Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 11
1 1 Анатомия, диагностика и лечение метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора 11
1 2 Онкопластическая хирургия рака молочной железы центральной и медиальной локализации 16
1 3 Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы цен тральной и медиальной локализации 20
1 4 Реципиентные сосуды для микрохирургической реконструкции Молочной железы 23
1 5 Качество жизни больных раком молочной железы 28
ГЛАВА II Материалы, объем и методы исследования 32
2 1 Клиническая характеристика больных 32
2 2 Методика видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии
2 3 Методы исследования 43
ГЛАВА III Результаты собственных исследований и их обсуждение 47
3 1 Онкопластические операции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации
3 2 Сравнительная характеристика внутренних грудных и торакодорзальных сосудов, в качестве сосудов-реципиентов для дополнительной
васкуляризации ректо-абдоминального лоскута 78
3 3 Отдаленные результаты хирургического рака молочной железы центральной и медиальной локализации 90
3 4 Изучение влияния реконструктивно-пластических операций на качество жизни больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации 94
Обсуждение полученных результатов 109
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список основной использованной литературы
- Онкопластическая хирургия рака молочной железы центральной и медиальной локализации
- Реципиентные сосуды для микрохирургической реконструкции Молочной железы
- Методика видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии
- Отдаленные результаты хирургического рака молочной железы центральной и медиальной локализации
Введение к работе
Актуальность темы. Рак молочной железы - одна из наиболее агрессивных и часто встречающихся форм злокачественных опухолей и занимает первое место в структуре смертности населения трудоспособного возраста в России (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2002; Ганцев, Ш.Х., 2006). Высокая заболеваемость определяет стратегию борьбы, которая ориентирована на сокращение смертности, увеличение безрецидивного периода и улучшение качества жизни (Исмагилов А.Х., Сигал Е.И., 2004).
При центральной и медиальной локализации опухолей обязательным компонентом хирургического лечения является видеоторакоскопическая пара-стернальная лимфаденэктомия, которая в нашей клинике выполняется с 1995 г. Если при сочетании радикальных операций с видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией решается вопрос об онкологической радикальности, то вопрос о психологической реабилитации больных может быть решен только путем освоения и внедрения в широкую клиническую практику онко-пластических и реконструктивных операции молочной железы. Несмотря на множество методик онкопластических операций (Munhoz A.M. et al., 2008; Hoffmann J., Wallwiener D., 2009; Clough K.B., Kaufman G.J., Nos С et al, 2010), до сих пор не разработан алгоритм применения данных хирургических вмешательств при особенно проблемных локализациях опухоли (центральные и медиальные зоны). Ввиду ограничений в показаниях к онкопластическим операциям, а также в связи с выбором пациентов, важной альтернативой восстановления формы молочной железы остаются одномоментные реконструктивно-пластические операции. Вопрос о влиянии реконструктивных операций на отдаленные результаты хирургического лечения и на качество жизни больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации до сих пор остается открытым. При сочетании одномоментной реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом с видеоторакоскопиечской парастернальной лимфаденэктомией, забор большого по объему лоскута возможен только при условии дополнительной васкуляризации последнего (Исмагилов А.Х., Сигал Е.И. 2004). Однако, выбор оптимального сосуда-реципиента на основании in vivo исследований до сих пор не освещен в литературе.
Таким образом, возможность сочетания радикальных операций с видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией и с одномоментной реконструкцией при раке молочной железы центральной и медиальной локализации требует изучения, как на ранних, так и на отдаленных сроках.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации путем широкого внедрения различных видов онкопластических и реконструктивных операций.
Достижение поставленной цели предусматривает решение следующих задач:
1. Разработать алгоритм применения различных методик онкопластических операций в зависимости от локализации опухоли в центральной и медиальной зонах молочной железы и соотношения объема резекции к исходному
объему.
Провести сравнительный анализ диаметров внутренних грудных, тора-кодорсальных и глубоких нижних эпигастральных кровеносных сосудов in vivo и определить оптимальный сосуд-реципиент для дополнительной васкуляриза-ции TRAM-лоскута при раке молочной железы центральной и медиальной локализации.
