Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы и эффективности лечения рака гортани (обзор литературы) 8
1.1. Некоторые особенности заболеваемости раком гортани 8
1.2. Особенности локализаций рака в гортани и эффективность различных методов лечения 13
Глава II. Материал и методы исследования 26
2.1. Общая характеристика больных раком гортани T3N0.1M0 26
2.2. Методы исследования 32
2.3. Методы лечения 34
2.4. Методы статистической обработки материала 38
Глава III. Ларингэктомия в комбинированном лечении рака гортани III стадии T3N0.iM0 40
3.1. Результаты лечения больных раком гортани после ДТГТ и ДТГТ+ЛЭ 43
3.2. Изучение погодовой выживаемости больных после ДТГТ и ДТГТ+ЛЭ 47
Глава IV. Внутриартериальная химиотерапия в комбинированном лечении рака гортани III стадии T3No.iM0 52
4.1. Результаты лечения больных раком гортани после ПХТ+ДТГТ и В АПХТ+ЛЭ 54
4.2. Изучение погодовой выживаемости больных после ПХТ+ДТГТ и ВАПХТ+ЛЭ 57
Глава V. Анализ выживаемости больных раком гортани III стадии (T3No-iM0) после различных комбинированных методов лечения 61
Заключение 69
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Литература 87
- Особенности локализаций рака в гортани и эффективность различных методов лечения
- Изучение погодовой выживаемости больных после ДТГТ и ДТГТ+ЛЭ
- Изучение погодовой выживаемости больных после ПХТ+ДТГТ и ВАПХТ+ЛЭ
- Анализ выживаемости больных раком гортани III стадии (T3No-iM0) после различных комбинированных методов лечения
Введение к работе
-^ ?P-n*l ^.
Актуальность исследования. Рак гортани составляет в структуре онкопа-тологии 1-2 и 65-70% от общего числа злокачественных опухолей верхних дыхательных путей. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются между 50 и 69 годами (А. И. Пачес, В. П. Демидов, 2005). Рак гортани занимает до 60% среди больных с онкопатологией ЛОР-органов, причем мужчины болеют чаще женщин, особенно, начиная с 40 лет и старше (В. О. Ольшанский и соавт., 2002; A. Makitie et al., 2004; G. Seven et al., 2005).
В республике Казахстан заболеваемость раком гортани составляет 2,6-2,7 на 100 тыс. населения. Мужчины болеют гораздо чаще, чем женщины соотношение мужчин и женщин по РК составляет 11:1. В КЖО заболеваемость раком гортани составляет 1,5 на 100 тыс. населения. В I—II стадии выявляются 37,2% больных, в Ш стадии - 56,9%, в IV стадии - 5,9% больных. Высокая заболеваемость по РК отмечается в Акмолинской, Павладарской областях, центральном и западном Казахстане (Арзыкулов Ж.А., Адильбаев Г.Б., 2006).
Если при ранних стадиях рак гортани довольно успешно лечится лучевой терапией, то при более запущенных формах болезни в большинстве случаев лечение бывает калечащим. Значительный контингент больных обращается к онкологам уже при Ш стадии болезни, а это существенно затрудняет проведение радикального лечения с сохранением целостности органа. Так, у 60-62% больных раком гортани III стадии уже определяются регионарные метастазы (Пачес А.И., 2002: Чойнзонов ЕЛ., 2004; Адильбаев Г.Б., 2005).
Выживаемость больных раком гортани I и П стадии после лучевой терапии или хирургического лечения достигает 15-90%, а при ІП стадии проведение лучевой терапии и операции позволяет добиться 5-летней выживаемости всего у 60-67%.
Все вышеизложенное показывает, что проблема лечения больных раком гортани остается актуальной и в настоящее время, разработка новых методов комбинированного лечения дает возможность полноценной реабилитации больных раком гортани.
4 Цель работы. Улучшение результатов комбинированного лечения больных раком гортани III стадии. Задачи исследования:
-
Изучить эффективность ларингэктомии в лечении рака гортани.
-
Изучить в сравнительном аспекте эффективность химиолучевой терапии при раке гортани III стадии.
-
Разработать показания и изучить эффективность неоадъювантной внут-риартериальной химиотерапии с последующей ларингэктомией и лучевой терапией при раке гортани III стадии.
-
Провести анализ выживаемости больных раком гортани Ш стадии после различных вариантов комбинированного лечения.
Научная новизна. Впервые проанализированы сравнительные результаты, комбинированных методов лечения рака гортани III стадии с проведением дистанционной телегамматерапии и ларингэктомии, химиолучевой терапии, внут-риартериальной химиотерапии с ларингэктомией и дистанционной телегамма-терапией.
