Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода. современные факторы прогноза (Обзор литературы) 10
1.1. Хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода 10
1.1.1. История развития хирургии рака пищевода 10
1.1.2. Строение лимфатической системы пищевода и особенности метастазирования рака пищевода 14
1.1.3. Расширенные операции в хирургическом лечении рака пищевода 19
1.2.Факторы прогноза при хирургическом лечении рака пищевода 24
1.2.1. Актуальность индивидуального прогнозирования 24
1.2.2. История развития методов прогнозирования 26
1.2.3. Главные этапы постановки индивидуального прогноза 28
1.2.4. Факторы, характеризующие опухолевый процесс 30
1.2.5. Факторы, характеризующие проведенное лечение 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика групп 40
2.2.0бследование больных раком пищевода при планировании хирургического лечения 42
2.3. Распространенность опухолевого процесса 46
2.4. Методика морфологического исследования удаленного препарата 50
2.5. Статистическая обработка данных 52
ГЛАВА 3. Методология расширенной лимфодиссекции 54
3.1. Обоснование расширенной лимфодиссекции 54
3.2. Показания и противопоказания к расширенной операции 55
3.3. Выбор оперативного доступа
3.4. Методика оперативного вмешательства 61
3.5. Характеристика выполненных операций 68
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения рака грудного отдела пищевода 72
4.1. Предоперационная подготовка больных 72
4.2. Принципы послеоперационного ведения больных 74
4.3. Непосредственные результаты лечения 76
4.4. Отдаленные результаты лечения 83
ГЛАВА 5. Факторы прогноза при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода 88
5.1.Факторы прогноза, характеризующие распространенность опухолевого процесса 90
5.2.Факторы прогноза, характеризующие биологические свойства опухоли 103
5.3. Факторы прогноза, характеризующие проведенное лечение 116
ГЛАВА 6. Индивидуальное прогнозирование при хирургическом лечении рака пищевода 124
6.1.Методика индивидуального прогнозирования 124
6.2. Построение модели индивидуального прогнозирования 125
Заключение 146
Выводы 162
Список литературы 164
- Строение лимфатической системы пищевода и особенности метастазирования рака пищевода
- Методика морфологического исследования удаленного препарата
- Методика оперативного вмешательства
- Принципы послеоперационного ведения больных
Строение лимфатической системы пищевода и особенности метастазирования рака пищевода
Количественной оценкой радикальности лимфодиссекции является количество удаляемых лимфоузлов. Kato Н. et al., 1991 [90] сообщают, что в среднем при двухзональной лимфодиссекции удалялось 36,4±7,6, а при трехзональной - 69,0±6,9 лимфоузлов.
Как показывает анализ литературы, постепенно растет число сторонников расширенных операций среди японских хирургов [45, 68, 69, 70, 86, 90, 93, 159, 160, 161, 162]. Среди ученых из других стран расширенную лимфодиссекцию при раке пищевода практикуют Bonavina L. [54], Collard J.M. [60, 61], Meyer H. [Ill], Altorki N., Skinner D. [46, 47, 48, 49], Siewert J.R. [146, 147, 148, 149, 150, 151, 152]. Приверженность указанных авторов данной методике основана на многочисленных сравнительных анализах непосредственных и отдаленных результатов стандартных и расширенных операций, показавших преимущество последних в улучшении показателей выживаемости больных.
Расширение границ лимфодиссекции оправдало ожидаемые результаты. Основополагающей работой но теории расширенных вмешательств явилась публикация Akiyama Н. et al., 1981 [44], в которой были описаны приемы двухзональной расширенной лимфодиссекции, выполнявшейся авторами с 1973 года. Они четко определили объем удаляемых тканей в груди и животе и на основе сравнительного анализа групп больных доказали улучшение выживаемости после выполнения расширенной диссекции. При этом, общая пятилетняя выживаемость после расширенных операций составила 34,6%. В эти же годы стали появляться сообщения о применении Skinner DB. при раке средне- и нижнегрудного отделов пищевода en-bloc резекции, предложенной Logan при раке кардии [153, 154]. Данная методика предполагает полное иссечение тканей средостения, окружающих первичный опухолевый очаг, в едином блоке с пищеводом. В блок удаляемых тканей входит окружающая пищевод клетчатка, билатерально медиастинальная плевра с непарной веной и межреберными сосудистыми пучками на протяжении, задний листок перикарда, предпозвоночная фасция. Согласно данным Skinner DB. и соавторов, опубликованным в серии статей, пятилетняя выживаемость при раке нижне- и среднегрудного отделов пищевода составила 63% после en-bloc резекции против 28% после стандартной.