Оценить влияние онкопластических и реконструктивных операций на отдаленные результаты хирургического лечения больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации.
Изучить влияние реконструктивно-пластических операций на качество жизни больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации.
Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации, сочетающей радикальную операцию, видеоторакоскопическую парастернальную лимфодиссекцию и одномоментную реконструктивную или онкопластическую операцию.
Разработана двухуровневая классификация онкопластических операций и алгоритм их применения при центральной и медиальной локализации опухоли.
Впервые проведено исследование влияния реконструктивных операций на качество жизни больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации с использованием опросника качества жизни MOS SF-36.
Практическая значимость работы. Полученные результаты позволяют рекомендовать алгоритм применения онкопластических операций в работе специализированных онкологических центров, в процесс последипломного обучения онкологов и пластических хирургов, а также для применения в научных исследованиях, с целью стандартизации оперативных вмешательств. Рекомендуется использовать видеоторакоскопическое выделение внутренних грудных сосудов для дополнительной васкуляризации TRAM-лоскута, при реконструкции молочной железы у больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации.
Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу Клинического онкологического диспансера МЗ РТ и РОНЦ МЗ РУз, используются в учебном процессе на кафедре хирургии и онкологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: 9-ом Международном конгрессе по реконструктивной, пластической и эстетической хирургии молочной железы (Казань, 2009), 4-й Международной научно-практической конференции: Проблемные ситуации в пластической и реконструктивной хирургии (Киев, 2010), 2-й Центрально-азиатской конференции по пластической хирургии. Симпозиум ISAPS. (Ташкент, 2010), Международном онкологическом научно-образовательном форуме
«Онкохирургия-2010» «В будущее через новые технологии» (Москва, 2010), Объединенной конференции 10-го Международного конгресса «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия» и 3-й Международной ежегодной конференции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы» (Санкт-Петербург, 2010), 1st World Congress on Controversies in Plastic Surgery and Dermatology" (Barcelona, 2010), Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2011), Всероссийской научно-практической конференции: Актуальные вопросы клинической онкологии (Санкт-Петербург, 2011), научно-практической конференции «Современная пластическая, эстетическая, реконструктивная хирургия и косметология молочной железы» (Ростов-на-Дону), 12-ом съезде онкологов Украины (Судак, 2011), 11-ом международном конгрессе «Очерки пластической хирургии» (Севастополь, 2011), II конгрессе онкологов Узбекистана (Ташкент, 2011) совместном заседании кафедры онкологии и хирургии и кафедры хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоц-развития России (Казань, 2011).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе, 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Личный вклад автора. Автором лично выполнены сбор, статистическая обработка и анализ полученных результатов, изучена выживаемость в зависимости от проведенного хирургического лечения, даны рекомендации по тактике лечения.
Соответствие диссертации паспорту специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 - «Онкология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области данной специальности, конкретно пункту 4 паспорта научной специальности.
Положения, выносимые на защиту:
Онкопластические операции улучшают эстетические результаты классических органосохранных операций и позволяют расширить показания к ним при раке молочной железы с локализацией опухоли в центральной и медиальной зоне.
Внутренние грудные сосуды являются оптимальными сосудами-реципиентами для дополнительной васкуляризации TRAM-лоскута при раке молочной железы центральной и медиальной локализации.
Онкопластические и одномоментные реконструктивные операции у больных, перенесших радикальные операции в сочетании с видеоторакоскопи-ческой парастернальной лимфаденэктомией по поводу рака молочной железы центральной и медиальной локализации, не ухудшают отдаленные результаты хирургического лечения и значительно улучшают качество жизни.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 77 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 214 источников, из них 155 зарубежных авторов.
