Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Согласно статистическим исследованиям последних лет, число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака гортани и гортаноглотки увеличилось в России за 1985-1995г.г. на 19,4% и составило в 1995 году 5,4 на 100 000 населения (В.В.Двойрин и соавт.,1995). При сохранении современных тенденции, число новых случаев заболевания достигнет к 2000 году в России 8,0 на 100 000 населения.
За последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в лечении больных раком гортани и гортаноглотки. Успех лечения зависит от своевременной диагностики и достаточно полной информации о морфологической форме рака, распространенности процесса и индивидуальной чувствительности к проводимой терапии. При лечении больных раком гортани и раком гортаноглотки используют все известные в настоящее время методы лечения и различные их комбинации.
Ряд авторов (А.С.Павлов и соавт.,1983; С.Л.Дарьялова и соавт., 1989; Turner S.L. et al.,1991; Barton MB. et a!.,1992) отмечают высокую эффективность лучевого лечения рака гортани, и при лечении ограниченного рака гортани отдают предпочтение лучевой терапии.
Другие онкологи разрабатывают многочисленные варианты функционально-щадящих операций, позволяющих, не нарушая абластики, восстановить функцию органа и сохранить трудоспособность больного (П.Г.Битюцкий,1990; В.С.Алферов, 1993; Lavey R.S. et aJ., 1991; Kowalski L.P. et al.; Osquthorpe J.D., Putney F.J„1997;ZakE.M.,1997).
Многие исследователи рекомендуют комбинированный метод лечения и при этом показывают возможность осуществления функционально-щадящих операций (В.О.Ольшанский и соавт,1987; Sorensen Н.1980; Lavey R.S., CalcaterraT.C.,1991).
Гораздо меньше внимания уделяется вопросам диагностики и лечения рака гортаноглотки, что связано, по-видимому, с трудностями диагностики рака данной локализации (Ю.Л.Гамбург и соавт,1979; Н.В.Белоусова, 1983; Baron F. et al.,1972; Nemeth G., 1976; Gamsu G. et al.,1981; Persky M.S., Daly J.F.,1981; Steinkamp H.J. et al.,1992) и относительно не высокими результатами лечения (Е.Г.Матякин и соавт., 1996).
Известно, что диагностика опухолевой патологии нижнего отдела верхних дыхательных путей сложна (А.И.Коломийченко, 1970;
В.С. Алферов, 1991; Zbaren P. et al.,1996, 1997). Определение эффективности проводимой терапии, выявление продолженного роста рака или рецидива заболевания на фоне измененных тканей в результате лучевого или хнмиолучевого лечения, а также в деформированной гортани или сформированного глотки, применяемыми меі одами, остается трудной и далеко не решенной проблемой.
Развитие эндоскопического метода в последние два десятилетия и ею использование для осмотра верхних дыхательных путей значительно расширило возможности диагностики опухолей данной локализации (НВБелоусова, 1983;1996; Б.К.Поддубный,1996; Zeitels S.M. et al.,1995; Unqiadze G.V. et al.,1998).
До настоящего времени в доступной отечественной и зарубежной литературе мы не нашли полного и целенаправленного освещения вопросов дифференциальной диагностики продолженного роста рака гортани и гортаноглотки на фоне постлечебных изменений органов и осложнений лечения. Не четко сформулированы критерии оценки эффективности лечения и результатов лечения первичной опухоли нижнего отдела верхних дыхательных путей. Отсутствует эндоскопическая классификация постлучевых осложнений.
Широкое внедрение в практику функционально-щадящих хирургических вмешательств, как в плане комбинированного лечения, так и самостоятельно, ставят перед исследователем новые задачи: дифференцировать изменения оперированной гортани и осложнения, связанные с хирургическим вмешательством и возобновлением роста опухоли.
Применение фиброэндоскопических методов исследования на различных этапах консервативного и хирургического лечения позволит изучить динамику опухолевого процесса в ходе лечения, и, мы надеемся, поможет правильно интерпретировать и классифицировать выявленные изменения гортани и гортаноглотки. В связи с вышеизложенным, возникла необходимость разработки ряда вопросов диагностики и дифференциальной диагностики опухоли на фоне измененных тканей у больных раком гортани и гортаноглотки в процессе лечения и динамического наблюдения в различные сроки после лечения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение возможностей
фиброэндоскопического метода в комплексной оценке эффективности лечения рака гортани и гортаноглотки.
1.Изучить эндоскопическую семиотику регрессии опухоли в процессе лучевого и химиолучевого лечения рака гортани и гортаноглотки. Определить кршерии оценки эффективности лечения.
2. Разработать эндоскопическую классификацию постлучевых
изменений и осложнений гортани и гортаноглотки.
