Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литературы CLASS 9
1.1. Эпидемиология рака ЩЖ 9
1.2. Этиопатогенез опухолей щитовидной железы . 10
1.3. Классификации рака ЩЖ 18
1.4. Современные методы диагностики 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материалы исследования 36
2.2. Методы исследования 37
Глава 3. Особенности заболеваемости раком ЩЖ в Белгородской области 41
3.1. Динамика распространенности рака ЩЖ на территории Белгородской области 41
3.2. Особенности заболеваемости раком ЩЖ по Белгородской области за 2003-2008 г.г 46 CLASS Глава 4 Клинико-морфологическая характеристика больных с раком ЩЖ 49 CLASS
Глава 5 Данные инновационных морфологических методов диагностики 55
5.1 Особенности иммуногистохимии при папиллярном раке ЩЖ 55
5.2. Диагностика папиллярного рака ЩЖ с помощью трансмиссионной электронной микроскопии ; 66
5.3. Особенности сканирующей микроскопии при характеристике папиллярного рака ЩЖ 73
5.4. Особенности зондовой микроскопии при папиллярном раке ЩЖ 80
Глава 6. Обсуждение результатов исследования '85
Выводы 92
Практические ре
комендации 94
Список литерату- 95
- Этиопатогенез опухолей щитовидной железы
- Динамика распространенности рака ЩЖ на территории Белгородской области
- Особенности иммуногистохимии при папиллярном раке ЩЖ
- Особенности зондовой микроскопии при папиллярном раке ЩЖ
Этиопатогенез опухолей щитовидной железы
Ежегодно в мире регистрируются 122 тыс. новых случаев рака ЩЖ, что составляет 1% от всех регистрируемых случаев злокачественных опухолей. В разных регионах мира стандартизованный показатель заболеваемости на 100 тыс. населения колеблется от 1,9 до 19,4 у женщин и от 0,8 до 5,0 у мужчин (DeLellis R.A. et al., 2004). По данным международного агентства по изучению рака, максимальные показатели заболеваемости населения женского пола раком ЩЖ отмечены в Японии, Исландии и Австрии (Хмельницкий O.K., 2003). Все это способствует привлечению новых исследований (Krzes-lakA at. el., 2007; LatrofaF, at. el., 2007; Larson SD. at. el., 2007).
Отмечается и тенденция к росту рака ЩЖ и в России (Михайлева Л.М., Рудоманова И.В.,2004; Павлова Т.В, 2008; Должиков А.А., Веденьев Ю.И., 2004; Пастернак И.А., Коваленко В.Л.,2009). Так, за период 1996-2006 гг. прирост показателя составил 46,8%. Доля больных с опухолевым процессом 1-Й стадий доходит до 75,0%. III стадии-15,4%. У 8,5% пациентов при установлении диагноза были выявлены метастазы в отдаленных органах. Показатель выявляемости злокачественных новообразований ЩЖ при проведении профилактических осмотров составил 16,7% . На конец 2006 года число больных с данной патологией, состоявших на учете в онкологических учреждениях, представляло 94478 человек, из них 57249 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более (Чирссов В.И. и соавт., 2007г.). По России в целом этот показатель на 1999г., составлял 3,72 на 100 тыс., человек (женщины данному виду патологии подвержены в три раза больше, чем мужчины) (Хмельницкий O.K. и др.2003г).
В частности, заболеваемость населения, Санкт - Петербурга раком ЩЖ, находится на высоком уровне и составила 2,88 на 100 тыс., человек в 1999г. Здесь за последние двадцать лет были отмечены два повышения уровня заболеваемости населения раком ЩЖ: середина 80-х и вторая половина 90-х годов. Наибольшие показатели заболеваемости были отмечены в 1985 году -1,3 на 100 тыс. человек у мужчин и 2,8 -у женщин; и в 1997,1999гг. -1,4 и 1,4 на 100 тыс. человек у мужчин и 4,5 и 4,1 на 100 тыс. человек у женщин соответственно. В 2000 году показатели заболеваемости раком ЩЖ составляли 1,0 на 100 тысяч человек у мужчин и 3,6 на 1000 тыс. человек у женщин (Хмельницкий O.K., 2003г.; Хмельницкий O.K., Крулевский В.А., 2004г).
