Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы 42
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп больных 42
2.2. Инструменты исследования качества жизни 46
Глава 3. Результат собственных исследований 58
3.1. Оценка качества жизни больных раком шейки матки I, II стадий по шкале FACT-G 58
3.2. Оценка качества жизни больных раком шейки матки I, II стадий по модифицированной шкале функциональной оценки лечения больными раком шейки матки (модифицированный FACT- Сх) 81
3.3. Психоэмоциональное состояние больных раком шейки матки 89
3.3.1. Реактивная и личностная тревожность по Ч.Д.Спилбергеру-Ю.Л.Ханину больных раком шейки матки 89
3.3.2. Депрессия по В. Зунгу 116
Глава 4. Обсуждение результатов 127
Заключение 153
Выводы 166
Практические рекомендации 168
Список литератуы 169
- Клиническая характеристика обследованных групп больных
- Инструменты исследования качества жизни
- Оценка качества жизни больных раком шейки матки I, II стадий по шкале FACT-G
- Реактивная и личностная тревожность по Ч.Д.Спилбергеру-Ю.Л.Ханину больных раком шейки матки
Введение к работе
Актуальность
Больные раком шейки матки занимают особое место среди онкологических больных. Несмотря на клиническое впечатление, что в последнее десятилетие имеет место снижение уровня заболеваемости раком шейки матки, в ряде стран заболеваемость женщин в возрастной группе моложе 50 лет возросла 1,5 раза. В России среди заболевших раком шейки матки 45,8 % составляют больные моложе 50 лет, а 5 % - моложе 30 лет (Чиссов В.И. с соавт. 2007).
В России наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком шейки матки. Так если в 2002 году зарегистрировано 12 285 новых случаев заболевания, то в 2004 году - 12 727, а в 2005 году - уже более 12 927 новых случаев инвазивных форм рака шейки матки (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2007). При этом наблюдается рост заболеваемости раком шейки матки среди молодых женщин в возрасте до 40 лет. Особенно заметно повышение заболеваемости до 29 лет, составляющее 7% в год (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. 2006). В Соединенных Штатах Америки рак шейки матки - вторая ведущая причина смерти от злокачественных новообразований женской репродуктивной системы после рака молочной железы в возрастной группе 20-39 лет (Kufe D., Pollock R., Holland J. et al., 2003).
В Санкт-Петербурге в 2005 году зарегистрировано 388 новых случаев заболевания раком шейки матки и умерли 244 женщины (Мерабишвили В.М. с соавт., 2006).
Основными методами лечения больных злокачественными опухолями шейки матки являются: хирургический, лучевой, либо их комбинация, а в последние годы в сочетании с химиотерапией. Благодаря современным методам лечения, достигнуты стабильные и достаточно высокие показатели выживаемости. Выживаемость непосредственно связана со стадией заболевания: 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 88,8%, при II 74%, при III - 55,9%, при IV - 59,8% (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2006).
Во многих исследованиях уровень выживаемости при раке шейке IB-IIA матки стадии составляет в среднем 88,8% вне зависимости от вида радикального лечения (Чиссов В. И. с соав., 2006).
Однако, в результате обширных радикальных операций, достаточно длительному облучению возможны различные осложнения, нередко приводящие к утрате качественных характеристик жизни (физических, психологических и социальных), с возможной инвалидизацией женщин.
В последние годы все чаще делается акцент на появлений «новой философии» в лечении гинекологического рака: целью терапии сегодня является не только сохранение жизни, но также и улучшение качества жизни пациентки (Onnis A., Marchetti М., 1999; Li С. et al., 1999).
Анализ материалов отечественной литературы показал, что в настоящее время вопросы качества жизни у онкологических больных, в частности больных раком шейки матки, после радикального лечения остаются неисследованными, что определило актуальность проблемы и практическую значимость этой работы.
Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии (MJ.Staquet, 1998).
