ВЫБОР МЕТОДА РЕКОНСТРУКЦИИ ОРГАНОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ Кравцов, Сергей Анатольевич

Введение к работе

Актуальность проблемы

Одной из самых сложных проблем современной клинической онкологии является лечение и реабилитация больных с опухолями органов головы и шеи. Даже незначительная по распространенности опухоль может стать причиной выраженных эстетических и функциональных проблем, а также физических и психологических страданий больных (Ensley J. et al. 1990, Чиссов В.И. с соавт. 1993, Богорад И.В. с соавт. 2002, Nakatsuka T. et al 2003, Markkanen-Leppnen M. et al 2006, Eisbruch A. et al 2007, Матякин Е.Г. 2012, Чиссов В.И. с соавт. 2012). Желание минимизировать наносимый пациентам ущерб, в известной степени, способствует стремительному развитию робототехники и нанотехнологий, а также лучевой и/или лекарственной терапии, физических методов лечения (Kennedy J.E. 2003, Posner M.R. et al. 2007). Эффективность малоинвазивных технологий в лечении злокачественных опухолей на сегодняшний день доказана, но возможности этих методов ограничены узким кругом показаний к их применению. Уровень развития современной онкологии позволяет успешно проводить функционально-щадящее и органо-сохранное лечение больных со злокачественными солидными опухолями различной локализации (Taylor S. et al 1994, Решетов И.В. с соавт. 1997, Shah J. 2006, Posner M.R. 2010, Матякин Е.Г. с соавт. 2012). Однако реализация данного подхода возможна при условии впервые в жизни установленного диагноза на ранней стадии развития заболевания при отсутствии признаков вовлечения в опухолевый процесс функционально-значимых анатомических структур (магистральные сосуды и нервы, ЦНС и др.), а также при достаточной индивидуальной чувствительности опухоли к консервативным методам лечения. В этой ситуации минимальный объем хирургического вмешательства позволяет сохранить орган и его функцию без ущерба радикальности лечения (Ольшанский В.О. с соавт. 1991, Пачес А.И. 2000, Матякин Е.Г. с соавт. 2002, Lefebvre J.L. et al 2009). К сожалению, выполнение таких операций возможно не более чем 1/3 пациентов из всех, требующих оказания специальной противоопухолевой помощи. Об этом свидетельствует статистика: в России показатель степени распространенности опухолевого процесса в III-IV стадии заболевания на момент установления диагноза превышает 50%, а при поражении органов социально важной и функционально значимой локализации, например, полости рта и глотки составляет 69% (Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2007, Старинский В.В. с соавт. 2011, Чиссов В.И. с соавт. 2012). Традиционно и, в известной степени, не всегда эффективно, при лечении этой группы больных применяют лучевую и /или лекарственную терапию в самостоятельном варианте, не предполагая удаление опухоли, которое может привести, в ряде случаев, к глубокой инвалидизации пациентов (Paccagnella A. et al 1994, Harrison L.B. et al 2004, Иванов Е.М. c соавт. 2006, Чиссов В.И. с соавт. 2009). Многие специалисты ведут разработку критериев отбора пациентов для проведения нехирургического органосохранного лечения с поиском прогностических факторов течения заболевания и предсказания эффективности того или иного метода лечения (Pignon J. et al 2000, Forastiere A.A. et al 2003, Forastiere A. et al 2006, Pointreau Y. et al 2009). Достижения современной медицины в рамках данного направления не столь значительны, но перспективны для практического применения в будущем. В ведущих онкологических учреждениях многих стран проводятся исследования в рамках клинических протоколов, продолжается накопление клинического опыта (Zorat P.L. et al 2004, Hitt R., Lopez-Pousa A. et al 2005, Beitler J.J., Cooper J.S. 2009). Существует многочисленная группа больных, ранее перенесших последовательное лечение (многократные операции, лучевую и лекарственную терапию), с продолженным ростом или рецидивом опухолей, в том числе вовлекающими жизненно важные анатомические структуры. Очевидно, что ведущим методом лечения этих больных остается хирургический. Однако, радикальное удаление опухоли с резекцией всех пораженных и прилегающих к опухоли анатомо-функциональных структур, как правило, приводит к значительным функциональным потерям, и, часто заставляет онкологов и больных отказываться от оперативного вмешательства в пользу других вариантов лечения, по сути, имеющих паллиативный или симптоматический характер (Kish J., Weaver A. et al. 1984, Чиссов В.И. с соавт. 1993, Пачес А.И. 2000 Haddad R.I. et al 2009). При этом, продолженный рост опухоли или ее рецидив, возникающие в результате безуспешных попыток противоопухолевого воздействия, как правило, протекают более агрессивно, преодолевая нарушенные анатомические барьеры – с вовлечением полых органов, мягких тканей, магистральных сосудов, периферической и центральной нервной системы, других функционально и эстетически значимых органов головы и шеи, нередко способствуя пополнению группы неоперабельных больных [Ensley J., Jacobs J. et al. 1984, Kies M.S. et al 1998, Vermorken J.B. et al 2007).

