Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика клинического материала 39
2.2. Методы исследования 45
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Стандартное ультразвуковое исследование в диагностике шейной лимфоаденопатии. Метастатическое поражение шейных лимфатических узлов 53
3.2. Особенности допплерографической картины метастатических и гиперплазированных регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях головы и шеи 79
Заключение 97
Выводы
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Стандартное ультразвуковое исследование в диагностике шейной лимфоаденопатии. Метастатическое поражение шейных лимфатических узлов
- Особенности допплерографической картины метастатических и гиперплазированных регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях головы и шеи
Введение к работе
Актуальность проблемы
В общей структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли головы и шеи составляют около 20% и характеризуются высоким процентом метастазирования в регионарные лимфатические узлы шеи. Частота появления регионарных метастазов колеблется по данным литературы от 30 до 80 %. Эти показатели зависят от первичной локализации опухоли, распространенности процесса, формы роста, степени дифференцировки опухоли, а также других факторов. [23,24,33,38,39,40]
По мнению многих авторов, состояние лимфатических узлов шеи является одним из важных факторов в определении тактики лечения и его исхода у больных злокачественными опухолями головы и шеи. [80,81,82,198]
Несмотря на то, что область шеи хорошо доступна пальпации, частота клинического выявления метастазов в этих группах лимфатических узлов достаточно низкая. Пальпаторно зачастую невозможно провести четкую грань между реактивно и метастатически измененными лимфатическими узлами (за исключением значительных размеров лимфатических узлов). Согласно данным W. Greetzman 2000г., показатели чувствительности и точности метода пальпации составляют 49 % и 50 % соответственно.
Расширение показаний к функционально-щадящим операциям на шее требует высокой диагностической точности для определения лечебной тактики. По-прежнему сложна оценка взаимоотношения сосудистого пучка (состояние сонных артерий и внутренней яремной вены) с увеличенными лимфатическими узлами, особенно при имеющихся признаках экстравазальной компрессии.
По использованию новых технологий визуализации имеются разноречивые мнения. Так, чувствительность стандартной компьютерной томографии в диагностике метастатического поражения шейных лимфатических узлов колеблется от 45 до 60 %, а магнитно-резонансной томографии в пределах 65 - 70 %.
5 Однако выше перечисленные методы не получили широкого распространения из-за высокой стоимости и технической сложности исследования.
Эхография, обладая особенностями изображения различных тканей, в зависимости от их эхогенности, позволяет в некоторых случаях провести дифференциацию между метастатическим поражением лимфатических узлов и реактивным их воспалением. [25,26]
Однако показатели специфичности УЗИ в выявлении и уточнении характера поражения лимфатических узлов разноречивы и во многом зависят от качества аппаратуры и опыта исследователя. [13,14,21,70,71,72]
Кроме того, диагностика регионарных метастазов шеи имеет и свои особенности. Они заключаются в том, что увеличение лимфатических узлов возникает не только в ответ на поражение их метастазами, но и реактивно при воспалительных изменениях в полости рта и верхних дыхательных путях. Это приводит к ошибкам двоякого рода: гипердиагностике - интерпретации увеличенных узлов как метастатических при отсутствии в них опухолевого поражения и ги-подиагностике - наличию метастазов в непальпируемых, а также увеличенных лимфатических узлах, клинически определяемых как не метастатические. Процент указанных ошибок колеблется, по данным различных авторов от 5 - 10 % до 50 %. [38]
Новые перспективы открывает допплеросонография. Так Choi M.Y. et al. 2004 г., считают, что при оценке показателей цветового доплеровского картирования (ЦДК) следует акцентировать внимание на достоверном различии минимальной диастолической скорости (Vmin) в лимфатическом узле при проведении дифференциального диагноза между метастатическим поражением лимфатического узла и его гиперплазией. Однако следует иметь в виду, что высокие значения показателей ЦДК в лимфатическом узле встречаются иногда и при гиперплазии лимфоидной ткани.
Все вышеизложенное обуславливает актуальность проблемы и целесообразность изучения возможностей ультрасонографии в диагностике лимфоген-ного метастазирования при злокачественных опухолях головы и шеи.
6 Цель исследования
Повышение эффективности диагностики метастатического поражения лимфатического аппарата при злокачественных опухолях головы и шеи с помощью комплексного ультразвукового исследования.
Задачи исследования
Выявить особенности ультразвуковой семиотики метастатических и гиперплазированных лимфатических узлов с целью разработки наиболее эффективных дифференциально-диагностических критериев по данным стандартной сонографии и допплерографии.
