Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 40
2.1. Характеристика клинического материала 40
2.2. Методы обследования больных 43
2.3. Выбор объема хирургического вмешательства и доступа у больных КЭР 47
2.4. Методики оценки эпидемиологических показателей 50
2.5. Методы математической обработки полученных результатов... 52
ГЛАВА III. Эпидемиологические аспекты кардиоэзофагеального рака в Томской области
3.1. Эпидемиология рака желудка в Томской области 54
3.2. Эпидемиология рака пищевода в Томской области 59
3.3. Эпидемиология кардиоэзофагеального рака желудка (по данным госпитального регистра ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН) 66
ГЛАВА IV. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных кардиоэзофагеальным раком 71
4.1. Особенности течения раннего послеоперационного периода при радикальных вмешательствах по поводу КЭР 71
4.2. Особенности лимфогенного метастазирования кардиоэзофагеального рака 83
4.3. Отдаленные результаты хирургического лечения кардиоэзофагеального рака в зависимости от вида радикального вмешательства и объема лимфодиссекции 91
ГЛАВА V. Качество жизни больных кардиоэзофагеальным раком 101
5.1. Исследование качества жизни больных КЭР в зависимости от хирургического доступа 102
5.2. Исследование качества жизни больных КЭР в зависимости от способа эзофагопластики 112
Заключение 121
Выводы 144
Практические рекомендации 146
Список литературы 147
- Выбор объема хирургического вмешательства и доступа у больных КЭР
- Эпидемиология рака пищевода в Томской области
- Особенности лимфогенного метастазирования кардиоэзофагеального рака
- Исследование качества жизни больных КЭР в зависимости от способа эзофагопластики
Выбор объема хирургического вмешательства и доступа у больных КЭР
Однако 90-е годы прошлого века были периодом ренессанса абдомино-цервикальных эзофагоэктомий с формированием пищеводного анастомоза на шее. Пропагандистами метода являлись хирурги, которое мотивировали свою позицию существенно меньшей травматичностью операции, что гарантировало снижение частоты фатальных послеоперационных осложнений. Методика вызывала справедливую критику онкологической общественности, поскольку предполагала «слепое» выделение пищевода из структур средостения, что является грубым нарушением принципов абластики и не обеспечивает адекватную медиастинальную лимфодиссекцию. В итоге лучшая переносимость периоперационного периода обернулась неудовлетворительными отдаленными результатами [128].
В настоящее время онкологами разработаны и внедрены в клиническую практику модифицированные абдоминомедиастинальные доступы для выполнения радикальных операций при раке желудка с переходом на пищевод, которые лишены указанных недостатков [46, 116, 117, 165, 205]. Широкий трансхиатальный доступ в средостение и при необходимости в гемиторакс обеспечивает безопасность формирования интраторакального пищеводного анастомоза без абластики. Тем не менее отечественные исследователи, имеющие большой опыт применения этой методики, считают, что такой хирургический доступ серьезно компрометирован невозможностью отступления от опухоли пищевода более 3 см. Его показания ограничены случаями абсолютной непереносимости торакотомии при небольшой опухолевой инвазии абдоминального сегмента пищевода. Оценка их операбельности была близка к отметке, за которой следует отказ в лечении из-за выраженной соматической патологии [123, 125]. Напротив, в современной зарубежной литературе ведется оживленная дискуссия по поводу показаний для применения абдоминомедиастинального доступа у больных, страдающих раком желудка с переходом на пищевод. Однако такая ситуация в большей степени обусловлена не изменением взглядов хирургов на проблему, а успехами диагностов, обеспечивающих выявление достоверно большого количества ранних форм кардиоэзофагеального рака [146, 169, 175].
Несмотря на совершенствование техники оперирования, качественные изменения в анестезиологии и методиках обеспечения периоперационного периода, радикальные вмешательства по поводу рака кардиоэзофагеальной зоны остаются серьезным испытанием как для самого больного, так и для медицинского персонала. Частота послеоперационных осложнений и уровень госпитальной летальности при этой патологии остаются одними из самых высоких [62, 63, 123, 136].