Разработана методика комбинированного лечения больных раком гортани III стадии, которая позволяет в 2,4 раза сократить развитие рецидивов и метастазов (с 66,6 до 27,7%) и увеличивает 3-х и 5-летнюю выживаемость по сравнению с традиционными методами лечения.
Впервые проведен сравнительный анализ вероятности дожития больных раком гортани Ш стадии после различных вариантов комбинированного лечения.
Теоретическая н практическая значимость. Применение комбинированного лечения путем дистанционной телегамматерапии и внутриартериальной химиотерапии при III стадии рака гортани позволяет существенно повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни больных.
Разработанная методика неоадъювантной внутриартериальной химиотерапии при раке гортани Ш стадии наиболее эффективна и значительно улучшает отдаленные результаты в связи, с чем ее можно рекомендовать для широкого применения в клинической онкологии.
5 Основные положения, выносимые на защиту:
-
Ларингэктомия (ЛЭ) в комбинированном лечении рака гортани Ш стадии в сочетании с предоперационной лучевой терапией (ДТТТ) позволяет сократить развитие рецидивов и метастазов в 4,5 раза, увеличить 3-х и 5-летнюю выживаемость больных, сократить общую летальность в 1,8 раза по сравнению с традиционной лучевой терапией.
-
Комбинированное лечение, включающее внутриартериальную химиотерапию + ларингэктомию + дистанционную телегамматерапию (ВАПХТ+ЛЭ+ДТГГ) является эффективным методом лечения рака гортани Ш стадии, позволяющим сократить развитие рецидивов и метастазов в 2,4 раза, увеличить 3-х и 5-летнюю выживаемость больных, снизить общую смертность в 1,8 раза по сравнению с полихимиотерапией + дистанционной телегамматерапией (ПХТ+ДТГГ).
-
При раке гортани Ш стадии 3-х и 5-летняя выживаемость больных значительно выше после внутриартериальной химиотерапии + ларингэктомии + дистанционной телегамматерапии, чем после дистанционной телегамматерапии, дистанционной телегамматерапии + ларингэктомии (ДТТТ+ЛЭ) или химиотерапии + дистанционной телегамматерапии.
Внедрение. Разработанный метод и тактика лечения рака гортани III стадии внедрены в практику отделения опухолей головы и шеи ООД ЮКО. Результаты исследования включены в курс лекций, используемый в учебном процессе кафедры онкологии, маммологии с курсом ЛОР-болезней Южно-Казахстанской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научном обществе онкологов и радиологов ЮКО (Шымкент, 2001), на научном обществе оторино-лярингологов ЮКО (Шымкент, 2004), на научно-практической конференции молодых ученых УрФО (Челябинск, 2005), на научно-практической конференции молодых ученых (Томск, 2007).
Апробация работы проведена на совместном научном семинаре сотрудников отделения хирургии опухолей головы и шеи ООД ЮКО и проблемной ко-
миссии по хирургии, акушерству и гинекологии ЮКГМА (Шымкент, 2008), на заседании кафедры онкологии с курсом ИПО БГМУ (Уфа, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 из которых опубликована в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах компьютерного текста шрифтом «Times New Roman» № 14, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 5 рисунками. Список использованной литературы включает 205 источника, из них 98 публикации стран СНГ и 107 иностранных авторов.
Особенности локализаций рака в гортани и эффективность различных методов лечения
Лечение РГ во многом определяется распространенностью опухолевого процесса и его локализацией (В.В. Шенталь и соавт., 1996; В.И. Троян и соавт., 1997; D.E. Brossar et al., 1991; F.Z. Fernandez-Noqueras et al., 1992; T. Buttker et al., 1999; T. Ferri et al., 1999; E.R. Gritz et al., 1999; K. Morawski et al., 1999; E.N. Myers et al., 1999; J.G. Spector et al., 1999). По данным К. Мирабишвили и соавт. (2000) из 853 больных РГ поражение всех трех отделов гортани отмечено у 203 (23,8%), складочно-подскладочной области - у 36 (4,2%), а подскла-дочной- у 12(1,32%).
Наиболее часто РГ развивается в надскладочном отделе этого органа - в 58,9% (Е.С. Огольцова и соавт., 1989), реже поражается складочный (39,3%) и в незначительном числе случаев (2,8%) подскладочный отдел. Аналогичные данные приводят А.В. Козлова и соавт. (1979), Р.Г. Акопян и соавт. (1981), Т.Х. Насретдинов и соавт. (1981), В.П. Бойков (1987), Г.А. Фейгин (1993), ИГ. Ольховская и соавт. (1994), Е.М. Saleh et al (1992).
По данным других авторов РГ чаще всего локализуется в среднем отделе. По наблюдениям A. Shaha et al. (1982), у 42% из 2180 больных РГ имеет место рак надскладочного, у 57% - складочного и у 1% - поде кладочного отдела [183].
