качество жизни. Поэтому часть больных могут не только не иметь выигрыша в продолжительности жизни, но и нести бремя осложнений проведенного лечения. Проблема обостряется тем, что распространенность РПЖ в популяции мужчин пожилого и старческого возраста крайне высока, что подтверждено многочисленными некро-скопическими исследованиями желез мужчин, умерших от иных, чем РПЖ причин. Исходя из результатов метаанализа подобных исследований, считается, что распространенность РПЖ среди мужчин старше 65 лет составляет 40% (Stamey Т.А., 2001). На рис.19 приведены данные, показывающие диспропорцию между расчётным количеством мужчин в Свердловской области, у которых имелся РПЖ (в соответствии с данными полученными в аутопсийных исследованиях) и числом мужчин заболевших РПЖ для Свердловской области.
Доля заболевших от расчётного количества мужчин, имевших РПЖ, в 1990 году составила только 0,18%; в 2007 году она также была невысока и составила 0,63%.
С учётом высокой распространенности РПЖ в популяции и низкой, относительно такой распространенности, заболеваемости и смертности, должна быть дана оценка применению современных технологий ранней постановки диагноза РПЖ в популяции.
Общая лечебная сеть является тем звеном, где применяются все методы ранней диагностики РПЖ. Врач онкологического диспансера впервые сталкивается с больным, которому уже выполнены ПРИ, ТРУЗИ и определен уровень ПСА. Задача врача в данном случае оценить имеющиеся данные и определить необходимость биопсии предстательной железы.
Таким образом, именно общая лечебная сеть формирует группу для исключения или подтверждения диагноза РПЖ. От эффективности работы общей лечебной сети зависит успех в ранней диагностике данного заболевания. Вместе с этим, в настоящий момент нет репрезентативной оценки эффективности применения методов ранней диагностики РПЖ в здравоохранении. Большинство работ посвящено исследованию эффективности данных методов в скрининговых группах, формируемых в популяции асимптомных мужчин - добровольцев. Степень распространенности и интенсивности этих методов в популяции варьирует в зависимости от территории, развитости медицинской помощи, а также индивидуальных предпочтений врача общей лечебной сети. Поэтому оценка эффективности использования методов ранней диагностики РПЖ в этом звене здравоохранения представляется актуальной.
Целью данного раздела работы был поиск возможностей повышения эффективности ранней диагностики РПЖ с учётом двухэтапной структуры диагностики. Общая лечебная сеть рассматривалась как первый этап диагностики. Областной онкодиспансер рассматривался как второй этап, где выполнялась углубленная диагностика предполагаемого заболевания у пациентов, уже прошедших диагностические процедуры (ПРИ, ПСА, ТРУЗИ).
Была поставлена задача, проследить механизм формирования диагностической группы больных, формируемой в общей лечебной сети и направляемой в областной онкодиспансер для исключения диагноза РПЖ. При этом оценивалась роль методов ранней диагностики РПЖ (ПСА, ТРУЗИ, ПРИ) в формировании данной группы, а также их диагностическая ценность и возможность сузить контингенты, подлежащие биопсии предстательной железы.
Структура лечебных мероприятий у больных раком предстательной железы
Рост интенсивности и качества диагностики РПЖ сопровождался ростом интенсивности применения имеющихся методов лечения и внедрением новых для СО методов (радикальная простатэктомия, брахитерапия). Число случаев проведения лучевой терапии РПЖ по радикальной программе за период 1998 - 2007 гг. выросло в 13 раз (таблица 13).
Пациенты, у которых болезнь находится на стадии локального или местнорас-пространенного процесса, являются кандидатами на радикальное хирургическое или лучевое лечение.
При составлении плана лечения учитывались стадия заболевания, степень диф-ференцировки опухоли, ожидаемая продолжительность жизни пациента, а также наличие и степень тяжести сопутствующей патологии. Распределение больных в зависимости от метода выбранного лечения и стадии заболевания представлено на рис.35. Брахитерапия трем больным была выполнена в СОКБ №1, после чего больные вновь велись под наблюдением онкоуролога СООД.
При анализе распределения избранных методов лечения во всей группе больных РПЖ, обращает на себя внимание то, что в 63% всех случаев мероприятиями помощи являлись гормональная терапия и динамическое наблюдение (41,7% и 21,3% соответственно).
