Введение к работе
Актуальность проблемы. Опухоли и опухолеподобные заболевания костей занимают особое место в патологии человека, являясь в диагностическом аспекте одним из наиболее сложных разделов. Первичные новообразования скелета достаточно редки и составляют 1,5-2% от всех встречающихся опухолей человека (Fletcher D.V. et al., 2002; Barr F.G. et al., 2003). Cтатистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном интенсивном росте заболеваемости и смертности при злокачественных новообразованиях костей. Наряду с этим, отмечается значительный прогресс в совершенствования комбинированных методов лечения этих заболеваний, и в частности остеосаркомы и саркомы Юинга (Ю.Н.Соловьев, 2008; Г.Н.Мачак, 2010; А.И.Семенова, 2010; Raymond A.K. et al., 2002).
Известно, что в костной патологии биопсия и рентгенологические исследования представляют достоверную информацию в диагностике новообразований (Mirra J.M., 2001), при этом рентгенография является отправным пунктом, а для большей информативности используют КТ и МРТ (McLeod R.A. et al., 1988; Ruley H.E. et al., 1996), а установление степени дифференцировки является попыткой прогнозирования «биологичеcкого» поведения опухоли (Mandahl N. et al., 2002; Evans H.L., 2003). Вместе с тем, опухоли мономорфного строения (миелома, злокачественная лимфома, саркома Юинга) не требуют уточнения степени дифференцировки, так как относятся к низкодифференцированным (Kilpatrick S.E. et al., 2001).
Все большее значение приобретают вопросы генетических нарушений, постепенно накапливаются знания и статистические данные в различных группах заболеваний. Цитогенетические изменения при опухолях костей варьируют от простых порядковых или структурных хромосомных аберраций до тяжело измененных кариотипов. Так, например, семейство саркомы Юинга характеризуется t(11,22) (q24;q12) транслокацией примерно в 85% случаев (Llombart-Bosch A., 1999) и все они проявляют слияние генов EWS/ETS (Huang H-Y., 2005).
Среди диагностических и прогностических критериев опухолей гематопоэтической системы большее значение приобретает иммунофенотипирование. Так, клетки миеломы по иммунофенотипу не отличаются от обычных плазматических клеток и экспрессируют антиген плазматических клеток (PCA) и кластер дифференцирующий фактор 38 (СD38). Злокачественная природа oпухоли устанавливается при моноклональной преимущественной продукции каппа или лямбда иммуноглобулинов опухолевыми клетками. Опухолевые клетки злокачественной миеломы продуцируют белок CD56/58, который не продуцируется реактивными плазматическими клетками. Большинство опухолевых клеток миеломы положительно реагирут с CD38 и СD79а, CD138 достаточно надежно выявляет плазматические клетки, как при реактивных состояниях, так и при опухолях. Клетки миеломы могут быть положительными к EMA (Burchill S.A. et al., 2003). Практически все злокачественные лимфомы кости относятся к В клеточным и проявляют положительную реакцию с CD20 (Heiser D. et al., 2004). В костях T-клеточные лимфомы и анапластические крупноклеточные лимфомы встречаются крайне редко, CD15 и СВ30 помогают в дифференцировке лимфогрануломатоза, а положительная реакция с миелопероксидазой позволяет подтвердить диагноз гранулоцитарной саркомы.
Диагностический аспект, расширение критериев и методов, используемых в диагностике и оценке прогноза, в настоящее время являются основополагающими в костной патологии и заслуживают пристального внимания.
Изучение биологии сарком костей выходит на первый план в клинической практике для выявления прогностических маркеров и разделения групп риска среди обследованных пациентов с первичным диагнозом саркома кости. Кроме того, новые молекулярные мишени находятся под пристальным вниманием исследователей для выявления агентов эффективной таргетной терапии (Bielack S.S. et al., 2002; Marina N. et al., 2004; Link M.P. et al., 2006). К сожалению, для практического использования, а именно, оценки прогноза и выбора эффективной неоадъювантной химиотерапии большинство маркеров до настоящего времени не считаются общепризнанными. Вместе с тем, все выше изложенное свидетельствует об актуальности комплексного изучения морфологических, рентгенологических, молекулярно-генетических и клинических характеристик опухолей костей с целью эффективной диагностики, лечения и оценки прогноза заболевания.
Цель исследования – повышение эффективности диагностики и оценки прогноза первичных новообразований костей на основании использования морфологических, рентгенологических и клинических данных в сочетании с современными иммуногистохимическими, молекулярно-генетическими и электронно-микроскопическими методами исследования опухолей.
Задачи исследования:
-
Выделить основные морфологические и иммуногистохимические критерии дифференциальной диагностики опухолей костей.
-
Изучить ультраструктуру некоторых новообразовани костей с возможной детализацией их морфологического строения для уточнения гистогенеза, степени злокачественности и биологического потенциала опухоли.
-
Исследовать морфологические, молекулярно-генетические и иммуногистохимические параметры мелкоклеточных низкодифференцированных опухолей костей с целью детализации диагностических подходов, вариантов их клинического течения и прогноза.
-
Провести иммуногистохимический анализ показателей экспрессии ключевых маркеров и рецепторов ангиогенеза, апоптоза, клеточной адгезии, ферментов протеолиза внеклеточного матрикса в оценке прогноза общей и безрецидивной выживаемости больных опухолями костей.
Научная новизна исследования
Детальный систематизированный анализ большого числа наблюдений с применением современных методик, включающих морфологическое, иммуногистохимическое, электронномикроскопическое исследование, а также добавление последних данных молекулярной генетики в области костной патологии проводится впервые.
Практическая значимость исследования
Настоящая работа представляет практический интерес для работы морфолога, рентгенолога и клинициста в области костной патологии при диагностике, оценке клинического течения заболевания и его прогнозе.
Систематизированный анализ клинических и лабораторных данных с учетом последних открытий молекулярной генетики и иммуногистохимии должны внести искомый вклад в деятельность практического врача.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 25-28 мая 2004г.); на конференции «Национальные дни лабораторной медицины России-2005» (Москва, 11-14 октября 2005г.); на II Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 20-21 октября 2005г.); на IX Российском онкологическом конгрессе (Москва, 22-24 ноября 2005г.); 17th International congress on anti-cancer treatment (Paris, 30th January – 2nd February, 2006); 19th Annual Meeting of European Musculo-Skeletal Oncology Society (Moscow, May 24-26, 2006); на научно-практической конференции травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» (Москва, 23-24 апреля 2008г.); 37th International Society of Oncology and Biomarkers (Amsterdam, Netherlands, September 27-30, 2009); на научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 28-30 сентября 2009г.); на Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 10-11 ноября 2009г.); на XVII Российском национальном конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 12-16 апреля 2010г.).
Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников отдела патологической анатомии опухолей человека, хирургического отдела общей онкологии, лаборатории клинической биохимии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН 09 ноября 2010 года; хирургических и диагностических отделений Московской городской онкологической больницы №62 22 июля 2010 года , кафедры онкологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 42 научные работы, из них 16 в журналах ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», 7 глав «Результатов собственных исследований», обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и указателя цитируемой литературы. Общий объем диссертации 416 страниц машинописного текста. Указатель литературы содержит 306 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 76 таблицами и 42 рисунками.