Наиболее неблагоприятное течение характерно для рака надскладочного отдела гортани (И.Г.Ольховская и соавт., 1994; B.C. Алферов и соавт., 1995; J.K. Bentzen et al., 1999). По данным B.C. Погосова и соавт. (1994), Р.Г. Акопя-на (1984) и Н.В. Онопченко (1986) в 35,9 - 62,0% регионарные метастазы выявляются именно при раке надскладочного отдела гортани. Это, по-видимому, обусловлено, прежде всего, анатомическими особенностями органа. Своеобразное строение надгортанного хряща, обилие смешанных слизистых желез в рыхлой клетчатке подслизистого слоя, чрезвычайно развитые лимфатические связи с глоткой, корнем языка, преднадгортанниковым пространством и лим-фптическими узлами шеи способствуют быстрому распространению опухоли по всему протяжению, чаще в сторону глотки, на ямки надгортанника и в преднадгортанниковое пространство (С.А. Бальтер и соавт., 1986; RJ. Lipton et al., 1989; J.G. Buckley et al., 2000).
Е.С. Огольцова и соавт. (1989) пишут, что распространение рака надскладочного отдела гортани по протяжению в значительной степени обусловлено топографией слизистых желез, имеющих хорошее кровоснабжение, иннервацию и развитую лимфатическую сеть. Интенсивность прорастания опухоли в соседние ткани и органы зависит от выраженности связей между отдельными группами желез [42, 47, 48].
Немаловажную роль играют также анатомические особенности строения хрящевой ткани гортани. Исследования, проведенные М.Г. Барадулиной (1980) показали, что надгортанный хрящ состоит из отдельных участков хрящевой ткани, между которыми располагаются соединительнотканные прослойки. Последние пронизаны кровеносными и лимфатическими сосудами. Распространение опухоли в преднадгортанниковое пространство происходит именно по этим межхрящевым промежуткам. На подобный путь распространения рака верхнего отдела гортани указывает и Е.С. Огольцова (1989). По данным Е.Г. Матякина (1987) опухоли передних отделов вестибулярных складок и фиксированного отдела надгортанника распространяются в преднадгортанниковое пространство вследствие разрушения ножки надгортанника, либо по мягким тканям между щитовидным хрящом и надгортанником без повреждения последнего. Прорастание рака в преднадгортанниковое пространство встречается в 25-27% случаев.
Результаты лечения РГ тесно связаны с локализацией и размерами опухолевого поражения гортани (Е. Pera et al., 1986; F.J. Femandez-Nogueras et al., 1992; A. Eisbruch et al., 1999; E. Kpemissi et al.. W.F. McGuirt et al., 1999). Так, по данным Ю.А. Дыхно и соавт. (2000), пятилетние результаты лечения в Онкологическом центре Красноярского края были следующими: при раке вестибулярного отдела 5 лет прожили 45% больных; при раке среднего отдела — 78%; при подсвязочной локализации рака — 38%.
Определенная роль в распространении РГ по протяжению и регионарном метастазировании отводится форліе роста опухоли. Макроскопически в гортани наблюдаются 3 основные формы роста рака: экзофитная или папиллярная, эндофитная или инфильтративно-язвенная, и смешанная. Опухоль экзофитной формы характеризуется наличием бугристых, папилломатозного вида разрастаний на широком основании с четкими границами и незначительной инфильтрацией подлежащих тканей. Эндофитная форма РГ имеет вид плоского или крупнобугристого инфильтрата без четких границ, нередко с изъязвлением. При смешанной форме роста наблюдается сочетание экзофитной и эндофитной опухолей (Ю.В.Митин, 1994).
По данным И.Я. Свирского (1986) при экзофитной форме роста рака число проживших больных 5 лет составило 55,8%, при эндофитной и смешанной — соответственно 26,2 и 20,7%. Количество рецидивов в первой группе больных не превышало 10%, а регионарных метастазов - 13,5%. В то же время при эндофитной и смешанной формах опухоли число рецидивов достигало 35%, а регионарных метастазов - 39% (Е.С. Огольцова, 1984).
Одним из основных методов лечения злокачественных новообразований гортани является лучевая терапия, которую проводят самостоятельно или в комбинации с оперативными вмешательствами и радиомо-дифицирующими факторами (Ю.Л. Гамбург, 1984; В.Г. Андреев, 1996; В.М. Загребин и соавт., 1996; А.В. Ваккер, 1996; K.Ichimura et aL 1997; Н. Swoboda et al., 1998; О. Gallo et al., 1999; K.C. Keum et al., 1909; S.A. Roberts et al., 1999; M.E. Saunders et al., 1999).
Allal et al. (2000) исследовали качество жизни и функциональные результаты у 10 пациентов РГ и у 11 раком нижнего отдела глотки (hypopharynx), леченных по ускоренной программе лучевой терапии. Они получили по 69,9 Гр за 5 недель. Больные после лечения имели качество жизни и функциональные результаты, сходные с пациентами, леченными обычным или гиперфракционным облучением [54, 87, 101].