Онкопластическая хирургия рака молочной железы центральной и медиальной локализации
Несмотря на определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы, связанные с внедрением в широкую медицинскую практику новых методов лучевой и лекарственной терапии, доминирующее значение занимает хирургическое вмешательство, которое до настоящего времени остается той основой, с учетом которой строится план ле 17 чебных мероприятий [45]. В подавляющем большинстве случаев операция состоит в удалении пораженной молочной железы, что, особенно в молодом возрасте, представляет не только физический недостаток, но и является тяжелой психической травмой, создает трудности социальной адаптации [29, 59, 95]. Чувство деформированное и увечья, отрицательные переживания по поводу изменения тела и чувство потерянной привлекательности и женственности являются всего лишь несколькими в долгом ряде эмоциональных ответов на потерю молочной железы [52, 143,149].
Психотерапия и наружное протезирование не устраняют эти проблемы, поэтому все больший интерес вызывают органосохраняющие и реконструк-тивно-пластические операции молочной железы, как перспективное направление реабилитации больных раком молочной железы [5, 7, 14, 28, 39, 40, 46, 113,170].
Согласно теории Холсте да (1894), рак молочной железы является местным заболеванием, распространяющемуся по региональным лимфатическим путям, следовательно, радикальное лечение заболевания подразумевает широкое иссечение опухоли одним блоком вместе с региональными лимфатическими узлами [122]. Теория Фишера, открытая в 1981 г. в корне противоречила теории Холстеда, гласив, что рак молочной железы является системным заболеванием, и таким образом способствовала развитию органосохраняю-щего лечения рака молочной железы. В настоящее время радикальные резекции во многих онкологических центрах составляют от 20,0 до 50,0% всех радикальных операций [12, 24]. Так как в угоду эстетики нельзя пренебрегать онкологическим радикализмом, примерно у 2/3 пациентов после органосо-храняющих операций наблюдаются деформации молочной железы, которые Mahdi Rezai классифицирует следующим образом (2009): 1) деформация первого типа: оперированная молочная железа выглядит нормально, но между обеими железами существует асимметрия, 2) деформация второго типа: деформация молочной железы после органосохраняющей операции, 3) деформация третьего типа: после органосохраняющей операции имеется значи 18 тельное перекашивание формы молочной железы или диффузный, болезненный фиброз [170].
Особенно проблемными зонами для выполнения органосохраняющих операция традиционно считались центральные, медиальные и нижние зоны молочной железы, так как удаление опухоли в пределах чистых границ неизменно приводило к выраженным деформациям. Медиальные резекции в области верхне-внутреннего квадранта молочной железы приводят к децентрализации соска кверху и медиально, к сокращению кожи и к выраженному рубцеобразованию в зоне декольте [64,120]. Резекция субареолярных опухолей приводило к западению центральной зоны и к так называемой деформации по типу «вулкана» [73], а резекция опухолей в области нижних квадрантов приводит к «клювовидной деформации» [68,88].
Таким образом, при выполнении органосохраняющих операций хирург-онколог всегда находится перед дилеммой; с одной стороны, необходимо соблюдать принципы онкологического радикализма и удалить опухоль в «чистых границах», с другой стороны, удаление большого объема тканей приведет к деформации молочной железы и к косметически неприемлемым результатам. Выходом из создавшейся ситуации является освоение и применение онкопластических операций.
Онкопластические операции (термин впервые был употреблен John Bostwick Ш в 1986 г.) подразумевают обоснование и выполнение одномоментных реконструктивных операций, адаптированных к опухоли. Онкопла-стическая хирургия развивалась с целью расширения возможностей органо-сохраняющего лечения молочных желез, уменьшения частоты мастэктомий и повторных операций, и предотвращения деформаций молочной железы. Она основана на интеграции принципов пластической хирургии в процесс восстановления формы молочной железы сразу после широкого иссечения опухоли [61, 77, 89, 103, 172].
