Содержание к диссертации
Введение
1. ГЛАВА 1 Обзор литературы по проблеме изучения неорганных забрюшинных опухолей 9
1.1 Актуальность проблемы 9
1.2 Эволюция знаний и хирургического метода в лечении больных забрюшинными неорганными опухолями 10
1.3 Морфологические особенности мягкотканых сарком 12
1.3.1 1.3.2 Плеоморфная злокачественная фиброзная гистиоцитома. 12
Дедифференцированная и плеоморфная липосаркома 14
1.3.3 Плеоморфные саркомы с мышечной дифференцировкой 16
1.4 Классификация UICC и анатомическая классификация неорганных забрюшинных опухолей 17
1.4.1 Классификация ШСС 17
1.4.2 Классификация зонального деления забрюшинного пространства 18
1.5 Клиническая картина ИЗО 20
1.6 Хирургическое лечение забрюшинных неорганных опухолей 22
1.6.1 Непосредственные результаты хирургического лечения 22
1.6.2 Отдаленные результаты хирургического лечения 25
1.7 Факторы прогноза у больных с саркомами мягких тканей забрюшинного пространства 27
1.7.1 Клинико-морфологические факторы прогноза 27
1.7.2 Молекулярно-биологические факторы прогноза 29
2. ГЛАВА 2 Материалы и методы 32
2.1 Материалы исследования 32
2.1.2 Общая характеристика больных 33
2.3 Методы исследования 39
2.3.1 Морфологический раздел 39
2.3.2 Клинический раздел 44
2.3.3 Фотограф ирование 46
2.3.4 Статистическая обработка данных 46
3. ГЛАВА 3. Морфологическая характеристика плеоморфных сарком забрюшинного пространства 48
3.1 Общая морфологическая характеристика изучаемых опухолей плеоморфиого строения 48
3.2 Морфологическая характеристика различных гистологических типов плеоморфных сарком забрюшинного пространства
3.2.1 Недифференцированные плеоморфные саркомы / злокачественные фиброзные гистиоцитомы
3.2.2 Плеоморфные липобластические опухоли забрюшинного пространства
3.2.3 Плеоморфные опухоли забрюшинного пространства с гладкомышечной дифференцировкой
3.2.4 Редкие плеоморфные опухоли забрюшинного пространства 72
4 ГЛАВА 4 Клиническая картина и особенности диагностики неорганных плеоморфных сарком забрюшинного пространства 81
4.14.2 Особенности клинической картины ИЗО плеоморфного строения > 81
Особенности диагностики 84
5. ГЛАВА 5 Хирургическое лечение больных с плеоморфными опухолями забрюшинного пространства 88
5.1 Локализация и местная распространенность 88
5.2 Хирургическое лечение до поступления в РОНЦ 91
5.3 Хирургические лечение больных с плеоморфными опухолями забрюшинного пространства 92
5.4 Анализ факторов влияющих на результаты хирургического лечения 94
5.5 Особенности оперативных вмешательств 102
5.5.1 Хирургический доступ 102
5.5.2 Объем оперативного вмешательства 103
5.6 Непосредственные результаты хирургического лечения больных с неорганными плеоморфными саркомами забрюшинного пространства 107
5.6.1 Интраоперационные осложнения 107
5.6.2 Послеоперационные осложнения 108
5.6.3 Послеоперационная летальность 111
5.7 Отдаленные результаты хирургического лечения 112
6. ГЛАВА 6. Факторы прогноза у больных плеоморфными саркомами забрюшинного пространства после хирургического лечения 120
6.1 Морфологические факторы прогноза 120
6.2 Молекулярно-биологические факторы прогноза 127
6.3 Балльная система индивидуального прогнозирования течения заболевания. 132
Заключение 139
Выводы 150
Список литературы 152
- Эволюция знаний и хирургического метода в лечении больных забрюшинными неорганными опухолями
- Общая морфологическая характеристика изучаемых опухолей плеоморфиого строения
- Локализация и местная распространенность
- Морфологические факторы прогноза
Введение к работе
Диагностику и лечение неорганных забрюшинных опухолей (НЗО) относят к одному из важных и трудных разделов клинической онкологии. НЗО составляют от 0,03 до 1 % всех новообразований человека [1, 2, 3, 18, 22, 90, 137, 162], тем не менее, их отличает чрезвычайное многообразие морфологических вариантов. Существующие публикации в нашей стране и в мире основываются, как правило, на малочисленных наблюдениях или представляют описание отдельных клинических случаев. Большинство зарубежных исследователей рассматривают НЗО в едином комплексе с мягкоткаными новообразованиями, исходя только из гистогенеза, не учитывая их локализацию, однако именно последней во многом определяется специфичность диагностической и лечебной тактики. Тот факт, что НЗО наиболее часто возникают в возрасте от 40 до 60 лет, придает этой проблеме особую социально -экономическую значимость.
