Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературных данных 10
1.1 Качество жизни больных раком молочной железы 10
1.1.1 Понятие качества жизни 10
1.1.2 Симптоматика, влияющая на качество жизни 11
1.1.3 Факторы, влияющие на качество жизни 17
1.2 Лечение рака молочной железы и его влияние на качество жизни больных 19
1.2.1 Хирургическое лечение 20
1.2.2 Лучевая терапия 24
1.2.3 Лекарственное лечение 28
1.3 Прогностическая значимость качества жизни 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы 37
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 38
2.2 Характеристика методов обследования 45
2.3 Характеристика противоопухолевого лечения 45
2.4 Исследование качества жизни 49
ГЛАВА 3. Собственные наблюдения 55
3.1 Факторы, влияющие на исходное качество жизни больных раком молочной железы 55
3.2 Динамика уровня качества жизни больных раком молочной железы в процессе противоопухолевого лечения 65
3.3 Зависимость качества жизни от его исходного уровня 102
3.4 Влияние лучевой терапии на качество жизни больных раком молочной железы 113
3.5 Влияние оперативного лечения на качество жизни больных раком молочной железы 128
3.6 Влияние адъювантнои полихимиотерапии на качество жизни больных раком молочной железы 135
3.7 Метастатический рак молочной железы и прогностическая ценность шкал качества жизни 138
3.8 Взаимосвязь различных аспектов качества жизни 148
Заключение 152
Выводы 167
Практические рекомендации 169
Список использованной литературы 170
- Симптоматика, влияющая на качество жизни
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Факторы, влияющие на исходное качество жизни больных раком молочной железы
- Метастатический рак молочной железы и прогностическая ценность шкал качества жизни
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Рак молочной железы - наиболее частая злокачественная опухоль у женщин (Козлов СВ., Сапрыкина А.Г., 2000; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002; Parkin D.M., 1988). Статистические данные свидетельствуют о неуклонном, интенсивном росте заболеваемости. В 1994 году в России заболели 37015 женщин, в 1997 - 40360, а в 2000 году зарегистрировано уже 44840 новых случаев рака молочной железы (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1999; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002). В период с 1980 по 2000 год заболеваемость раком молочной железы в России возросла в 1,5 раза. Стандартизованные показатели заболеваемости в 2000 году достигли 38,24±0,19 на 100 тысяч (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002). В связи с ростом заболеваемости увеличилось и число умерших от рака молочной железы с 11400 в 1980 году до 21707 в 2000 году. Стандартизованный показатель смертности в 2000 году достиг 17,24±0,12 на 100 тысяч (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002). Доля РМЖ в структуре онкологической заболеваемости в России выросла с 13,5% в 1980 г. до 18,3% в 2000 году. Смертность от этого заболевания составляет 15,7% от общего числа умерших от рака. Причём для возраста 40 - 59 лет этот показатель составляет 27,4% (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1998; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002). Рост заболеваемости обусловлен как изменением демографической ситуации, характеризующейся депопуляционными процессами, так и, в гораздо большей степени, влиянием факторов риска (Козлов СВ., Сапрыкина А.Г., 2000).
Лечение рака молочной железы является сложной проблемой. Существует огромное количество (теоретически - свыше 60 тысяч) комбинаций различных методов лечения, большинство из которых дают сходные по показателям выживаемости результаты. Исходя из этого, становится очевидной целесообразность поиска дополнительных критериев
эффективности и безопасности лечения, которые могут помочь врачу при определении оптимальной тактики лечения, а пациенту - в выборе наиболее приемлемого варианта терапии (Горбунова В.А., Бредер В.В., 2000; Kaasa S., 1996).
Таким новым критерием может быть качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П., 1999). В медицинской литературе отмечается неуклонный рост количества публикаций, посвященных исследованию качества жизни: их количество удваивается каждые 3 года (Osoba D., 1994). За рубежом качество жизни - неотъемлемый компонент клинических исследований (Sutherland H.J. et al., 1990; Aaronson N.K. et al., 1991; Winer E.F., 1994; Sloan J.A. et al., 1996; Curran D. et al., 2000).