Данное направление было основано и развито под руководством Werner Audretsch в Междисциплинарной Регионарной Клинике по Раку Молочной Железы, Дюссельдорф, Германия [65-69]. Werner Audretsch (1998) онкопластические операции разделяет на 4 группы: 1) с использованием местных тканей молочной железы (стандартная радикальная резекция, техника с ротацией матрицы, масторедукция), 2) с использованием смежных лоскутов (торакоэпигастральный лоскут, расщепленные кожные лоскуты), 3) с использованием отдаленных лоскутов (торакодорсальный лоскут, кожно-жировой лоскут на основе перфорантов нижней глубокой эпигастральной артерии, TRAM-лоскут), 4) другие онкопластические операции (по типу разрезов кожасохраняющей мастэктомии, «бублика», «теннисной ракетки», Wise и расширенные онкопластические операции) [65]. Он также разработал одну из самых популярных в настоящее время онкопла-стических операций - дермогландулярную ротацию, которая собой представляет применение принципов скользящих лоскутов на основании треугольников Burow в хирургии молочной железы.
Mahdi Rezai (1999) классифицирует онкопластические операции на две категории: 1) операции с перемещением объема (гландулярная ротация, дер-могландулярная ротация, опухоль адаптированная масторедукция, перемещенный латеральный лоскут), 2) операции с замещением объема (торакоэпигастральный лоскут, торакодорсальный лоскут) [171].
A.M. Munhoz и др. (2008) в своей классификации разделили хирургические вмешательства при раке молочной железы на аблятивные (мастэктомии в сочетании или без онкопластических операций) и органосохраняющие (простые органосохраняющие или онкопластические) операции. Авторы под понятие «онкопластические операции» подразумевают не только операции, выполняемые при органосохраняющем лечении рака молочной железы, но и реконструктивно-пластические операции [156].
Реципиентные сосуды для микрохирургической реконструкции Молочной железы
С донорским ложем связаны такие осложнения, как некроз пупка (0,87% в группе с парастернальной лимфодиссекцией и 7,45% в группе без парастернальной лимфодиссекции). Большая частота некроза пупка в группе без парастернальной лимфодиссекции объясняется тем, что в данной группе больше количество реконструкций лоскутом TRAM на двух мышечных ножках, что приводит к ишемии питающей ножки пупка с обеих сторон. Расхождение раны на животе (1,75% в группе с парастернальной лимфодиссекцией и 1,24% в группе без парастернальной лимфодиссекции) и некроз в области передней стенки живота (4,39% в группе с парастернальной лимфодиссекцией и 3,1% в группе без парастернальной лимфодиссекции) также относятся к осложнениям, связанным с донорским ложем. Возникновение данных осложнений связано с ожирением, курением и диабетом.
С лоскутом связаны такие осложнения, как тотальный или краевой некроз. Тотальный некроз лоскута редкое, но серьезное осложнение, приводящее к полному удалению лоскута. Данное осложнение наблюдалось у двух пациентов (1 (0,87%) случай в группе с парастернальной лимфодиссекцией и у одного пациента (0,62%) в группе без парастернальной лимфодиссекции), и очевидно, связано с ятрогенным повреждением питающей ножки в процессе мобилизации лоскута.
Краевой некроз лоскута в основном встречается при реконструкции молочной железы TRAM лоскутом на одной ножке. В аналогичном исследовании ранних послеоперационных осложнений при одномоментной реконструкции молочной железы TRAM лоскутом, проведенным в 2004 году А.Х. Исмагиловым, Е.И. Сигалом, в группе больных с видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией выше количество краевых некрозов (15,4% против 10% в группе без парастернальной лимфодиссекции). Данную проблему авторы объясняли невозможностью забора лоскута на обеих прямых мышцах живота при больших объемах переносимых тканей и предло 86 жили решить ее при помощи дополнительной васкуляризации ректоабдоми-нального лоскута путем наложения микрососудистого анастомоза между нижними эпигастральными сосудами и сосудами-реципиентами [18].
В связи с тем, что начиная с 2003 г. по 2011 г. при необходимости одномоментной реконструкции молочной железы лоскутом TRAM больших объемов (у больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации) стали выполнять дополнительную васкуляризацию лоскута, это позволило снизить количество краевых некрозов в группе с парастернальной лимфодиссекцией до количества краевых некрозов в группе без парастернальной лимфодиссекции (9,65% в группе с ВТСПЛАЭ против 9,32% у пациентов без ВТСПЛАЭ, р 0,1).