На протяжении многих лет проблема адекватного восстановления органов проксимального отдела пищеварительного тракта (ПОПТ) – полости рта, ротоглотки, гортаноглотки и шейного отдела пищевода - является одной из самых сложных в реконструктивной хирургии (Неробеев А.И. 1988, Матякин Е.Г. с соавт. 1990, Пачес А.И. 2000, Решетов И.В., Чиссов В.И. 2001, Миланов Н.О. 2011). Радикальное хирургическое лечение больных со злокачественными опухолями, удаление которых приводит к формированию обширных дефектов данной локализации, применяется редко.

Метод создания дополнительного объема пластического материала, аутентичного удаленным тканям, успешно применяется в реконструктивной хирургии головы и шеи – это технология экспандерной дерматензии (Hudson D.A. 2003, Трофимов Е.И., Бжассо Д.М. 2008). Хорошие эстетические результаты были получены у пациентов с врожденными и приобретенными посттравматическими дефектами покровных тканей головы и шеи. Попытки использования этого метода у онкологических больных не всегда оправданы в связи с необходимостью соблюдения временных интервалов проведения противоопухолевого лечения, а также снижением регенераторных способностей организма на фоне проведения лучевой и химиотерапии. Длительность реконструктивного этапа оставляет около 3 месяцев. При этом, по мнению авторов, имеющих большой клинический опыт, применение метода ограничено при обширных рубцовых деформациях тканей головы и шеи в сочетании с выраженной глубиной и шириной дефекта, наличием инфекционного очага (Hudson D.A. 2003, Трофимов Е.И., Бжассо Д.М. 2008). В связи с этим, использование экспандерной дерматензии представляется оправданным в лишь в случаях закрытия поверхностных дефектов покровных тканей вне полей облучения и незначительных по протяженности в малочисленной группе излеченных или не требующих дополнительного лечения больных.

Современный уровень развития технологий эктопротезирования довольно высок. Выполняется индивидуальное изготовление «натурально смотрящихся» силиконовых эктопротезов для челюстно-лицевой области и трахеостом (Белова И.А. 2009, Кулаков А.А., Чучков В.М. с соавт. 2012). Широко внедрена в практику технология протезирования голосовой функции при отсутствии гортани, твердого неба и альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей (Ольшанский В.О., Кожанов Л.Г. 1997). Успешно замещаются обширные дефекты орбиты, ушной раковины, наружного носа, других наружных контуров лица. То есть, наличие опорных и динамически стабильных структур создает условия для качественной замены удаленных тканей синтетическими. И, наоборот, пока за пределами доступности для протезирования находится эластичный, статически неустойчивый и функционально-активный пищеварительный тракт, в частности его проксимальный отдел – полость рта, глотка и пищевод, а также мягкие ткани шеи. К сожалению, сегодня представляется невозможным заменить слизистую оболочку органов, используя другие стремительно развивающиеся биомедицинские направления – выращивание органов на основе клонирования, клеточной инженерии и нанотехнологии (Осминкина Л.А., Гонгальский М.Б. с соавт. 2011, Миланов Н.О. 2011, Чиссов В.И. с соавт. 2012).