1.2. Этиопатогенез опухолей щитовидной железы По данным литературы возникновение новообразований ЩЖ определяется морфофункциональными особенностями организма и факторами окружающей среды (Зуев В.Г. и соавт., 2004; Павлова Т.В. и соавт, 2004). Причины, способствующие возникновению и развитию рака ЩЖ, принято разделять на две группы: экзогенные и эндогенные.
Среди канцерогенных факторов экзогенного характера первое место занимают ионизирующие излучения (Дедов В.И. и др., 1993г.; Дедов И.И. и др., 1996г.; Демидчик Е.П. и др., 1996г.; Абросимов А.Ю. и др., 2001г.; Хмельницкий O.K., 2002г.; Дерижанова И.С., Сидоренко СИ., 2004; Душников Е.Ф. и др., 2006г.; Кравцов В.Ю. и соавт, 2009; Трошин В.В., Тихонова Ю.А., 2009; Williams E.D., 2002). Помимо клинических данных, предопухо-левое перерождение ЩЖ показано на экспериментальном материале (Павлова Т.В. и соавт, 2006). Эпителий ЩЖ обладает высокой радиочувствительностью. Развитие опухоли ЩЖ может быть результатом, как внешнего облучения, так и следствием приема радионуклидов (йода-131). В настоящее время понятие «радиогенный рак ЩЖ» широко известно. Продолжительность латентного периода развития радиоиндуцированных карцином ЩЖ зависит как от возраста больного на момент облучения (наиболее чувствительные категории - дети и подростки до 18 лет), так и от дозы облучения. Радиоиндуци-рованные карциномы представлены преимущественно высокодифференци-рованными формами А - клеточного рака (папиллярные и фолликулярные карциномы в соотношении 3:1) (Седов В. М., Седлецкий Ю. И., Рыбакова М.Г., 2001г.).
В области молекулярной биологии специфических различий радиогенного и спонтанного рака ЩЖ пока не найдено, хотя некоторые тенденции отмечаются (Абросимов А. Ю. и др.,2001г. de Micco С, at. el., 2008; Matsu-moto H, at. el., 2008). Поэтому в практике применение понятия «радиацион-но-индуцированный рак ЩЖ» условно и его следует применять в тех случаях, когда у пациента в анамнезе зарегистрировано облучение или проживание в местах с неблагоприятной радиологической обстановкой (Лушников Е.Ф. и др.,2006г.).
Основная роль йода - образование гормонов ЩЖ. Для взрослого человека суточная потребность йода составляет 150-200 мкг, или 3 мкг/кг массы тела (Хмельницкий O.K., 2003г.). В России среднее потребление йода составляет 40-80 мкг/сутки, что в 2 - 3 раза ниже рекомендованного уровня (Хмельницкий O.K., и др., 2003г.). Снижение потребления йода уменьшает синтез и секрецию тиреоидных гормонов путем интратиреоидной аутокрин-ной регуляции, тем самым, повышая уровень тиреотропного гормона в крови задолго до того, как появляется заметное истощение запасов йода в щитовидной железе (Дедов И.И. и др., 2000г.). Уровень дефицита йода и, соответственно, содержание тиреотропного гормона (ТТГ), синтезируемого в передней доле гипофиза, определяют характер тиреоидной опухоли. ТТГ активирует продукцию и секрецию тиреоидных гормонов, а также инициирует клеточный рост и митотическую активность клеток ЩЖ (Cohen S., Elwein L. ,1990г.) Согласно исследованиям (LiVolsi V. , 1990 ;Rosai J. et al., 1992) в неэндемичных районах фолликулярный рак ЩЖ встречается в 5- 10 % злокачественных новообразований ЩЖ, в то время как в йоддефицитных областях этот показатель возрастает до 40%. По данным, описанным в литературе (Хмельницкий О.К.,2003) дефицит потребления йода ведет не только к повышению частоты возникновения низкодифференцированных форм рака ЩЖ, а также способствует накоплению в организме человека радиоактивного йода (60- 80%) , что, несомненно, является фактором повышенного риска развития онкологических заболеваний. Рост заболеваемости раком ЩЖ зави сит от длительности действия йодного дефицита и его тяжести (Дедов И.И. и др., 2000 г.).
Некоторые исследователи к числу внешних причин возникновения рака относят такие факторы как курение, алкоголь, профессиональные вредности, хронические инфекции, загрязнение окружающей среды (Павлова Т.В. и со-авт., 2006), иммуносупрессоры (Лушников Е.Ф. и др., 2006) .