В настоящее время выполнено 18 дополнительных васкуляризации ректоабдоминального лоскута. Выбор сосуда-реципиента носил эмпирический характер; анастомоз накладывался либо с бассейном торакодорсальных сосудов (у 3-х пациентов), либо с бассейном внутренних грудных сосудов (у 15 пациентов).
Несмотря на то, что дополнительная васкуляризация решает проблему краевых некрозов при одномоментной реконструкции молочной железы лоскутом TRAM в сочетании с виедоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией (при больших объемах переносимых тканей), вопрос о выборе оптимального сосуда-реципиента остается открытым, потому что самым важным фактором, определяющим надежность сосудистого анастомоза, является адекватность сосудов-реципиентов.
Чтобы определить наиболее подходящий сосуд - реципиент для дополнительной васкуляризации лоскута TRAM на ножке, на базе отделения маммологии с октября 2008 г. по настоящее время проводилось in vivo измерение диаметров глубоких нижних эпигастральных, торакодорсальных и внутренних грудных сосудов. Сосуды измерялись при одномоментной реконструкции молочной железы лоскутом TRAM на ножке в сочетании с видеоторако-скопиечской парастернальной лимфаденэктомией. В настоящее время имеются данные измерения у 38 пациентов (средний возраст 46,9±2,4; границы 25-57).
На первом этапе операции, после завершения этапа аксилярной лимфо-диссекции выделялись и измерялись торакодорсальные сосуды, перед разветвлением на конечные ветви к передней зубчатой мышце и к широчайшей мышце спины. В настоящее время имеются данные измерения 76 торакодор-сальных сосудов (38 артерий и 38 вен).
Средний диаметр торакодорсальных артерий составил 2,25±0,16 мм (от 1,2 до 3,7), а диаметр торакодорсальных вен на том же уровне составил 2,76±0,12 мм (от 1,0 до 6,6).
R.C. Jesus, М.С.Н. Lopes, G.T.S. Demarchi и др. (2008) на основании анатомического исследования на 30 трупах, приводят минимальный диаметр торакодорсальной артерии 2,0 мм и максимальный - 3,9 мм (в 70,3% случаях), в то время, как L.J. Feng (1997) приводит цифру 1,79 мм для диаметра торакодорсальной артерии [100,137].
Внутренние грудные сосуды измерялись во время второго этапа операции (видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии), во втором межреберье. В настоящее время имеются данные измерения 76 внутренних грудных сосудов (38 артерий и 38 вен). Средний диаметр артерий составил 2,13±0,14 мм (от 1,1 до 3,4), а диаметр внутренних грудных вен составил 2,67±0,18 мм (разброс данных от 1,1 до 5,0). Полученные нами результаты практически совпадают с результатами секционных и диагностических измерений (с использованием доплеровской ультрасонографии), приведенных в литературе. Например, на основании анатомических исследований, L. Senkai, М. Lanliua, L. Yangquin и др. приводят цифры 2,79±0,15 мм для внутренней грудной артерии, а для вены отмечают промежуток значений от 1,50 до 3,94 мм [181], a L.J. Feng отмечает, что диаметр внутренней грудной артерии на уровне третьего ребра составляет 2,36 мм, а внутренней грудной вены 2,59 мм [100].
Методика видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии
В связи с тем, что начиная с 2003 г. по 2011 г. при необходимости одномоментной реконструкции молочной железы лоскутом TRAM больших объемов (у больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации) стали выполнять дополнительную васкуляризацию лоскута, это позволило снизить количество краевых некрозов в группе с парастернальной лимфодиссекцией до количества краевых некрозов в группе без парастернальной лимфодиссекции (9,65% в группе с ВТСПЛАЭ против 9,32% у пациентов без ВТСПЛАЭ, р 0,1).
В настоящее время выполнено 18 дополнительных васкуляризации ректоабдоминального лоскута. Выбор сосуда-реципиента носил эмпирический характер; анастомоз накладывался либо с бассейном торакодорсальных сосудов (у 3-х пациентов), либо с бассейном внутренних грудных сосудов (у 15 пациентов).