Наибольшей группой НЗО являются опухоли мезенхимального происхождения, а среди них особый интерес представляют низкодифференцированные высокозлокачественные плеоморфные саркомы.
Плеоморфные саркомы в соответствии с последней гистологической классификацией включают в себя множество гистологических типов сарком [62]. В забрюшинном пространстве наиболее часто встречаются плеоморфные лейомиосаркомы, липосаркомы и злокачественные фиброзные гистиоцитомы [63, 64].
Актуальность исследования определяется тем, что при световой микроскопии плеоморфные саркомы забрюшинного пространства часто имеют сходное строение, а верификация диагноза зависит в значительной степени от использования дополнительных методов морфологического исследования, таких как иммуногистохимический анализ и электронная микроскопия.
В недавнем прошлом низкодифференцированная плеоморфная саркома была бы диагностирована как злокачественная фиброзная гистиоцитома, после светом икроскопического исследования и минимального иммуногистохимического исследования. Данный тип опухолей в 67 -75% наблюдений поражает мягкие ткани конечностей и в 10 - 20% возникает в забрюшинном пространстве [3, 16, 118].
Однако с развитием иммуногистохимии, электронной микроскопии и исследований в области молекулярной генетики стало ясно, что так называемая теория "факультативного фибробласта" не имела никаких научных оснований. Сегодня исследователи понимают злокачественную фиброзную гистиоцитому, муарово-плеоморфный вариант, как группу плеоморфных низко дифференцированных сарком, в которых дифференцирование является слишком тонким, чтобы быть обнаруженным известными вспомогательными методами в онкохирургической патологии. Морфологический диагноз недифференцированной плеоморфной саркомы устанавливается только в том случае, когда исключены все другие гистологические типы плеоморфных сарком. [35, 48, 63, 64, 77]
В последние годы появилось несколько зарубежных публикаций, свидетельствующих о важности ряда клинико-морфологических критериев для понимания закономерностей развития мезенхимальных новообразований в целом. То обстоятельство, что высокая биологическая агрессивность, и, как следствие, высокий риск прогрессирования при низкодифференцированных плеоморфных саркомах забрюшинного пространства является скорее правилом, чем исключением, создает предпосылки для глубокого изучения клинико-морфологических факторов прогноза этого заболевания в соответствии с отдаленными результатами лечения.
Эти исследования могут явиться базовыми как для разработки адекватного алгоритма обследования больных с первичными и рецидивными опухолями плеоморфного строения, так и для оптимизации хирургической тактики. На современном этапе с поиском новых эффективных способов комбинированного лечения, связана надежда на улучшение выживаемости больных с данной патологией. Хирургический метод остается сегодня главным и единственно радикальным при опухолях забрюшинного пространства, ибо химио - и/ или лучевая терапия малоэффективна.
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы и целесообразности проведенной работы.