Оценить возможности эхографии в выявлении непальпируемых лимфатических узлов в зонах лимфооттока опухолей области головы и шеи путем сравнения с данными операционных находок и результатами морфологического исследования.
Определить диагностическую эффективность комплексного ультразвукового исследования в выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях головы и шеи.
Выявить причины диагностических ошибок при распознавании характера поражения лимфатических узлов, сопоставив результаты эхографии с результатами морфологического исследования.
Изучить ультразвуковые признаки вовлечения сосудистого пучка при метастатическом поражении лимфатических узлов, используя данные стандартной сонографии и допплерографии.
Научная новизна
На основе анализа большого клинического материала уточнена и систематизирована ультразвуковая семиотика метастатических и гиперплазированных лимфатических узлов при использовании стандартного ультразвукового исследования и допплерографии.
Определены достоверные сонографические критерии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях головы и шеи с учетом серошкального сканирования и цветового допплеров-ского картирования.
Показана принципиальная возможность эхографии корректно оценивать характер поражения лимфоузлов и их взаимосвязь с сосудистыми структурами при местной распространенности процесса.
Определены роль и место стандартной сонографии и допплерографии в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов у больных злокачественными новообразованиями гортани, гортаноглотки, полости рта и щитовидной железы и сформулированы ограничения ультразвукового метода.
Практическая значимость
В результате комплексного применения серошкального сканирования и допплерографии усовершенствованы критерии дифференциальной диагностики поражения лимфатического аппарата у больных злокачественными опухолями головы и шеи, что обеспечило высокое качество и эффективность эхографии в раннем выявлении метастазов.
На основании полученных результатов разработана оптимальная последовательность применения ультразвукового комплекса, позволяющая сократить время обследования больных.
Предложенная рациональная последовательность комплексного ультразвукового исследования позволяет адекватно оценить лимфогенную распространенность опухолевого процесса и состояние окружающих структур для определения оптимальной тактики планируемого лечения.
Высокая информативность комплексной сонографии с учетом безопасности и доступности позволяет снизить частоту использования инвазивных и дорогостоящих лучевых методов диагностики.
Положения, выносимые на защиту
Ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет получить объективную информацию о локализации и качественных характеристиках измененных лимфатических узлов (количестве, структуре, эхогенности, контурах и т.д.) и может служить одним из основных методов диагностики их метастатического поражения при злокачественных опухолях головы и шеи.
Дополнительное использование допплерографии для оценки сосудистого рисунка и степени васкуляризации лимфоузлов способствует эффективной дифференциальной диагностике метастатических и гиперплазированных лимфатических узлов.
Комплексное ультразвуковое исследование с применением цветового допплеровского кодирования по скорости и энергии потока позволяет выявить характерные ультразвуковые признаки вовлечения сосудистого пучка при метастатическом поражении лимфатических узлов.
Апробация диссертации
Основные положения и результаты научных исследований доложены на заседании областного общества онкологов (2006), областного общества рентгенологов (2007), на межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (Екатеринбург, 2007), на конференции молодых ученых имени академика Н.В. Васильева (Томск, 2007), 4-ом съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири (Томск, 2007).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу отделения лучевой диагностики НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
В диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 19 рисунками.
Диссертация включает в себя список цитированной литературы, который содержит 92 отечественных и 133 зарубежных авторов.
Стандартное ультразвуковое исследование в диагностике шейной лимфоаденопатии. Метастатическое поражение шейных лимфатических узлов
Проведён анализ ультразвукового обследования 120 пациентов со злокачественными заболеваниями органов головы и шеи, у которых при соно-графии выявлены измененные лимфатические узлы. Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли представлено на диаграмме. Больные раком гортани и гортаноглотки составили 42 (35 %), больные злокачественными заболеваниями полости рта 38 (31,6 %) и больные раком щитовидной железы 40 (33,4 %).
В своих исследованиях мы подразделяли лимфатические узлы в соответствии с классификацией Японского научно — исследовательского общества (1997), принятой в ультразвуковой диагностике, в основу которой была положена топографическая анатомия шеи, а также современной классификацией Американского объединенного комитета по изучению злокачественных опухолей и Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи, утвержденной в 2001г.