Однако последнее десятилетие ознаменовалось серьезным прорывом и в этом разделе онкохирургии. Так, если в начале 2000-х годов при анализе значительного клинического материала (400 радикально выполненных операций по поводу рака проксимального отдела желудка) исследователи из Санкт-Петербурга сообщали, что послеоперационная летальность составила 26,4%, осложнения возникли у 49,2% больных. При проксимальной резекции они наблюдались чаще, чем при экстирпации желудка - 55,7% и 47,7%, послеоперационная летальность составила 29,1% и 25,6% соответственно. Среди осложнений преобладала пневмония, которая отмечена в каждом третьем случае (33,5%), а в сочетании с другими осложнениями - у 14,5% больных. Второе место по частоте занимал перитонит - 18,9%, который являлся основной причиной послеоперационных летальных исходов - 35,4% из числа всех фатальных осложнений. Перитонит в сочетании с другими осложнениями отмечен у 25,1% больных, из которых 95,6% погибли в послеоперационном периоде [35]. Сходные данные приводились и в публикациях зарубежных авторов. По мнению A. Cushieri et al. (1996), частота послеоперационных осложнений была значительно выше в группе больных раком проксимального отдела желудка с расширенной лимфодиссекцией, чем у пациентов с аналогичной патологией, которым выполнялись стандартные резекции - 46% и 28% соответственно. Их позицию разделяли D. Ravichandran et al. (1995), которые показали, что радикальные операции с лимфодиссекцией D2 сопровождались более высокой летальностью даже при ранних раках желудка, особенно при проксимальной локализации опухоли. Показатели послеоперационной летальности существенно зависели от объема вмешательства: при проксимальных резекциях желудка она достигала 13,3%, после гастрэктомий - 8,7%. Помимо этого, опухоли, расположенные в проксимальном отделе желудка, оказались более распространенными, поэтому операции чаще заканчивались паллиативными резекциями (R1 или R2), что сопровождались более низким показателями пятилетней выживаемости. Исходя из вышеперечисленного, ряд авторов оспаривали целесообразность хирургического лечения рака желудка с распространением на пищевод, предпочитая терапевтические методы противоопухолевого лечения.
Однако в последнее десятилетие скептическое отношение к радикальным операциям у данной категории больных перестало доминировать в литературе. Оптимизация хирургических подходов обеспечила снижение уровня послеоперационной летальности до 3,5-5%. Даже при расширенных вмешательствах по поводу кардиоэзофагеального рака с обширными резекциями смежных органов она достигает не более чем 9,5-14%. Очевидно, что это произошло за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, значения которой на современной этапе развития онкохирургии не превышают 20-25%. Прогресс был обусловлен уменьшением доли хирургических осложнений и, в первую очередь, наиболее грозного из них - несостоятельности швов вновь сформированного пищеводного соустья [30, 63, 70, 107, 152].
Эпидемиология рака пищевода в Томской области
В 2011 г. кумулятивный риск, т. е. риск развития рака желудка, которому подверглось бы лицо в течение жизни (0-74) при условии отсутствия всех причин смерти, в Томской области составил 2,02% и был практически равен среднероссийскому показателю (1,94%). Для мужчин этот показатель (2,61%) ниже, чем в среднем по РФ (2,99%), для женщин (1,58%), напротив, выше, чем в РФ (1,26%). При этом риск развития РЖ в возрасте 0-59 лет составляет 0,54% (для мужчин - 0,74% для женщин -0,33%), в возрасте 60-85 лет и старше - 4,6% (для мужчин - 7,06%, для женщин - 3,68%). За период с 2000 по 2011 гг. кумулятивный риск развития рака желудка до 75 лет для мужского населения снизился на 21,1%.
Таким образом, проведенные эпидемиологические исследования позволяют сделать вывод, что проблема злокачественных новообразований желудка для населения Томской области остается актуальной. Несмотря на снижение показателей, в структуре онкологической заболеваемости рак желудка стоит на третьем месте, растет заболеваемость в старших возрастных группах. Кроме того, в женской популяции области темпы снижения показателей ниже, чем в мужской, при этом риск развития рака желудка у женщин выше, чем в среднем по РФ.