Согласно данным литературы (Чиссов В.И. и др., 2007), к факторам риска развития рака ЩЖ приводят следующие состояния: доброкачественные новообразования ЩЖ (коллоидый узел, инволютивный узел, аденома, киста), многоузловой зоб, диффузный зоб, высокий титр антитиреоидный антител (хронический лимфоцитарный тиреоидит); повышенный уровень секреции тиреотропного гормона гипофиза (наблюдается чаще у людей, живущих в эндемичных по зобу зонах), рентгеновское или другое облучение области головы и шеи, верхнего средостения, проведенные с диагностической и/или лечебной целью в детском и юношеском возрасте, наличие в семейном анамнезе случаев рака ЩЖ.
Динамика распространенности рака ЩЖ на территории Белгородской области
Динамика роста онкопатологии ЩЖ в Белгородской области представлена на таблице №1. Исходя из таблицы, мы можем сказать, что увеличение заболеваемости отмечено в 1991 г., однако ее «пик» приходится на 1995-1996 г. После этого отмечается некоторый спад заболеваемости.
Следует отметить, что в последние годы отмечается тенденция к росту рака ЩЖ в абсолютных цифрах. В исследуемой группе доля рака ЩЖ у мужчин составляет 15%, а у женщин 85%. Следовательно, у женщин рак ЩЖ наблюдается в 5,6 раз чаще, чем у мужчин. Пик заболеваемости раком ЩЖ у женщин наблюдается в возрасте 40 - 49 лет, у мужчин - старше 50 лет.
По форме рака у женщин преобладает папиллярный рак (57%) , фолликулярный рак составляет 41% , а затем идет медуллярный рак (1,8% ). (Рис. 2). Преимущественное поражение женщин наблюдается во всех возрастных категориях, но было наиболее высоким в возрасте 40 - 49 лет. В этой возрастной группе женщин в 7,6 раз больше, чем мужчин. По мере старения эта разница несколько уменьшается и вновь поднимается в самой старшей возрастной группе, что, быть объясняться меньшей продолжительностью жизни у мужчин. Так, если продолжительность жизни в 1992 году в Белгородской области мужчин и женщин была соответственно 62,8 и 75,5, то в 2001 году она планомерно уменьшилась до 61,4 и 73,8. Следует отметить, что наиболее низка продолжительность жизни среди мужчин сельского населения и она составляет на данный момент менее 59 лет.
Нами было проведено изучение географии распространения злокачественных опухолей ЩЖ на территории Белгородской области, а также ее изменение в постчернобыльский период. Для этого было проведено исследование уровня заболеваемости раком ЩЖ разных районах области. Точками контроля был выбраны: 1996 , 2002, 2008 гг. (рис.3, 4.5 ), как наиболее удаленный от аварии на ЧАЭС, на момент исследования, и 1996 год (рис. 5) — поскольку в этом году наблюдался пик онкопатологии ЩЖ.
Почти во всех районах области в 1996 году было зарегистрировано большее количество злокачественных новообразований, чем в 2002. Однако в процентном соотношение в районах не пораженных радионуклидами он было меньшим, либо таким же как в 2002 году. Совсем другая картина наблюдается в большинстве районов загрязненных радионуклидами. В Алексеев-ском, Вейделевском, Волоконовском, Красненском, Новооскольском и Чер-нянском районах выявлено значительное увеличение количества злокачественных новообразований как в количественном, так и в качественном соотношение. Исключение составил лишь Ивнянский район, несмотря на то, что он не значится как загрязненный, в следствии аварии, в 1996 году отмечалось резкое увеличение количество рака ЩЖ (Рис. 3-5). Распространенность рака ЩЖ по годам после Чернобыльской аварии имеет ту же тенденцию, что и в других регионах. Пострадавших в результате техногенной катастрофы с пиком заболеваемости в 1996. Однако следует отметить определенную тенденцию к росту в последние годы. Среди заболевших преобладают женщины, приближающиеся к концу репродуктивного периода. Высокая заболеваемость раком ЩЖ по Белгородской области имеет стойкую тенденцию в ряде районов: Белгородский и Старооскольский.
Таким образом, следует отметить, что рост заболеваемости прослеживается с 1990 г. С «пиком заболеваемости в 1995 (107 случаев) и 1996 гг. (133). Затем наблюдается уменьшение числа случаев со стабилизацией процесса (73-85 вновь выявленных случаев) до 2002 г. (91) со вторым «пиком « заболеваемости в 2007 г. (115), что соответствует увеличению заболеваемости и в относительных величинах на 100000 населения. По территориальной принадлежности, это по-прежнему, Старооскольский и Белгородский район.
