Введение к работе
Актуальность.
Рак легкого является одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной клинической онкологии. Это обусловлено очень высокой заболеваемостью, поздней постановкой диагноза и неудовлетворительными результатами лечения, особенно при распространенных формах.
Так, в 1970 г. в Казахстане заболеваемость раком легкого составила 15,27ооо, а в 1995 она выросла до 29,07ооо- С 1985 года рак легкого вышел на первое место в структуре онкологической заболеваемости в Республике Казахстан.
При этом у большинства больных диагноз рака легкого устанавливается в распространенной стадии опухолевого процесса, когда эффективность проводимых лечебных мероприятий очень низка, а выбор адекватного подхода к терапии представляется чрезвычайно трудным.
Основными методами лечения большей части больных раком легкого являются такие локально-регионарные методы как хирургический и лучевой. Причем использование каждого из них определяется, прежде всего, распространенностью опухолевого процесса и общим состоянием больного.
Среди всех имеющихся методов лечения рака легкого хирургический является ведущим. Однако, отдаленные его результаты при III стадии опухолевого процесса остаются неудовлетворительными, так как более 80% больных погибают в течение ближайших 3 лет при явлениях про-грессирования опухолевого процесса (А.А. Бейсебаев с соавт. 1991 г., Х.С. Бебезов 1992 г., Е.В. Котляров 1992 г., Х.А. Абисатов 1995 г., М.И. Давыдов 1996 г., Y. Watanabe 1992 г, N. Martini 1993 г.).
По данным различных авторов, пятилетняя выживаемость после хирургического лечения рака легкого III стадии колеблется от 0 до 32% (P.O. Гагуа 1990 г., А.А. Бейсебаев 1991 г., В.П. Харченко 1994 г., Х.А. Абисатов 1995 г., М.И. Давыдов 1996 г.)
Большие надежды связываются с методами комбинированного лечения, когда хирургическое вмешательство дополняется лучевой терапией в до или послеоперационном периоде. При этом перед лучевым компонентом ставятся задачи профилактической девитализации опухолевых клеток в самой опухоли и в лимфатических путях и коллекторах (предоперационные облучение), а также воздействие на диссименированные опухолевые клетки в зоне операционного поля и микрометастазы в лимфатических узлах, недоступных удалению (послеоперационное облучение).
Однако до сих пор среди различных авторов нет единого мнения об эффективности предоперационной лучевой терапии интенсивно-концентрированным методом в III стадии рака легкого.
Так, некоторые авторы указывают на наибольшую эффективность данной методики по сравнению с одним хирургическим лечением при I и II стадиях (Х.А. Абисатов 1983 г., А.С. Барчук 1984 г., Р.И. Вагнер 1991 г., Casilas 1989 г., а другие авторы - при III стадии рака легкого (А.Х. Трах-тенберг 1987 г., Л.С. Яськевич 1993 г., В.В. Андрющенко 1993 г., Martini N. 1993 г.)
На протяжении последних лет вопрос о целесообразности проведения послеоперационной лучевой терапии при раке легкого стал предметом изучения и дебатов.
Подходы к проведению послеоперационного облучения зависят от характера проведенного оперативного вмешательства. Так, после паллиативно проведенной резекции легкого необходимость послеоперационной лучевой терапии не вызывает сомнения.
В то же время, проведение лучевой терапии после радикальной операции, по мнению большинства исследователей, направлено на подавление субклинических метастазов в локально-регионарной зоне с целью предотвращения местных рецидивов и регионарного метастазирования. При этом дополнительное лучевое воздействие особенно целесообразно у больных с интраоперационно-морфологически подтвержденными метастазами в лимфоузлы корня легкого и средостения (Х.А. Абисатов 1983 г., А.Х. Трахтенберг 1987г., В.П. Харченко 1994 г.)
Ряд авторов указывает на отсутствие эффективности лучевой терапии в послеоперационном периоде у больных раком легкого (В.Д. Заха-рычев 1990г., B.C. Сиянов 1992 г., Х.С. Бебезов 1992 г., Е.С. Holms et all 1989 г.)
