Содержание к диссертации
Список сокращений 4
Введение 5
ГЛАВА 1. Раневые инфекции у больных опухолями головы и шеи (обзор литературы) 9
1.1. Структура и частота раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи 10
1.2. Антибиотикопрофилактика раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи 12
1.3. Таксономическая структура возбудителей раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи 20
1.4. Факторы риска раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы 31
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2. Режимы введения антибиотиков, критерии оценки их эффекта 43
2.2.1. Режимы послеоперационного введения антибиотиков 43
2.2.2. Режимы периоперационной антибиотикопрофилактики 45
2.2.3. Критерии оценки эффекта 47
2.3. Клинико-лабораторный и микробиологический мониторинг раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи 48
2.4. Анализ таксономической структуры возбудителей раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи 49
2.5. Статистический анализ полученных данных 49
ГЛАВА 3. Этиология раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи 51
3.1. Таксономическая структура раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи 51
3.2. Результаты микробиологического мониторинга раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи 56
ГЛАВА 4. Анализ режимов введения антибиотиков 69
4.1. Общая характеристика двух сравниваемых групп больных 69
4.2. Сравнительная характеристика режимов введения антибиотиков 85
ГЛАВА 5. Факторы риска развития раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи 89
5.1. Выявление информативных признаков у больных с раневыми инфекциями 89
5.2. Формирование диагностических коэффициентов, интерпретирующих развитие раневых инфекций 101
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 114
ВЫВОДЫ 123
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 125
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 128
Введение к работе
Заболеваемость опухолями головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляет около 20%, это значит, что ежегодно в России регистрируется более 80 тысяч больных данной патологией [Па-чес А.И., 1996]. Несмотря на так называемую визуальную локализацию большинство больных опухолями головы и шеи - 60-70% - начинают специальное лечение на III-IV стадии заболевания [Матякин Е.Г., 1997]. Исходя из этого, определяющим лечебным подходом является комбинированная или комплексная терапия. При этом оперативное пособие носит преимущественно расширенно-комбинированный характер и часто с одномоментным выполнением пластического этапа [Любаев В.Л., 1985; Дмитриева Н.В., 1995; Матякин Е.Г., 1997; Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997].
При выполнении операций у онкологических больных был выявлен ряд специфических особенностей, осложняющих проведение хирургического этапа лечения. Главной особенностью является проводимое перед операцией специальное противоопухолевое лечение: воздействие различных вариантов ЛТ и ПХТ, оказывающих влияние на частоту послеоперационных осложнений [Bacci G., Picci P., Ruggieri P. et al. 1990; Ishida Т., Takami М., 1992]. Если в отношении лекарственного противоопухолевого лечения мнения авторов расходятся - одни отмечают резкое снижение заживления ран на фоне мощной иммунодепрессии и лейкопении [Лорие Ю.И., 1971], другие не отмечают увеличения частоты и тяжести интра- и послеоперационных осложнений [Eudicott J.N., Wolf G., Strong E.W. et al., 1987], - то в отношении ЛТ все авторы отмечают, что она статистически достоверно увеличивает частоту РИ [Кропотов М.А., 2003]. Оперативные вмешательства, выполняемые в области верхних дыхательно-пищеварительных путей, являются опасными в плане риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений, так как сопровождаются контаминацией окружающих тканей. Длительность операций, массивное повреждение тканей во время хирургического вмешательства и кровопотеря являются дополнительными факторами, усугубляющими течение послеоперационного инфекционного процесса.
За последние годы многие авторы отмечают увеличение числа послеоперационных инфекционных осложнений у онкологических больных, что связано с более агрессивным предоперационным специальным лечением (ЛТ и ПХТ), распространенностью оперативных вмешательств, длительностью операций, все более широким использованием пластических и реконструктивных операций, а также увеличением числа высоко - и множественно резистентных госпитальных патогенов [Heimdahl A., Nord С.Е., 1990; Robbins К.Т., 1996].
Послеоперационные инфекции являются основной причиной заболеваемости и смертности в хирургии. Вопросам профилактики этих осложнений следует уделять особое внимание, так как поддержание раны в стерильном состоянии практически невозможно. При отсутствии антибиотикопро-филактики частота РИ может достигать 87% [Nagy-Newman К., Szoke L, Nagy Е., 1997]. По данным M.Right (1995) частота РИ в подобных случаях наблюдается от 36 до 87%. Существует необходимость комбинированной ПАП, то есть введение антибиотиков в период индукции анестезии с целью создания максимальной концентрации в тканях к моменту начала операции [Marcucci L., Velucci A., Miani P. et al., 1990]. Проведение ПАП при операциях по поводу рака слизистой оболочки полости рта по данным Кропото-ва М.А. (2003) позволяет снизить частоту РИ до 43,9%.
Несмотря на то, что необходимость проведения ПАП у данной категории больных сомнений не вызывает, остаются вопросы в отношении выбора антибактериальных препаратов, их комбинаций, режимов, длительности терапии, сочетания препаратов эффективных как в отношении анаэробной, так и аэробной микрофлоры, а также формирование патогенетически обоснованных категорий риска послеоперационных инфекционных осложнений.
Цель исследования
Целью данной работы является разработка рациональных режимов ан-тибиотикопрофилактики и лечения РИ у больных опухолями головы и шеи с учетом микробиологического мониторинга, для улучшения качества жизни данной категории больных.
Задачи исследования
1. Провести анализ РИ в зависимости от вида операции и характера предшествующего лечения у больных опухолями головы и шеи.
2. Установить значимость различных микроорганизмов в развитии РИ у больных опухолями головы и шеи.
3. Выявить факторы риска РИ у больных опухолями головы и шеи.
4. Разработать рациональные схемы антибиотикопрофилактики и лечения РИ у больных опухолями головы и шеи.
5. Сравнить эффективность различных режимов антибиотикопрофилактики и лечения с учетом микробиологического мониторинга у больных опухолями головы и шеи.
Научная новизна
Произведен анализ РИ у больных опухолями головы и шеи. Выработана и апробирована схема микробиологического мониторинга до, и после операции у данной категории больных. Проведен анализ факторов риска развития РИ у больных опухолями головы и шеи. Разработаны и внедрены схемы ПАП РИ у больных опухолями головы и шеи на основе проведенного анализа факторов риска. Выполнен анализ причин и сроков возникновения РИ, и проанализирована эффективность различных режимов антибиотикотерапии.
Практическая значимость
Разработанные режимы ПАП внедрены в практику хирургического отделения опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и могут быть использованы в лечении у больных опухолями головы и шеи. Применение рациональных схем ПАП у больных опухолями головы и шеи позволит снизить частоту РИ и затраты на лечение. Выявление факторов риска развития РИ у больных опухолями головы и шеи позволит с высокой степенью достоверности прогнозировать развитие этих осложнений и обеспечить проведение адекватной антибиотикопрофилактики. Разработанные режимы ПАП позволят своевременно проводить дальнейшее специальное лечение, что в конечном итоге улучшит качество жизни больных опухолями головы и шеи.