Эволюция знаний и хирургического метода в лечении больных забрюшинными неорганными опухолями
Впервые в 1507 году анатомом Benivieni на вскрытии была обнаружена забрюшинная опухоль (цит. по Wirbatz е.а., 1963). Сам термин «забрюшинная опухоль» был использован в 1829 году Lobstein во время лекции, посвященной патогенезу ретроперитонеальных кист, в Королевском Колледже Хирургии в Англии. Автор считал, что данные опухоли происходят из позвонков и позвоночного канала (цит. по Donnelly, 1946). Первое описание забрюшинной липомы принадлежит итальянскому врачу и анатому, одному из основоположников патологической анатомии - Джованни Баттиста МОРГАНЬИ, который собрал в литературе 10 случаев подобных новообразований [3, 19, 23, 24].
В конце XIX столетия хирургами предпринимались попытки удаления забрюшинных образований. В 1824 году хирург-гинеколог Lizar сообщил об удалении гигантской опухоли яичника, которая на самом деле оказалась забрюшинной липомой. Однако, основоположник абдоминальной хирургии, великий австрийский хирург Th. Billroth предостерегал от вмешательств при забрюшинных опухолях, которые как правило, заканчивались смертью больного [24].
Развитие знаний о забрюшинных неорганных опухолях в России принадлежит Н.Н. Филиппову и М.М.Кузнецову [22]. В 1906 году И.Э. Гаген-Торн на 6 съезде Российских хирургов сообщил об удачном удалении липосаркомы с почкой и надпочечником и второй опухоли с частью поджелудочной железы и тем самым развеял сомнения хирургов о нерезектабельности забрюшинных опухолей [7].
В 1946 году, Donnelly опубликовал результаты лечения 95 больных с забрюшинными внеорганными опухолями и рекомендовал широкое иссечение опухоли как наиболее адекватный метод лечения.
Середина XX века ознаменовалась бурным развитием морфологических и молекулярно-биологических методов исследований опухолей. Были выделены и предложены различные гистологические типы сарком мягких тканей.
С целью систематизации этих опухолей было предложено несколько морфологических классификаций. Первая гистологическая классификация ВОЗ сарком мягких тканей появилась более 30 лет назад. Последнее издание классификации ВОЗ по патологии и генетике опухолей мягких тканей издано в 2002 г. под редакцией D.M. Fletcher, К.К. Unni и F. Mertens [62]
Забрюшинные внеорганные опухоли представляют собой гетерогенную группу опухолей, которые классифицируются в зависимости от микроскопических признаков, степени дифференцировки тканей и биологического потенциала. По данным различных исследователей, 14-44% НЗО являются доброкачественными и 60-85% - злокачественными [98, 144]. Доброкачественные опухоли характеризуется экспансивным ростом и при адекватном хирургическом удалении опухоли, больные могут быть излечены. Злокачественные опухоли характеризуются инвазивным ростом, развитием рецидивов после хирургического лечения и отдаленных метастазов. Наиболее часто встречаются липосаркома (41%), лейомиосаркома (28%), злокачественная фиброзная гистиоцитома (7%), фибросаркома (6%) забрюшинного пространства [88, 109, 117, 152]. В последнее время, в связи с развитием иммуногистохимии, электронной микроскопии, молекулярной генетики, все больший интерес исследователей приобретают высокозлокачественные опухоли с крайне низкой степенью дифференцировки, так как результаты лечения у данной категории больных остаются на достаточно низком уровне. К злокачественным мезенхимальным опухолям забрюшинного пространства, обладающим высокой биологической агрессивностью относят низкодифференцированные плеоморфные саркомы.