На совместной конференции Национального института рака США (NCI) и Американского общества клинических онкологов (ASCO) в 1990 году постулировано, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным показателем, чем первичный опухолевый ответ.
Исследования качества жизни в медицине позволяют изучить влияние заболевания и лечения на показатели качества жизни больного человека, • оценивая все составляющие здоровья; - физическое, психологическое и социальное функционирование (Bowling А., 1996);
©ценкаІ качества.жизни в онкологии играет исключительно важную роль, как в клинических исследованиях, так ;и; в клинической практике и имеет свои особенности. Изменения, составляющих качества жизни особенно: рельефно проявляетсяч у онкологических больных, причем во многом: они определяются этапом развития опухолевого процесса.
Изучение качества? жизни онкологического больного до; лечения в процессе: терапии: позволяет получить исключительно ценную многомерную информацию об- индивидуальной: реакциш человека на: болезнь, и проводимое лечение, на: осложнения терапии:. Динамическое исследование качества;жизни после завершения лечения: позволяет осуществлять: длительный мониторинг: состояния; больного в период реабилитации, отслеживать ранние ш.поздние осложнения заболевания; а также побочные эффекты лечения.
На-ранних стадиях онкологического; заболевания физическое состояние пациента, как правило, не нарушено, однако имеет место: изменение психологическогоv и социального функционирования; В: поздних стадиях онкологического заболевания критические изменения; во; всех сферах жизнедеятельности - физической; психологической и социальной.: Мониторинг качества;; жизни позволяет осуществлять постоянный; контроль. за состоянием больного и вносить, коррективы, в; программы І поддерживающей и симптоматическоютерапии..
Качество жизни становится основным- критерием, когда не выявлены достоверные различия? в: выживаемости; между различными- видами; лечения и на основании данных качества;жизни; может быть сделан:выбор оптимальной программы лечения:
В онкологии инструментом для оценки? качества жизни; применяются; специальные опросники:
Цель работы
Изучение показателей качества жизни больных раком шейки матки после радикального хирургического, лучевого и комбинированного методов лечения.
Задачи исследования
1. Провести поиски и апробацию различных шкал оценки качества жизни для больных раком шейки матки I, II стадий с оценкой их эффективности.
2. Определить показатели качества жизни больных раком шейки матки I, II стадий на момент установления диагноза по соответствующим инструментам оценки качества жизни
3. Провести мониторинг показателей качества жизни больных раком шейки матки I, II стадий, во время, после окончания радикального лечения и через 3,6,9,12,18,24 месяцев.
4. Проанализировать показатели качества жизни больных раком шейки матки I, II стадий после радикального лечения, находящихся в клинической ремиссии от 3 до 5 лет.
5. Провести сравнительный анализ качества жизни больных раком шейки матки I, II стадий, в зависимости от методов лечения, осложнения лечения, возраста, социально- семейного положения и образования.
6. Определить значение оценки качества жизни больных раком шейки матки I, II стадий для адаптации к лечению и реабилитации после лечения
Научная новизна.
1. Впервые проведена оценка качества жизни больных раком шейки матки, получающих радикальное лечение, с последующим мониторингом после лечения (через 3,6,9,12,18 мес. и через 3-5 лет).
2. Выявлены существенные различия по шкалам «физического» «эмоционального», «социально-семейного» благополучия в зависимости от методов лечения, возраста и образования больных.
3. Показана необходимость в проведении исследований качества жизни у данной категории пациенток для выбора социально - медицинских мероприятий по оказанию помощи в адаптации к лечению и в дальнейшей реабилитации.
Практическая значимость.
Для исследования качества жизни больных раком шейки матки наиболее информативны шкалы FACT-G и опросник Ч.Д. Спилбергера — Ю.Л. Ханина. Модифицированная шкала FACT-Cx позволяет своевременно оценить осложнения лечения, сексуальные и социально - семейные расстройства больных раком шейки матки.
Апробация работы.