В структуре онкологической заболеваемости мужской популяции мира рак пищевода (РП) занимает 6-е, а в женской 11-е место [136]. По материалам Международного агентства по изучению рака в 2008 г. заболеваемость РП мужского населения мира составила 10,1, а женского 4,2 случая на 100 тыс. населения [46, 92, 93]. Ни для одной опухоли не характерна такая географическая зависимость распространенности, что явно указывает на влияние средовых факторов в качестве причины заболевания [46, 63, 93, 96]. Более 80% всех случаев рака данной локализации диагностируется в развивающихся странах [114, 175]. Наибольшее распространение РП имеет в Азии, Африке и Южной Америке (так называемая область «пищеводного пояса»), при этом следует отметить, что максимальная средняя заболеваемость (8,1-23,6%ооо) мужского населения наблюдается преимущественно в странах, расположенных в восточных и юго-восточных частях этих трех континентов. Широко распространено заболевание данной локализацией в ряде районов Китая (22,9/00оо - мужчины) и в Монголии (16,1/00оо -женщины) [93]. В странах Евросоюза заболеваемость РП в среднем составляет 5,9/00оо и колеблется от 1,4/00оо в Греции до 9,5/00оо в Великобритании [158].
Россия по заболеваемости раком пищевода относится к странам со сравнительно низкими показателями. В 2011 г. было выявлено 7 391 случаев заболевания. РП чаще встречается у мужчин, чем у женщин: из числа заболевших мужчины составляли 78,7%, женщины - 21,3%. По сравнению с 2001 г., в 2011 г. число вновь выявленных случаев РП у мужчин увеличилась на 3,3%, у женщин - снизилось на 14,7%. В структуре онкологической заболеваемости у мужчин РП находится на 12-м (удельный вес - 2,4%), у женщин - на 15-м месте (0,6%). Стандартизованный показатель заболеваемости мужского населения (6,6%ооо) ниже максимального мирового показателя (ЮАР - 23,6%0оо) в 3,6 раза, а женского населения (0,9%0оо) - в 17,9 раза (Монголия -16,1%ооо) [141]. За последнее десятилетие в мире отмечено снижение заболеваемости раком пищевода с 3,4 до 2,8 на 100 000 населения. Подобная тенденция зарегистрирована также и в России. Однако в ряде развитых стран за последние годы наметился рост заболеваемости аденокарциномой нижнегрудного отдела пищевода, которая по данным части регистров составляет более 40 % всех случаев рака пищевода [46, 181].
Отношение числа умерших от злокачественных новообразований к числу заболевших является индикатором тяжести заболевания: чем ближе его значение к единице, тем хуже его прогноз [136]. По данным МАИР рак пищевода относится к группе локализаций, имеющих индикатор «тяжести» заболевания 0,8. В США заболеваемость РП не входит в десятку ведущих локализаций, однако в структуре смертности от ЗНО у мужчин он занимает 7-е место, удельный вес составляет 4,0%, прогностический индекс 0,9. С 1990 по 2006 гг. у мужчин наблюдалось повышение смертности от данного заболевания на 9,7%, что, вероятно, связано с ростом встречаемости аденокарцином [162, 193]. В Японии наблюдается противоположная ситуация: несмотря на высокую заболеваемость мужчин РП (10,6%ооо), смертность составляет 6,8%0оо, индикатор «тяжести» равен 0,7. В России этот показатель в 2011 г. был 0,9.
В 2011 г. в Томской области было выявлено 72 новых случаев рака пищевода, из них в 76,4% наблюдений - у мужчин, что в 1,8 раза больше по сравнению с 2000 г., когда было зарегистрировано 39 первичных РП. На конец 2011 г. в Областном онкологическом диспансере состояли на учете 91 пациент, из них только 21 (23,1%) пациент находился на учете 5 лет и более. Показатель распространенности составил 8,7 на 100 000 населения (РФ - 8,3 [136]). По территории Сибирского федерального округа это третий показатель после Республики Бурятии (12,4) и Забайкальского края (10,3). Выявляемость больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования пищевода I—II стадии составляет 21,6% (РФ - 25,7% [136]).