Особенности иммуногистохимии при папиллярном раке ЩЖ
Для иммуногистохимических исследований было отобрано 25 случаев рака ЩЖ, прооперированных в Белгородском областном онкологическом диспансере с 2003 по 2005 (13) и имеющих 5-ти летнюю выживаемость и с 2006 по 2009 (12) гг.
При анализе возрастного состава пациентов были выявлены следующие особенности. Так, все больные были относительно равномерно распределены от 30 до 59 лет. (Таблица № 6).
Размеры опухолевых узлов в ЩЖ варьировали от 0,7 до 4,5 см. в диаметре, в 3 случаях наблюдался мультицентрический характер роста, показатель ТІ-2 системы TNM отмечен в 10 наблюдениях, ТЗ-4 - 15 случаях. Метастазы в лимфатических узлах на момент операции наблюдались у 12 (48.0%) пациентов, при этом показатель Nla отмечен в 9 (36%) случаях и Nib - в 4 (12%) наблюдениях. Отдаленные метастазы в печени выявлены у 1 больного. Прорастание опухолью капсулы органа и прилежащей жировой клетчатки обнаружено в 14 случаях (56.0%).
При гистологическом исследовании материала опухоли ЩЖ имели строение папиллярного рака типичного строения, папиллярного рака с участками фолликулярного строения и фолликулярного варианта папиллярного рака. Таблица 8 Стадии TNM При иммуногистохимическом исследовании экспрессия ММР и их ингибиторов была выявлена в клетках ПРЩЖ и в фолликулярном эпителии окружающей ткани щитовидной железы, а также в фибробластах стромы и эн-дотелиальных клетках сосудов. Экспрессия ММР-2, ММР-9, TIMP-1 и TIMP-2 в опухолевом узле имела вид диффузной или очаговой реакции с гомогенным или гранулярным окрашиванием цитоплазмы клеток. В клетках опухоли позитивная специфическая реакция, как правило, была более интенсивной, чем в прилежащей ткани ЩЖ (рис.8,9,10,11,12). Увеличенная экспрессия ММР-2 в цитоплазме опухолевых клеток обнаружена в 48.0% (12 из 25) изученных случаев ПРЩЖ, в том числе в 8 наблюдениях интенсивность реакция была умереннопозитивной (2+) и в 4 случаях - сильнопозитивной (3+). Негативная реакция (1+/0) отмечена в 13 наблюдениях. В компонентах внеклеточного матрикса ММР-2 выявляли в 52.0% (13 из 25) случаев.
Увеличенное накопление ММР-9 в цитоплазме опухолевых клеток наблюдали в 64.0% (16 из 25) исследованных случаев ПРЩЖ. Из них умерен-нопозитивная реакция (2+) отмечена в 6 наблюдениях и сильнопозитивная (3+) - в 10 случаях. Негативную реакцию (1+/0) наблюдали в 9 новообразованиях. Во внеклеточной строме ММР-9 содержалась в 36.0% (9 из 25) случаев.
Повышенное содержание TIMP-1 (умереннопозитивная реакция - 2+) в цитоплазме опухолевых клеток выявили только в 28.0% (7 из 25) исследованных случаев ПРЩЖ. В стальных 18 наблюдениях реакция была слабой или негативной (1+/0).
Увеличенное накопление TIMP-2 в цитоплазме опухолевых клеток выявили в 68.0% (17 из 25) исследованных случаев ПРЩЖ. Из них умереннопо-зитивную реакцию (2+) отмечали в 12 наблюдениях и сильнопозитивную (3+) - в 5 случаях. Негативная реакция (1+/0) была выявлена в 8 наблюдениях.
В исследованных метастазах в лимфатических узлах накопление ММР-2, ММР-9 и TIMP-2 в виде диффузной цитоплазматической реакции наблюдали в 4 из 5 изученных случаев (80.0%). Экспрессия TIMP-1 в клетках регионарных метастазов была негативной. Изменение содержания белков в метастазах носило тот же характер, что и в первичной опухоли, однако накопление ММР-2, ММР-9 и TIMP-2 в цитоплазме опухолевых клеток было более выражено, чем в компонентах внеклеточного матрикса.