Несмотря на то, что дополнительная васкуляризация решает проблему краевых некрозов при одномоментной реконструкции молочной железы лоскутом TRAM в сочетании с виедоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией (при больших объемах переносимых тканей), вопрос о выборе оптимального сосуда-реципиента остается открытым, потому что самым важным фактором, определяющим надежность сосудистого анастомоза, является адекватность сосудов-реципиентов.
Чтобы определить наиболее подходящий сосуд - реципиент для дополнительной васкуляризации лоскута TRAM на ножке, на базе отделения маммологии с октября 2008 г. по настоящее время проводилось in vivo измерение диаметров глубоких нижних эпигастральных, торакодорсальных и внутренних грудных сосудов. Сосуды измерялись при одномоментной реконструкции молочной железы лоскутом TRAM на ножке в сочетании с видеоторако-скопиечской парастернальной лимфаденэктомией. В настоящее время имеются данные измерения у 38 пациентов (средний возраст 46,9±2,4; границы 25-57).
На первом этапе операции, после завершения этапа аксилярной лимфо-диссекции выделялись и измерялись торакодорсальные сосуды, перед разветвлением на конечные ветви к передней зубчатой мышце и к широчайшей мышце спины. В настоящее время имеются данные измерения 76 торакодор-сальных сосудов (38 артерий и 38 вен).
Средний диаметр торакодорсальных артерий составил 2,25±0,16 мм (от 1,2 до 3,7), а диаметр торакодорсальных вен на том же уровне составил 2,76±0,12 мм (от 1,0 до 6,6). R.C. Jesus, М.С.Н. Lopes, G.T.S. Demarchi и др. (2008) на основании анатомического исследования на 30 трупах, приводят минимальный диаметр торакодорсальной артерии 2,0 мм и максимальный - 3,9 мм (в 70,3% случаях), в то время, как L.J. Feng (1997) приводит цифру 1,79 мм для диаметра торакодорсальной артерии [100,137].
Внутренние грудные сосуды измерялись во время второго этапа операции (видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии), во втором межреберье. В настоящее время имеются данные измерения 76 внутренних грудных сосудов (38 артерий и 38 вен). Средний диаметр артерий составил 2,13±0,14 мм (от 1,1 до 3,4), а диаметр внутренних грудных вен составил 2,67±0,18 мм (разброс данных от 1,1 до 5,0). Полученные нами результаты практически совпадают с результатами секционных и диагностических измерений (с использованием доплеровской ультрасонографии), приведенных в литературе. Например, на основании анатомических исследований, L. Senkai, М. Lanliua, L. Yangquin и др. приводят цифры 2,79±0,15 мм для внутренней грудной артерии, а для вены отмечают промежуток значений от 1,50 до 3,94 мм [181], a L.J. Feng отмечает, что диаметр внутренней грудной артерии на уровне третьего ребра составляет 2,36 мм, а внутренней грудной вены 2,59 мм [100].
Во время третьего этапа операции - реконструкции молочной железы лоскутом TRAM на ножке, после выделения ректоабдоминального лоскута, выделялись и измерялись глубокие нижние эпигастральные сосуды в месте, где они прободают fascia transversalis. У 38 пациентов были измерены 76 нижних эпигастральных сосудов (38 артерий и 38 вен). Нижняя глубокая эпигастральная артерия в большинстве случаев сопровождается двумя венами. В таких случаях, когда вен было две, мы записывали параметры той вены, диаметр которой был больше, потому что при выполнении микрохирургического анастомоза тоже руководствуются данным принципом. Средний диаметр нижних глубоких эпигастральных сосудов составил 2,28±0,13 мм для артерии (от 1,1 до 4,6), и 2,42±0,16 мм для вены (от 0,9 до 4,8). Е. Milgalter, J.M. Pearl, Н. Laks и др. на основании клинического исследования сосудов 47 пациентов, привели диаметр нижней глубокой эпигастральной артерии 2,56±0,05 мм и диаметр нижней глубокой эпигастральной вены2,62±0,07мм[151].