В настоящее время среди консервативных методов лечения больных раком легкого ведущее место занимает лучевая терапия, проведенной по радикальной программе, которая имеет сравнительно ограниченное число противопоказаний по сравнению с хирургическим лечением (Ю.С. Мар-дынский 1986 г., С.С. Садыков 1991 г., В.Ф. Мус 1993 г.)
Так, в случаях, когда больным раком легкого по тем или иным причинам не может быть осуществлена радикальная операция, проводится дистанционная у-терапия либо самостоятельно, либо в комплексе с хими-опрепаратами.
Однако, несмотря на значительное развитие технических средств облучения и совершенствование его методик, успехи лучевой терапии как самостоятельного локально-регионарного метода весьма скромны.
Так, пятилетняя выживаемость после лучевой терапии рака легкого по совокупности всех стадий колеблется от 0 до 12,7%, а в III стадии - от О до 6% (ИГ. Жаков 1982 г., Ю.С. Мардынский 1986 г., С.С. Садыков 1991 г., В.Ф. Мус 1993 г.)
Таким образом, к настоящему времени накоплен огромный материал по различным аспектам локально-регионарного лечения рака легкого. Вместе с тем, имеется целый ряд вопросов, недостаточно изученных и дискуссионных, а иногда и нерешенных. Так в доступной нам литературе мы не встретили специальных научных работ, посвященных изучению эффективности локально-регионарных методов лечения рака легкого именно в III стадии в зависимости от основных прогностических факторов, что и послужило поводом для нашего исследования.
Цель исследования.
Изучить выживаемость больных раком легкого III стадии, подвергавшихся локально-регионарным методам лечения, по основным прогностическим факторам и определить наиболее эффективный метод из них.
Задачи исследования.
-
Изучить выживаемость больных после одного хирургического лечения при раке легкого III стадии с учетом основных прогностических факторов.
-
Изучить выживаемость больных раком легкого III стадии, подвергавшихся хирургическому лечению с предоперационной лучевой терапией интенсивно-концентрированным методом в зависимости от основных прогностических факторов.
-
При раке легкого III стадии, с учетом основных прогностических факторов изучить выживаемость больных, подвергшихся хирургическому лечению с послеоперационной лучевой терапией (РОД 2 ГР., СОД 45-50 Гр.).
-
Изучить выживаемость больных раком легкого III стадии , получивших только лучевую терапию расщепленным курсом по радикальной программе (РОД 2 Гр., СОД 60 Гр.), в зависимости от основных прогностических факторов.
-
Определить алгоритм эффективности локально-регионарных ме-тордов течения рака легкого III стадии в зависимости от основных прогностических факторов.
Научная новизна.
Путем обобщения клинігческого материала впервые в сравнительном аспекте дана оценка эффективности всех локально-регионарных методов лечения рака легкого III стадии с учетом основных прогностических факторов.
Установлено, что среди всех локально-регионарных методов лечения при раке легкого III стадии, наиболее оптимальным методом является комбинация радикального хирургического лечения с послеоперационной лучевой терапией (РОД 2 Гр., СОД 45-50 Гр.). Данный метод наиболее эффективен при дифференцированных формах плоскоклеточного и желе-
зистого рака с метастазами в лимфоузлы корня легкого и средостения (N2, N3), а также при проведении органосохраняющих операций типа лоб- и билобэктомии.
Впервые определен алгоритм локально-регионарных методов, которые по своей эффективности при III стадии рака легкого располагаются в следующей последовательности: радикальная операция + послеоперационная лучевая терапия -> предоперационная лучевая терапия + радикальная операция -» радикальное хирургическое лечение -> лучевая терапия по радикальной программе расщепленным курсом.
Практическая значимость.
Результаты проведенных исследований и сформулированные рекомендации позволяют выбрать наиболее оптимальный локально-регионарный метод лечения при раке легкого III стадии с учетом гистологической структуры опухоли, ее степени морфологической дифференци-ровки и состояния регионарных лимфатических узлов.