Экспрессия ММР и TIMP в опухолях больных ПРЩЖ зависела от ряда клинико-морфологических и ультраструктурных характеристик заболевания. Частота выявления позитивной экспрессии ММР-2, ММР-9 и TIMP-2 в цитоплазме клеток ПРЩЖ нарастала по мере увеличения размера первичной опухоли (показателя Т системы TNM) и составила 40.0%, 52.0% и 56.0% случаев при распространенности первичной опухоли ТЗ-4 по сравнению с 8.0%, 12.0% и 8.0% опухолей в группе пациентов с показателем Т1-2 (различия достоверны, р=0.029, р=0.007 и р=0.022, соответственно) (табл. 9). Негативная взаимосвязь наблюдалась между позитивной иммунореактивностью TIMP-1 и размером опухоли, а также наличием инвазии капсулы органа (р=0.023, р=0.04, соответственно).
При наличии метастазов ПРЩЖ в лимфатических узлах (N1) достоверно чаще наблюдалось сочетание в опухоли позитивной цитоплазматической экспрессией ММР-9 с негативной экспрессии TIMP-1 (ММР-9+/ TIMP-1-; 9 і из 12, 75.0%), и значительно реже - позитивной экспрессии ТІМР-1 с отсутствием накопления в клетках опухоли ММР-9 (ММР-9-/ ТІМР-1+; 2 из 12, 16.7%;р=0.045).
Особенности зондовой микроскопии при папиллярном раке ЩЖ
В современной тиреоидиологии особое внимание заслуживают вопросы, посвященные раку ЩЖ в связи с достаточно высокой его распространенностью и тенденцией к росту (Дедов И.И. и соавт., 1999, 2000; Абросимов А.Ю и соавт., 2007; Cheng S, at. el., 2009 ; Gaj Z, at. el., 2009). Причем, заболеваемость увеличивается, не смотря ни на новые методы диагностики (Д.Ю. Семенов, К.М. и соавт. 2008), ни лечения (Петров В. Г. ,2002; Грибова О. В. 2008). В поисках причин роста, определенную роль уделяется его распространенности. В частности, показан рост заболеваемости населения Санкт -Петербурга раком ЩЖ. Здесь за последние двадцать лет были отмечены два повышения уровня заболеваемости населения раком ЩЖ: середина 80-х и вторая половина 90-х годов. В 2000 году показатели заболеваемости раком ЩЖ составляли 1,0 на 100 тыс. человек у мужчин и 3,6 на 1000 тыс. человек у женщин (Авдеенко Ю. Л. ,2001; Хмельницкий О.К.,2003г. Хмельницкий O.K., Крулевский В.А., 2004г). Подобные работы проведены в Якутии (Аргунов В.А., Макаров А.Д. 2007), Челябинской области (Пастернак И.А., Коваленко В.Л, 2009), Белоруссии (Хмельницкий O.K., Киселев А.В.,2000).
Показано, что значительную роль в развитии патологии ЩЖ, в частности рака ЩЖ представляют как эндогенные (Ильин А. А., 2000; Райхлин Н. Т. И соавт., 2001), так и экзогенные факторы. Среди последних, особое место занимает радиации, в частности последствия аварии на Чернобыльской АЭС. (Ильин Л.А и соавт. 1989;Абросимов А. Ю. и соавт., 2001; Кравцов В.Ю. и соавт. 2009; Трошин В.П., Тихонова Ю.А., 2009), что показано и нашими работами (Павлова Т.В. и соавт.., 2007).
Нами выявлено, что в Белгородской области распространенность рака ЩЖ по годам после Чернобыльской аварии имеет ту же тенденцию, что и в других регионах с пиком заболеваемости в 1996. Однако следует отметить определенную тенденцию к росту в последние годы. Среди заболевших преобладают женщины, приближающиеся к концу репродуктивного периода.
При изучении абсолютных величин следует учитывать, что население Белгородской области за изучаемый периодов увеличилось практически в два раза. При сравнении показателей до аварии по России и Белгородской области показатели последней были традиционно ниже, чем по России в целом. Если в 1986 г., и в годы, предшествующие до аварии, показатель заболеваемости раком ЩЖ составлял 0,37 -1,0 случай на 100 000 населения, то уже к концу первой пятилетки после аварии он вырос до 2,28 и сравнялся с показателями заболеваемости по России. При этом рост заболеваемости прослеживается с 1990 г. С «пиком заболеваемости в 1995 (107 случаев) и 1996 гг. Пик заболеваемости зарегистрирован в 1996 году. При этом он составлял 10,57 случая на 100 000 населения, превышая средние показатели по России почти в три раза (3,71 случая на 100 000 населения по РФ).
Затем наблюдается уменьшение числа случаев со стабилизацией процесса (73-85 вновь выявленных случаев) до 2002 г. (91) со вторым «пиком « заболеваемости в 2007 г. (115), что соответствует увеличению заболеваемости и в относительных величинах на 100000 населения.
При анализе картины рака ЩЖ нами было показано, что среди реципиентов преимущественно были женщины в возрасте 46-55, а затем следовала группа 36-45 лет. В большинстве своем (77%) это были больные с 1-2 стадией процесса. При изучении гистологической картины показано, что в большинстве своем (74%) это были больные с папиллярным раком ЩЖ. Опухоли ЩЖ имели строение папиллярного рака типичного строения, папиллярного рака с участками фолликулярного строения и фолликулярного варианта папиллярного рака. По территориальной принадлежности, это по-прежнему, Старооскольский, Белгородский и Ивнянский районы.
Помимо этого, определенное значение отводится и другим факторам (Хмельницкий O.K., Киселев А.В. 1998), как йоддефицитные состояния (Волох Ю.А., Пачес В.П ; Ван - Милдсворт Л. , 1992 ), которым и нами уделено достаточное внимание (Павлова Т.В. и соавт.; 2000. 2001, 2002; Наде-ждин СВ. и соавт. 2000,2001,2002).
При изучении рака ЩЖ особое значение имеют методы его диагности ки. Наряду с традиционными методами, такими как клиническим (осмотр, пальпация и др.) исследованием, включает в себя ультразвуковую диагностику, тонкоигольную аспирационную биопсию с последующим цитологическим исследованием (Волченко Н.Н., м соавт. 2007; Панкратова Е.С., и соавт. 2007), сцинтиграфию ЩЖ, рентгеновскую компьютерную томографию, маг-нитно-резонанстную томографию, позитронно-эмиссионную томографию и ряд других. Имея различную диагностическую ценность, прежде всего в разграничении доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ, ни один из применяемых методов не обладает абсолютной разрешающей способностью для постановки диагноза при его самостоятельном использовании. В последние годы появились новые методы исследования, в том числе и моле-кулярно-генетические (Пальцев М. А. и соавт., 1998; Свиридова Т. Е. м соавт..2002; Wiseman SM., 2007). Изучение опухолево-ассоциированные макрофагов (Ryder М., 2008).
Но все же ведущая роль в диагностике рака ЩЖ принадлежит гистологическим методам исследования (Н.А. Краевский, А.В. Смольянников, Д.С. Саркисов, 1993; Хмельницкий O.K., Котович В.М. , 1997; Хмельницкий O.K., Третьякова М.С. , 1998; Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2001; Пальцев М.А., Н.М. Аничков, 2005; Ланцов Д.С. . 2007 ; Юшков П.В., и соавт. 2007; MelckA,2007).
Но даже такие методы, как цитологический и гистологический, достоверны лишь при положительном в отношении рака результате, в то время как отрицательный ответ не означает отсутствие злокачественного процесса. Все вышеописанные методы не исключают, а дополняют друг друга, повышая диагностическую значимость проведенного исследования, и лишь комплекс ная диагностика позволяет с большой достоверностью определить характер узлового поражения ЩЖ. В проводимых исследованиях необходимо использовать широкий спектр современных морфологических методов с рациональным подбором иммунопатологических маркеров и привлечением новых, инновационных подходов. Необходимо также проведение четкого сопоставления морфофункциональных и клинических параллелий между различными видами рака ЩЖ.
Особое значение в последнее десятилетие для дифференцировки рака ЩЖ приобретают имунногистохимических методов исследования (Казанцева И. А., 2001; Петров СВ., 2004; Коваленко В.Л., Кулаев И.А. 2007; Луш-ников Е.Ф. и соавт 2007; Трошина Е.А и соавт , 2007; Рожкова Е.Б. 2007). Однако, не смотря на значительное число работ, это направление требует дальнейшего уточнения. Чрезвычайно важно сопоставление различных морфологических методов исследования между собой, в том числе, иммуноги-стохимических с электронномикроскопическими.