Плеоморфные мягкотканные саркомы - это отдельная группа высокозлокачественных мезенхимальных опухолей низкой степени дифференцировки, имеющих в своей структуре плеоморфноклеточный состав. [62]. На данный момент наиболее часто встречающимися неорганными забрюшинными плеоморфными саркомами являются: плеоморфный вариант ЗФГ (недифференцированная плеоморфная саркома), гигантоклеточный вариант ЗФГ (недифференцированная плеоморфная саркома с гигантскими клетками), воспалительный вариант ЗФГ (недифференцированная плеоморфная саркома с преобладанием воспаления), дедифференцированные и плеоморфные липосаркомы, плеоморфные саркомы с мышечной дифференцировкой, к которым относят плеоморфные рабдомиосаркомы и лейомиосаркомы. [60, 61, 62]
Общая морфологическая характеристика изучаемых опухолей плеоморфиого строения
Несмотря на то, что плеоморфные опухоли забрюшинного пространства включают множество гистологических типов, они имеют общие макроскопические признаки. Макроскопически плеоморфные опухоли забрюшинного пространства, практически не отличаются от опухолей другого строения забрюшинной локализации и обычно имеют на разрезе пестрый вид за счет участков некроза. В большинстве наших наблюдений цвет варьировал от серо-белого до серо-красного.
Рисунок №7 Макроскопический вид плеоморфных опухолей
В зависимости от кровоснабжения опухоли, цвет ее капсулы варьировал от бледно-розового до багрово-красного. Аваскулярные опухоли имели бледно розовый цвет, в отличие от гиперваскулярных образований, у которых цвет капсулы был багрово-красный. В нашем исследовании кровоснабжение опухолей плеоморфного строения было различным, однако данному типу новообразований более свойствен невысокий уровень кровоснабжения. Большинство изучаемых опухолей имело аваскулярный 18 (29%) или гиповаскулярный 24 (39%) тип кровоснабжения и только 6 (10%) новообразований обладали высоким уровнем внутриопухолевого кровотока. В 14 (22%) случаях кровоснабжение опухоли оценено не было. При анализе зависимости степени кровоснабжения от гистологического типа опухоли, не было выявлено статистически значимой связи между морфологическим типом опухолей и степенью кровотока в ней. (таблица №8)
Характерной локализацией для плеоморфных сарком являются верхние этажи забрюшинного пространства. Как видно на таблице №9 тазовая локализация не свойственна ни первичным, ни рецидивным опухолям.
Первичные опухоли 4 (9%) 43(91%) 47 (100%) Рецидивные опухоли 1 (5%) 18(95%) 19 (100%) ВСЕГО 5 (7,5%) 61 (92,5%) 66 (100%) Большинство опухолей локализовалась в забрюшинном пространстве и только 7,5% из них располагались в полости таза. Более подробно особенности локализации и местного распространения опухолей будут рассмотрены в пятой главе.
Опухоль изначально растет из мягких тканей забрюшинного пространства в виде одного или нескольких узлов. По мере роста узлы часто сливаются в единый, бугристый конгломерат. Плеоморфные саркомы в большинстве случаев растут в виде одного или нескольких сливающихся узлов, однако наблюдаются и мультилокальные опухоли, которые чаще всего свойственны рецидивам.
Характерной особенностью макроскопического строения злокачественных плеоморфных опухолей забрюшинного пространства является наличие многочисленных очагов некроза и кровоизлияний. Иногда полость некроза внутри опухоли может открываться в брюшную полость, что влечет за собой угрожающее для жизни больного состояние и требует экстренного оперативного вмешательства.
Забрюшинные неорганные опухоли часто достигают больших размеров, без каких либо клинических проявлений и общего ухудшения самочуствия, в отличие от ракового поражения. Подавляющее большинство исследуемых опухолей было больше 5 см, причем 93% новообразований имели размер более 10 см. Максимальный размер опухолей варьировал от 6 до 40 см. Средний размер составил 18±7,5 см. Мы не выявили зависимости размеров новообразования от гистологического типа и локализации, все изучаемые образования имели большие размеры, что говорит о скудной клинической картине, низком уровне ранней диагностики и запущенности опухолевого процесса. Световая микроскопия При световой микроскопии все изученные плеоморфные саркомы имеют низкую степень дифференцировки. В зависимости от типа клеток выделяют веретеноклеточныи и круглоклеточный варианты плеоморфных опухолей. Все данные типы опухолей состоят из многоядерных клеток. В нашем исследовании веретеноклеточныи вариант встретился более чем в половине изученных опухолей. При этом все плеоморфные леиомиосаркомы имели только веретеноклеточныи вариант строения, а остальные гистологические типы опухолей практически одинаково показывали оба варианта гистологического строения, как веретеноклеточныи, так и круглоклеточный (таблица №11).