Указанные публикации послужили толчком к широкому внедрению в клиническую практику расширенных операций, а полученные позже результаты подтвердили их преимущество над стандартными [46, 47,48,49, 54, 55, 73, 84, 85, 86, 87, 90, 91, 101, 104, 105, 107, 114, 127, 128, 129, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 173, 174, 178]. Так, поданным Японского национального скрининга по раку пищевода, на основе проведенного сравнительного анализа результатов лечения 5024 больных отмечено улучшение показателей пятилетней выживаемости при сопоставимых цифрах непосредственных результатов. Послеоперационная летальность в группе стандартных (п=1854) и расширенных (п=3170) операций составила 6,8% и 6,9% соответственно, тогда как пятилетняя выживаемость - 26,0% и 35,9% соотвественно. Эти данные, полученные на достоверно большом клиническом материале, со всей очевидностью показывают преимущества расширенных операций. Однако, несмотря на перечисленные факты, некоторые хирургические школы продолжают придерживаться консервативной тактики, зачастую выполняя трансхиатальные либо стандартные трансторакальные резекции, сопровождающиеся лишь тіеригастральной и периэзофагеальной лимфодиссекцией [20, 62, 67, 109, 126, 132, 133, 134, 169]. Свою позицию они объясняют меньшей травматичностью трансхиатальных операций, сопровождающихся низкими показателями послеоперационной летальности и сопоставимыми показателями выживаемости. Считая рак пищевода первично диссеминированным заболеванием, они призывают воздерживаться от расширенной диссекции и отдают предпочтение различным вариантам комбинированной и комплексной терапии. Однако серия ретроспективных и проспективных исследований показала сопоставимый уровень непосредственных результатов трансторакальных и трансхиатальных вмешательств при однозначно высоких показателях выживаемости после трансторакальных вмешательств [28, 49, 54, 88, 105, 129, 165, 168, 172]. По данным Bonavina L., 1995 [54], анализ результатов лечения 253 больных поверхностным раком пищевода не выявил достоверных различий в показателях послеоперационной летальности после трансторакальных (10,7%) и трансхиатальных (6%) вмешательств. Пятилетняя выживаемость в общей группе после трансторакальных операций составила 66% против 52% после трансхиатальных. Примечательно, что при распространении опухоли до подслизистого слоя пищевода, пятилетняя выживаемость составила 54,2% и 25,5% соответственно. Таким образом, показатели выживаемости после трансторакальных операций выше, чем после трансхиатальных при сопоставимости непосредственных результатов.
Показателем эффективности различных вариантов вмешательства наряду с выживаемостью является частота развития локорегионарного рецидива. Выполнение трансторакальной резекции пищевода с расширенной диссекцией значительно снижает частоту локорегионарного рецидивирования. По данным различных авторов она составляет 14,3-30% [50, 70, 86, 91, 106, 138]. Преимущественной локализацией рецидивов является верхняя апертура грудной клетки и шея. По данным Altorki N. et al, 2001 [49], при выполнении трансторакальной en-bloc резекции пищевода с расширенной двухзональной лимфодиссекцией частота рецидива в средостении составила 8%.
Диссонансом приведенным данным является частота развития локорегионарного рецидива после трансхиатальных вмешательств, составляющая 60-80% [32, 33,40,54,72, 88,106,133, 169]. Приведенные цифры свидетельствуют об онкологической неадекватности трансхиатального доступа, не позволяющего оперировать "под контролем глаза" и обеспечивать достижимость всех лимфоколлекторов, особенно верхнего средостения, где и возникает основная масса рецидивов после трансхиатальной резекции.
Таким образом, значительным этапом в развитии хирургии рака пищевода явилось признание лимфодиссекции как важнейшей процедуры радикального хирургического вмешательства. Однако анализ литературы показал отсутствие единого стандартизованного подхода к проблеме хирургического лечения рака грудного отдела пищевода. Многие ключевые вопросы стратегии и тактики лечения рака пищевода остаются дискугабельными и требуют дальнейшего изучения.