В ряде случаев качество жизни оказывается основным критерием оценки эффективности лечения, если не выявлены достоверные различия в выживаемости между группами больных. Именно на основании данных качества жизни может быть сделан выбор правильной программы лечения. На совместной конференции национального института рака США (NC1) и Американского общества клинической онкологии (ASCO) в 1990 году постулировано, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным, чем первичный опухолевый ответ и безрецидивная выживаемость (Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд ГГ., 1999).
Всё* это свидетельствует о необходимости изучения качества жизни в онкологии и в частности у больных раком молочной железы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - выявить особенности качества жизни больных раком молочной железы и установить закономерности его изменения в процессе противоопухолевого лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1 .Изучить исходное качество жизни больных раком молочной железы и его динамику в процессе комплексного противоопухолевого лечения.
2.Исследовать симптоматику, обусловливающую качество жизни, и её взаимосвязь с физическим и эмоциональным статусом пациентов.
3.Выявить факторы, влияющие на качество жизни больных.
4.0ценить вклад лучевой терапии, оперативного лечения и полихимиотерапии в изменение параметров качества жизни.
5.Установить прогностическую значимость уровня качества жизни.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Значения шкал качества жизни изначально колеблются в широких пределах и существенно меняются в процессе противоопухолевого лечения.
Наибольшее влияние на физическое и эмоциональное состояние больных, а следовательно и на качество жизни, оказывают такие симптомы как слабость, тошнота и рвота, боль, нарушение аппетита.
Основными факторами, влияющими на качество жизни в процессе противоопухолевого лечения, являются его исходный уровень и стадия заболевания.
Показатели качества жизни имеют прогностическую ценность, особенно у больных метастатическим РМЖ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые представлены данные о -численных значениях качества жизни больных раком молочной железы на различных этапах противоопухолевого лечения. Прослежена динамика изучаемого признака в зависимости от его исходного уровня, стадии заболевания, последовательности лечебных мероприятий.
Выявлены факторы и симптоматика, оказывающие наиболее
существенное влияние на уровень функциональных и симптоматических шкал. Установлена взаимосвязь различных аспектов качества жизни.
Оценён вклад хирургического лечения, лучевой терапии, неоадъювантной и адъювантной полихимиотерапии в изменение уровня качества жизни.
Показана прогностическая значимость исходного уровня шкал физической направленности, а также степени изменения их показателей в процессе лечения, как у больных метастатическим раком молочной железы, так и у больных без отдалённых метастазов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Простота и доступность метода исследования качества жизни позволяют рекомендовать широкое его использование в качестве дополнительного источника информации о состоянии здоровья больных раком молочной железы.
Показатели качества жизни могут быть использованы как объективные критерии токсичности противоопухолевого лечения. Их изучение в динамике позволяет проводить индивидуальный мониторинг за уровнем негативной симптоматики с целью её своевременной корректировки.
Качество жизни может использоваться как дополнительный информативный критерий оценки эффективности проводимого лечения и как прогностический фактор.
Полученные численные значения различных параметров качества жизни и степень их изменения под влиянием проводимого лечения могут служить стандартом при проведении клинических исследований новых лекарственных препаратов или методов лечебного воздействия.
ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ
Результаты проведённого исследования внедрены в практику клинических отделений, отдела медицинской статистики и информатизации лечебно-диагностического процесса, отделения медицинской профилактики и реабилитации Самарского онкологического диспансера №1, ряд положений используются в учебном процессе на кафедре онкологии СамГМУ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения, результаты исследований доложены на заседаниях Самарского областного научного общества онкологов (2001 г., 2003 г.), на V международном семинаре по вопросам пожилых (Самара, 2001 г.), в завершённом варианте на совместной конференции кафедр онкологии, факультетской терапии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии Самарского государственного медицинского университета (2004 г.).
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, обзора литературных данных, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 200 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 рисунками и 33 таблицами. Библиография содержит 289 источников литературы, их них 54 работы отечественных и 235 - зарубежных авторов.