Материалы диссертации докладывались и обсуждались:
- На всероссийской конференции молодых ученых «Физиология и медицина», 15 апреля 2005г. Санкт-Петербург.
- На научно - практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербургская Медицинская Академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, 14 мая 2006. Санкт - Петербург.
- На научно-практической конференции «Онкология: достижения и перспективы», посвященной 60-летию Санкт-Петербургского Государственного учреждения «Городской клинический онкологический диспансер»). 8 сентября 2006г. Санкт - Петербург.
- На заседании кафедры онкологии с курсом клинической радиологии ГОУ ДПО СП б Медицинской Академии последипломного образования.
21 мая 2007г. Санкт - Петербург.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на страницах 185 машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций.
Библиографический указатель включает 186 отечественных и зарубежных источников.
Диссертация иллюстрирована 92 таблицами и 12 рисунками.
Клиническая характеристика обследованных групп больных
Клиническая характеристика обследованных групп больных Для реализации поставленных задач проведено обследование 180 больных с гистологически верифицированной плоскоклеточной формой рака шейки матки I, II стадий, из которых 100 получали радикальное лечение в период с 2004 по 2006 гг., и 80 пациенток в состоянии клинической ремиссии после завершения лечения в 2000 - 2003 гг. Обследованные больные, получали лечение в онкогинекологических отделениях НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова и Ленинградского областного онкологического диспансера.
Пациентки были разделены на 3 группы по методам лечения. Первую группу составили больные после радикального хирургического лечения (35 пациенток), вторую группу - после комбинированного лечения (45 пациенток), третью группу - после сочетанной лучевой терапии (20 пациенток)
Возраст больных варьировал от 20 до 55 лет. Средний возраст составил -40,5 лет. При распределении больных по клиническим группам средний возраст составил в хирургической группе 38,3 года (от 20 до 55 лет), комбинированной группе - 38,2 года (от 21 до 55 лет), в группе сочетанной лучевой терапии - 45,7 лет (от 25 до 55 лет), табл.2.
Дизайн исследования представлен на рис. 3.
На момент установления диагноза 81,0% пациенток работали. Среди неработавших 5,0% были в декретном отпуске, 12,0% - домохозяйки и 2,0% студентки. При оценке образовательного уровня 38,0% имели высшее образование, 62,0% - средне специальное и среднее.
Большинство больных раком шейки матки (87%), подвергавшихся радикальному лечению, были репродуктивного возраста, только 13 % находились в менопаузе. До момента установления диагноза 74% пациенток вели активную сексуальную жизнь. Из 100 больных раком шейки матки 85% имели детей, отсутствие детей у 25% не связано с нарушением репродуктивной функции.
Пациентки обследованы в динамике: до лечения; в процессе лечения, в период окончании лечения и 6-кратно после лечения: через Змее, бмес, 9 мес, 12 мес, 18 мес, 24мес Динамическое исследование качества жизни после завершения лечения позволяет осуществлять длительный мониторинг состояния больного в период реабилитации, регистрировать ранние и поздние осложнения, а также побочные эффекты лечения., В основной группе проанализировано 4900 опросников. Одномоментно исследуемые заполняли ответы на 99 вопроса,в течение 30 минут, обработка этих данных занимала 35 минут. . Одновременно фиксировались антропометрические показатели, осуществлялся формализованный сбор анамнеза, включавший сведения о теченииі основного заболевания; характере менструальной и репродуктивной функций, особенностях сексуального поведения, а так же информация о сопутствующей патологии, УЗИ, ЭКГ, клинико-лабораторные и объективные данные. 1. Для оценки психоэмоционального состояния больных применялись: Шкала личностной и реактивной тревожности Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина Шкала депрессии по методике В.Зунга. 2. Для определения «общего», «физического», «эмоционального», «социально-семейного благополучия» и «функционального благополучия» применялись (с согласия FACIT Committee и лично D.Cella, B.Amolds, Н. Morrow, 2006): FACT-G (Version 4, 2002г.) Модифицированная шкала функциональной оценки лечения больными раком шейки матки в зависимости от метода лечения (заявка на патент № 2006 138002/14 от 27/10.2006; формальная экспертиза завершена 06.03.2007)
Для определения степени депрессии применена методика В.Зунга. Метод адаптирован в Научно-исследовательском психоневралогическом институте им. В.М.Бехтерева. Самооценочная шкала депрессии по методике В.Зунга на русский язык адаптирована Т.И.Балашовой в 1981г. Опросник разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, для скрининг-диагностики при массовых исследованиях и в целях предварительной, доврачебной диагностики. При относительно невысоком уровне депрессии, особенно, если в клинической картине наряду со сниженным настроением наблюдалось астенические проявления, шкала оказывалось более чувствительной, чем клинический метод (Кюблер-Росе Э., 2001).