Методика морфологического исследования удаленного препарата
Предоперационное обследование больного раком пищевода предусматривает оценку местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также функционального состояния органов и систем пациента. Обязательным элементом предоперационного обследования является морфологическая верификация диагноза.
Методы оценки распространенности злокачественного новообразования базируются на знаниях о возможных путях и механизмах инвазии опухоли. Рак пищевода характеризуется: распространением вдоль стенки органа; инвазией стенки пищевода с прорастанием в окружающие структуры; лимфогенным метастазированием с поражением коллекторов шеи, средостения и брюшной полости; гематогенным метастазированием. Исходя из вышеизложенных особенностей рака пищевода, стандартный диагностический алгоритм включал следующие исследования: Рентгенологическое исследование пищевода и желудка; Эндоскопия пищевода и желудка с использованием "lugol-spray" метода; Ультразвуковая томография шейно-надключичных зон, органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
Рентгенография органов грудной полости. Рентгенологическое исследование позволяет определить локализацию и протяженность поражения пищевода, оценить степень обструкции пищевода, супрастенотического расширения, выявлять наличие пищеводного свища, сопутствующей патологии пищевода [21]. Этот метод также позволяет провести тщательное обследование всего пищевода и желудка, что особенно ценно в условиях стеноза пищевода при невозможности детальной эндоскопии. Рентгенография позволяет выявлять синхронные опухоли пищевода и желудка и деформации их стенок увеличенными лимфоузлами. Кроме того, при этом оценивается состояние желудка как будущего пластического материала.
Эндоскопическое исследование является одним из информативных методов исследования при раке пищевода. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет определить границы, характер и форму роста опухоли. Обязательным этапом исследования являлась хромоэзофагоскопия с использованием 2% раствора Люголя. Метод позволяет более детально определить границы поражения пищевода и визуализировать опухолевые отсевы на слизистой. Эндоскопия у всех больных завершалась взятием биопсии для последующей морфологической верификации диагноза.
Таким образом, сочетание рентгенологического и эндоскопического методов позволяет: определить локализацию и протяженность опухоли по пищеводу; установить границы и форму роста опухоли, наличие интрамуральных метастазов; оценить степень сужения и сопутствующую патологию пищевода; выявить переход опухолевой инфильтрации на желудок и оценить его состояние с точки зрения пластики.
Для исключения метастазов в лимфоузлы шеи и отдаленные органы, всем больным были выполнены рентгенография органов грудной клетки и ультразвуковое исследование шейно-надключичных зон, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При локализации поражения в верхне-и среднегрудном отделе пищевода, для исключения врастания в бронхиальное дерево, проводилось бронхоскопическое исследование. При подозрении на распространение опухолевого процесса на структуры средостения и поражение медиастинальных лимфоколлекторов проводилась компьютерная томография.
Стандартный алгоритм оценки функционального состояния больных включал следующие исследования: Общий и биохимический анализы крови; Расширенную коагулограмму; Анализы мочи (общий, по Нечипоренко, по Зимницкому); Электрокардиографию; Спирометрию; Посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам. Высокий удельный вес больных пожилого возраста, отягощенный анамнез, распространенные стадии заболевания с выраженными алиментарными и иммунологическими нарушениями обусловил широкий спектр сопутствующей патологии у анализируемой группы (табл. 5), которая была выявлена у 117 больных, что составило 59,7%.
Из таблицы видно, что преобладала патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, дефицит массы тела. Наиболее часто отмечались хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, ишемическая болезнь сердца с различными вариантами течения, гипертоническая болезнь разной степени тяжести, атеросклеротическое поражение магистральных сосудов.
Высокая частота дыхательной недостаточности в спектре послеоперационных осложнений и причин летальности обуславливает актуальность исследования функции внешнего дыхания и изучение флоры дыхательных путей. Именно по этой причине бактериологическое исследование мокроты входит в стандартный алгоритм обследования больного раком пищевода. Спирометрия позволяет выявлять больных с повышенным риском развития послеоперационных легочных осложнений и проводить мониторинг эффективности корригирующей терапии.
