Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Заболеваемость раком легкого 12
1.2 Хирургическое лечение 14
1.3 Комбинированное лечение 17
1.4 Интраоперационная лучевая терапия 25
1.5 Качество жизни больных 30
Резюме 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1 Общая характеристика клинического материала 41
2.2 Методика комбинированного и хирургического лечения больных раком легкого 44
2.3 Оценка результатов комбинированного и хирургического методов лечения 48
Глава 3. Оценка качества жизни больных немелко- клеточным раком легкого iii стадии до начала комбинированного и хирургического лечения 53
Глава 4. Непосредственные результаты комбинирован ного и хирургического лечения рака легкого III стадии и показатели качества жизни 60
4.1 Непосредственная эффективность неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин 60
4.2 Осложнения неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин 62
4.3 Качество жизни больных после проведения неоадъювантной химиотерапии 64
4.4 Течение послеоперационного периода, послеоперационные осложнения и летальность 68
4.5 Качество жизни больных после хирургического лечения 74
Глава 5. Отдаленные результаты комбинированного и хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого III стадии 79
Глава 6. Динамика показателей качества жизни больных раком легкого III стадии на этапах комбини рованного лечения 88
6.1 Оценка функциональных шкал (модуль eortc qlq-c30) 88
6.2 Оценка симптоматических шкал и общего статуса здоровья (модуль eortc qlq-c30) 94
6.3 Оценка симптомов заболевания у больных раком легкого (модуль eortc-lc 13) 100
Заключение 106
Выводы 118
Список литературы 120
Приложение ґ. 146
- Заболеваемость раком легкого
- Методика комбинированного и хирургического лечения больных раком легкого
- Непосредственная эффективность неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин
- Оценка функциональных шкал (модуль eortc qlq-c30)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак легкого в структуре онкологической заболеваемости и смертности в течение последних десятилетий в нашей стране прочно занимает лидирующие позиции. Ежегодно в России регистрируется свыше 63000 вновь выявленных больных раком легкого [50].
Хирургический метод является основным в лечении рака легкого и используется чаще при I — II стадиях заболевания. Однако у 60 — 75% больных к моменту установления диагноза выявляется III стадия и отдаленные результаты лечения остаются неудовлетворительными. Так, пятилетняя выживаемость больных после радикального хирургического лечения при раке легкого III стадии составляет 22 — 30% [32]. Улучшение показателей выживаемости больных можно достичь при использовании комбинированной многоступенчатой терапии с направлением исследований на поиски наилучшего сочетания трех методов лечения: хирургического, лучевого и химиотерапевтического [15, 20].
В последние годы активно развиваются комбинированные методы лечения больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ), поскольку только хирургическое вмешательство не может решить в полной мере вопросы, связанные с профилактикой возникновения рецидивов и, тем более, гематогенных метастазов опухоли. Успешно зарекомендовало себя применение интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ), которая позволяет подвести эффективную однократную дозу облучения непосредственно на ложе удаленной опухоли и зоны регионарного метастазирования. Применение ИОЛТ снижает число местных рецидивов в сравнении с только хирургическим лечением и улучшает отдаленные результаты, не оказывая существенного влияния на частоту и характер послеоперационных осложнений и летальности [58, 61, 139]. С другой
стороны несмотря на определенные достижения в лечении с использованием ИОЛТ, данный метод имеет существенный недостаток, связанный с ограниченной возможностью противоопухолего воздействия в отношении существующих, но нераспознанных на момент проведения лечения отдаленных микрометастазов.
Одним из рациональных подходов в улучшении результатов комбинированного лечения НМРЛ можно рассматривать применение системного противоопухолевого воздействия в неоадъювантном режиме. При проведении неоадъювантной химиотерапии наблюдается значительный циторедуктивный эффект в отношении первичной опухоли, медиастинальных лимфоузлов и отдаленных микрометастазов [104].