У 17 больных раком гортани, леченных гамматерапией в комбинации с ЛЭ выявлен (И.В. Лалетина и соавт., 2000) иммунодефицит: лимфопения (1251±131,47 кл/мкл; Р 0,05), снижение Т-лимфоцитов (19,0±1,76%; Р 0,05), повышение иммуноглобулина А (2,8±0,18; Р 0,05), иммуноглобулина G (14,3±0,97; Р 0,05) и циркулирующих иммунных комплексов (88,1±5,26;
Р 0,05). Авторы рекомендовали лечить таких больных Т-активином, имму-нофаном, полиоксидонием, использовать метаболические иммунокорректоры — янтарную кислоту, нуклеинат натрия, эссенциале, препараты липоевой кислоты.
По данным О.Ф. Мельникова и соавт. (2000) операционный стресс и лучевая терапия усугубили иммунодефицит со значительным снижением количества Т-лимфоцитов, естественных киллеров. Поэтому авторы рекомендуют иммунокоррегирующую терапию.
Применение радиомодификаторов (метронидазол, кратковременная индуцированная гипергликемия, сочетание этих двух факторов с химиоп-репаратом 5-фторурацилом) при лучевой терапии РГ и гортаног-лотки III стадии повышают непосредственный и ближайшие результаты лечения (Г.Б. Адильбаев, 1996). Причем наиболее эффективным является полира-диомодификация — применение лучевой терапии в сочетании с гипергликемией и метронидазол ом.
В последние годы при РГ широко используется фотодинамическая терапия. Этот метод основан на способности фотосенсибшппаю-ров селективно накапливаться в ткани опухоли и при прицельном воздействии лазерного облучения определенной длины волны генерировать образование синглетного кислорода и оказывать посредством этого цитотоксический эффект. В.В. Шен-таль и соавт. (1996) обобщили опыт лечения самых различных опухолей головы и шеи, в том числе РГ, накопленный за 24 года (1972-1996гг.) в ОНЦ Российской Федерации и пришли к выводу о значительной эффективности этого лечебного фактора, позволяющей в сочетании с другими методами повысить результаты традиционных методов лечения [48, 91].
Эндоскопическая хирургия (Ю.Б. Преображенский и соавт., 1990; К. Na-kashita, 1980; V. Uloza, 1999), особенно эндоскопическая лазерная хирургия при предраке и РГ в последние годы показала определенные успехи именно при щадящих операциях гортани (В.В. Соколов и соавт., 1996; B.F. McCabe et al., 1987; H. Iro et al., 1998; M.S. Albiol et al., 1999; K.G. Delsupehe et al., 1999; B.M. Lippert et al., 1999). B.B. Соколов и соавт. (1996) считают разработанную ими методику эндоскопической YAG:ND лазерной хирургии альтернативой лучевой терапии предрака и РГ ранних форм, особенно у лиц молодого возраста.
Изучение погодовой выживаемости больных после ДТГТ и ДТГТ+ЛЭ
Из табл. 11 видно, что 1-годичная выживаемость в группе больных с ДТГТ при сравнении с группой больных, получивших ДТГТ+ЛЭ, достоверно выше - 100,0 и 89,1% соответственно. За год умерло 5 (10,9%) больных из II группы.
Однако, выживаемость больных во все последующие сроки наблюдения оказалась достоверно выше (Р 0,05) в группе больных с ДТГТ+ЛЭ. Так, 2-летняя выживаемость больных при ДТГТ составила 69,4%, тогда как при ДТГТ+ЛЭ - 84,7%. При этом в этот срок наблюдения в I группе умерло 15 (30,6%) больных, что составляет наибольшее число по сравнению с другими сроками наблюдения; во II группе умерло 2 (4,3%) больных.
3- и 4-летняя выживаемость больных при ДТГТ составила соответственно 51,0 и 40,8%о, а при ДТГТ+ЛЭ значительно выше - 71 и 71,7%. В эти сроки в I группе умерло соответственно 9 (18,3%) и 5 (10,2%) больных; во II группе на 3-й год умерло 6 (13,0%) больных, а на 4-й год умерших не было.
5-летняя выживаемость в группе больных с ДТГТ была также ниже (40,8%), чем в группе больных с ДТГТ+ЛЭ (67,3%). При сравнении выживаемости больных этих групп данные статистически достоверны (Р 0,05). В этот период в I группе ум ерш их не было, а во 11 группе умерло 2 (4,3%) больных.