Локализация и местная распространенность
Несмотря на очевидные успехи последних лет, лечение неорганных забрюшинных опухолей плеоморфного строения представляет собой сложную и до конца не решенную проблему. Многообразие подходов и методов оперативных вмешательств указывает на отсутствие четкой и обоснованной тактики лечения этих новообразований. Хирургический метод является основным и ведущим в лечении неорганных забрюшинных опухолей. Все исследуемые больные подверглись оперативному вмешательству.
Изменение топографоанатомических взаимоотношений в забрюшинном пространстве по мере роста опухоли, сопряженное с возможностью вовлечения в процесс смежных органов, сосудов и структур делает проблему лечения НЗО одной из сложнейших не только с онкологических, но и с хирургических позиций. Анализ результатов хирургического лечения больных с НЗО плеоморфного строения невозможен без детального изучения анатомической локализации и местной распространенности опухолей. 5.1 Локализация и местная распространенность плеоморфных опухолей забрюшинного пространства.
Как нами было указано ранее, плеоморфные саркомы забрюшиннго пространства в нашем исследовании в основном имели не тазовую, а забрюшинную локализацию и это не зависило от гистологического типа изучаемых опухолей. Точное представление об анатомической локализации опухоли дает, описанная в первой главе, схема деления забрюшинного пространства, предложенная Цвиркуном В.В. [22] (рисунок№29). Учитывая агрессивные свойства изучаемых плеоморфных сарком, высокий уровень роста данных опухолей, мы не выявили, какую либо характерную локализацию для данных опухолей в забрюшинном пространстве. Это объясняется тем, что опухоли достигают, как правило, достаточно крупных размеров и могут занимать не одну, а две, либо более зон забрюшинного пространства. приведенные выше цифры вошли и рецидивные опухоли, но следует отметить, что рецидивные опухоли обладают более выраженными агрессивными свойствами и высокими темпами роста, по сравнению с первичными опухолями. Так из 15 больных поступивших к нам на лечение с рецидивами плеоморфных сарком забрюшинного пространства, только в двух случаях (13%) опухоль локализовалась в одной анатомической зоне.
Нами были изучены особенности локализации 47 первичных забрюшинных опухолей плеоморфного строения. Выяснилось, что примерно половина из них локализовалась в одной анатомической зоне -53% (п=25). 47% (п=22) занимали либо две, либо более анатомических На таблице представлено распределение локализаций первичных опухолей плеоморфного строения в различных анатомических зонах забрюшинного пространства. Как видно из таблицы №22 плеоморфные опухоли различных гистологических типов могут локализоваться во всех отделах забрюшинного пространства, часто занимая не одну, а две и более анатомических зон. Локализуясь в одной области, они распространялись в другую, тем самым, осложняя клиническое течение, в силу сдавления либо прорастания прилежащих органов, магистральных сосудов, нервных стволов. Это объясняется высокими темпами роста, стертостью клинической картины на ранних сроках развития заболевания и как следствие крупными размерами опухолей, а также, как было указано раннее, высоким уровнем инвазивных свойств плеоморфных опухолей забрюшинного пространства. Эти факторы, как мы убедимся ниже, серьезно влияют на результаты хирургического лечения изучаемых опухолей.