В доступной литературе имеются единичные публикации, свидетельствующие о необходимости и возможности выполнения обширных резекций органов ПОПТ и их успешной реконструкции (Carlson G.W. et al 1992, Righini C.A., Bettega G. et al 2005). Seidenberg B. впервые выполнил фарингопластику свободным сегментом тонкой кишки в эксперименте на собаках в 1958 году, а затем в клинике в 1959. В 1962 г. Nacayama K.C. первым сообщил об использовании свободного аутотрансплантата сигмовидной кишки. Grange T.B. et al.,1978 г., успешно применили сегмент подвздошной кишки. С тех времен выбор пластического материала значительно расширился. Появились отдельные группы лоскутов (Белоусов А.Е. 1997, Gonzlez-Botas J.H. et al 2010). Висцеральные, или внутренние, которые представляют из себя фрагменты органов брюшной полости – желудочно-сальниковый, тонкокишечный, толстокишечно-сальниковый, толстокишечный и другие (Berger A., Tizian C. et al 1984, Guedon C.E, Marmuse J.P. et al 1994, Чиссов В.И. с соавт. 1996, Germain M.A. et al 2000, Вавилов В.Н. с соавт. 2001, Numajiri T. et al 2008, Chahine K.A. et al 2009 и др.). Группу лоскутов, сформированных из покровных тканей, можно назвать текториальной. При их формировании не обязательно владеть навыками абдоминальной хирургии. В связи с этим, эти лоскуты более распространены в практике реконструктивной хирургии (Bakamjian V.Y. 1965, Ariyan S. 1979, Barton F.E. Jr., Spicer T.E. et al 1983, Неробеев А.И. 1988, Матякин Е.Г. с соавт. 1993, Sabesan T. et al 2008 и др.). Однако, все перечисленные способы имеют ряд различных недостатков при реконструкции органов ПОПТ, включая проблемы донорской раны, приживление в реципиентной и др. (Hester T.R. et al 1984, Giovanoli P. 1996, Миланов Н.О., Умеренков А.Г. 1998, Кропотов М.А. с соавт 1999, Ройтман Е.В. с соавт. 2003, Франк Г.А. с соавт. 2003, Turner A. M.J. et al 2009, Чиссов В.И. с соавт. 2011 и др.).

С момента своего появления, микрохирургия уверенно заняла ведущие позиции в решении проблем реабилитации больных с опухолями головы и шеи. Метод, основанный на свободном перемещении фрагмента тканей с его немедленной реваскуляризацией, исключал многоэтапность миграции и все возникающие сложности моделирования пластического материала. Поэтому он является ведущим в реконструктивной хирургии органов головы и шеи (Surcin M.I. et al 1984, Schusterman M.A. et al. 1990, Неробеев А.И. 1993, Чиссов В.И. 1993, Миланов Н.О. 2005, Ueda K. et al 2007, Решетов И.В. с соавт. 2011 и др). Однако, на наш взгляд, отсутствие точного описания дефектов ПОПТ определяет круг имеющихся проблем – это отсутствие критериев выбора пластического материала, а также невозможность проведения оценки и сравнения эффективности выполненных реконструктивных операций. Разнообразие вариантов пластического материала и сложность хирургической патологии определяют ряд существенных недостатков, сложностей и опасностей, возникающих при выполнении реконструктивных операций на органах ПОПТ, а также трудностей обмена хирургическим опытом.

Тяжесть состояния пациентов и перспективы их инвалидизации, а также широта диапазона онкологической нозологии, определяют социальную значимость избранного направления исследования, которое позволит разработать дифференцированный подход в определении оптимального варианта реконструкции тканей в зависимости от топографии опухоли, объема резекции органов и функциональной значимости дефекта, не подлежащего устранению путем прямого сопоставления его краев или использования местно-перемещенного материала.

Цель исследования:

Расширить возможности оказания радикальной хирургической помощи пациентам со злокачественными опухолями органов головы и шеи путем разработки дифференцированного подхода к реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта, направленного на повышение качества жизни оперированных больных, безопасности и эффективности реконструктивных операций.

Задачи исследования:

1. Выявить и систематизировать анатомо-функциональные особенности дефектов проксимального отдела пищеварительного тракта у пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей головы и шеи.

2. Разработать оптимальный методологический подход к восстановлению целостности полости рта, языка, ротоглотки, гортаноглотки и шейного отдела пищевода у пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи с учетом особенностей воздействия методов противоопухолевого лечения.

3. Разработать показания, противопоказания и оптимальные сроки выполнения реконструктивных операций на проксимальном отделе пищеварительного тракта у онкологических больных.