В. клинической практике применяются современные препараты с хорошей противоопухолевой активностью при НМРЛ. Препараты группы таксанов в монотерапии оказались весьма эффективными и малотоксичными. Включение платины в схемы химиотерапии таксанами позволяет увеличить число объективных эффектов (15 — 40%) и показатели выживаемости при удовлетворительной переносимости проводимого лечения [91, 168]. Однако, на сегодняшний день нет единой системы взглядов на использование таксанов в комбинированной терапии местнораспространенного НМРЛ.
К настоящему времени в мировой литературе продолжаются активные исследования по разработке различных способов комбинированного лечения больных НМРЛ, но практически отсутствуют сообщения о применении схемы химиотерапии паклитаксел/карбоплатин в неоадъювантном режиме в сочетании с радикальной операцией и ИОЛТ.
Развитие новых методов комбинированного лечения и совершенствование хирургического этапа диктует необходимость оценивать результаты лечения не только по критериям безрецидивной,
безметастатической, общей выживаемости, но и по показателям качества жизни [64,65, 107].
Качество жизни (ЮК) является одним из важных критериев оценки эффективности проводимого лечения в онкологии, наряду с традиционными клиническими показателями: непосредственной эффективностью лечения и выживаемостью [83, 84, 85].
По данным конференции Национального Института рака США (NCI) и Американского Общества Клинической Онкологии (ASCO) в 1999 г. было определено, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным, чем первичный опухолевый ответ [66, 88].
Качество жизни - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека. Оценка качества жизни представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на его субъективном восприятии и дающий интегрально-цифровую характеристику его физического, психологического и социального функционирования [65, 83, 88].
Полученные сведения о качестве жизни могут дать ценную многомерную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию при использовании того или иного метода лечения, возможном исходе заболевания и, таким образом, помочь в выборе правильной стратегии лечения [24, 65].
Исследование качества жизни при комбинированном лечении больных раком легкого позволяет наряду с другими показателями оценить эффективность противоопухолевой терапии и толерантность больного к лечению [80] 1
Исходя из вышеизложенного, представляются актуальными исследования по оптимизации методов комбинированного лечения рака легкого и изучению количественной оценки качества жизни больных, как интегрального показателя эффективности проводимой противоопухолевой терапии.
Цель исследования
Изучить эффективность комбинированного лечения с использованием неоадъювантной химиотерапии, радикальной операции с ИОЛТ и оценить качество жизни у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии.
Задачи исследования
1. Разработать метод комбинированного лечения рака легкого,
включающий неоадъювантную химиотерапию паклитаксел/карбоплатин и
операцию с ИОЛТ 15 Гр.
2. Оценить непосредственную эффективность и токсичность
предложенной схемы неоадъювантной химиотерапии.
3. Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений при
проведении хирургического и комбинированного методов лечения.
Оценить качество жизни больных немелкоклеточным раком легкого III стадии при хирургическом и комбинированном лечении.
Изучить 2-х летнюю общую, безрецидивную выживаемость и отдаленные 3-х и 5-летние результаты лечения больных НМРЛIII стадии.
6. Провести корреляционный анализ полученных результатов
лечения с показателями качества жизни.
Научная новизна
Разработан метод комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого III стадии (приоритет от 02.05.2007, № 2007116396), включающий неоадъювантную химиотерапию, операцию с ИОЛТ, который позволяет достоверно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, не увеличивая при этом количество послеоперационных осложнений и летальности. Показана целесообразность применения данного метода и его высокая эффективность.
На большом клиническом материале изучено качество жизни пациентов, проведен сравнительный анализ в группах больных получивших комбинированное и хирургическое лечение'. При использовании комбинированного лечения выявлено улучшение показателей функциональной активности, общего статуса здоровья и снижение степени выраженности симптомов заболевания, относительно группы больных, получивших только хирургическое лечение.