Сравнительная характеристика бассейнов сосудов-доноров (глубокие нижние эпигастральные сосуды) и сосудов-реципиентов (торакодорсальные сосуды и внутренние грудные сосуды) приведена в таблице 3.4 и рис. 3.16.
При сравнительном анализе диаметров внутренних грудных, торако-дорсальных и глубоких нижних эпигастральных сосудов статистически достоверной разницы не обнаружено между группами (р 0,1 по всем параметрам). Таким образом, можно придти к заключению, что внутренние грудные сосуды по диаметру не уступают торакодорсальным сосудам и сопоставимы с глубокими нижними эпигастральными сосудами.
Отдаленные результаты хирургического рака молочной железы центральной и медиальной локализации
Адекватное удаление пораженного сектора, при локализации опухоли в области верхне-внутреннего квадранта молочных желез малых или средних объемов приведет к выраженной деформации и дефициту объема. Для решения данной задачи, мы предлагаем онкопластическую операцию с применением дермогландулярного лоскута контралатеральной молочной железы, разработанную в 1995 г. Б.К. Дружковым и О.Б. Дружковым [13].
На предоперационном этапе производится разметка ложа опухоли в виде полуовала, открытого в сторону срединной линии. На контралатеральной молочной железе, в области верхне-внутреннего квадранта маркируется дермогланду-лярный лоскут в виде полуовала, при этом его длина соответствует длине участка предполагаемой секторальной резекции, а ширина в два раза меньше, чем у удаленного участка, с целью сохранения симметрии молочных желез (рис. 3.11а). После удаления сектора молочной железы (рис. 3.116), в области верхне-внутреннего квадранта контралатеральной молочной железы выкраивают лоскут, состоящий из кожи, подкожной жировой клетчатки и железистой ткани молочной железы. Трансплантат на широком основании перемещают в область донорского участка молочной железы, а дефект на контралатеральной молочной железе закрывается путем мобилизации краев раны и зашивания. Вторым этапом, из отдельного доступа, выполняется аксилярная лимфодиссекция, а третьим этапом, из того же доступа - видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция.
Преимуществом методики является простота выполнения, существенным недостатком - неадекватность кровоснабжения и выраженное рубцеобразование в «зоне декольте».
Мы рекомендуем онкопластическую процедуру с применением дермогландулярного лоскута контралатеральной молочной железы для опухолей, локализованных в области верхне-внутреннего квадранта (на 1 час, для правой молочной железы). а. предоперационная маркировка. б. удаление опухоли в пределах разметок Пациентка Б., 45 лет, ИБ №11/17138, поступила в КОДМЗ РТ с диагнозом: рак левой молочной железы. Опухоль была обнаружена при профилактическом УЗИ: в левой молочной железе, в верхне-внутреннем квадранте обнаружена опухоль 16x12 мм. Аксилярные лимфоузлы не визуализировались. Status localis: В левой молочной железе при пальпации обнаружено гипоэхо-генное образование примерно 1,5см в диаметре, в области верхневнутреннего квадранта. Аксилярные лимфоузлы не пальпировались. Цитологическое исследование: картина высокоодифференцированного рака. Клинические и биохимические анализы, а также ЭКГ были в норме.
Операция: Выполнена онкопластическая операция с перемещенным дермогландулярным лоскутом контралатералъной молочной железы (рис. 3.12) в сочетании с левосторонней аксилярной лимфодиссекцией и видеото-ракоскопической парастерналъной лимфодиссекцией. Результат послеоперационного планового патоморфологического исследования: инфильтрирующий протоковый рак молочной железы. В 8 аксилярных и 1 парастер-нальном лимфоузле метастазы рака отсутствуют. По резекционным линиям опухолевого роста не обнаружено. Результат иммуногистохимического исследования: ЭР(4б), ПР(2б), Нег2/пеи-. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная переведена на комбинированные методы лечения (послеоперационную дистанционную лучевую терапию и гормонотерапию) через месяц после операции.