Больные, находившиеся под наблюдением в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, проходили обследование до постановки предварительного диагноза и иногда оперировались по поводу неорганных забрюшинных образований в других лечебных учреждениях. Так из 62 больных ранее оперировано 25 пациентов, что составило 40%. В эту группу вошли ранее оперированные больные, поступившие в РОНЦ с рецидивами основного заболевания, и больные с неудаленными опухолями, после пробных лапаротомий. Из этой группы больных радикально оперированы в объеме удаления опухоли 12 пациентов, что составило 48%, 4 больным произведено паллиативное удаление опухоли (8%), после пробных вмешательств поступило 11 больных (44%). Из одиннадцати больных, у которых до госпитализации в нашу клинику оперативное вмешательство закончилось пробной лапаротомией, нам удалось в 8 случаях выполнить радикальное удаление опухоли, что составило 73%. В 3 случаях (27%), мы также были вынуждены ограничиться пробной лапаротомией. больным с плеоморфными опухолями забрюшинного пространства, выполнено 71 оперативное вмешательство за период с 1990 по 2005г.. Количество оперативных вмешательств превышает, количество больных, это объясняется тем, что один больной мог быть подвергнут нескольким оперативным вмешательствам. По поводу первичной опухоли выполнено 47 операций, по поводу рецидива - 19 операций и по поводу продолженного роста опухоли, после первично нерадикальных операций выполнено 5 оперативных вмешательств. Из 71 оперативного вмешательства, выполненного в нашей клинике по поводу первичных и рецидивных опухолей забрюшинного пространства плеоморфного строения, 41 (58%) операций были радикальными, 20 (28%) паллиативными и в 10 (14%) случаях хирургические вмешательства заканчивались эксплоративной лапаротомией. (рисунок №31). При первичных опухолях показатель резектабельности увеличился. Из 47 больных первичными НЗО плеоморфного строения выполнено 33 (70%) радикальных вмешательств, 6 (13%) паллиативных вмешательств и 8 (17%) пробных лапаротомий. (рисунок №32). Как мы уже отмечали раннее с каждым последующем рецидивом опухоль приобретает более агрессивные свойства роста и инвазии. В связи с чем возможность полного радикального удаления таких опухолей снижается. Так радикально нам удалось удалить рецидивную опухоль только в 7 случаях из 19 наблюдений, что составило 37%. Отмечается явная зависимость количества радикальных операций от порядкового номера рецидива. Если при первом рецидиве удалось радикально удалить опухоль в 36% случаев, при втором — в 22%, то при третьем и последующих — были выполнены только паллиативные вмешательства, данное наблюдение подтверждает данные литературы [109].
Морфологические факторы прогноза
Учитывая разнообразие оперативных подходов в хирургии неорганных забрюшинных опухолей особое место уделяется возникновению интраоперационных и послеоперационных осложнений. Анатомические особенности забрюшинного пространства и таза, позволяют охарактеризовать хирургические операции, проводимые в этой области, как высшей степени сложности. Удаление опухоли, особенно местно-распространенной практически может быть сопряжено с развитием определенных осложнений, к которым оперирующий хирург должен быть готов.
Интраоперационные осложнения возникли в 10 (14%) случаях из 71 оперативного вмешательства. Из общего числа интраоперационных осложнений мы выделяем следующие: диффузное кровотечение из пресакральных венозных сплетений, свойственно для опухолей тазовой локализации ранение крупного сосуда Ранение полого органа Ранение паренхиматозного органа.
Структура интраоперационных осложнений представлена на таблице №32. Диффузное кровотечение из пресакральных венозных сплетений возникло в 2 случаях, ранение крупного сосуда в одном, в 4 случаях было ранение полого органа и в 2 паренхиматозного органа.
Мы проанализировали зависимость частоты интраоперационных осложнений от характера и объема операции. При радикальном удалении опухолей интраоперационные осложнения встречались чаще по сравнению с паллиативными операциями (7 и 3 случая соответственно). Однако, расширение объема операции не повлекло за собой значительного увеличения количества интраоперационных осложнений (4 осложнения при комбинированных операциях и 6 осложнений при простом (некомбинированном) удалении опухоли. Таким образом, наибольшее количество интраоперационных осложнений возникает во время радикального удаления опухоли, однако, расширение объема операции не влияет на повышение количества интраоперационных осложнений. 5.6.2 Послеоперационные осложнения.
