Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Неэпителиальные опухоли головы и шеи (НОГШ) — редкая патология, составляющая 3-5% всех новообразований данной локализации (Дудицкая Т.К., 1983; Ошмянская А.И., 1977; Подвязников CO., 1992; Фалилеев Г.В., 1987). Вместе с тем НОГШ отличаются большим разнообразием морфологических форм, отсутствием патогномоничных клинических симптомов, разбросом новообразований по различным локализациям. Помимо внеорганного поражения, опухоли выявляются в верхней и нижней челюсти, полости носа, слюнных железах, гортани, языке, щитовидной железе. Все вышеизложенное объясняет низкий уровень правильной первичной диагностики, которая составляет 25%. Среди больных, поступающих в специализированные лечебные учреждения, 60-62% имеют размеры опухолей 10,0 см и более. Однако и в специализированных клиниках правильная дооперационная диагностика не превышает 55% (Фалилеев Г.В., 1987; Цель Е.А., 1986; Подвязников CO., 1992). Одной из причин трудности дифференциальной диагностики НОГШ можно считать отсутствие работ обобщающего плана, основанных на анализе значительного числа клинических наблюдений.
Внедрение в клиническую практику ультразвуковой и компьютерной томографии, ангиографии, целенаправленный подход к изучению цитологических и гистологических препаратов, расширяют возможности дооперационной диагностики НОГШ (Бальтер С.А., 1987; Бородулин Ю.В., 1988; Кондратьева Т.Т.. 1992; Gooding A. et al., 1977; Reddy D.L., 1983). Однако анализ специальной литературы показал, что сообщения по использованию этих методов в диагностике неэпителиальных опухолей головы и шеи немногочисленны, что не позволяет сделать обобщающих выводов.
Существующие трудности морфологической диагностики рассматриваемых опухолей делают необходимыми сопоставле-
ния цитологических и гистологических данных для решения вопросов дифференцировки и гистогенетических проблем.
Вызывает интерес специфичность клинического течения данных новообразований, тенденции к их рецидивированию и метастазированию, о чем в отечественной и зарубежной специальной литературе имеются лишь единичные сообщения, указывающие на высокий процент рецидивов (40-60%) и различный процент (от 20% до 50%) метастатического поражения (Пачес А.И., 1984; Фалилеев Г.В., 19087; Подвязников CO., 1989; Ervin D.M., 1984; Krause G., 1984).
Особую группу составляют новообразования, локализующиеся в парафарингеальном пространстве (Дудицкая Т.К., 1983; Kebre W., 1990). В настоящее время, несмотря на многолетний срок изучения окологлоточных опухолей, нет четких рекомендаций к применению различных методов диагностики, нет отработанной тактики хирургического, комбинированного и комплексного лечения неэпителиальных новообразований. Такое положение вещей имеется и относительно неэпителиальных опухолей в области основания черепа, подвисочной и крыло-небной ямки. В ряде случаев, когда диагноз не вызывает сомнения, локализация опухоли, клинические проявления, особенно неврологическая симптоматика, приводит к необоснованному отказу от радикального лечения.
В специальной литературе указывается на определенные успехи лучевого метода лечения и химиотерапии злокачественных неэпителиальных опухолей головы и шеи. Часто на ограниченном числе клинических наблюдений приводятся разноречивые данные о суммарных очаговых дозах лучевой терапии и не определены показания для пред и послеоперационного облучения. Не определена роль и место химиотерапии неэпителиальных опухолей головы и шеи в зависимости от локализации и гистогенеза новообразования. Не разработаны показания к комбинированному и комплексному лечению данной группы больных. В тоже время результаты лечения сарком мягких тка-
ней головы и шеи остаются скромными. Пятилетняя выживаемость больных, по данным различных авторов, не превышает 25-30% (Ошмянская А.И., 1977; Подвязников CO., 1991; Фали-леев Г.В., 1971; Laginal D.T. et al.. 1989; Weber K.S. et al., 1986). Вышеуказанный круг переменных и спорных вопросов послужили поводом для более глубокого изучения проблемы неэпителиальных опухолей головы и шеи.
Обобщить и систематизировать данные о неэпителиальных опухолях головы и шеи с учетом их топографоанатомической локализации по дифференциально-диагностическому признаку; изучить особенности клинического течения новообразований; разработать алгоритм комплексного обследования больных; определить показания к хирургическому, лекарственному и лучевому лечению, а также их комбинаций с учетом морфологической формы и локализации опухоли, оценив непосредственные и отдаленные результаты; определить прогноз заболевания.