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Томской области в 2008-2011 гг. удельный вес РП составил у мужчин (2,5 ± 0,2)% (12-е место), у женщин - (0,5 ± 0,1)% (20-е место). В повозрастной структуре максимальный удельный вес рака пищевода у мужчин отмечался в следующих возрастных группах: 50-54 года - 3,4%, 60-64 года - 3,1% и 65-69 лет - 3,5%, у женщин: 35-39 лет - 0,5%, 60-64 года - 0,5% и 65-69 лет - 0,6%. В течение времени доля данного заболевания в структуре онкопатологии населения области остается неизменной.
В мужской популяции Томской области в течение времени отмечался рост как интенсивных, так и стандартизованных показателей заболеваемости раком пищевода, в женской популяции показатели были в пределах доверительных интервалов (таблица 12).
Рост интенсивных показателей заболеваемости у мужчин произошел за счет увеличения повозрастных показателей в возрасте 50-69 лет. В женской популяции отмечалась тенденция снижения показателей заболеваемости в 70 лет и старше, а их рост - в 50-64 года. Действительно, в регионе заболеваемость злокачественными опухолями пищевода растет с увеличением возраста (таблица 13).
Особенности лимфогенного метастазирования кардиоэзофагеального рака
Течение послеоперационного периода у больных с КЭР зависело от способа хирургического вмешательства: осложнения чаще развивались при операциях, выполненных из сочетанных доступов, чем при использовании только лапаротомии. При операциях по типу Льюиса - в (60,0 + 8,3)%, при операциях по типу Осава-Гэрлока - в (61,5 ± 8,2)%. При этом фатальные осложнения чаще всего возникли при операциях по типу Осава-Гэрлока -в 30,8% (р 0,05), при вмешательствах по типу Льиюса - в 8,6%, при операциях, выполненных из лапаротомного доступа, - в 2,6%. Помимо хирургического доступа, на степень тяжести послеоперационных осложнений влиял способ эзофагопластики.
Лимфогенное распространение опухоли является основным фактором прогноза при КЭР. Среднее количество удаленных лимфоузлов при лапаротомном доступе и при операции по типу Осавы-Гэрлока было приблизительно одинаковым - 22,1 ± 6,6 и 23,5 ±11,8 РЛУ соответственно, в то время как при операции по типу Льюиса среднее количество удаленных узлов составляло 29,9 ± 7,7 (р 0,05). Вектор лимфогенной диссеминации при КЭР Зиверт III имеет преимущественно абдоминальную направленность. При КЭР Зиверт I и Зиверт II лимфогенное распространение опухоли осуществляется как в оральном, так и в аборальном направлениях. При анализе отдаленных результатов в сравниваемых подгруппах установлено, что у больных кардиоэзофагеальным раком, перенесших операции по типу Льюиса, которые сопровождались наиболее оптимальным объемом лимфодиссекции, показатели выживаемости, начиная со 2-го года послеоперационного мониторинга, были значимо выше, чем при операциях по типу Осава-Гэрлока и чрезбрюшинных вмешательствах. При этом показатели медианы выживаемости составили 38,5, 27 и 21 мес. соответственно (х2=4,9; р 0,05).
В зависимости от варианта эзофагопластики пациенты были распределены следующим образом: I группа (53 пациента), где в качестве эзофаготрансплантата использовалась тонкая кишка; во II группе (19 больных) в качестве эзофаготрансплантата использовался желудок, в III группе (6 больных) для эзофагопластики применялся сегмент поперечно-ободочной кишки. Состав групп больных по полу, возрасту, локализации процесса, форме роста опухоли, стадии, морфологическому типу опухоли был идентичным.
Для оценки показателей КЖ проводилось анкетирование с помощью модулей EORTC QLQ-C30 и специфичного для рака желудка EORTC QLQ-ST022 в следующие контрольные сроки: до операции, через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции. На проведение исследования было получено разрешение биоэтического комитета ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН. Пропущенные случаи составили 4%.