4. Оценить эффективность применения текториальных (лоскуты из покровных тканей) аутотрансплантатов в качестве пластического материала для восстановления органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

5. Оценить эффективность применения висцеральных (лоскуты из органов брюшной полости) аутотрансплантатов в качестве пластического материала для восстановления органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

6. Оценить целесообразность применения остео-текториальных (лоскутов из покровных тканей, содержащих костные фрагменты) аутотрансплантатов в качестве пластического материала для восстановления органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

7. Проанализировать течение послеоперационного периода у больных после выполнения реконструктивных операций на органах проксимального отдела пищеварительного тракта после их обширных резекций.

8. Изучить отдаленные результаты противоопухолевого лечения больных, перенесших сложные реконструктивные вмешательства на органах проксимального отдела пищеварительного тракта после их обширных резекций.

9. Изучить качество жизни оперированных пациентов на основании динамического наблюдения и проведения опросов.

10. Разработать алгоритм оптимального выбора пластического материала и метода реконструкции полости рта, языка, ротоглотки, гортаноглотки и шейного отдела пищевода у онкологических больных с учетом высокой функциональной подвижности структур, инфицирования и лучевого воздействия на ткани головы и шеи.

Научная новизна исследования:

Изучен большой клинический опыт лечения и реабилитации онкологических больных с обширными дефектами органов проксимального отдела пищеварительного тракта – от носоглотки до шейного отдела пищевода, с использованием технологии микрохирургической аутотрансплантации фрагментов органов брюшной полости (висцеральных лоскутов) и фрагментов покровных тканей (текториальных лоскутов) с включением фрагментов костей (остео-текториальных).

Разработан дифференцированный подход к реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта у пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей головы и шеи, с учетом особенностей развития опухолевого процесса, цикличности реализации этапов и объема специального лечения и специфичности хирургической техники удаления опухолей.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм определения оптимального варианта реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта и прилежащих тканей у онкологических больных, в зависимости от топографо - функциональной характеристики дефекта и психо-соматического статуса пациента.

Впервые на основании анализа большого хирургического опыта лечения и реабилитации больных со злокачественными опухолями головы и шеи выполнено детальное описание дефектов органов проксимального отдела пищеварительного тракта с учетом их топографии, объема и функциональной характеристики.

Практическая значимость

Проведенное исследование убедительно показало, что микрохирургическая аутотрансплантация органов и тканей является высокоэффективным методом реконструкция органов проксимального отдела пищеварительного тракта после их обширных резекций или полного удаления у больных со злокачественными опухолями головы и шеи. Благодаря этому значительно расширяются границы возможностей оказания радикальной хирургической помощи больным, которые ранее отказывались от операции в связи с перспективой глубокой инвалидизации. Реализация данного подхода позволит преодолеть рутинную практику проведения паллиативной помощи – лучевой или химиолучевой терапии без удаления опухоли в отношении операбельных больных. Включение в план противоопухолевого лечения адекватного хирургического этапа позволит значительно улучшить результаты выживаемости этой сложной категории больных без нанесения существенного функционального и эстетического ущерба.

Таким образом, надежная в техническом исполнении и максимально безопасная для пациента технология хирургической реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта является необходимым компонентом успешного лечения больных со злокачественными опухолями головы и шеи.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хирургическое восстановление анатомической целостности органов проксимального отдела пищеварительного тракта после их обширных резекций или полного удаления является ключевым компонентом лечения пациентов со злокачественными операбельными опухолями головы и шеи.

2. Технология аутотрансплантации тканей является наиболее эффективным методом хирургического восстановления органов проксимального отдела пищеварительного тракта после их полного удаления или обширных резекций у пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи.

3. Эффективная реконструкция органов проксимального отдела пищеварительного тракта способствует расширению показаний к проведению радикального хирургического лечения, повышая показатели выживаемости пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи.

4. Программа реабилитации пациентов, перенесших реконструктивные операции на органах проксимального отдела пищеварительного тракта не препятствует проведению послеоперационного противоопухолевого лечения (лучевой и химиотерапии).

Апробация работы:

Результаты исследования доложены на следующих научных форумах:

1. Характеристика дефектов органов проксимального отдела пищеварительного тракта у онкологических больных. Кравцов С.А., Решетов И.В. Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». VI I съезд онкологов России. Москва 2009, Том I, стр. 189.