Сопоставление данных о качестве жизни с непосредственными результатами лечения — 2-х летней общей и безрецидивной выживаемостью, позволило выявить сопряженную зависимость показателей качества жизни от метода проводимого лечения. Комбинированный метод, улучшая результаты лечения, приводит к повышению качества жизни больных НМРЛ III стадии в период 2-х летнего наблюдения.
Практическая значимость
Проведена клиническая апробация нового метода комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого Ш стадии с использованием неоадъювантнои химиотерапии и операции с ИОЛТ. Разработанный метод комбинированного лечения и изучение качества
жизни используются в клинической практике ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Рекомендовано применение комбинированного метода лечения и оценка качества жизни больных НМРЛIII стадии в лечебных учреждениях онкологического профиля. Данные о качестве жизни пациентов на этапах лечения и в отдаленные сроки наблюдения позволят в последующем планировать и индивидуализировать программы комбинированного лечения больных.
Основные положения, выносимые на защиту
Комбинированный метод лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии позволяет достоверно улучшить ближайшие и отдаленные результаты.
Комбинированное лечение НМРЛ III стадии с неоадъювантной химиотерапией паклитаксел/карбоплатин, операцией с ИОЛТ в дозе 15 Гр улучшает качество жизни пациентов по показателям функциональных, симптоматических шкал и общего статуса здоровья в сравнении с группой больных, которым проведено только хирургическое лечение.
3. Показатели качества жизни у больных раком легкого при
использовании комбинированного метода и только хирургического
коррелируют с непосредственной эффективностью проведенного лечения.
Внедрение
Методика комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии и оценка качества жизни больных внедрены в клиническую практику торако-абдоминального отделения ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.
Апробация работы
Результаты работы доложены на региональной научно-практической конференции «Качество жизни и психическое здоровье» (Томск, 2006 г.), на конкурсе молодых ученых ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2006 г.), региональной научно-практической конференции «Современные возможности лекарственной терапии злокачественных новообразований» (г. Кызыл, 2006 г.), на заседании областного научно-практического общества онкологов (Томск, 2007 г.).
Публикации
Результаты исследования опубликованны в ведущих журналах и изданиях, определяемых ВАК — 2, всего по теме диссертации — 13 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель содержит 131 источник отечественной и 79 зарубежной литературы.
Заболеваемость раком легкого
Рак легкого в структуре онкологической заболеваемости населения планеты в настоящее время прочно занимает лидирующие позиции [53, 77, 129]. В связи с этим одной из важных проблем современной онкологии является лечение рака легкого, так как в последнее время наблюдается неуклонный рост заболеваемости и смертности от этого заболевания в большинстве развитых стран. Около 61% случаев приходится на население промышленно развитых стран. Рак легкого широко распространен среди мужского населения и составляет 17,6% от всех злокачественных новообразований [25, 26, 44, 77, 93, 140, 141, 172].
В структуре онкологической заболеваемости России рак легкого у мужчин занимает 1-е место и составляет 25%, а доля его среди женского населения - 4,3% [3, 25, 26, 53, 77, 78, 93]. Статистика рака легкого последних десятилетий в нашей стране также характеризуется негативными тенденциями: неуклонным и быстрым темпом роста заболеваемости и смертности, низкими показателями 5-летней выживаемости больных. К 2004 году стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого в России у мужчин составил 66,0о/о0ОО и у женщин - 6,970ооо [52, 77, 78, 174].
Соотношение заболевших мужчин и женщин, по данным различных авторов, варьирует в довольно широких пределах — от 4,7:1 до 8,5:1 [77,84].
В возрастной категории до 30 лет показатели заболеваемости раком легкого как у мужчин, так и у женщин оказались практически одинаковыми и колеблются от 1,03 до 1,52 на 100 тыс. населения [48, 98]. Своего максимального значения частота заболеваемости раком легкого достигает в возрастной категории от 60 до 69 лет, как у мужчин, так и у женщин. В возрастной категории 70 лет и старше отмечено снижение темпов прироста показателей заболеваемости [77, 78].