Метод динамического наблюдения, согласно принятым установкам (Матвеев Б.П., 2003), может применяться как альтернатива немедленному лечению у клинически асимптомных больных с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни и высокой дифференцировкой опухоли. Также применение данного метода возможно в случае наличия выраженной сопутствующей патологии. Назначение же гормональной терапии в исследованной группе больных являлось лишь паллиативным методом лечения, и было вызвано невозможностью применения радикальных методов лечения, обусловленной противопоказаниями, связанными с общим состоянием здоровья пациента. Между тем, все рассмотренные больные имели локальный, либо местнораспространенный процесс, значения ПСА в пределах до 20 нг/мл, и являлись потенциальными кандидатами на проведение радикального хирургического или лучевого лечения.
Полученные данные свидетельствуют о том, что распространенность динамического наблюдения и паллиативной гормональной терапии в группе больных II стадии была высока. Между тем пациенты именно этих, ранних стадий заболевания имеют хороший прогноз при применении соответствующих методов радикального лечения.
Также обращает внимание частота применения паллиативной гормональной терапии в группе больных с III стадией РПЖ. Здесь гормональная терапия, как единственный метод лечения, применялась почти также часто, как и сочетание гормональной и лучевой терапии (в 19 и 22 случаев соответственно), несмотря на то, что сочетание этих двух методов (гормонолучевая терапия) является повсеместно принятым методом с доказанной эффективностью при лечении больных РПЖ с III стадией заболевания (Парахонько В.Н. с соавт., 2003; Русаков И.Г., 2006).
Данные о распределении больных только с локальным РПЖ в зависимости от выбранного метода лечения представлены на рис.36.
Согласно представленным на рис.36 данным, в 34,3% случаев осуществлялось только динамическое наблюдение. Гормональная терапия как единственный метод лечения в случае выявления локального РПЖ использовалась у 38,8% больных. В остальных 26,9% случаев были применены методы радикального лечения. Таким образом, применение радикальных методов было возможно менее чем в одной тре ти всех случаев лечения локального рака предстательной железы. Простатэктомия, как метод радикального лечения, позволяющий точно стадировать заболевание, была выполнена только в 5,9% случаев.
Хирургическое лечение рака предстательной железы
Больным РПЖ I и II стадий, не имевшим общих противопоказаний к хирургическому лечению, с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет, предлагалось хирургическое лечение.
При этом наряду с другими клиническими данными, принимались во внимание характеристики опухоли, полученные по данным биопсии, уровень ПСА и объём предстательной железы.
Для анализа клинических параметров в динамике пациенты были разделены на раннюю группу (п=60) и позднюю группу (п=25). Раннюю группу составили пациенты, которые были прооперированы в СООД с февраля 2002 по август 2006 года включительно. Поздняя группа — 25 человек, которые были прооперированы с сентября 2006 по декабрь 2007 года включительно. Подобное хронологическое разделение на группы строилось на предположении о том, что на фоне ежегодно наблюдаемого роста заболеваемости произошло изменение клинических параметров больных группы хирургического лечения за счёт отнесения в нее пациентов с более благоприятными исходными данными. Также подобным хронологическим разделением оценивалась в динамике эффективность применения комплекса ме тодов ранней диагностики РПЖ в плане качества отбора больных на оперативное лечение, точности стадирования заболевания на клиническом этапе.
Двое больных имели непальпируемый, невизуализируемый рак, показанием к биопсии в этих случаях служил повышенный уровень ПСА. У пациентов имелись клинические данные за наличие злокачественного новообразования по результатам данных ПРИ и ТРУЗИ.
Известно, что радикальная простатэктомия, выполненная на стадии локального РПЖ способна излечить больного (Catalona W.J. с соавт., 1998). Интенсивные мероприятия, направленные на выявление РПЖ на ранних стадиях, существенно меняют исходные клинические параметры в группе пациентов, подвергающихся хирургическому лечению. К таким изменениям, прежде всего, относится рост доли пациентов с непальпируемым, невизуализируемым РПЖ. Биопсию простаты в таких случаях инициирует только наличие повышенного уровня ПСА. Анализ отчетов крупных клиник показывает, что с началом использования ПСА, доля больных с сТ1с раком простаты в хирургических сериях достигла 70%, и это не является следствием селективного отбора «лучших» пациентов для оперативного лечения (Stamey Т.А. с соавт., 1998). Результаты хирургического лечения больных с сПс РПЖ превосходят таковые при II стадии в целом в плане общей и безрецидивной выживаемости (Zackrisson В. с соавт., 2004). В исследованной нами группе из 85 больных только в двух случаях операция предпринималась по поводу не-пальпируемого и невизуализируемого рака, выявленного вследствие повышенного
уровня ПСА. Оба случая относятся к ранней группе хирургического лечения, в поздней группе случаев рака сТ1с не было.