Таким образом, только в 1-й год после радикального лечения выживаемость в группе больных с ДТГТ оказалась достоверно выше (100,0%), чем в группе больных, получивших ДТГТ+ЛЭ (89,1%). 2-, 3-, 4- и 5-летняя выживаемость была достоверно выше в группе больных с ДТГТ+ЛЭ. Наибольшая смертность у больных с ДТГТ отмечалась на 2 и 3 год после лечения, а у больных с ДТГТ+ЛЭ - на 1 и 3 год.
На основании полученных данных можно заключить, что при проведении комбинированного лечения с использованием калечащей операции - ЛЭ число умерших больных превалирует в 1 году после окончания лечения, однако, при этом общая смертность за 5 лет наблюдения по сравнению с группой больных, получивших ДТГТ остается меньшей в 1,8 раз. Численность больных переживших 5-летний рубеж в группе с ЛЭ на 26,5% больше, чем в группе с ДТГТ, что указывает на высокую выживаемость во II группе больных с ЛЭ.
Приводим клинический пример 3-летней безрецидивной выживаемости больного РГ T3N0M0 после лечения ДТГТ+ЛЭ (И группа).
Больной А., 73 лет, история болезни №4003 поступил в ООД ЮКО 04.08.2002 г. с жалобами на недостаточность дыхания, кашель с мокротой, охриплость голоса и общую слабость.
Из анамнеза: Считает себя больным в течение 1 месяца когда отмечалась охриплость голоса. Получил лечение у отоларинголога в поликлинике по месту жительства с диагнозом ларингит. Состояние ухудшилось, стали беспокоить кашель и недостаточность дыхания. Обследован по месту жительства и 02.08.2002 г. с подозрением на рак гортани направлен в ООД.
Объективно: При ларингоскопии - голосовая щель сужена, слизистая гортаноглотки гиперемирована и отечна, имеется бугристая опухоль в среднем и вестибулярном отделе левой половины гортани, розово-желтого цвета, характер роста опухоли экзофитный с четкими контурами. Левая половина гортани неподвижная. Лимфоузлы шеи не увеличены.
Клинический диагноз: Рак гортани T3N0M0, стеноз 2-й степени.
Гистологический диагноз: Плоскоклеточный неороговевающий рак (№6412-6414 от 15.08.2002 г.).
Больному предложена ларингэктомия от которого он отказался.
Больному проведен расщепленный курс ДТГТ в РОД 2 Гр до СОД 60 Гр в режиме с двух встречных полей с частичным эффектом. Учитывая неполную регрессию опухоли больному рекомендовано через 2 недели органосохранная операция ПЭОГ с формированием лабильной ларингостомы. Однако, в указанный срок больной не явился на хирургическое лечение.
30.03.2003г. больной поступил в тяжелом состоянии с признаками прорастания опухоли в хрящевую ткань. Конфигурация гортани нарушена, ткани шеи отечные, инфильтрированы. 03.04.2003г. произведена операция ларингэктомия (ЛЭ). 10.06.2006г. больной явился на очередной контрольный осмотр. Выработался желудочно-пищеводный голос. Явлений рецидива и метастазов не обнаружено.
Резюме. Заключая главу, следует отметить, что по возрастному и половому составу обе исследуемые группы были одинаковыми. Мужчин было больше (соответственно 91,8 и 91,3%), чем женщин (8.2 и 8,7%). Основной контингент больных находился в возрастном периоде 51-70 лет (61,3 и 65,3%).
По характеру роста опухоли, в подавляющем большинстве случаев отмечался смешанный рост (49,0 и 52,2%), а по локализации опухоли чаще встречались в связочном отделе гортани с прорастанием в надсвязочный отдел (30,6 и 32,6%).
В обеих группах значительное большинство опухолей имело размеры свыше 4 см (65,3 и 65,2%).
По степени распространения метастазов у большинства больных обеих групп метастазы отсутствовали (T3N0M0) (77,6 и 84,9%).
Непосредственные результаты лечения в обеих группах также мало отличались между собой, что основано на идентичности числа больных с полной регрессией опухоли (40,8 и 41,3%).
Таким образом, исследуемые I и II группы больных по перечисленным выше параметрам были практически тождественны. Однако, объем проведенного лечения существенно отразился на развитии рецидивов и метастазов, выживаемости больных.
Так, комбинированное лечение с включением ЛЭ позволило существенно сократить в 4,5 раз (с 59,1 до 13,0%) развитие рецидивов метастазов на протяжении 5 лет после начала лечения; увеличить 3-х и 5-летнюю выживаемость больных (соответственно 71,7-67,3%) по сравнению с чисто ДТГТ (соответственно 51,0-40,8%); сократить общую смертность с 59,1 до 32,6%.
Полученные данные показывают явное преимущество комбинированного метода лечения ДТГТ+ЛЭ над чисто ДТГТ. Однако, реабилитация больных РГ Ill стадии, потерявших орган после калечащей операции - ЛЭ, представляется очень трудной и до конца нерешенной проблемой. Поэтому больные часто категорически отказываются от данной операции.