Опросники представляют собой список конкретных вопросов, на которых пациент должен в короткий промежуток времени дать конкретный ответ. Вопросы охватывают состояние всех основных сфер жизнедеятельности пациента. Однако выведение утилитарного цифрового показателя при анализе опросников является очень сложным процессом, требующим дополнительного привлечения современных компьютерных технологий. Каждый ответ пациента подвергался расшифровке с последующим переводом в цифровое значение, которое затем вводится в формулу, разработанную специально для каждого опросника. В конечном результате при обработке каждого опросника должно быть получено число, соответствующее утилитарному показателю (состоянию качества жизни).
Инструменты исследования качества жизни
Клиническая характеристика обследованных групп больных Для реализации поставленных задач проведено обследование 180 больных с гистологически верифицированной плоскоклеточной формой рака шейки матки I, II стадий, из которых 100 получали радикальное лечение в период с 2004 по 2006 гг., и 80 пациенток в состоянии клинической ремиссии после завершения лечения в 2000 - 2003 гг. Обследованные больные, получали лечение в онкогинекологических отделениях НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова и Ленинградского областного онкологического диспансера.
Пациентки были разделены на 3 группы по методам лечения. Первую группу составили больные после радикального хирургического лечения (35 пациенток), вторую группу - после комбинированного лечения (45 пациенток), третью группу - после сочетанной лучевой терапии (20 пациенток)
Возраст больных варьировал от 20 до 55 лет. Средний возраст составил -40,5 лет. При распределении больных по клиническим группам средний возраст составил в хирургической группе 38,3 года (от 20 до 55 лет), комбинированной группе - 38,2 года (от 21 до 55 лет), в группе сочетанной лучевой терапии - 45,7 лет (от 25 до 55 лет), табл.2. Дизайн исследования представлен на рис. 3.
На момент установления диагноза 81,0% пациенток работали. Среди неработавших 5,0% были в декретном отпуске, 12,0% - домохозяйки и 2,0% студентки. При оценке образовательного уровня 38,0% имели высшее образование, 62,0% - средне специальное и среднее.
Большинство больных раком шейки матки (87%), подвергавшихся радикальному лечению, были репродуктивного возраста, только 13 % находились в менопаузе. До момента установления диагноза 74% пациенток вели активную сексуальную жизнь. Из 100 больных раком шейки матки 85% имели детей, отсутствие детей у 25% не связано с нарушением репродуктивной функции.