За период времени, в течение которого формировалась ранняя группа пациентов (п=60), в СООД было выполнено 2024 биопсии простаты, из них в 1172 был верифицирован рак (57,9%). Соотношение числа всех биопсий, а также числа позитивных биопсий к числу случаев хирургического лечения представлены в таблице 17. Приведенные в таблице данные свидетельствуют о малой доле больных, выбираемых для радикального хирургического лечения из всего, подвергающегося исследованию диагностического контингента пациентов. Для выявления одного пациента, подлежащего операции выполнялось 33 биопсии предстательной железы. Из всех больных, у которых, при этом был подтвержден диагноз РПЖ (всех стадий), операции подлежал только каждый 19 пациент.
Только один из 19 пациентов соответствовал по стадии заболевания и по состоянию здоровья критериям отбора для оперативного лечения. Такое соотношение характеризует как позднюю выявляемость болезни, так и состояние здоровья подвергнутого исследованиям контингента пациентов в целом.
Как было показано, РПЖ был выявлен на I - II стадиях болезни в крупных специализированных учреждениях (СООД и СОКБ №1) только в 17% случаев.
Таким образом, количественный отбор больных на радикальное хирургическое лечение из всего диагностического контингента больных был невелик. Дальнейший анализ был направлен на изучение качества данного отбора больных для про-статэктомии на основании применения комплекса современных методов ранней диагностики РПЖ.
Анализ групп пациентов по выбранным клиническим параметрам. Для сравнения ранней и поздней групп были выбраны следующие клинические параметры - возраст больных, уровень ПСА, объём предстательной железы. Данные параметры были рассмотрены потому, что, как показали многочисленные исследования, при интенсивных мероприятиях по раннему выявлению РПЖ наблюдается их динамика в сторону уменьшения в группе оперируемых больных. При этом, уменьшение средних значений названных параметров сопровождается улучшениями, как в плане функциональных результатов, так и в плане радикальности лечения.
Результаты сравнения по возрасту. Мероприятия по выявлению РПЖ на ранних стадиях приводят к понижению среднего возраста больных как в популяции в целом, так и у оперируемых больных. Период интенсивного скрининга в США привел к снижению среднего возраста больных РПЖ всех стадий на момент по становки диагноза с 75 до 68 лет (Hayat M.J. с соавт., 2007). E.D. Crawford (2003а) приводит данные об увеличении процента мужчин младше 60 лет в группе хирургического лечения с 24,3% в 1991 году до 41,5% в 2000 году, отмечая лучшие результаты в плане безрецидивной выживаемости у более молодых пациентов. Важно и то, что функциональные результаты хирургического лечения лучше в группе более молодых пациентов (Oefelein M.G. с соавт., 1997). В нашем наблюдении средний возраст ранней группы составил 63,02 года, поздней - 62,04, статистического различия выявлено не было (р = 0,308).
Таким образом, в исследованном нами контингенте наблюдалось только незначительное недостоверное снижение среднего возраста хирургических больных. Возможно, период в 6 лет недостаточен для выявления более существенной динамики, однако на фоне интенсивного роста заболеваемости, наблюдающегося в этот период времени (2002 — 2007гг.) было правомерно ожидать формирование более «молодого» хирургического контингента. Заболеваемость РПЖ на территории СО, составлявшая в 2002 году 15,6 человек на 100 тыс. мужского населения, в 2007г. составила уже 29,1 человек на 100 тыс. Рост заболеваемости составил 86,5%. Однако, как показал анализ, отчетливой динамики возраста больных РПЖ на уровне мужской популяции СО не наблюдалось.
Тем не менее, средний возраст больных отбираемых на операцию стабилен, не имеет тенденции к изменению и составляет 62,7 года. Такой показатель возраста соответствуют рамкам, определенным как целесообразные. Ожидаемая продолжительность жизни для мужчины 62 лет, проживающего в Свердловской области составляет 12,92 года, что соответствует возрастному критерию отбора больных на радикальную простатэктомию.
![Клинико-эпидемиологические особенности дисгормональных заболеваний и рака молочных желез у мужчин в процессе адаптации к условиям среды обитания [Электронный ресурс]](/i/i/4607/176829.png "Клинико-эпидемиологические особенности дисгормональных заболеваний и рака молочных желез у мужчин в процессе адаптации к условиям среды обитания [Электронный ресурс] Мельников Алексей Александрович")