Симптоматика, влияющая на качество жизни
Наиболее хорошо изученным симптомом, влияющим на качество жизни, является слабость. Повышение её уровня отмечается уже у части впервые выявленных больных раком молочной железы, в значительной степени как реакция на известие о наличии онкологического заболевания. При этом слабость ассоциируется с более высоким уровнем психологического дистресса, нарушением сна и потерей концентрации (Cimprich В., 1999). Кроме того, на уровень слабости оказывают влияние наличие метастазов, общесоматический статус, а также возраст: пожилые пациенты отмечают лучшее самочувствие (Pater J.L. et al., 1997). Во время лечения слабость является наиболее частым и тяжелым побочным эффектом, негативно влияющим на качество жизни (Knobf М.Т., 1986; Vogelzand N.J. et al., 1997; Longman A.J. et al., 1999). В той или иной степени слабость отмечают 78% больных, у 32% она ощущается ежедневно, ещё 32% пациентов сообщают о существенном её влиянии на повседневную деятельность. Характерно, что, сравнивая слабость и боль по их негативному влиянию больные ставят на первое место слабость (61% против 19%), в то время как врачи считают наоборот (37% против 61%) (Vogelzand N.J. et al., 1997). Симптомы слабости могут сохраняться длительное время после окончания противоопухолевого лечения, хотя их частота и интенсивность значительно уменьшаются, пропорционально времени, прошедшему с момента окончания лечения (Knobf М.Т., 1986; Berglund G. et al., 1991). Bower J.E. et al. (2000) отмечают, что в целом наблюдаемый уровень слабости у перенесших лечение по поводу рака молочной железы сравним с таковым у соответствующей по возрасту популяции женщин. Однако он выше, чем в более демографически однородной референс-группе и отмечается приблизительно у трети женщин, большинство из которых получали химиотерапию. Вообще, при добавлении к лечению химиотерапии слабость наблюдается значительно чаще. Broeckel А. et al. (1998) считают, что у таких больных её уровень, по крайней мере, на 50% выше, чем у женщин, не имевших онкологической патологии. Berglund G. et al. (1991) находят, что 68% женщин продолжают ощущать слабость даже через несколько лет после проведённой химиотерапии. В том, что слабость у перенесших комплексное лечение обусловлена именно химиотерапией, убеждает исследование Наші D.M. et al. (1998). В нём показано, что уровень слабости у больных, получивших только хирургическое и лучевое лечение без химиотерапии, не выше, чем у здоровых женщин. Как правило, слабость ассоциируется с явлениями депрессии, нарушением настроения, расстройством сна, менопаузальными симптомами, болью, использованием катастрофических копинговых механизмов (Broeckel A. et al., 1998; Bower J.E. et al., 2000). Слабость, обусловленная химиотерапией, более частая и тяжёлая, чем после лучевой терапии (Macquart-Moulm G. et al., 1999).
Боль - нередкий симптом при раке молочной железы, особенно при местнораспространённой и метастатической стадиях (Daut R.L., Cleeland C.S., 1982), и встречается в среднем в процессе лечения у 47% больных (Miaskowski С. et al, 1995). У 27% больных, закончивших противоопухолевое лечение, длительное время сохраняется хронический болевой синдром (Carpenter J.S. et al., 1998). Установлено, что усиление боли ассоциируется с ухудшением качества жизни, снижением показателей функциональных шкал, изменением настроения (Miaskowski С. et al, 1995; Wang X.S. et al., 1999). Однако эта зависимость носит не линейный характер. С одной стороны, КЖ одинаково у больных со слабой болью и у пациентов, не испытывающих боли. С другой стороны, нет различий в КЖ больных с умеренной болью и пациентов с сильной болью. В то же время между двумя этими группами имеется значительная разница (Wang X.S. et al., 1999). Степень функциональных нарушений и изменения качества жизни значительно выше, когда боль вызвана самим опухолевым процессом, а ни какой-либо иной причиной (Daut R.L., Cleeland C.S., 1982).
Основными осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта при лечении злокачественных опухолей являются нарушение аппетита, тошнота и рвота, диарея и реже - задержка стула (Гершанович М.Л., 1999).
Нарушение аппетита - частый симптом у онкологических больных. Анорексия и вызванное ей снижение потребления пищи ведут к дефициту энергетически ценных веществ в организме, снижению повседневной активности и, как следствие, к ухудшению качества жизни (Tchekmedyian N.S. et al, 1990). При проведении противоопухолевого лечения анорексия сочетается с нарастанием слабости, боли, ухудшением физического функционирования (Macquart-Moulin G. et al., 1999; Hurny С. et al., 1994). Показана прогностическая ценность анорексии как предиктора худшей выживаемости больных метастатическим РМЖ (Coates A.S. et al., 2000). С другой стороны, усиление аппетита и как следствие, увеличение массы тела — обычное явление при проведении адъювантной химиотерапии. Этот побочный эффект также может оказывать негативное влияние на КЖ и, возможно, на выживаемость (Demark-Wahnefiied W. et al., 1993).