Частота послеоперационных осложнений за достаточно продолжительный период времени не может характеризовать потенциал хирургического метода, ибо характеристика эта достаточно формальна. За 15 лет в клинике оперировали хирурги трех поколений. Выполнялись вмешательства различные по объему удаления опухоли и резекции соседних структур. Тем не менее, мы сочли целесообразным на нашем клиническом материале продемонстрировать спектр послеоперационных осложнений, ожидаемых в хирургии неорганных злокачественных опухолей забрюшинного пространства. В 26 (37%) наблюдениях из 71 оперативного вмешательства возникли различные послеоперационные осложнения. Считаем целесообразным разделение послеоперационных осложнений по основному методу их коррекции на хирургические и терапевтические. При этом следует избегать термина «функциональные осложнения», так как функциональными расстройствами сопровождаются и те, и другие осложнения. Характер наблюдаемых нами послеоперационных осложнений представлен на таблице №33.
Пневмония 4 (6%) 3 (4%) 2 (3%) 2 (3%) 2 (3%) 13(18%) ОСЛН ОССН Острая почечная недостаточность Продолженный парез ЖКТ, энтероинтоксикация ВСЕГО по Рисунок №36 Структура хирургических послеоперационных осложнений после оперативного лечения больных с плеоморфными саркомами забрюшинного пространства. D кровотечение ВРСТКН П перитонит D абсцесс несостоятельность анастамоза Ш нагноение раны Как видно на рисунке №36, наиболее частым и опасным осложнением хирургического лечения НЗО плеоморфного строения является кровотечение. В ситуации, когда объем кровопотери достигает 100% объема циркулирующей крови и более, возникает угроза развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, полиорганной недостаточности, благополучный исход во многом определяется адекватностью и своевременностью реанимационно-анестезиологических мероприятий.
Частота возникновения спаечной кишечной непроходимости, также является достаточно частым осложнением, что связано с большой раневой поверхностью при удалении массивных опухолей забрюшинного пространства плеоморфного строения и, как следствие, высоким уровнем спайкообразования.
Осложненное течение послеоперационного периода после комбинированных операций отмечено у 16 (44%) из 36 больных, после Ill простых вмешательств — у 9 (36%) из 25 (примечание, сюда не вошли больные после пробных вмешательств). Таким образом, увеличение объема хирургического вмешательства, незначительно повышает частоту послеоперационных осложнений, что создает предпосылки к расширению границ оперативного вмешательства, с целью повышения радикальности операции.
Общая летальность в группе оперированных больных составила 6,5% (4 из 62 больных). Летальность после радикальных операций - 4,9% (2 из 41), после паллиативных вмешательств - 10% (2 из 10) после симптоматических и эксплоративных вмешательств послеоперационных летальных исходов после операции отмечено нами не было. Следует отметить, что летальные исходы во всех наблюдаемых нами случаях были при расширении объема операции, когда операция носила комбинированный характер, при простом удалении опухоли исход операции был благоприятный во всех случаях. Причины летальных исходов: в 2 случаях продолжающийся послеоперационный перитонит, в 1 случае послеоперационное внутрибрюшное кровотечение и в 1 случае развитие полиорганной недостаточности на фоне сепсиса.
Невысокие показатели летальности можно прокомментировать отработкой методики оперативного вмешательства и повышением технического мастерства хирургов, а также возросшим опытом и квалификацией анестезиологов и реаниматологов. Показатели летальности не выше 7% за последние 15 лет, следует признать приемлемыми, тем более что они соответствуют таковым в ведущих клиниках мира [3, 21, 36, 92, 133, 118, 162].