2. Предпосылки к функциональной реабилитации пациентов с обширными дефектами проксимального отдела пищеварительного тракта. Кравцов С.А., Решетов И.В., Ольшанский В.О., Маторин О.В., Поляков А.П., Ратушный М.В., Филюшин М.М. Онкохирургия 2010, приложение №1 Международный онкологический научно-образовательный форум «В будущее через новые технологии», 31.05-02.06.2010. Сборник тезисов, стр. 110.

3. Sergey Kravtsov, Igor Reshetov, Valery Chissov, Oleg Matorin, Andrey Polyakov, Mikhail Ratushnyy. Microsurgical reconstruction proximal portion of the digestive tract in patients with head and neck malignant tumors. 4^th World Congress of International Federation of Head and Neck Oncologic Societies (IFHNOS), Seoul, June 15-19, 2010. Abstract book, p. 138

4. Sergey Kravtsov, Igor Reshetov, Valery Chissov. Application of Jejuno-Mesenterial free flap in pharyngeal and soft tissue reconstruction. 4^th World Congress of International Federation of Head and Neck Oncologic Societies (IFHNOS), Seoul, June 15-19, 2010. Abstract book, p. 208.

5. Кравцов С.А., Решетов И.В., Чиссов В.И., Сдвижков А.М., Маторин О.В., Поляков А.П., Батухтина Е.В., Ратушный М.В., Филюшин М.М., Васильев В.Н. Функциональные результаты реабилитации онкологических больных после устранения обширных дефектов проксимального отдела пищеварительного тракта. Онкохирургия, 2011, IV Международный конгресс «Опухоли головы и шеи» Байкал-2011, 2-4 сентября 2011, с. 36.

6. Кравцов С.А., Решетов И.В. Поиск индивидуального подхода к выбору оптимального метода реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта у онкологических больных. Материалы Первого Конгресса «Общества специалистов по опухолям головы и шеи» 18 – 19 октября 2012 г., Москва. Сборник тезисов. Стр. 22-23.

Апробация диссертации состоялась 27.12.2012 на межотделенческой клинической конференции в МНИОИ им. П.А.Герцена.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую работу МНИОИ им. П.А.Герцена, ГБУЗ «Онкологический Клинический Диспансер № 1 Департамента Здравоохранения Москвы», ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова, на кафедре онкологии и пластической хирургии ФГОУ ИПК ФМБА России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 статьи в центральной медицинской печати. Из них одна в зарубежном журнале. Оформлено 9 изобретений.

Объем и структура диссертации

Похожие диссертации на ВЫБОР МЕТОДА РЕКОНСТРУКЦИИ ОРГАНОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Клинико-экспериментальное обоснование повышения эффективности сочетанной фотонно-нейтронной терапии опухолей головы и шеиКандакова Елена Юрьевна

Возможности комплексной ультразвуковой томографии в диагностике и оценке эффективности противоопухолевого лечения метастазов в регионарных лимфатических узлах при опухолях головы и шеиАллахвердиева Гонча Фарид кызы

Ультразвуковая диагностика лимфогенного метастазирования при злокачественных опухолях головы и шеиБыстрова Нина Юрьевна

Современная диагностика, лечение и прогноз неэпителиальных опухолей головы и шеиПодвязников, Сергей Олегович

Антибактериальная профилактика и лечение раневых инфекций у больных опухолями головы и шеиСвятославов Дмитрий Сергеевич

Динамика антител к вирусу Эпштейна-Барр как дополнительный диагностический и прогностический критерий при опухолей головы и шеиИсаева, Татьяна Михайловна

Профилактика местных лучевых реакций при сочетанной нейтронно-фотонной терапии опухолей головы и шеи с использованием излучения лазераПопович, Василий Иванович

Комбинированные реконструктивные операции при опухолях головы и шеиАзизян, Рубен Ильич

Регионарное внутриартериальное применение рекомбинантного интерферона-альфа-2 при лечении опухолей головы и шеиСкрипчак Виталий Григорьевич

Оптимизация диагностики и лечения скрытых первичных опухолей головы и шеи у больных с метастазами в регионарных лимфатических узлахФролова, Ольга Сергеевна