Большинство противоопухолевых агентов в той или иной степени вызывают тошноту и рвоту. Из препаратов, используемых в лечении РМЖ, наиболее эметогенными являются циклофосфан и доксорубицин (Гершанович М.Л., 1999; Аарго M.S., 1991). Контроль рвоты является значимой проблемой, поскольку она оказывает чрезвычайно негативное влияние на КЖ, ассоциируясь со слабостью и нарушением физического функционирования (Grunberg S.M. et al., 1996; Pater J.L. et al., 1997). Современные антиэметики, такие как антагонисты серотониновых рецепторов, позволяют купировать рвоту более чем у 70% больных (Аарго M.S., 1991).
Два препарата, широко применяющиеся при лечении РМЖ вызывают диарею более чем у 10% больных. Это 5-фторурацил и навельбин. Задержка стула является редким осложнением химиотерапии и наиболее характерна для нейротоксичных винкоалкалоидов (Гершанович МЛ., 1999).
Психоэмоциональные расстройства очень часто встречаются у больных раком молочной железы. Страх перед смертельно опасным заболеванием, боязнь смерти, переживания из-за косметического дефекта, волнения по поводу длительного и тяжёлого лечения значительно ухудшают качество жизни пациентов. Уже на диагностическом этапе у многих женщин отмечаются различные эмоциональные расстройства. Особенно выражены они у пациенток, которые подверглись пункционной биопсии молочной железы или в случае ложнопозитивных результатов обследования, в частности маммографии. Уровень тревоги у них через год после обследования составляет 29%, в то время как у лиц, у которых диагноз рака был сразу однозначно отвергнут, лишь 13% (Gram I.T. et al., 1990). После пункционной биопсии 27% женщин отмечают боль, а 33% - снижение сексуальной чувствительности. Хотя через год их качество жизни не отличается от такового у других женщин (Gram I.T. et al., 1990).
Клиническая характеристика обследованных больных
С другой стороны, FJoly et al. (2000) в большой группе женщин пременопаузального возраста и без метастазов в регионарные лимфатические узлы не обнаружили никакого ухудшения от применения адъювантной химиотерапии по схеме CMF (опросник EORTC QLQ-C30). Более того, не выявлено различий в сфере профессиональной деятельности и социальной адаптации.
В целом можно отметить, что, несмотря на значительное снижение качества жизни почти по всем его параметрам после проведённого противоопухолевого лечения, в течение года его показатели возвращаются к исходному уровню у большинства пациентов (Shimozuma К. et al., 1999).
Обычно женщины, демонстрирующие низкое качество жизни через год после операции, изначально имеют более низкие его показатели. В послеоперационном периоде у них отмечается более выраженное ухудшение качества жизни, снижение настроения, худшее восприятие своего внешнего вида, большая склонность к психосоциальному дистрессу (Schag С.А. et al., 1993), а также большая частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы (Shimozuma К. et а!., 1999). Адъювантная химиотерапия приводит к более существенному и длительному снижению качества жизни, однако, и после неё большинство женщин не отличаются по своему самочувствию от здоровых. Через 2 года менее трети пациенток отмечают умеренные и тяжёлые симптомы, наиболее частыми из которых являются слабость (у 31%), нарушение сна (у 23%), онемение и парестезии на стороне операции (у 22%) (Lindley С. et al., 1998). Минимальная разница между исходным уровнем качества жизни и его уровнем через несколько лет после проведённого противоопухолевого лечения отражает ожидаемые возрастные изменения (Ganz Р.А. et al., 2002).
Таким образом, литературные данные свидетельствуют о том, что химиотерапия оказывает негативное влияние преимущественно на шкалы физического аспекта. Эмоциональная сфера меньше подвержена изменениям. У большинства женщин, пролеченных по поводу РМЖ, качество жизни через два года сравнимо с таковым у соответствующей по возрасту когорты здоровых людей.