-
Определить дифференциально-диагностический ряд опухолей с учетом топографо-анатомической их локализацией;
-
Оценить эффективность методов диагностики (клинической диагностики, ангиографии, компьютерной и ультразвуковой томографии, цитологического и гистологического исследования, эндоскопического исследования);
-
Разработать необходимый объем клинико-диагностических методов, последовательность и целесообразность их применения в зависимости от гистогенеза, локализации и распо-страненности опухолевого процесса;
-
Изучить особенности клинического течения злокачественных неэпителиальных опухолей головы и шеи, уточнить частоту, сроки реализации рецидивов и метастазов новообразо-
ваний в зависимости от их локализации и морфологической формы опухоли;
-
Определить оптимальный объем радикального хирургического лечения НОГШ с учетом характера, гистогенеза, локализации опухоли;
-
Определить роль и место лучевого и лекарственного лечения злокачественных новообразований как в отдельности, так и в комбинации с хирургическим;
-
Оценить результаты лечения и дать прогноз для больных злокачественными неэпителиальными опухолями головы и шеи.
В исследовании обобщен опыт выявления и лечения редких форм опухолей головы и шеи за 30-летний период наблюдений в одном научно-исследовательском учреждении. Впервые на большом числе клинических наблюдений систематизированы данные о морфологических формах и их частоте с учетом топографо-анатомический локализации. В результате анализа различных методов обследования больных представлены возможности каждого из инструментальных диагностических методов, включая компьютерную и ультразвуковоую томографию, ангиографию, эндоскопическое исследование.
Оценка информативности последних позволила разработать рекомендации относительно последовательности и целесообразности их использования у конкретного больного.
Изучены особенности клинического течения неэпителиальных опухолей головы и шеи, закономерности рецидивирования и метастазирования их злокачественных форм; выявлены факторы, влияющие на данные процессы, позволившие прогнозировать судьбу больного.
Изучение воздействия лучевого и лекарственного лечения на первичную или рецидивную опухоль, а также на метастатический процесс, позволило определить их роль и место данных методов терапевтического воздействия на злокачественные не-
эпителиальные опухоли головы и шеи в зависимости от морфологии и локализации новообразования. Разработаны показания к их применению как в самостоятельном плане так и в комбинации с хирургическим методов.
Разработана и использована в обработке данных клинических наблюдений новая технология — многофакторный (регрессионный) анализ "ФАКТОР". Использование данной технологии позволило провести прогнозирование клинического течения злокачестенной опухоли в зависимости от ее локализации и морфологии.
Использование вышеуказанной математической обработки клинического материала позволило впервые провести оптимизацию доз лучевой терапии при воздействии на злокачественный процесс в зависимости от его локализации и морфологии.
В результате разработанного дифференциально-диагностического ряда с использование современных методов математической обработки клинического материала появилась реальная возможность улучшить дооперационную диагностику неэпителиальных опухолей головы и шеи, поднять ее на качественно новый уровень. Путем рационального использования методов диагностики сокращается срок обследования больного без потери качественного показателя, что дает экономию времени и средств. Это избавляет больного от ненужных и повторных исследований.
Целенаправленная и рациональная комплексная диагностика НОГШ в сочетании с разработанными показаниями к хирургическому, лучевому и лекарственному лечению как в самостоятельном плане, так и в их комбинации позволяет улучшить результаты лечения больных и положительно сказывается на их судьбе.
Определение сроков реализации рецидивов и метастазов позволяет наметить план динамического наблюдения за боль-
ными. помогает разработать конкретные сроки обследования отдельных групп пациентов, дает возможность уменьшить число контрольных явок при диспансерном наблюдении.
Основные фрагменты и результаты работы доложены на заседании Общества онкологов г.Москвы и Московской области, Общества стоматологов, на 13-ом Конгрессе Европейской Ассоциации черепно-челюстно-лицевой хирургии (Швейцария, Цюрих, 1996), на I съезде Онкологов стран СНГ (г.Москва, 1996), на Международном Конгрессе Онкологов (Лондон, 1997).
Апробация работы состоялась на совместной научной конференции отделений хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей, хирургии опухолей головы и шеи, хирургического отделения общей онкологии, отдела патологической анатомии опухолей человека ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН,'кафедры онкологии ММА им. И.И.Сеченова и кафедры онкологии Российской медицинской Академии последипломного образования.
Результаты исследования используются в практической деятельности отделения хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ОНЦ им. академика Н.Н.Блохина РАМН, Коми республиканском онкологическом диспансере, Белгородском областном онкологическом диспансере.
Научные достижения работы внедрены в педагогический процесс лекционных и практических занятий кафедры онкологии РМА ПО.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