Изучение погодовой выживаемости больных после ПХТ+ДТГТ и ВАПХТ+ЛЭ
Как видно из табл. 13, 1-годичная выживаемость больных после ПХТ+ДТГТ и ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ оказалась одинаковой и равнялась 100%. Смертности в этот срок наблюдения оба метода лечения не вызывали. 100% 1-годичная выживаемость и отсутствие смертности в группе больных после ПХТ+ДТГТ и ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ указывают на одинаковую эффективность обоих методов лечения в срок до 1 года после лечения.
Далее, 2-летняя выживаемость больных после ПХТ+ДТГТ и ВАПХТ+ЛЭ достоверно не различалась (Р 0,05) и составила 86,6 и 88,8% соответственно. Умерли в каждой группе равное число больных - по 2 (соответственно 13,3 и 11,1%) (Р 0,05). Отсутствие достоверного различия в группах в показателях выживаемости и смертности указывает на отсутствие преимущества какого-то из этих методов лечения через 2 года после лечения.
Начиная с 3 лет после лечения заметно повышалась выживаемость больных после ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ по сравнению с ПХТ+ДТГТ. Так, если 3-летняя выживаемость больных после ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ составила 77,7%, то после ПХТ+ДТГТ - 66,6%. Смертность была ниже в группе больных с ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ (11,1%) по сравнению с группой больных с ПХТ+ДТГТ (20,0%). Эти данные указывают на высокую эффективность разработанного нами метода лечения РГ ТзМ0-іМо в сроки 3 года после лечения.
4-летняя выживаемость больных после ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ оставалась выше, чем после ПХТ+ДТГТ. При этом разница в процентах (а значит и достоверность) увеличивалась и составила 77,7 и 60,0% соответственно (Р 0,05). Следует отметить, что через 4 года после лечения 1 (6,7%) случай смертности отмечался лишь в группе больных с ПХТ+ДТГТ. Высокая выживаемость и отсутствие смертности на 4 год после ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ указывают на высокую стабильность эффекта нашего метода.
5-летняя выживаемость больных после ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ также оставалась достоверно выше (Р 0,05) по сравнению со значениями больных после ПХТ+ДТГТ и составила соответственно 77,7 и 60,0%. При этом смертности в обеих группах не было.
Приводим клинический пример 5-летней безрецидивной выживаемости больного РГ T3NoM0 после лечения ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ (IV группа).
Больной А., 46 лет, история болезни №1690 поступил в ООД ЮКО 19.02.2001г. с жалобами на охриплость голоса, зуд в горле, кашель с мокротой и недостаточность дыхания при физической нагрузке.
Из анамнеза: Считает себя больным в течение 4 месяцев. Обследовался в поликлинике по месту жительства. Направлен в ООД с диагнозом опухоль гортани. Установлен клинический диагноз: рак гортани III стадии, стеноз 2 степени и гистологический диагноз: плоскоклеточный рак гортани (№ 31-34 от 20.02.2001 г).
Объективно: при ларингоскопии опухоль расположена в среднем отделе гортани с прорастанием в вестибулярный отдел справа, бугристая, розового цвета, местами покрыта желто-серым налетом. Размер опухоли 3,5x4 см, характер роста экзофитный. Правая половина гортани неподвижная. Лимфоузлы шеи не увеличены (рис. 10).
Клинический диагноз: Рак гортани T3NoM0, стеноз 2 степени.
21.02.2001 г. по 11.04.2001 г. произведено 2курса ВАПХТ по схеме Таксо-тер 75 мг/м , Цисплатин 80 мг/м .
21.01.2005 г. произведена операция ларингоэктомия.
Выписан домой на 15-й день после операции.
В послеоперационном периоде получил ДТГТ СОД 40 гр.
24.02.2006 г. больной явился на контрольный осмотр. Явлений рецидива и метастазов не обнаружено. Жалоб не предъявляет.
Таким образом, только в 1-й год после радикального лечения выживаемость в группе больных с ПХТ+ДТГТ оказалась одинаково высокой (100%), как в группе больных с ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ (100%). В последующие сроки выживаемость больных возрастала в группе больных с ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ, достигнув достоверных значений на 3 год после лечения. В дальнейшем 5-летний рубеж выживаемости перешагнули 77,7% больных с ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ против 60,0% больных с ПХТ+ДТГТ. Наибольшая смертность у больных обеих групп отмечалась на 2 и 3 год после лечения. При этом общая смертность была в 1,8 раз ниже в группе больных с ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ.
Полученные данные позволяют заключить, что проведение нашего комбинированного метода лечения с использованием ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость больных РГ T3N0-1M0, (77,7%), снизить общую смертность в 1,8 раз (22,2%) по сравнению с ПХТ+ДТГТ (соответственно 60,0 и 40,0%).