Пациентки обследованы в динамике: до лечения; в процессе лечения, в период окончании лечения и 6-кратно после лечения: через Змее, бмес, 9 мес, 12 мес, 18 мес, 24мес Динамическое исследование качества жизни после завершения лечения позволяет осуществлять длительный мониторинг состояния больного в период реабилитации, регистрировать ранние и поздние осложнения, а также побочные эффекты лечения., В основной группе проанализировано 4900 опросников. Одномоментно исследуемые заполняли ответы на 99 вопроса,в течение 30 минут, обработка этих данных занимала 35 минут. . Одновременно фиксировались антропометрические показатели, осуществлялся формализованный сбор анамнеза, включавший сведения о теченииі основного заболевания; характере менструальной и репродуктивной функций, особенностях сексуального поведения, а так же информация о сопутствующей патологии, УЗИ, ЭКГ, клинико-лабораторные и объективные данные. 1. Для оценки психоэмоционального состояния больных применялись: Шкала личностной и реактивной тревожности Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина Шкала депрессии по методике В.Зунга. 2. Для определения «общего», «физического», «эмоционального», «социально-семейного благополучия» и «функционального благополучия» применялись (с согласия FACIT Committee и лично D.Cella, B.Amolds, Н. Morrow, 2006): FACT-G (Version 4, 2002г.) Модифицированная шкала функциональной оценки лечения больными раком шейки матки в зависимости от метода лечения (заявка на патент № 2006 138002/14 от 27/10.2006; формальная экспертиза завершена 06.03.2007)
Для определения степени депрессии применена методика В.Зунга. Метод адаптирован в Научно-исследовательском психоневралогическом институте им. В.М.Бехтерева. Самооценочная шкала депрессии по методике В.Зунга на русский язык адаптирована Т.И.Балашовой в 1981г. Опросник разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, для скрининг-диагностики при массовых исследованиях и в целях предварительной, доврачебной диагностики. При относительно невысоком уровне депрессии, особенно, если в клинической картине наряду со сниженным настроением наблюдалось астенические проявления, шкала оказывалось более чувствительной, чем клинический метод (Кюблер-Росе Э., 2001).
Опросники представляют собой список конкретных вопросов, на которых пациент должен в короткий промежуток времени дать конкретный ответ. Вопросы охватывают состояние всех основных сфер жизнедеятельности пациента. Однако выведение утилитарного цифрового показателя при анализе опросников является очень сложным процессом, требующим дополнительного привлечения современных компьютерных технологий. Каждый ответ пациента подвергался расшифровке с последующим переводом в цифровое значение, которое затем вводится в формулу, разработанную специально для каждого опросника. В конечном результате при обработке каждого опросника должно быть получено число, соответствующее утилитарному показателю (состоянию качества жизни).
Оценка качества жизни больных раком шейки матки I, II стадий по шкале FACT-G
Уровень качества жизни (по FACT-G общему) больных раком шейки матки I, II стадий до лечения в среднем составил 72,2±8,7 балла, что соответствует общим показателям данного опросника для онкогинекологических больных (Demetri D.G. et al., 1998). При этом лучший уровень качества жизни оказался у пациенток, подлежащих хирургическому лечению (74,7±6,9 баллов), в группе комбинированного лечения (71,0±12,5 баллов) и среди пациенток, подлежащих сочетанной лучевой терапии уровень качества жизни был достоверно ниже (70,7±6,7 баллов), чем в хирургической. Что связано с худшими показателями «физического благополучия» в группах комбинированного и лучевого лечения (21,3±3,9 и 19,7±3,1 баллов соответственно). Тогда как анализ остальных шкал опросника показал отсутствие достоверных различий в них. На начало мониторинга во всех исследуемых группах показатели шкал «эмоционального», «социально-семейного» и «функционального благополучия» были на равном уровне во всех исследуемых группах больных (в среднем - 15,5±2,9, 18,2±3,1 и 1б,7±4 баллов соответственно), табл. 15.
Различия показателей уровня «физического благополучия», вероятно, связаны с большим распространением заболевания в группах лучевого и комбинированного методов лечения (I стадия наблюдалась в 15,8% и 15,6% соответственно), и в меньшей степени связаны с возрастным составом клинических групп, поскольку возраст пациенток групп комбинированного и хирургического методов лечения был достоверно одинаков (37,5 и 38,2 лет).