По Томской области в структуре онкологической заболеваемости рак легкого у мужчин, как и в Российской Федерации, занимает 1-е место, в то время как у женщин — 5-е, что существенно выше, чем по России (9-е место). Уровень заболеваемости раком легкого у мужчин составляет — 70,8%, у женщин - 10,3%, что соответственно на 8,9% и 51,5% выше российского. По Томской области в возрастной категории до 25 лет рак легкого встречается крайне редко. Заболеваемость у мужчин повышается с увеличением возраста, достигая уровня 53,8% в возрасте 65 — 69 лет и к 70 годам и старше - несколько снижаясь. Мужчины болеют раком легкого в 6,9 раз чаще женщин. При этом в возрасте 45 — 64 лет это соотношение выше в 8,7 - 9,4 раза [95, 130].
Рак легкого является причиной самых высоких показателей смертности. От данного заболевания ежегодно в мире умирает около 1 миллиона человек [41, 44, 87, 94, 172,198].
Ежегодно в России от рака легкого погибает свыше 63000 человек, что составляет более 20% всех умерших от злокачественных новообразований [25, 26, 36, 52, 53]. В структуре онкологической смертности рак легкого составляет более 31% у мужчин и 7,5% у женщин. В 2005 году смертность мужского и женского населения от рака легкого составила в стандартизованных показателях 62,б70000 и 6,2/0000, соответственно [51,77].
На территории Томской области, как и по Российской Федерации, в структуре смертности рак легкого занимает у мужчин 1-е место, у женщин 4-е. С возрастом смертность от рака легкого возрастает, особенно с 45 лет, достигая к 70 годам у мужчин 49,8±5,7700оо У женщин - 71,6±9,970000. Мужчины умирают от рака легкого в 8 раз чаще женщин, причем в возрастных группах 55 - 59 и 60 - 64 года это соотношение выше — 12,1 и 11,4 раз, соответственно. Средний возраст мужчин - 64,0±0,5 и женщин -67,1±1,2 года, умерших от рака легкого, в Томской области и РФ существенно между собой не различается [95, 130].
На современном этапе развития хирургического лечения рака легкого наметились два основных направления: 1) внедрение в клиническую практику органо-сохраняющих операций в объеме лоб- и билобэктомий с применением реконструктивных методик на бронхах и бифуркации трахеи, которые позволяют расширить показания к радикальному лечению больных пожилого и старческого возраста и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а при лечении больных с удовлетворительными функциональными резервами -сохранить трудоспособность и удовлетворительные условия и качество жизни [14, 21, 79, 117, 122, 125, 209]; 2) расширение возможностей хирургического лечения больных с местно-распространенным раком легкого путем применения резекции и пластики бифуркации трахеи при переходе опухоли на главный бронх или бифуркацию трахеи, а также резекции перикарда, грудной стенки и крупных сосудов сердца при прорастании их опухолью [4, 30, 32, 96, 115, 202]. В тоже время, несмотря на успехи в хирургическом лечении рака легкого, результаты остаются неудовлетворительными: за последние два десятилетия 5-летняя выживаемость больных при хирургическом лечении остается на одном и том же уровне, составляя по данным многих отечественных и зарубежных авторов, в среднем 24,1 - 25,1% после пневмонэктомии и 35,2 - 33,8% после лоб- и билобэктомии [121, 137, 196, 207, 208].
Методика комбинированного и хирургического лечения больных раком легкого
На первом этапе комбинированного лечения больным основной группы проводилось 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме: паклитаксел 175 мг/м в/в в 1 день, карбоплатин по AUC 6 в/в в 1 день. Интервал между курсами химиотерапии составил 3-4 недели.
Хирургическое лечение являлось основным этапом проводимого лечения в обеих группах. Объем оперативных вмешательств представлен в таблице 5. Пневмонэктомии выполнены 34 (50,7%) больным, а резекции легких в объеме лобэктомий, билобэктомий — 33 (49,2%) пациентам. Операции выполнялись из передне-бокового торакотомного доступа. Вскрывали медиастинальную плевру, удаляя клетчатку с увеличенными лимфатическими узлами. Элементы корня легкого обрабатывались и прошивались раздельно. Культя резецированного бронха укрывалась лоскутом медиастинальной плевры.