Остаётся неясным ряд вопросов. Неизвестно, какие факторы (стадия, возраст и т.п.) влияют на переносимость ПХТ; различается ли переносимость ПХТ в начале и в конце адъювантного лечения; насколько качество жизни зависит от эффективности проводимой терапии у больных метастатическими формами РМЖ.
В ряде исследований показана прогностическая значимость качества жизни для оценки выживаемости, эффективности лечения, переносимости побочных эффектов лечения (Osoba D., 1995). Пациенты с метастатическим раком, у которых химиотерапия оказала положительный эффект отмечали улучшение качества жизни, в частности уменьшение психологического дистресса, боли, слабости, повышение функциональной активности. У тех пациентов, у которых не было эффекта от химиотерапии удалось выявить предикторы неудачи. Это изначально высокий уровень психологического дистресса, недостаток энергии, одышка, сухость во рту («dry mouth » — синдром), метастазы в печень, короткий безрецидивный период (Ramirez A.J. et al, 1998; Kramer J.A. et a!., 2000).
Уровень ряда шкал качества жизни до начала лечения являлся предиктором последующей выживаемости. Сюда относятся шкалы физического благополучия, настроения, тошноты/рвоты, аппетита, общего качества жизни (Coates A. et al., 1992), боли, слабости (Kramer J.A. et al., 2000). Шкалы физического благополучия и общего качества жизни оказались независимыми прогностическими факторами, хотя и коррелировали с опухолевым ответом. У больных, у которых не было ответа на лечение после трёх курсов химиотерапии, но которые продолжали лечение, качество жизни было выше, чем у больных, лечение которых было прекращено из-за неэффективности. Не только исходный уровень, но и степень изменения показателей шкал под влиянием лечения являлась прогностически значимой для выживаемости, независимо от других прогностических факторов (Coates A. etal., 1992).
Наряду со шкалами физического ряда, прогностической ценностью обладают и шкалы психологической направленности. Butow P. et al. (2000) обнаружили несколько прогностических факторов выживаемости больных метастатическим раком молочной железы. Висцеральные метастазы, пожилой возраст и избыточный аппетит ассоциируются с худшей выживаемостью. В то же время такой копинговыи механизм, как минимизация влияния рака являлся независимым предиктором лучшей выживаемости. Позитивное влияние хорошего эмоционального статуса подтверждает и Coates A. et al. (2000). Однако, Shimozuma К. et al. (2000) утверждает, что ни психологические, ни социальные шкалы не являются значимыми для выживаемости. Изменения этих шкал в процессе лечения тоже не значимы.
Прогностическое значение шкал качества жизни при раннем раке и адъювантном лечении минимально и часто скрыто эффектами химиотерапии. После наступления рецидива, как и при первичном метастатическом раке, качество жизни становится предиктором выживаемости (Coates A. et al., 2000).
На основании вышеизложенного представляется возможным сделать следующее заключение. В изученной литературе имеются сведения о симптомах и факторах, влияющих на качество жизни больных раком молочной железы, а также об изменениях КЖ под влиянием тех или иных методов противоопухолевого лечения. Однако, отсутствуют данные о численных значениях данных изменений, о вкладе каждого конкретного метода и комплексного лечения в целом. Необходимо уточнить взаимосвязь симптоматики с физическим и эмоциональным статусом пациенток. Недостаточно сведений о предоперационной лучевой терапии и о комбинированной химиолучевой неоадъювантной терапии. Требуют изучения особенности индивидуального реагирования больных.
Факторы, влияющие на исходное качество жизни больных раком молочной железы
С целью изучения влияния стадии заболевания на качество жизни больных раком молочной железы все пациенты были распределены по четырём группам. В первую группу вошли 66 человек с I и II стадиями заболевания, во вторую (30 больных) - с Ш стадией, в третью (22 больных) - с IV стадией, в четвёртую - 14 больных с рецидивом заболевания после проведённого ранее лечения.
Было изучено исходное КЖ в каждой из групп по шкале ОКЖ и пяти функциональным шкалам. Численные значения представлены в таблице 8.
Обращает на себя внимание достаточно высокие значения функциональных шкал у больных неметастатическими стадиями заболевания. Уровень эмоционального функционирования при этом заметно отстаёт от уровня других шкал. У больных с метастазами значительно ниже показатели шкал физического аспекта (ФФ и РФ), в то время как эмоционально-когнитивная сфера мало отличается от таковой у больных без метастазов. Уровень шкалы эмоционального функционирования у этих больных сопоставим с уровнем физических шкал.