Резюме. По возрастному, половому составу, по характеру роста опухоли, по размеру опухоли и по степени распространения метастазов обе исследуемые (III и IV) группы были с одинаковыми характеристиками, что позволяет утверждать о сопоставимости этих групп по основным клинико-морфологическим показателям. Число мужчин преобладало (соответственно 80,0 и 83,3%) над числом женщин (20,0 и 16,1%). Основной контингент больных находился в возрастном периоде 51-70 лет (66,6 и 61,1%). Преобладали больные с экзофитной формой роста опухоли (60,0 и 55,5%), расположенные наиболее часто в связочном отделе гортани (73,3 и 66,7%). В обеих группах большинство опухолей имело размеры свыше 4 см (53,3 и 55,6%).
Разработанный нами комбинированный метод лечения, включающий ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ обеспечивает высокую эффективность у большинства (94,4%) больных РГ III стадии; позволяет сократить в 2,4 раза (с 66,6 до 27,7%), а в некоторые сроки и предупредить развитие рецидивов и метастазов на протяжении 5 лет после начала лечения; увеличить 3-х и 5-летнюю выживаемость больных (соответственно 77,0-77,7%) по сравнению с ПХТ+ДТГТ (соответственно 66,6-60,0%); снизить общую смертность в 1,8 раз (с 40,0 до 22,2%).
Полученные данные показывают значительную эффективность ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ в улучшении результатов лечения больных РГ III стадии по сравнению с ДТГТ, ДТГТ+ЛЭ и ПХТ+ДТГТ.
Анализ выживаемости больных раком гортани III стадии (T3No-iM0) после различных комбинированных методов лечения
Статистический анализ отдаленных результатов комбинированных методов лечения РГ III стадии мы проводили по основному критерию оценки эффекта лечения онкологических больных - выживаемости (В. М. Мерабишвили и соавт., 2000). Изучение показателя выживаемости имеет важное значение в оценке эффективности новых комбинированных методов лечения. Прямой метод вычисления показателей выживаемости в виде процента проживших определенный период времени после лечения больных, являющийся основным при изучении эффективности лечения острых заболеваний, недостаточно надежен для злокачественных новообразований (В.В. Двойрин и соавт., 1985).
В настоящее время, лучшим методом вычисления показателей выживаемости больных с онкологическими заболеваниями является метод построения таблиц дожития, иногда называемого в литературе статистическим, динамическим или актуариальным методом. Если ко времени завершения наблюдения все больные умерли, то данные таблицы дожития полностью совпадают с показателями выживаемости, вычисленными прямым методом как отношение выживших больных к общему числу леченных.
Из существующих нескольких модификаций расчета таблиц дожития, мы применили интервальный метод построения таблиц дожития, где наряду с учетом длительности наблюдения за больными, исчезнувших из-под наблюдения, умерших, больных подразделяют на группы в соответствии с принятым для построения таблиц дожития интервалом (в нашем исследовании погодовым). Нами поставлена задача провести анализ вероятности дожития больных РГ III стадии в зависимости от различных комбинированных методов лечения.
Результаты расчетов показателей выживаемости I группы больных РГ III стадии после ДТГТ показали значительные их отличия по годам наблюдения (табл. 14).
Как видно из табл. 14, показатель 1-годичной кумулятивной выживаемости больных РГ III стадии после ДТГТ оказался максимально высоким, т.е. равнялся 100%. Однако, в последующие сроки наблюдения показатель кумулятивной выживаемости резко снижался (Р 0,05). Так, показатель 2-х летней выживаемости снизился до 66,7+7,0, 3-х летней - до 40,6±7,0, 4-х и 5-ти летней - соответственно до 18±6,7 и 18±0%. Эти данные указывают на очень низкую (Р 0,05) вероятность 4-х и 5-ти летнего выживания больных с сохраненной гортанью при использовании в качестве лечения традиционной лучевой терапии.
Анализ показателей выживаемости больных II группы с ДТГТ+ЛЭ показал наличие значительных отличий от значений I группы (табл. 14).
Так, как отражено в таблице 14, больные после ДТГТ и ЛЭ имели значительно худшие показатели 1-годичной кумулятивной выживаемости -87,7±5,1%, чем больные в этот срок наблюдения, получившие только ДТГТ (100%). Однако, хотя дальше показатель 2-х летней выживаемости больных с ДТГТ+ЛЭ снижался до 81,7+4,7%, но это значение было намного выше показателя больных с ДТГТ в соответствующий срок наблюдения (66,7+7,0%). Показатель 3-х летней выживаемости составил 52,0+9,6, 4-х летней - 52,0+0 и 5-ти летней - 26,0+13,0%, что также было выше значений I группы больных (соответственно 40,6+7,0, 18+6,7 и 18+0%). Таким образом, больные после ДТГТ+ЛЭ имели худшие показатели 1-годичной выживаемости, но значительно лучшие показатели 4-х и 5-ти летней выживаемости, чем больные с ДТГТ.