Методика оперативного вмешательства
Для этого желудок берется на границе кардии и субкардии и подтягивается до уровня верхней апертуры. Убедившись в отсутствии натяжения, свидетельствующего об адекватной мобилизации желудка, приступают к формированию стебля. Ассистенты растягивают трансплантант за правый и левый изгибы кардиального отдела и угол желудка. Ориентирами отсечения удаляемого комплекса от трансплантанта являются первая (восходящая) ветвь левой желудочной артерии, идущая в клетчатке левой паракардиальной области, и пятая ветвь левой желудочной артерии, направляющаяся в сторону угла желудка. После определения ориентиров, хирург накладывает на желудок сшивающий аппарат УО-60 по линии, соединяющей левую паракчрдиальную область с углом желудка. Линия механического шва погружается отдельными узловыми серо-серозными швами.
Ключевым моментом операции является надежное формирование пищеводно-желудочного анастомоза. У всех больных, включенных в настоящее исследование, был сформирован погружной пищеводно-желудочный анастомоз, разработанный в хирургическом отделении торакоабдоминальной онкологии РОНЦ РАМН профессором М.И. Давыдовым (1988г). По нашему мнению, именно этот анастомоз отвечает основным требованиям, предъявляемым к анастомозам: максимальная безопасность, высокая функциональность, техническая простота и универсальность применения.
Соустье формируется по типу "конец пищевода в переднюю стенку желудка" минимальным количеством узловых швов (14-15), что способствует надежному заживлению анастомоза и служит профилактикой развития Рубцовых стриктур. На переднюю стенку желудочного стебля на расстоянии 2-3 см от апикального края, боковые и заднюю стенки пищевода накладывают 3 отдельных серозно-мышечных узловых шва. При этом вкол и выкол иглы через мышечный слой задней стенки пищевода выполняют в косом направлении по отношению к оси пищевода на 0,5 см выше браншей зажима Федорова. После прошивания желудка и пищевода тремя отдельными нитями, последние умеренно натягивают и подводят переднюю стенку желудка к задней стенке пищевода. Затем поочередно завязывают каждую нить, концы которых отсекают.
С помощью электрокоагулятора на передней стенке желудка вдоль края пищевода в поперечном направлении производят коагуляционную борозду глубиной до подслизистой оболочки. Затем ножницами в зоне коагуляционной борозды рассекают слизистую желудка на ширину диаметра пищевода.
Не снимая зажима Федорова, отдельными нитями через все слои на расстоянии 0,5 см от краев прокалывают стенку желудка и заднюю стенку пищевода. Всего между желудком и пищеводом накладывают 5 швов. Затем нити умеренно натягивают и снимают зажим с пищевода. Нити поочередно завязывают, концы их отсекают. Задняя губа анастомоза сформирована.
Первый ряд швов передней губы анастомоза формируют с помощью 3-4 отдельных серозно-мышечных швов. При этом прошивают серозный, мышечный и подслизистый слои желудочной стенки. Слизистую пищевода не прокалывают, концом иглы подхватывают только её край и погружают под мышечный слой, с прошиванием последнего на расстоянии 1 см от линии резекции. Тем самым достигаются лучшие условия адаптации анастомозируемых органов при отсутствии смещения слизистых пищевода и желудка.
Через сформированное соустье в желудок проводят толстый желудочный зонд, на котором затем тремя швами формируют второй ряд (серозно-мышечных) швов передней губы анастомоза, как бы наворачивая переднюю стенку желудка на переднюю стенку пищевода. При этом формируется искусственный клапан, препятствующий возникновению рефлюкс-эзофагитов в отдаленном периоде.
Все больные (п=196), включенные в данное исследование, были оперированы в объеме субтотальной резекции пищевода с пластикой желудочным стеблем из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа (операция типа Льюиса).
В соответствии с оби ринятой терминологией, все операции по своему характеру были подразделены на типичные и комбинированные. В зависимости от объема лимфодиссекции больные были разделены на две группы: перенесшие двухзональную стандартную (2S) и двухзональную расширенную (2F) лимфодиссекции. Распределение больных по характеру выполненных операций приведено в табл. 10.
Как видно из таблицы, комбинированные операции составили 24% (47 из 196) всех вмешательств. Сравниваемые группы сопоставимы по частоте комбинированных операций. Так, комбинированные операции в группах со стандартной и расширенной лимфодиссекцией составили 21,4% (19 из 89) и 26,2% (28 из 107) соответственно, разница статистически недостоверна (Х2=0,383; р=0,536). Наиболее часто комбинированным резекциям подвергались больные с язвенно-инфильтративной и диффузной формами роста опухоли.