Предложенный вариант лечения, включающий операцию и послеоперационное облучение при раке легкого III стадии прост в применении, не сопровождается увеличением послеоперационных осложнений и, как наиболее эффективный метод, может быть рекомендован для широкого внедрения в лечебные учреждения онкологического профиля.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1 .Хирургическое лечение при III стадии рака легкого, как самостоятельный локально-регионарный метод малоэффективно, особенно при низко- и недифференцированном раке легкого, а также при поражении метастазами регионарных лимфатических узлов. Данный метод может применяться только при высокодифферёнцированных гистологических формах, при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (N0), в объеме не менее пневмонэктомии.
2. Выживаемость больных после комбинированного лечения с пре
доперационной лучевой терапией интенсивно-концентрированным мето
дом по некоторым прогностическим факторам заметно лучше в сравнении
с чисто хирургическим лечением. Она оказалась наиболее эффективной,
как при периферическом, так и при центральном раке легкого, при низко
и недифференцированных гистологических формах рака легкого, а также
при проведении как пневмонэктомии, так и лобэктомии.
При дифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака легкого, а также при поражении метастазами регионарных лимфатических узлов данный метод не улучшает выживаемость больных по сравнению с одним хирургическим лечением.
3. По основным прогностическим факторам, среди локально-
регионарных методов лечения при раке легкого III стадии наиболее эф-
фективным является комбинация радикального хирургического лечения с послеоперационной лучевой терапией (РОД-2 Гр, СОД 45 - 50 Гр).
Данный метод наиболее эффективен при дифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака с метастазами в лимфоузлы корня легкого и средостения (N2, N3) а также при проведении органосо-храняющих операций типа лоб и билобэктомии.
4. При III стадии рака легкого лучевая терапия по радикальной про
грамме расщепленным курсом РОД-2 Гр, СОД 60 Гр как самостоятельный
локально-регионарный метод носит паллиативный характер. Двух- и
трехлетняя выживаемость составила 14,0 ± 4,9% и 0 %.
Наилучшие результаты при лучевой терапии по радикальной программе получены при дифференцированных формах плоскоклеточного рака, особенно при выраженной постлучевой регрессии первичной опухоли (СПЖ 22,0±1,2 месяца).
В тоже время при низко и недифференцированных гистологических формах, несмотря на выраженную регрессию опухоли при лучевой терапии, почти все больные погибают в течение первого года на фоне про-грессирования процесса.
5. При III стадии рака легкого локально-регионарные методы лече
ния по своей эффективности располагаются в следующей последователь
ности: радикальная операция +. послеоперационная лучевая терапия ->
предоперационная лучевая терапия + радикальная операция -» радикаль
ное хирургическое лечение —> лучевая терапия расщепленным курсом.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
научно-практической конференции молодых ученых и студентов КазГМУ им. Асфендиярова С.Д., г. Алматы, 1995 г.;
III Международной конференции студентов и молодых ученых Средней Азии и Казахстана, г. Бишкек, 1996 г.;
Международной научно-практической конференции "Научно-технический прогресс — основа развития рыночной экономики", г. Караганда, 1997 г.;
I съезде онкологов стран СНГ, г. Москва, 1996 г.;
научно-практической конференции, посвященной 75-летию академика АН РК СБ. Балмуханова, г. Алматы, 1997 г.;
совместном заседании кафедры онкологии КазГМУ и торакоабдо-минального отделения ГОД г. Алматы, 1998 г.
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры онкологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии КазГМУ им. С.Д. Асфендиярова, в присутствии сотрудников отделений торакальной онкохирурпш, клинической радиологии; рентгенодиагностики Казахского
Научно-исследовательского института онкологии и радиологии 5.10.1998г.
Данная работа является фрагментом комплексно-целевой программы по теме "Клинико-эпидемиологической классификации биогеохимических провинций Казахстана", имеющей номер государственной регистрации 0194 РК 00940.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научно-практических работ.
Объем и структура диссертации.