Онкопластическая операция с использованием торакодорсального лоскута При опухолях молочных желез малых и средних размеров, мы рекомендуем онкопластическую операцию с применением дистантного лоскута -кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины. Лоскут впервые был описан итальянским хирургом Iginio Tansini в 1896 г. и реанимирован Neveri 01ivariB1976r.[162,194].
Торакодорсальный лоскут является универсальным лоскутом и подходит для закрытия дефектов, локализованных в любой зоне молочной железы. Преимуществами торакодорсального лоскута являются хорошее кровоснабжение и возможность скрытия послеоперационного рубца в зоне бюстгальтера. Недостатками являются деформация контура спины и деформация сжатия (при использовании лоскута для закрытия дефектов нижней полусферы молочной железы), «симптом заплатки» (разница текстуры кожи донорской и реципиентной зоны), необходимость поворота больной во время операции. Для закрытия дефектов в области нижних квадрантов молочной железы возникает необходимость в дополнительной мобилизации лоскута с более длинной ножкой. В результате рубец в донорской зоне располагается ниже бретелек бюстгальтера.
На предоперационном этапе маркируется место опухоли в виде эллипса и кожно-мышечный трансплантат на спине. На данном этапе очень важно определение места, величины и формы кожного островка перед операцией. Разметки на спине наносятся таким образом, чтобы размеры кожного островка соответствовали размерам дефекта после секторального иссечения, а расположение лоскута должно соответствовать прохождению бретельки бюстгальтера, чтобы в дальнейшем скрыть послеоперационные рубцы (рис. 3.13а). На первом этапе операции удаляется дермогландулярная ткань молочной железы в пределах разметок (рис. 3.136). При локализации опухоли в области верхних квадрантов из того же разреза, а при локализации в области нижних квадрантов и в центральной зоне - из отдельного разреза, выполняется акси-лярная лимфодиссекция. Далее, через тот же разрез вводятся торакопорты в стандартных позициях, и выполняется видеоторакоскопическая парастер-нальная лимфаденэктомия. На третьем этапе операции больная поворачивается на бок, и выкраивается лоскут на основании широчайшей мышцы спины. Для увеличения длины ножки рекомендуется проксимальное пересечение широчайшей мышцы спины от места крепления выше вхождения в нее тора-кодорсальных сосудов, с мобилизацией последних от аксилярных сосудов до места вхождения в мышцу. После мобилизации лоскута, последний через подкожный тоннель перемещается и укладывается на реципиентное ложе (рис. 3.1 Зв). Раны послойно ушиваются наглухо, с оставлением дренажей (рис. 3.13г).
В качестве примера приводим выписку из истории болезни. Пациентка Б., 39 лет, МБ №10/04062, поступила в КОДМЗ РТ с диагнозом: рак левой молочной железы. Опухоль была обнаружена при профилактическом ультразвуковом обследовании: в левой молочной железе, на границе верхних квад 72 рантов обнаружено гипоэхогенное образование 23x13 мм. Аксилярные лимфоузлы не визуализировались. Status localis: При пальпации в левой молочной железе, в верх-не-внутреннем квадранте обнаружено образование 2,5 см в диаметре. Аксилярные лимфоузлы не пальпировались. Цитологическое исследование пунктата из образования: картина умеренно дифференцированного рака. Клинические и биохимические анализы, а также ЭКГ были в норме. Операция: выполнена онкопластическая операция с применением торакодорсального лоскута (рис. 3.14 а-е и рис.3.15 а-г) в сочетании с левосторонней аксилярной лимфодиссекцией и видеоторакоскопиче-ской парастернальной лимфодиссекцией. Результат послеоперационного планового патоморфологического исследования: инфильтрирующий протоковый рак молочной железы pT2(2,2)N2bM0. В 8 аксилярных метастазы рака отсутствуют. В 1 из 2 парастерналъных лимфоузлов обнаружен метастаз. По резекционным линиям опухолевого роста не обнаружено. Результат иммуногистохимического исследования: ЭР(6б), ПР(2б), Нег2/пеи-. Послеоперационный период протекал без осложнений
Похожие диссертации на Улучшение результатов хирургического лечения и качества жизни больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации
