Введение к работе
Рак пищевода - относительно редкое заболевшие. По данным литературы он занимает 8-е место среди злокачественных опухолей (Чисов В.И. и др.,1990; Мерабипшили В.М.,1991; Двойрин В.В.,1992). Однако тяжесть его течения, сложность диагностика, лечения, высокие показатели смертности и инвалидности объясняют особое внимание к этому заболеванию. Доказательством этого является огромное число сольных с распространенным опухолевым процессом, которое достигает 60$ и не имеет тенденции к снижении (Чисов В.И. и др.,1990; Столяров В.И.,1991,1992). Количество умершх больных, которые находились на лечении менее года, составляет 63,5% от впервые заболевших (Напалков Н.П. и др.,1989; Мерабишвили В.М.,1991; Двойрин В.В. и соавт.,1992). Чаще всего инвалидами I группы признаются больные с поражением пищевода (70%). Эти факты свидетельствуют о ,том, что проблемы диагностики и лечения рака пищевода еще далеки от своего решения.
Достижения хирургического лечения рака пищевода нельзя признать удовлетворительными, если учесть, что радикальное лечение выполняется у 15% из подлежащих специальному лечению или у 12% из всех первично зарегистрированных сольных раком пищевода (Двойрин В.В. и соавт.,1992). Сохраняются низкие показатели операбельнооти (50-65%) и резектабельности (50,2-53%), высокий уровень послеоперационных осложнений (39,6%) и летальности (14,8-35%), низкая пятилетняя выживаемость (10-35%) (Русанов А.А.,1974; Тихонова Н.А. и др/,1986; Чисов В.И. и др.,1990; Столяров В.И.,1991; Давыдов М.И. и др.,1991,1993; Столяров В.И., Колосов А.Е.,1992; Eerlam R.,cun-па М. ,1938; Apoil В. И др.,1990; Hervey J.С. и др.,1990; leet Н. и др.,1993).
Возросшие технические возможности современных методов лучевой терапии создали предпосылку для развития предоперационного облучения рака пищевода". Большинство исследователей (Канаев СВ., І98Г; Столяров В.И., 1986,1991; Мамонтов А.С,1986,1939; Ганул Р.И. и др., 1986,1990; Пирогов А.И. и др.,1986; Тихонова Н.А. и др.,1966; Давыдов М.И.,І99І; Кухаренко В.М.,1991; Столяров В.И., Колосов А.Е., 1992,1993; Hennessy T.P.J. ,1988; Wang М. И др.,1989) считает комбинированный подход к лечению рака пищевода перспективным, поскольку предоперационное лучевое воздействие позволяет повысить резектабелькость до 80%, а пятилетнюю выживаемость - до 50%. Однако
до настоящего времени нет единой точки зрения в отношении оценки эффективности проводимой терапии в зависимости от клннико-морфоло-гических критериев прогноза, частоты возможных осложнений, оценки отдаленных результатов одномоментных и многоэтапных операций.
А.С.Мамонтову, А.Ф.Лазареву (1987), В.Г.Туну (1986) и С.Н.Рус-тамову (1988) удалось выделить критерии прогноза: локальные, общебиологические, а также факторы, связанные с хирургическим и комбинированным лечением с использованием пролонгированного метода лучевой терапии.
Вместе с тем подобные критерии прогноза не разработаны при использовании концентрированного метода предоперационного облучения рака пищевода, нет единой классификации макроскопических форм роста,прогностической значимости их и гистологического строения , степени дифференцировки,локализации опухоли в органе и вида проведенного лечения.
В лечении больных раком пищевода принимают участие онкологи, хирурги, онкологи-експерты. Это диктует необходимость единого подхода к определению клинического и трудового прогноза.
Кроме того, в силу особенностей проводимого лечения значительная часть больных нуждается в направлении во^врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК). В то же время сведэния о врачебно-трудовой экспертизе этих лиц крайне немногочисленны и противоречивы. Из-за отсутствия разработанных критериев оценки трудоспособности у радикально оперированных сольных раком пищевода имеет место переоценка неблагоприятного прогноза, а это приводит к тому, что более 90$ больных признаются нетрудоспособными (инвалидами І-П группы) и находятся на инвалидности свыше 5 лет,не имея возможности вернуться к активному труду. В овязи с ростом чиола лиц.эавершявших радикальное лечение и живущих многие годы,актуальным стал вопроо о качестве жизни, об оценке последствий лечения рака пищевода.
В результате исследований'.проведенных в 80-^-е годы,были подучены сведения о существовании предрасположенности к ряду заболеваний человека с олределеняш представительством генов основной системы гистосовместимости (Дирша Д.У.,1982)1 Накопленный в настоящее время большой клинический материал по данному вопросу позволяет клаоскицировать ассоциативные связи антиген - заболевание.Однако мы не встретили подобных исследований при раке пищевода,что и явилось одной из наших задач в представленном исследовании.
. Таким образом,изучение клинико-морфологических критериев прогноза рака пищевода после хирургического и комбинированного лече-
зия, систематизация макроскопических форм роста, изучение прогностической значимости их,обоснований показаний к выполнению одномоментных и многоэтапных операций, хирургического и комбинированного течения, разработка критериев оценки трудоспособности у радикально элерированных больных, изучение иммуногенетики, является актуальным и связано с требованиями современной онкологии.
Цель исследования. Оценить прогностическув значимость клинико-морфологических критериев прогноза при хирургическом и комбинированном лечении больных раком пищевода для улучшения медицинской и социальной реабилитации.
Задачи.исследования . I. Представить анализ морфологических прогностических факторов с учетом 5-летней выживаемости больных раком пищевода пооле радикального лечения.
-
Оценить закономерности клинического течения рака'Пищевода в зависимости от морфологических вариантов опухоли.
-
Изучить характер распределения антигенов системы НСА, локу-сов А,В,С, тканевого тшшрования Т- и В-клеточного иммунитета у больных раком пищевода и определить группы повышенного риока в прогностическом аспекте.
-
Сопоставить клинпко-морфологические факторы прогноза о ближайшими и отдаленными результатами хирургического и комбинированного лечения, обосновать показания к данным видам лечения.
-
Определить клинические и морфологические параметры для групп больных о благоприятным, сомнительным я неблагоприятным прогнозом после радикального лечения.
-
Разработать критерии оценки трудоспособности при первичном и повторном освидетельствовании во ВТЭК больных раком пищевода после радикального лечения.
Научная новизна. В работе произведена оценка клинико-морфоло-гических критериев прогноза с учетом 5-летней выживаемости у больных после хирургического и комбинированного лечения (концентрированной лучевой терапии). Полученные в результате исследований данные позволили систематизировать классификацию макроскопических форм рака пищевода, оценить прогностическое значение формы роста, степени прорастания стенки пищевода, гистологического строения и степени дифференцировки, характера поранения регионарных лимфатических узлов, а также значимость кадцого критерия и влияние их друг на друга. Благодаря многофакторному анализу морфологических крите-
рпев прогноза, мы смогли ввести дополнительный критерий ЭР (анатомическая форма роста) в Международную классификацию рака пищевода по системе там . Это дало воздаяность более объективно оценить от-даледЕне результаты лечения больных, создало возможность для разработки индивидуального клинического прогноза. В работе дана сравнительная оценка блихайиих и отдаленных результатов одномоментных и многоэтапных операций, используе:шх при хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода в зависимости от морфологии опухоли. Ка основании изучения 5-летней выживаемости доказано преимущество одномоментной пластики пищевода перед многоэтапными операциями, комбинированного лечения перед хирургическим.
На основании изучения клинико-морфологических критериев прогноза, бликайаих и отдаленных последствий оперативного лечения рака пищевода впервые разработаны критерии оценки трудоспособности при первичном и повторном освидетельствовании радикально оперированных больных во ВТЭК.
Впервые изучена генетическая предрасполокенность к заболеванию раком пищевода по системе HLA. (локусов А,В,С), созданы группы повышенного риска.
Внедрение вышеуказанных предложений в клиническую онкологическую практику и работу врачебно-трудовых экспертных комиссий (ВТЭК> позволит улучшить результаты лечения больных раком пищевода,произвести правильную оценку трудоспособности больных и возвратить их к активной трудовой деятельности.
Положения, выносимые на защиту
-
Ведущими морфологическими критериями прогноза у радикально оперированных больных является степень прорастания стенки пищевода, анатомическая форма роста, гистологическое строение и степень диф-фэренцировки рака пищевода.
-
У радикально оперированных больных раком пищевода следует выделять следующие анатоиические формы роста: I) Рак с преобладанием экзофитного роста (йшшковидный.полипозный,узловой). 2) Рак о экзоэндофитным (смешанным) характером роста (блюдцеобразный рак). 3) Рак с преимущественно эндофигным инфильтрирующим ростом: язвен-яо-ияфильтратнвный (первичнои-язвенныи, язвеняо-инфильтратишый), диффузно-пнфяльтратквный.
-
Оценка клинико-морфологических факторов прогноза позволила ввести дополнительный критерий ЭР (анатомическая форма роста) в клиническую классификацию рака пищевода по системе шм , что дает воз-мокность более объективно оценить отдаленные результаты лечения ра-
ка пищевода л создает возиокноеть для разработки индивидуального прогноза.
-
Многофакторный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения рака пищеЕода дал вогмонность констатировать преимущество одномоментной пластики пищевода над многоэтапными,как при хирургическом, так и комбинированном лечении.
-
Использование концентрированной лучевой терапии в предоперационном периоде позволило улучшить отдаленные результаты лечения ' у больных с ншше-, средне- и ьерхкегрудной локализацией рака при смешанной л язвенно-икТильтратишой форма роста, низкой л средней степени дифференцировки, при прорастании мышечной оболочки пищевода.
6. Больные с представительством НІА-В35 антигена имеют генетическую предрасположенность к развитию рака яйцевода. Антигени ELA-АІ9; В5, В40 определяют резистентность к развитию данного зеболе-зания. Группой риска следует считать людей в возрасте стерке 50 лет,особенно цужчин.с отягощенной онкологической наследственностью и работающих во вредных производственных условиях с Т-клеточшм иммунодефицитом.
7. На основании изучения клинкко-морфологпческих факторов прогноза, видов проведенного лечения, блкяайпих и отдаленных результатов лечения разработана критерии оценки трудоспособности первичного и повторного освидетельствования во ВТЭК радикально оперированных больных раком пищевода.
Практическая значимость. В результате изучения больсого собственного клинического материала разработаны для практического здравоохранения и социальной защиты населения (ВТЭК) положения и рекомендации по медицинской я социальной реабилитации больных раком пищевода. Оценка прогностической значимости анатомической формы роста, гистологического строения и степени диффереяцировки рака пищевода,разработка классификации макроскопических форм, критериев благоприятного, сомнительного и неблагоприятного прогноза с учетом классификации рака пищевода дает возможность клиницистам осуществлять выбор наиболее рациональной лечебной тактики, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком пищевода различных локализаций. Иммуяогенетические исследования рака пищевода позволили доказать,что больные с представительством НІЛ-Б35 антигена имеют генетическую предрасположенность к развитию рака пищевода. Антигены НЬА-АГЭ, В5, В40 определяют резистентность к данному заболеванию. Группой риска следует считать людей в возрасте старше 50 лет,особенно мужчин,с отягощенной онкологической наслед-
отвенностыо и работающих во вредных производственных условиях.
Внедрение в практику врачебнс-трудовых экспертных комиссий клияико-морфологических критериев прогноза при определении групп инвалидности будет способствовать адекватному определению групп инвалидности больным во ВТЭК после радикального лечения, проведению профилактики инвалидности и социальной реабилитации больных и инвалидов.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения общей онкологии НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Пегрова,кафедры онкологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Еавлова, лаборатории гематологии и иммунологии С.-Петербургского НИИ гематологии и переливания крови, хирургического отделения Госпиталя для лечения инвалидов Отечественной войны, онкологических ВТЭК Санкт-Петербурга. Научно-практические рекомендации исследования используются в учебном процессе кафедры ВТЭ при хирургических болезнях Санкт-Петербургокого института усовершенствования врачей-экспертов.
По материалам работы получено автором свидетельством на изобретение, которое внедрено в практику НИИ онкологии им.проф.Н.Н. Петрова, С.-Петербургского НИИ гематологии я переливания крови, С.-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, а таккз опубликованы методические рекомендации "Врачебно-трудовая экспертиза и рациональное трудоустройство больных и инвалидов после радикального лечения рака пищевода" (Санкт-Петербург,1992).
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на У Республиканской научной конференции онкологов Киргизии (Фрунзе, 1989); УШ съезде онкологов УССР (Донецк,1990); на конференции "Социальные и медицинские проблемы инвалидности и реабилитации инвалидов" (Днепропетровск,1989); на 355 заседании Научного общества онкологов Ленинграда и Ленинградской области (30 ноября 1989 г.); на 125-м заседании Общества и реабилитации больных и инвалидов Ленинграда (24 февраля 1986 г.); на 1878-м заседании Хирургического общества Пирогова (24 октября 1990г.); на конференций онкологов С.-Петербурга по проблеме рака пищевода (29 ноября 1994г.); на совместном заседании Проблемной комисоии по абдоминальной хирургии и проктологии, кафедры онкологии С-Петербургокого государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова, отделений общей онкологии, абдоминального, торакального и лаборатории патоморфологии НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова МЗМП РФ (1994 г.).
Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 22 научных работах и изобретении.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 366 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения; иллюстрирована 70 таблицами и 3S рисунками. Библиографический указатель содеретт 196 найменованій работ отечественных и IS2 зарубежных авторов.
![Клинико-морфологические критерии прогноза гранулезоклеточных опухолей яичников взрослого типа [Электронный ресурс]](/i/i/4418/186762.png "Клинико-морфологические критерии прогноза гранулезоклеточных опухолей яичников взрослого типа [Электронный ресурс] Волкова Анна Валериевна")