ИТОГО 380 100 По частоте вовлечения в патологический процесс на первом месте стояли глубокие яремные лимфатические узлы (50 % случаев), в них в 91,6 % случаев обнаруживались метастазы. Несколько реже выявлялось увеличение латеральных лимфатических узлов 120 (31,6 %). Избирательно они были поражены у 27 (22,5 %) пациентов. Метастазы в них встречались в 86,6 % случаев, гиперплазия — в 13,4%. Реже наблюдались изменения в подчелюстных и подбородочных лимфатических узлах - 10,5 % и 5,8 % соответственно. Метастатическое поражение подчелюстных лимфатических узлов диагностировано в 65% случаев, лимфоидная гиперплазия - в 35 %. В подбородочных лимфатических узлах метастазы встретились в 72,7 % случаев. Наибольшие трудности мы испытывали в визуализации пре- и паратрахеальных лимфатических узлов, метастатическое поражение которых наблюдалось в 8 (2,1 %) случаях. Сочетанное поражение различных групп лимфоузлов диагностировано у 84 (70 %) пациентов.
Распределение пациентов в зависимости от локализации первичной опухоли и характера поражения регионарных лимфоузлов шеи представлено в таблице 9.
Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов было диагностировано в 328 (86,3 %) случаях, лимфоидная гиперплазия в 52 (13,7 %). В группе больных раком гортани и гортаноглотки метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов наблюдалось в 113 (29,7 %) случаев, лимфо-идная гиперплазия - в 12 (3,2 %). В группе больных раком полости рта в 116 (30,5 %) случаев выявлено метастатическое поражение лимфоузлов и гиперплазия в 26 (6,8 %). В группе больных раком щитовидной железы метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов наблюдалось в 99 (26,1 %) случаев, в 14 (3,7 %) - гиперплазия.
Наибольшее количество метастатического поражения лимфатических узлов выявлено при раке полости рта - 116 (30,5 %).
В группе больных раком щитовидной железы гомолатеральное метаста-зирование наблюдалось у 21 (60 %) пациента, контрлатеральное - у 5 (14,3 %), двусторонние метастазы - у 9 (25,7 %) пациентов. Наиболее часто при регионарном метастазировании рака щитовидной железы поражались лимфоузлы яремной группы у 34 пациентов (97,1 %). Изолированное поражение паратрахеальных лимфоузлов встретилось у 1 пациента (2,9 %). Сочетанное поражение яремных, глубоких латеральных и паратрахеальных лимфоузлов определялось в 8 случаях (25,8 %). У 32 (26,6 %) пациентов при сонографии были выявлены метастатически измененные лимфатические узлы, которые клинически не определялись.
Нормальные лимфатические узлы из-за одинаковой акустической проводимости с окружающей их жировой тканью при ультразвуковом исследовании не выявляются. Их обнаружение становится возможным при патологических состояниях, сопровождающихся переполнением синусной системы лимфой или при наличии жидкостного компонента иной природы (воспаление, некроз и др.). Картины ультразвукового отображения лимфатических узлов при раке головы и шеи отличаются разнообразием и, за небольшим исключением, являются неспецифичными.
При анализе ультразвуковых изображений в В - режиме для характеристики измененных лимфатических узлов нами использовались следующие признаки: наличие лимфатических узлов, локализация (описывается по отношению к анатомической области, сосудисто-нервному пучку), количество выявленных метастатически измененных и гиперплазированных ЛУ (единичное или множественное, одностороннее или двухстороннее), размер и форма.
Определение размера лимфатических узлов проводилось в двух либо трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Для этого определялась максимальная длина узла, перпендикулярно этому размеру измеряли толщину. Затем, изменяя положение датчика, располагая его под прямым углом к длине, делали последнее измерение. Следует отметить, что при измерении узла датчик не должен деформировать ткани, иначе можно ошибочно увеличить один из размеров, уменьшив значение других. Далее оценивались контур лимфатического узла (ровный или неровный, а также отмечается его четкость), степень дифференци-ровки коркового вещества и синуса, особенности структуры, эхогенности, поверхность лимфатических узлов, состояние капсулы, наличие и отсутствие экс-тракапсулярного роста, а также взаимоотношение с окружающими мягкими тканями и сосудистым пучком. Эхогенность ЛУ оценивалась по отношению к окружающим тканям (чаще клетчатке), и описывалась как высокая, средняя и низкая. При оценке внутренней структуры обращалось внимание на соотношение гипо- и гипер(изо-) эхогенных зон в лимфоузле, отмечались участки локального утолщения гипоэхогенного ободка, наличие и толщина ворот ЛУ.