Тогда как худшие показатели «физического благополучия» среди пациенток лучевого метода лечения, возможно, связаны и с возрастом (средний возраст 45,7 лет, что достоверно старше возраста в хирургической и комбинированной группе). Также в группе сочетанной лучевой терапии, на этапе установления диагноза у 8(40%) пациенток прослеживалась анемиа различной степени выраженности: у 2(10%) - легкая степень, 4 (20%) — умеренная, 1 (5%) - выраженная, 1(5%) - тяжелая степени. В группе комбинированного лечения - у 5 (11,1%) пациенток анемия: у 3(6,7%) пациенток легкая степень, у 1(2,2%) умеренная, и у 1(2,2%) тяжелая степень. Тогда как в группе хирургического лечения 34 (94,1%) пациенток анемии не было и только у 1(2,9%) пациентки была анемия лишь I (легкой) степени. Так как анемия развивается вследствии кровотечения и опухолевой интоксикации. Частота анемии нарастала по мере увеличения степени распространения опухолевого процесса: при I - 17,4% II - 29,9%, III - 40, 7% (Бохман Я. В., 1989), хотя снижение концентрации гемоглобина в крови может быть одним из признаков заболевания, однако между степенью выраженности анемии и тяжестью злокачественного процесса определившего его проявление, нет прямой зависимости. По нашим данным у 14 % пациенток обнаружена анемия различной степени выраженности.
Качество жизни в зависимости от возраста больных оценивалась следующим образом: высшие показатели FACT-G наблюдались среди молодых пациенток, до 40 лет (75,1±6,0 баллов) в отличие от старшей возрастной группы (69,6±4,9 баллов - в возрасте старше 40 лет), р 0,05. При этом с увеличением возраста пациенток показатели качества жизни заметно ухудшались. Так у 20-29-летних - уровень FACT-G был 75,3±6,1, у 30-39-летних - 74,8±5,9 баллов, у 40-49 летних - 71,2±5,1 баллов, а у 50-55-летних наблюдались самые низкие показатели - 67,9±4,6 баллов (табл.16). При этом на изменение возраста реагировали все шкалы, характеризующие качество жизни. Ухудшались с увеличением возраста все шкалы кроме «эмоционального благополучия», которое было заметно лучше в возрастном периоде от 30 до 49 лет (в среднем 16,8±4,3 баллов), в отличие от 20-29-летних (14,8±1,6 баллов) и 50-55-летних пациенток (14,6±1,9 баллов), что коррелирует с высоким показателями реактивной и личностной тревожности в этих возрастных группах (реактивной -100% и личностная - 68,7%; и реактивной 100% и личностной тревожности -68,4%). В то время как «физическое благополучие» постепенно ухудшалось с увеличением возраста от 22,1±3,1 баллов у 20-29-летних до 20,0±4,8 баллов у 50-55-летних. Аналогичную тенденцию в зависимости от возраста имело «социально-семейное благополучие», ухудшавшееся с каждым следующим 10 летием в среднем на один балл, «функциональное благополучие» заметно ухудшалось до 40-49-летнего возраста (с 18,3±2,9 баллов в 20-29-летнем возрасте до 15,8±3,9 баллов), оставаясь затем на этом уровне (табл. 16).
Реактивная и личностная тревожность по Ч.Д.Спилбергеру-Ю.Л.Ханину больных раком шейки матки
Информация о диагнозе являлась пусковым механизмом возникновения психологического кризиса у пациенток. Психологическое потрясение (кризис) длится от 2 до 6 недель.
Психоэмоциональное состояние страдало во всех группах (хирургического, лучевого и комбинированного методов лечения) на этапе установления диагноза и достоверно не отличалось в зависимости от варианта лечения (р 0,05). При этом во всех группах наблюдались высокий уровень реактивной тревожности от 56,0 до 56,7 балла, умеренный уровень личностной тревожности от 44,8 до 45,7 балла. р 0,05 (табл.44).
Реактивная тревожность отражает психоэмоциональную реакцию на ситуацию. На момент начала исследования высокий уровень реактивной тревожности превалировал над умеренным во всех клинических группах, в среднем составляя 95,0% (от 91,2% до 100%), низкая степень реактивной тревожности не зафиксирована ни в одной группе (табл. 44).