Интраоперационная лучевая терапия, как компонент комбинированного лечения, проведена всем больным основной группы. Для интраоперационного облучения в ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН применяется малогабаритный импульсный бетатрон МИБ - 6Э со средней энергией электронов 6 МэВ.
Излучатель быстрых электронов для ИОЛТ размещен непосредственно в операционной. Предложенная конструкция обеспечивает три степени свободы перемещения, включая возможность вращения излучателя вокруг собственной оси и установку по вертикали. Предусмотрена фиксация излучателя в выбранном положении. Ориентация пучка по отношению к очагу облучения осуществляется вручную путем взаимного перемещения излучателя и операционного стола. Малогабаритный бетатрон с выведенным электронным пучком для ИОЛТ состоит из 3-х блоков. Основной частью ускорителя является излучатель, который состоит из электромагнита, отпаянной ускорительной камеры и электронных схем инжекции, смещения и контрактора.
Управление бетатроном и контроль за его работой осуществлялся с пульта управления, вынесенного за пределы операционной в изолированную комнату. Во время сеанса облучения операционная бригада покидала операционную и переходила в помещение на расстояние
При интраоперационном облучении больных немелкоклеточным раком легкого применялись съемные коллиматоры с прямыми или скошенными тубусами различных размеров: 4 Я см; 7 Л 1см, при помощи которых обеспечивалось формирование полей облучения. Коллиматоры изготовлены из специального алюминиевого сплава, что обеспечивает механическую прочность и исключает накопление объемного заряда. Используемый материал является химически стойким и биологически инертным, что позволило использовать коллиматоры в операционной ране и стерилизовать их обычным способом.
Вопрос о выборе и планировании однократной дозы интраоперационного облучения на ложе удаленной опухоли или на пути лимфогенного метастазирования решался с учетом опыта клинического использования ИОЛТ зарубежными авторами и данных экспериментальных исследований. А также в связи с особенностями используемого малогабаритного бетатрона с энергией электронного пучка б МэВ, 80%-ная изодоза которого находится на глубине 1,7 - 1,8 см. Электронное излучение имеет малый конечный пробег и за пределами 2,5 см практически не оказывает влияния на подлежащие ткани. Этот факт, бесспорно, подчеркивает преимущество электронного пучка для проведения интраоперационной лучевой терапии.
С учетом дозы, необходимой для полной девитализации опухолевых клеток, была выбрана однократная доза ИОЛТ — 15 Гр, что в перерасчете по изоэффекту составляет 46 Гр стандартного курса, расчет произведен по формуле (1), предложенной В.А. Лисиным [72]: Dc = 0,6 х ВДФ, (1) Dc - изоэффективная суммарная поглощенная доза стандартного режима фракционирования (1). Больным контрольной группы (32 больных) проведено только радикальное оперативное вмешательство.
При интраоперационном облучении больных немелкоклеточным раком легкого применялись съемные коллиматоры с прямыми или скошенными тубусами различных размеров: 4 Я см; 7 Л 1см, при помощи которых обеспечивалось формирование полей облучения. Коллиматоры изготовлены из специального алюминиевого сплава, что обеспечивает механическую прочность и исключает накопление объемного заряда. Используемый материал является химически стойким и биологически инертным, что позволило использовать коллиматоры в операционной ране и стерилизовать их обычным способом.
Вопрос о выборе и планировании однократной дозы интраоперационного облучения на ложе удаленной опухоли или на пути лимфогенного метастазирования решался с учетом опыта клинического использования ИОЛТ зарубежными авторами и данных экспериментальных исследований. А также в связи с особенностями используемого малогабаритного бетатрона с энергией электронного пучка б МэВ, 80%-ная изодоза которого находится на глубине 1,7 - 1,8 см. Электронное излучение имеет малый конечный пробег и за пределами 2,5 см практически не оказывает влияния на подлежащие ткани. Этот факт, бесспорно, подчеркивает преимущество электронного пучка для проведения интраоперационной лучевой терапии.