До начала лечения основные показатели уровня качества жизни были исходно низкими и не имели существенных различий (таблица 23). Так, например, показатели физического функционирования в I группе больных, которым предстояла операция Льюиса, составили (82,9 ± 6,6) баллов, во II группе больных с запланированным лапаротомным доступом (85 ± 5,9) баллов и в III группе больных с операцией Гэрлока (90 ±10) баллов. При этом показатель эмоционального функционирования в III группе (54,1 ± 16,6) был существенно ниже, чем у больных II (69 ± 7,6) и I групп (76,8 ± 7,5) баллов соответственно.
Данные изменения сопоставимы с высоким показателем нарушения сна во всех трех группах: (66,7 ± 15,7) баллов у больных III группы (операция типа Гэрлока), менее выражены эти нарушения у больных из группы I (24,1 ± 7,6) и группы II (22,9 ± 7,4) баллов (таблица 24). Отмечается увеличение тревожности по специфическому модулю EORTC-STO 22 с наибольшим количеством баллов в I группе пациентов (39,7 ± 8,6) (таблица 25). Это обусловлено развитием болезни, снижением функциональных возможностей, нарастанием эмоционального дискомфорта, связанного с неопределенностью в отношении собственного заболевания.
При анализе симптоматических шкал на дооперационном этапе обращают на себя внимание выраженные проявления других симптомов болезни, взаимосвязанных между собой. С учетом изначально большой распространенности опухолевого процесса, что вызывало в ряде случаев вовлечение прилегающих соседних органов у пациентов, которым позже были выполнены операции по типу Осава-Гэрлока и Льюиса, отмечался выраженный болевой синдром (41,7 ± 16,4) и (36,1 ± 8,5) баллов соответственно, снижение аппетита и явления дисфагии (38,9 ± 8,6). Следствием расстройства питания явилась астения (слабость и повышенная утомляемость) во всех группах. Таким образом, сравниваемые показатели физического функционирования и симптоматических шкал во всех подгруппах сопоставимы, значимых различий не наблюдается. Это позволяет провести анализ качества жизни у больных с кардиоэзофагеальным раком на этапах лечения и динамического мониторинга.
Исследование качества жизни больных КЭР в зависимости от способа эзофагопластики
При оценке спектра лимфогенного метастазирования, в зависимости от вида хирургического вмешательства, выявленные закономерности подтвердились. При операциях по типу Осава-Гэрлока среднее количество удаленных лимфоузлов средостения с признаками метастатического поражения было значимо ниже, чем при операциях по типу Льюиса при сопоставимой распространенности опухолевого процесса в сравниваемых группах. Это обстоятельство позволяет сделать заключение о том, что непрерывный левосторонний торакоабдоминальный хирургический доступ не обеспечивает выполнения адекватной медиастинальной лимфодиссекции при кардиоэзофагеальном раке Зиверт I и Зиверт П. В этой клинической ситуации операцией выбора следует считать гастрэктомию с резекцией пищевода в пределах здоровых тканей из раздельного торакоабдоминального доступа справа.
Анализ отдаленных результатов выполнен без учета послеоперационной смертности у 79 больных из 87 пролеченных пациентов. Оценивались следующие показатели: общая и безрецидивная выживаемость (под рецидивом понимался любой вариант прогрессирования основного заболевания - местный и/или локорегионарный рецидив опухоли), появление отделенных метастазов, а также сочетанное развитие этих процессов. Учитывалось влияние на уровень общей и безрецидивной выживаемости следующих факторов: локализация первичной опухоли по классификации J.R. Ziewert (1987), стадия опухолевого процесса, а также вариант оперативного вмешательства и объем выполненной лимфодиссекции.