Расчет показателей выживаемости III группы больных РГ III стадии после ПХТ+ДТГТ показал их улучшение по годам наблюдения по сравнению с предыдущими группами больных (табл. 15).
Как видно из табл. 15, у больных после ПХТ+ДТГТ показатель годичной кумулятивной выживаемости достигал максимума - 100% - как в группе больных после ДТГТ (100%), но в отличие от группы больных после ДТГТ+ЛЭ (87,7+5,1%). Показатель 2-х летней выживаемости после ПХТ+ДТГТ составил 84,7+9,9%, что оказалось лучше, чем после ДТГТ (66,7+7,0%) и ДТГТ+ЛЭ (81,7+4,7%). Показатель 3-х летней выживаемости после ПХТ+ДТГТ снижался до 50,8+15,1%), примерно, как и в группе больных, после ДТГТ+ЛЭ (52,0±9,6%о), но оставался выше, чем в группе после ДТГТ (40,6+7,0%). Однако, дальше показатель 4-х летней выживаемости после ПХТ+ДТГТ снижался до 30,4+15,6%, также как и в группе после ДТГТ (18,0+6,7%), что было хуже, чем в группе больных после ДТГТ+ЛЭ (52,0+0%). Показатель 5-ти летней выживаемости после ПХТ+ДТГТ составил 30,4+0%, что было выше, чем после ДТГТ (18,0+0%) и ДТГТ+ЛЭ (26,0+13,0%) (Р 0,05). Полученные данные показали, что больные после ПХТ+ДТГТ имели значительно лучшие показатели 2-х и 5-ти летней выживаемости (соответственно 84,7 и 30,4%), чем больные после ДТГТ (соответственно 66,7 и 18,0%) и ДТГТ+ЛЭ (соответственно 81,7 и 26,0%) (Р 0,05).
Анализ показателей выживаемости по годам наблюдения больных IV группы после ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ показал преимущество данного метода лечения РГIII стадии перед остальными (таблица 16).
Так, показатель годичной кумулятивной выживаемости больных после ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ оказался максимально высоким - 100% - как и в группах больных после ДТГТ (100%) и ПХТ+ДТГТ (100%), но в отличие от группы больных после ДТГТ+ЛЭ (87,7+5,1%). Показатель 2-х летней выживаемости после ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ составил 86,7+8,7%, что было выше, чем во всех остальных группах после ДТГТ (66,7+7,0%), ДТГТ+ЛЭ (81,7+4,7%) и ПХТ+ДТГТ (84,7+9,9%). Показатель 3-х летней выживаемости после ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ равнялся 66,3+12,6%, что было также лучше, чем во всех остальных группах после ДТГТ (40,6+7,0%), ДТГТ+ЛЭ (52,0+9,6%) и ПХТ+ДТГТ (50,8+15,1%). Дальше показатели 4-х и 5-ти летней выживаемости после ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ оставались на значении 66,3+0%, тогда как при остальных методах лечения они снижались - при ДТГТ (соответственно 18,0+6,7 и 18,0+0%), ДТГТ+ЛЭ (соответственно 52,0+0 и 26,0+13,0%) и ПХТ+ДТГТ (соответственно 30,4+15,6 и 30,4+0%).
Таким образом, полученные данные показали, что больные после ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ имеют значительно лучшие показатели 2-х, 3-х, 4-х и 5-ти летней выживаемости (соответственно 86,7, 66,3, 66,3 и 66,3%), чем больные после ДТГТ (соответственно 66,7, 40,6, 18,0 и 18,0 о). ДТГТ+ЛЭ (соответственно 81,7, 52,0, 52.0 и 26,0%) и ПХТ+ДТГТ (соответственно 84,7, 50,8, 30,4 и 30,4%) (Р 0,05).
При сравнении вероятности 3-х и 5-летней выживаемости больных после нового метода лечения с данными больных других групп получены статистически достоверные различия (Р 0,05) (табл. 17).
Как видно из таблицы 17, вероятность 3-летней выживаемости в группе с ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ была (66,3+12,6%) достоверно выше (Р 0,05), чем в группе с чисто ДТГТ (40,6+7,0%)), но недостоверно выше (Р 0,05) по сравнению с ДТГТ+ЛЭ (52,0+9,6%) и ПХТ+ДТГТ (50,8+15,1%). Однако, вероятность 5-летней выживаемости в группе с ВАПХТ+ЛЭ+ДТГТ оказалась (66,3+0%) достоверно выше (Р 0,05) по сравнению как с ДТГТ (18,0+0%), так ДТГТ+ЛЭ (26,0+13,0%) и ПХТ+ДТГТ (30,4+0%), т.е. со всеми группами.