Особенности допплерографической картины метастатических и гиперплазированных регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях головы и шеи
Метод ультразвуковой допплерографии использует открытый Допплером, в 1842г., эффект изменения частоты отраженного от движущегося объекта сигнала на величину, пропорциональную скорости движения отражателя [156]. При отсутствии движения исследуемой среды допплеровского сигнала не существует. Наличие отраженного сигнала свидетельствует о наличии кровотока в зоне ультразвуковой локации. Результатом обработки допплеровского сдвига частот может быть допплеровский спектр, при анализе которого оцениваются количественные параметры кровотока либо цветовая картограмма потока, отражающая движение частиц крови в сосуде в режиме реального времени. Доп-плеровским спектром называется пространственное распределение допплеровского сдвига частот, полученное за один сердечный цикл при отражении ультразвукового луча от всех частиц, движущихся в сосуде. При получении цветовой картограммы потока могут кодироваться как скорости движения частиц (ЦДК), так и их энергии (ЭД). [42,156,224,225] Упрощенно получение цветовой картограммы при кодировании скорости может быть представлено следующим образом: в каждый момент времени осуществляется спектральный анализ потока с вычислением величины средней скорости движения частиц в данный момент времени, которая и кодируется на цветовой шкале определенным цветовым паттерном, причем частицы, движущиеся к датчику, кодируются одной цветовой гаммой, от датчика - другой. Чем выше скорость движения частиц, тем ярче цвет. Получаемая цветовая картограмма зависит от скорости движения частиц, от направления движения частиц и от угла между ультразвуковым лучом и продольной осью сосуда. В случае кодирования по энергии в каждый момент времени происходит разложение составляющих допплеровского спек тра по количеству частиц, затем вычисляется площадь под кривой распределения частиц по скоростям, величина которой и кодируется на цветовой шкале: чем больше величина площади, тем более интенсивным цветом отображается данный спектр. Чувствительность к низким скоростям кровотока и улучшенная детализация сосудов, присущие энергетическому допплеру, были использованы для детектирования потока крови в тех сосудах, которые плохо отображаются с помощью обычного цветового допплера [224,225].
Анализируя ультразвуковые изображения в режиме цветового допплеров-ского картирования по скорости (ЦДК) и энергии (ЭД) потока мы оценивали следующие признаки: наличие собственных сосудов в массиве лимфатического узла, распределение сосудов в плоскости акустического среза, характер их деления, степень васкуляризации по 4-х балльной шкале: 0 баллов - отсутствие регистрируемого кровотока - при ЦДК и ЭД не выявлялись стойкие участки окрашивания; 1 балл - незначительный регистрируемый интранодулярный кровоток — визуализация 1 - 2 сосудов в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях; 2 балла - умеренный регистрируемый интранодулярный кровоток - четкое определение 3-5 цветовых «точек» и «линий» - сосудов в различных отделах лимфатического узла; 3 балла - выраженный регистрируемый интранодулярный кровоток - интенсивное окрашивание сосудов по всей площади сканирования с четкой визуализацией более 5 отдельных ветвей.
При ЦДК внимание уделялось не только интенсивности, но и равномерности распределения цветовых сигналов в структуре лимфатического узла, а также по его периферии. Для оценки типа сосудистого рисунка мы использовали следующую градацию: 1 тип — воротный, определяемые сосуды расположены в области ворот лимфоузла, носят упорядоченный характер. тип — диффузный, когда цветовые сигналы регистрируются в виде фрагментов хаотично направленных сосудов или точечных сигналов в самом лимфатическом узле. 3 тип — регистрируемый кровоток только по периферии узла. 4 тип — смешанный, регистрируемый кровоток как по периферии узла, так и в центральной его части.
Изучение сосудистого рисунка проводилось в разных плоскостях. При дуплексном сканировании изучались следующие параметры: проходимость сосуда, сосудистый рисунок - прямолинейность хода, извитость сосуда, состояние просвета сосуда, состояние периваскулярных тканей. Следует помнить, что артерия и вены входят и выходят из узла только в области ворот, и появление сосудов в другом месте капсулы расценивалось нами как опухолевое поражение с прорастанием капсулы. При ультразвуковой допплерографии изучались величины и направление кровотока в постоянно - волновом или импульсном режиме.
При исследовании метастаза часто сосуды из - за их извитости определялись как гипо- или анэхогенные точечные структуры. Сосуд чаще не визуализировался на каком - либо протяжении, а был виден только один из срезов, и для изучения направления сосуда приходилось менять расположение датчика и угол его наклона. При проходимости сосуда отмечалось полное равномерное заполнение его цветовым сигналом. Для изучения извитости сосуда, наличия коллатералей и артерио - венозных шунтов исследование проводилось в разных плоскостях, при различном положении датчика, добиваясь визуализации сосуда на возможно большем протяжении. Изменение диаметра сосуда на его протяжении расценивалось как появление участка дилатации.