Учитывая достаточно большую численность групп, для статистических расчётов был применён дисперсионный анализ. При данном количестве и численности групп (132 человека в четырёх группах) критическое значение F для 95-процентного уровня значимости составляет 2,68. Наибольшие и достоверные различия между группами обнаружены для ФФ (F= 11,16, р 0,001), РФ (F=9,55, р 0,001) и ОКЖ (F=2,88, р 0,05), наименьшие для КФ и ЭФ.
При дисперсионном анализе наибольшая разница между группами выявлена по уровню слабости (F=2,89, р 0,05) и боли (F=5,ll, р 0,01). Значения этих двух шкал значительно выше у больных метастатическим раком. Исходный уровень тошноты и рвоты крайне невелик при всех стадиях. Уровни одышки, потери сна и аппетита соответствуют лёгким нарушениям и не различаются в зависимости от стадии.
В продолжение дисперсионного анализа было произведено межгрупповое сравнение с помощью критерия Даннета. При этом по шкалам ФФ, РФ и боли были получены достоверные (р 0,05) различия между 1 и 3 группами и между 2 и 3 группами, то есть между группами без метастазов и группой с метастазами. По шкалам слабости и ОКЖ различия между группами были обнаружены при дисперсионном анализе, однако, критерий Даннета при межгрупповом сравнении не достиг статистически значимых величин. Это произошло из-за очень высокого разброса значений шкал и, соответственно, большого стандартного отклонения. Действительно, индивидуальные колебания исходного уровня КЖ очень велики по всем без исключения шкалам. Об этом свидетельствует большая разница между минимальными и максимальными значениями. По некоторым параметрам минимальное значение составляло 0 баллов, а максимальное - 100 баллов.
Кроме этого, при межгрупповом анализе не было выявлено различий ни по одной из шкал между 1 и 2 группами и между 3 и 4 группами. То есть у всех больных без отдалённых метастазов исходный уровень качества жизни был приблизительно одинаковым. Это же утверждение справедливо и для всех больных с отдалёнными метастазами, независимо от того, первичные ли это больные или пациентки с рецидивом заболевания. Проводилось также сравнение КЖ больных неметастатическим РМЖ в зависимости от размера первичной опухоли и в зависимости от статуса регионарных лимфатических узлов. Никаких различий при этом получено не было (р 0,05). Сходство качества жизни у больных 1 и 2 групп позволило объединить эти две группы в одну, которую и сравнили с группой метастатического рака (таблица 10). Учитывая выраженную неоднородность обеих групп по уровню качества жизни, на этот раз для статистического анализа был использован непараметрический критерий Манна-Уитни. Сравнение двух групп показало, что различия наблюдаются всё по тем же шкалам физического аспекта (ФФ, РФ, ОКЖ), которые ассоциируются с различиями в симптоматических шкалах слабости и боли. Эмоционально-когнитивная сфера не зависит от стадии заболевания. Таким образом, можно сделать вывод, что исходный уровень качества жизни больных раком молочной железы отличается значительными индивидуальными колебаниями при всех стадиях заболевания. Определяющим фактором является наличие или отсутствие отдалённых метастазов, а не местная распространённость болезни. Качество жизни больных метастатическими формами рака существенно ниже, чем у больных без метастазов, но только по функциональным шкалам физической направленности (ФФ, РФ). Главными симптомами, обусловливающими снижение физической активности, являются слабость и боль. Эмоционально-когнитивная сфера не зависит от стадии заболевания. Для изучения влияния возрастного фактора на качество жизни все больные РМЖ, независимо от стадии заболевания, были разделены на 3 группы. Первая группа включала женщин в возрасте до 45 лет, вторая группа - от 45 до 54 лет, третья 55 лет и старше. Распределение по стадиям было аналогично во всех трёх группах (таблица 11).