-
Определить оптимальные сроки контрольных эндоскопических осмотров для рака гортани и рака гортаноглотки при оценке результатов лечения и для выявления продолженного роста опухоли или рецидива заболевания.
-
Изучить эндоскопические картины оперированной гортани и сформированной глотки для выработки дифференциально-диагностических признаков послеоперационных изменений и опухоли.
-
Оценить диагностическую значимость эндоскопического метода и его роль в комплексной оценке эффективности лечения рака гортани и гортаноглотки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Для решения поставленных задач настоящего исследования проанализированы данные 1025 фиброскопических исследований у 239 больных, их них 166 больных раком гортани и 73 больных раком гортаноглотки. Фиброэндоскопические исследования выполнены в отделении эндоскопии РОНЦ им. Н.Н.Блохина АМН РФ за период с 1990 по 1998 год. Возраст больных колебался от 18 до 86 лет. Пик заболевания приходится на интервал от 51 до 60 лет, когда наблюдения рака гортани составляют 41% и рака гортаноглотки 60,3%. Основной контингент составили мужчины: 100% при раке гортаноглотки и 96,3% при раке гортани.
Эндоскопические исследования выполнялись различными
моделями фиброскопов фирмы " Olympus".
Комплексное диагностическое обследование больных, при котором основную роль играло фиброскопическое исследование, позволило установить и морфологически подтвердить диагноз рака и точно установить отделы и границы поражения. С этими данными в последствии сравнивались границы поражения при регрессии опухоли.
Изучение распространения опухолевого процесса показало, что у большинства больных раком гортани имела место II стадия. Это позволило наряду с традиционным лучевым и химнолучевым лечением
оценить эффективность органосохранных операций. Для оценки эффективности лечения больных раком гортаноглотки мы имели относительно равные группы пациентов, леченных современными
методами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом однородном материале проведено изучение возможностей фиброскопического метода исследования в оценке эффективности лечения больных раком гортани и гортаноглотки в различные сроки.
Изучена эндоскопическая семиотика регрессии опухоли в процессе лучевого и химиолучевого лечения рака гор гани и гортаноглотки. Определены критерии оценки эффективности консервативного лечения. Разработана эндоскопическая классификация постлучевых изменений и осложнений.
Определены оптимальные сроки контрольных эндоскопических осмотров для рака гортани и рака гортаноглотки при оценке результатов лечения и для выявления продолженного роста опухоли или рецидива заболевания.
Изучены эндоскопические картины оперированной гортани и сформированной глотки для выработки дифференциально-диагностических признаков послеоперационных изменений и опухоли.
Определены диагностическая значимость эндоскопического метода и его роль в комплексной оценке эффективности лечения рака гортани и гортаноглотки.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Внедрение в практическую деятельность результатов настоящего исследования позволит правильно оценивать динамику опухоли гортани и гортаноглотки в процессе лечения. На основании эндоскопических знаний о состоянии опухоли с учетом индивидуальной радиочувствительности или радиорезистентности своевременно корригировать тактику лечения больных раком гортани и раком гортаноглотки. Внедрение в практику эндоскопических критериев регрессии опухоли и сроков оценки результатов лечение позволит унифицировать данные различных авторов для равнозначного сопоставления результатов лечения. Предложенная классификация лучевых изменений и осложнений дает возможность правильно и однозначно трактовать изменения нижнего отдела верхних дыхательных путей, наступивших в результате проведенного лечения. Знание эндоскопических признаков оперированной гортани и сформированной глотки позволит правильно
ориентироваться исследователям в измененном деформированном органе и дифференцировать послеоперационные изменения и опухоль.
Проведенное исследование продолжает ряд работ, выполненных в отделении эндоскопии РОНЦ, и направлено на дальнейшее внедрение эндоскопического метода в широкую сеть онкологических и оторнноларингологических клиник.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Диссертация выполнена согласно плану научных исследований РОНЦ АМН РФ в рамках проблемы "Клиника, диагностика и лечение злокачественных новообразований".
Результаты исследования обсуждены на кафедре онкологии РГМУ МЗРФ.
По итогам исследовании опубликовано 2 научных работ и приняты в печать 3 статьи.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 11 февраля 1999года на совместной конференции отделений эндоскопии, опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей, опухолей головы и шеи, отдела радиологии РОНЦ, кафедр онкологии РГМУ, РМА им. Сеченова, РМА последипломного образования.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 140 страницах, и состоит из введения, 5 глав, одна из которых обзор литературы, заключения) выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована диаграммами, таблицами и эндофотографиями. Указатель литературы содержит 201 источник - 113 отечественных и 88 зарубежных авторов.