Непосредственная эффективность неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин
Лечение начиналось после полного клинического и инструментального обследования, включающего общеклинические анализы, цитологическое исследование мокроты, рентгенографию легких в стандартных проекциях и полипозиционно, томографию бронхиального дерева (обычные, косые и селективные), спиральную компьютерную томографию органов грудной полости с внутривенным контрастированием, фибробронхоскопию с гистологическим и цитологическим исследованием биопсийного материала (при центральных опухолях). При периферическом раке легкого в план обследования включалось выполнение трансторакальной пункции. Таким образом, определялась стадия процесса, распространенность, морфологический вариант опухоли.
Перед началом комбинированного лечения (в основной группе) и хирургического (в контрольной группе) с целью изучения качества жизни больные заполняли анкету-опросник EORTC QLQ-C30 version 3.0 и специфичный модуль для больных раком легкого - EORTC QLQ-LC13 (I контрольная точка).
Химиотерапия проводилась при удовлетворительном общем состоянии больного и лабораторных показателях без отклонений от нормы.
Согласно запланированной схеме комбинированного лечения больные получили два курса неоадъвантной химиотерапии паклитаксел/карбоплатин. Перед вторым курсом химиотерапии для контроля за опухолевым процессом больным проводили рентгенологическое обследование, включающее стандартную рентгенографию в 2-х проекциях и компьютерную томографию. Все пациенты, получившие, два курса лечения, вошли в группу оценки объективного ответа, который определялся с помощью стандартных критериев ВОЗ.
После 2-х курсов химиотерапии: стабилизация процесса была самой частой и составила 40%, несколько реже встречалась частичная регрессия опухоли - 34,2%, прогрессирование процесса отмечалось у 20 % пациентов. Полная регрессия, зафиксированная на основании контрольного обследования после 2-х курсов химиотерапии, отмечена у больных (5,8%). Непосредственная эффективность химиотерапии составила 40,0%. Прогрессирование процесса наблюдалось всего у 7 пациентов (20%), из них у 6 с гистологическим типом опухоли -аденокарцинома, у 1 - плоскоклеточный рак. Всего 35 больным выполнено 70 курсов химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин.
Применение химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин в неоадъювантном режиме вызвало побочные реакции и осложнения, обусловленные токсическим действием препаратов на организм больного.
Непосредственные побочные реакции в виде слабости, снижения аппетита, тошноты, рвоты отмечались во время инфузии цитостатиков или в первые часы после ее окончания. Осложнения наблюдались в интервале между курсами. Отсроченных осложнений после окончания курсов химиотерапии по программе паклитаксел/карбоплатин не отмечено. Частота и характер осложнений при неоадъювантной химиотерапии рака легкого представлены в таблице 11.
Самым частым осложнением при проведении химиотерапии являлась гематологическая токсичность (38,5±8,2%): тромбоцитопения I — II степени - 11%, лейко- и нейтропения I - II степени — по 9,7%, тромбоцитопения III степени — 5% и анемия легкой степени — 3,1%. При этом пик падения тромбоцитов приходился на 11 - 13 сутки и возвращался к исходному уровню на 19 - 21 сутки. Инфекционных осложнений, связанных с уменьшением количества лейкоцитов, отмечено не было. На втором месте по частоте осложнений наблюдались артралгии/миалгии и аллопеция, которые составили 12,8±5,6% и 12,5±5,5%, соответственно. Затем следовала негематологическая токсичность, при этом обращало на себя внимание развитие нефротоксичности и гепатотоксичности в 10,3±5,1% и 8,9±4,8% случаев наблюдений, соответственно, что проявлялось повышением уровня трансаминаз и азотистых шлаков крови. Тошнота и рвота I - II степени наблюдалась в 5,9±3,9% случаев.