В отдаленные сроки после лечения (в первые 2 года наблюдения) от причин, не связанных с основным заболеванием, погибло 2 больных, из них 1 пациентка 64 лет, диагноз: КЭР, вариант Зиверт II, ШВ стадия (T3N2M0) - через 5 месяцев после операции по типу Льюиса с толстокишечной эзофагогастропластикой и 1 больной 74 лет, диагноз КЭР, вариант Зиверт III, IB стадия (T2N0M0) - через 24 месяца после чрезбрюшинной гастрэктомии с лимфодиссекцией D2. В остальных случаях причинами смерти больных в сравниваемых группах являлись различные варианты прогрессирования опухолевого процесса, у большинства пациентов - развитие отдаленных гематогенных и/или лимфогенных метастазов. Спектр метастазирования был обычный для КЭР - наиболее часто поражалась печень, реже - отдаленные лимфатические узлы, в первую очередь шейные или надключичные слева, а также легкие. Местные (п=2) и локорегионарные (п=1) рецидивы возникли в 3 ((3,8 ± ±2,6)%) случаях через 2, 4 и 10 месяца после оперативного лечения, продолжительность жизни этих пациентов составила 9, 13 и 13 месяцев соответственно. У двух из этих больных операции носили характер R1-вмешательств, при плановой гистологической проводке операционного материала были выявлены клетки опухоли по проксимальной границе резекции.
При анализе 2-летних результатов было установлено, что показатели общей и безрецидивной выживаемости составили (55,7 ± 6,3)% и (47,5 ± 6,4)% соответственно, т.е. к исходу 2-го года после операции наблюдались 43 пациента, из них 37 - без признаков прогрессирования заболевания. В сравниваемых группах, в зависимости от локализации первичной опухоли, значимых различий в уровне 2-летней общей и безрецидивной выживаемости не получено, однако у больных с КЭР Зиверт I эти показатели были выше - (73,3 ± 11,0)% и (60,0 ± 12,8)%, чем при КЭР Зиверт II - (41,7 ± 13,2)% и (41,7 ± 13,2)% и КЭР Зиверт III -(45,4 ± 8,7)% и (38,2 ± 8,6)% соответственно. Указанная тенденция сохранились и при оценке показателей кумулятивной выживаемости, однако эти различия, начиная с 3-го года наблюдения, носили значимый характер. Действительно, в подгруппе больных с КЭР Зиверт I общая кумулятивная 3-й 5-летняя выживаемость равнялась (66,6 ± 10,1)% и (48,1 ± 10,4)%, безрецидивная - (60,0 ± 9,8)% и (40,0 ± 9,4)% соответственно. Тогда как при КЭР Зиверт II показатели общей выживаемости составили (41,7 ± 11,2)% и (25,0 ± 9,0)%, безрецидивной -(33,3 ± 12,1)% и (12,5 ± 11,0)%; при КЭР Зиверт III общая 3- и 5-летняя выживаемость - (36,6 ± 8,5)% и (20,0 ± 6,7)%, безрецидивная - (33,3 ± ± 8,0)% и (14,3 ± 6,7)% соответственно. При этом медиана выживаемости составляла при КЭР Зиверт 1-50 мес, при КЭР Зиверт II - 20 мес, при КЭР Зиверт III - 16,5 мес Различия в сравниваемых группах статистически значимы (х2=5,4; р=0,028).
В ходе настоящего исследования были также проанализированы отдалённые результаты лечения в подгруппах в зависимости от стадии опухолевого процесса. Учитывая относительно небольшое количество наблюдений, подстадии «а» и «Ь» при распространенности процесса, соответствующей I, II и III стадиям, были объединены, а показатели выживаемости при стадии Шс анализировались отдельно. В целом было установлено, что стадия оказывает прямое влияние на отдаленные результаты хирургического лечения. По мере нарастания степени распространенности опухолевого процесса показатели как общей, так и безрецидивной выживаемости прогрессивно ухудшались. Однако внутри группы больных с КЭР III стадии эта закономерность нарушилась, при КЭР Шс стадии оба показателя выживаемости были лучше - 17,4%, чем при КЭР Ша-Ь стадиях - 11,1%, медиана выживаемости 19 мес и 9 мес соответственно, различия имели значимый уровень (% =Ю,9; р=0,012).