Личностная тревожность - устойчивая характеристика человека. В нашем исследовании на этапе установления диагноза высокий уровень личностной тревожности (в среднем 63,0% случаев, колеблясь от 60,0% до 65,7%) преобладал над умеренным (в среднем 36% случаев, колебания от 34,3% до 37,8,0%) и лишь у одной пациентки (1,0%) обнаружен низкий уровень личностной тревожности (табл.45). Показатели реактивной и личностной тревожности были достоверно выше в возрасте 20-29 лет (58,0±3,9 и 46,7±3,6 баллов соответственно), что связано со страхом потери фертильности и сексуальной функции.
Уровень тревожности в зависимости от образования распределялся следующим образом: среди пациенток с высшим образованием высокая реактивная тревожность наблюдалось в 100% случаев, личностная - в 73,7%, тогда как среди женщин со средним либо со средне специальным образованием высокий уровень реактивной тревожности встречался реже (91,9%), а личностной - в 56,5% случаев, р 0,05 (табл.49).
На начало исследования у женщин с детьми отмечалось более выраженная эмоциональная напряженность, чем у пациенток без детей, реактивная тревожность у больных с детьми на 0,5 баллов выше, чем у пациенток без детей (56,3 балла и 55,8 балла), такаяже тенденция наблюдалась при анализе личностной тревожности у пациенток с детьми и без детей (45,5 балла и 45,3 баллав соответственно), р 0,05, (табл. 50). Средние показатели реактивной тревожности во время лечения, достоверно снижаясь в среднем на 3,0 балла, сохранялись во всех 3-х клинических группах на высоком уровне (54,1±6,9 балла - в хирургической, 53,3±8,1 балла - в комбинированной и 53,5±5,1 балла - в сочетано-лучевой группах). При этом наименьшее снижение наблюдалось в хирургической группе - на 1,9 балла (табл.51). Во время лечения, как и в до госпитальный период, сохранялся высокий уровень реактивной тревожности, в среднем составляя 95,0% случаев (варьируя от 91,1% до 100%), табл.52. Личностная тревожность во время лечения достоверно снижалась в группах хирургического (до 42,4±6,9 балла), комбинированного (до 43,9±7,4 балла) и сочетано-лучевого (до 43,2±5,1 балла) лечения, но, по-прежнему, оставалась умеренной степени выраженности. При этом наибольшее снижение наблюдалось в хирургической группе (на 3,3 балла), р 0,05, наименьшее снижение в группе комбинированного лечения (на 0,5 балла), р 0,05 и в группе сочетанной лучевой терапии - на 2,5 балла, р 0,05. Тогда как распределение личностной тревожности изменилось: умеренная степень выраженности (53,0%, колебания от 51,1% до55,0%) начала преобладать над высокой (45,0%, колебания от 44,5% до 45,7%), а у двух пациенток (2,0%) зафиксирован низкий уровень личностной тревожности (табл.52).
Реактивная тревожность во всех трех клинических группах после лечения снижаясь, однако оставалась на прежнем высоком уровне (в группе хирургического лечения - 51,4±6,0 балла, в группе комбинированного лечения -48,9±6,9 балла, и в группе сочетанной лучевой терапии - 48,9±5,6 балла), р 0,05 (табл.53). При этом самый высокий уровень тревожности сохранялся в группе хирургического лечения (51,4±6,0 балла, р 0,05), у данных пациенток лишь к этому периоду зафиксирована умеренная степень реактивной тревожности (8,6%) ранее не наблюдавшаяся, (табл. 54).
После лечения степень выраженности личностной тревожности во всех трех группах снижалась, оставаясь в среднем умеренной, р 0,05. В меньшей степени изменения личностной тревожности после лечения обнаруживались в хирургической группе (р 0,05), поскольку значительное ее снижение произошло ранее - во время лечения.