Оценка функциональных шкал (модуль eortc qlq-c30)
Для анализа отдаленных результатов были прослежены исходы лечения больных в течение двух лет после проведенного хирургического!и комбинированного лечения. По данным литературы, первые два года после лечения для больных раком легкого являются критическим сроком в отношении прогрессирования заболевания. Свыше 60% рецидивов и отдаленных метастазов злокачественного новообразования возникают в эти сроки [116, 120].
Изучение результатов лечения проводилось по окончательному результату, и критерии оценки были следующими: жив, умер от основного заболевания, жив с рецидивами и/или отдаленными метастазами, выбыл из-под наблюдения или умер по другой причине. Изучение выживаемости больных в группах выполнено без учета послеоперационной летальности и больных с тяжелыми послеоперационными осложнениями.
Результаты наблюдения пациентов после выписки из стационара представлены в таблице 20.
Как видно из таблицы, двухлетние результаты прослежены у 60 из 67 пациентов, получивших лечение по сравниваемым схемам. В основной группе осталось 32 из 35 больных, в контрольной группе — 28 из 32 пациентов. Из дальнейшего наблюдения выбыло 7 пациентов: в связи с развитием тяжелых послеоперационных осложнений (бронхиальных свищей и эмпием плевры) - по два пациента из каждой группы, послеоперационная летальность составила: в основной группе — 1 и контрольной — 2 больных. Оставшиеся пациенты находились на диспансерном учете в, поликлиническом отделении ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН и регулярно обследовались в течение первого года после проведенного лечения каждые три месяца, в дальнейшем — один раз в шесть месяцев. При неявке больного на осмотр о его состоянии запрашивали у родственников или в лечебных учреждених по месту жительства.
Достаточно важным критерием эффективности лечения больных немелкоклеточным раком легкого III стадии являются сроки появления рецидивов и метастазов. В таблице 21 представлены данные о сроках выявления местных рецидивов и отдаленных метастазов у больных основной и контрольной групп.
При использовании неоадъювантной химиотерапии, радикальной операции с ИОЛТ прогрессирование процесса в первый год наблюдения выявлено у 2 пациентов, во второй год наблюдения — так же у 2 больных.
Прогрессирование процесса определялось отдаленным метастазированием — 2 больных, местный рецидив развился у 2 больных.
В контрольной группе в 8 случаях из 15 прогрессирование заболевания выявлено за счет отдаленного метастазирования, и в 7 — имелись местные рецидивы. Причем, в первый год наблюдения прогрессирование появилось у 8 больных, во второй год — у 5 больных. Следует также отметить одновременное развитие местного рецидива и появление отдаленных метастазов после операции у двух больных на 6 и 10 месяцах наблюдения.
Проведение комбинированного лечения в основной группе в сравнении с контрольной достоверно уменьшает количество местных рецидивов в период двухлетнего наблюдения: 2 (6,2±4,2%) и 7 (25,0±4,8%), соответственно (р 0,05), при этом существенного различия в длительности безрецидивного периода не отмечено: 15,3±1,6 и 13,6±1,4 месяцев, соответственно (р 0,05).
В сравниваемых группах прогрессирование заболевания за счет отдаленного метастазирования выявлено, в основном, в первые 6 — 12 месяцев.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о повышении эффективности проводимого комбинированного лечения за счет достоверного уменьшения количества местных рецидивов и отдаленных метастазов по сравнению с контрольной группой.
Основным критерием эффективности лечения онкологических больных является трех- и пятилетняя выживаемость. В связи с этим, нами выполнен расчет скорректированной выживаемости по методикам, предложенным Д.П. Березкиным [8, 9] и В.В. Двойриным [34, 35].
В таблицах 22 и 23 представлены результаты наблюдений и соответствующие им показатели скорректированной безрецидивной и общей выживаемости, рассчитанные интервальным способом.