Метастатический рак молочной железы и прогностическая ценность шкал качества жизни
Изучение КЖ у больных метастатическим раком молочной железы, как первичным, так и рецидивным, представляет некоторые трудности. Это связано с тем, что лечение этих больных гораздо более индивидуально, чем при неметастатических формах. Количество курсов химиотерапии широко варьирует в зависимости от опухолевого ответа. Используются несколько линий химиотерапии, а также дополнительные воздействия в виде овариоэктомии, паллиативной лучевой терапии, иссечения кожных метастазов и т.д. Часть больных выбывает, не завершив намеченного курса лечения из-за прогрессирования заболевания, часть переводится на эндокринную терапию. Всё это затрудняет статистическую обработку материала по исследованию качества жизни, но, тем не менее, некоторые результаты всё же были получены.
Изучение КЖ было произведено у 22 больных РМЖ, у которых на момент постановки диагноза имелись отдалённые метастазы, и у 14 больных, у которых наступило прогрессирование заболевания после проведённого ранее комбинированного или комплексного лечения. Показатели КЖ в обеих группах были очень близки и не различались ни по одной из шкал опросника EORTC QLQ-C30 (см. раздел 3.1). Поэтому для дальнейших расчётов эти две группы были объединены. Численность объединённой группы составила 36 человек, что позволило при сравнении качества жизни этих больных с качеством жизни группы больных без отдалённых метастазов использовать параметрический критерий Стьюдента. Различия между группами были обнаружены только по шкалам физического аспекта (ФФ, РФ, ОКЖ, слабость, боль). По остальным шкалам ни статистически, ни клинически значимых различий не получено (таблица 28).
Среди больных с отдалёнными метастазами 17 человек имели висцеральные метастазы и 19 метастазы в лимфатические узлы, мягкие ткани и кости. На рисунке 48 представлена информация об уровне качества жизни в зависимости от локализации метастазов. Сравнение двух групп произведено с помощью критерия Манна-Уитни. Существенной разницы нет: уровень z по всем шкалам меньше критического значения t, что делает различия статистически незначимыми. Различия между средними величинами не превышает 11,3 балла, что с клинической точки зрения также незначимо. Таким образом, наличие висцеральных метастазов само по себе мало влияет на качество жизни. Статистически значимые различия выявлены для шести шкал: ФФ (2=2,7; р 0,01), ЭФ (z=2,7; р 0,01), слабости (z=2,88; р 0,005), бессонницы (z=3,54, р 0,001), боли (z=2,02; р 0,05), анорексии (z=l,99; р 0,05). Выраженная тенденция сохраняется для шкал РФ (z=l,85; р-0,065), ОКЖ (z=l,88; р=0,06), а также для шкал КФ (z=l,91; р=0,053) и СФ (z=l,91; р=0,053). С клинической точки зрения, учитывая разность значений (20,75-27,75 балла для шкалы ФФ, 19,79-24,17 - для РФ, 13,33-15,1 для ОКЖ, 18,89-31,25 балла для шкалы слабости, 27,5 балла для шкалы анорексии, 19,48- 25,73 для ЭФ), можно считать выявленные различия выраженными. Сравнение исходного уровня КЖ с его уровнем после первого курса ПХТ выявило различия лишь по шкале тошноты/рвоты (критерий Уилкоксона: W=300;z=2,36;p 0,02). Таким образом, исходный уровень качества жизни может являться прогностическим признаком при метастатическом раке молочной железы. В таблице 29 представлена информация о частоте прогрессирования в зависимости от исходного уровня ОКЖ. При расчёте статистической достоверности для таблицы сопряжённости формата 2x2 с учётом поправки Йейтса на непрерывность получено значение критерия х2=5,24, что больше критического значения (3,841) для 95%-ного уровня значимости (р 0,025). В таблице 30 представлена информация о частоте прогрессирования в зависимости от исходного уровня слабости. При расчёте статистической достоверности для таблицы сопряжённости формата 2x2 с учётом поправки Иейтса на непрерывность получено значение критерия х =7,4 (р 0,01). Для шкал ФФ, РФ и анорексии статистическая достоверность была достигнута только без учёта поправки Иейтса. Значения критерия х составляют соответственно 5,05, 5,13 и 4,4. Была выделена группа больных, у которых исходные величины качества жизни были ниже средних по трём и более шкалам из тех пяти шкал, для которых установлена прогностическая ценность (ФФ, РФ, ОКЖ, слабость, анорексия). Данные об эффективности лечения этих больных, в сравнении с остальными пациентами, представлены в таблице 31.