Принципы послеоперационного ведения больных
Анализ показал, что ведущее место в структуре послеоперационных осложнений заняли осложнения со стороны дыхательной системы. В группе стандартных и расширенных операций данное осложнение выявлено в 32 (36,0%) случаях из 89 и в 39 случаях (36,4%) из 107.
Дыхательная недостаточность - это транзиторное осложнение, которое существует на этапе посленаркозной адаптации и может продолжаться при неблагоприятном течении послеоперационного периода. Провоцирующими факторами данного осложнения являются постнаркозная депрессия дыхательного центра на начальных этапах послеоперационного периода, исходно существующее нарушение функции дыхания, объем и качество инфузионной терапии, адекватность обезболивания. Наиболее частой причиной дыхательной недостаточности является послеоперационная пневмония, которая была выявлена в 22 (24,7%) и 31(29,0%) случаях соответственно. Из 53 случаев в 34 отмечены правосторонние пневмонии, а в 19 - двусторонние, причем в 5 случаях в общей группе они осложнялись абсцедированием.
Особенности развития пневмонии у данной категории пациентов определяются низкими защитными функциями организма на фоне алиментарного и паранеопластического истощения, частым развитием на фоне несанированных до операции очагов инфекции, постоянной контаминацией дыхательных путей слюной из-за нарушений моторики и проходимости пищевода. Значительное преобладание правосторонней локализации объясняется коллабированием правого легкого во время операции, травмированием структур корня правого легкого, перевязкой правой бронхиальной артерии с ишемическими нарушениями бронхиального дерева, денервацией правого легкого вследствие травмирования легочных ветвей блуждающего нерва, что ведет к нарушению бронхиального дренажа. Другой причиной послеоперационных пневмоний является интерстициальный отек легких, возникающий на фоне снижения коллоидно-осмотических свойств плазмы крови и нарушений лимфодренажа вследствие обширной медиастичальной диссекции. Основными средствами профилактики и лечения послеоперационных пневмоний являются ранняя активизация больного, рациональная антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры, раннее расправление леггих путем дыхательной гимнастики и проведение при показаниях сеансов санационной бронхоскопии.
Среди хирургических осложнений ведущее место занимает панкреатит, который был выявлен в 13 случаях в общей группе, причем в 2 случаях осложнившийся панкреонекрозом. По нашему мнению, это связано с широкой лимфодиссекцией в ретро-, супрапанкреатической зоне по ходу селезеночной артерии, что может сопровождаться травмой железы. Развитию панкреатита также способствует ухудшение дренирования панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку за счет высокой мобилизации последней. Основными мерами снижения частоты возникновения панкреатитов являются оперирование острым путем в зоне железы с соблюдением анатомичности и футлярности выполняемой диссекции, мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру для улучшения дренирования панкреатического сока. С целью профилактики панкреатита за 1 час до лапаротомии больному подкожно вводится 0,1 мг октреотида (ингибитор секреции поджелудочной железы), который применяется в течении первых пяти суток послеоперационного периода из расчета 0,3 мг/сут при трехкратном введении.
Особого внимания заслуживает низкая частота в обеих группах такого грозного осложнения, как несостоятельность швов анастомоза, которая отмечена в 4 случаях (2%). Данный факт объясняется анатомичностью выделения внутригрудного отдела пищевода с сохранением адекватного кровоснабжения и простотой и надежностью применяемого в клинике анастомоза по методу М.И. Давыдова (1988).
При сравнительном анализе стандартных и расширенных операций достоверная разница получена в частоте развития парезов голосовых связок, который был выявлен в 1 (1,1%) и 9 (8,4%) случаях соответственно. Преобладание данного осложнения после расширенных операций объясняется повреждением возвратного нерва при диссекции в верхнем средостении. Во всех случаях данное осложнение носило транзиторныи характер и выражалось в нарушении фонации.
Обращает на себя внимание отсутствие после расширенных операций такого грозного осложнения, как хилоторакс. Это связано с тем, что выделение на всем протяжении, перевязка и резекция грудного протока является обязательным элементом расширенных операций, позволяющим наряду с профилактикой хилоторакса повышать радикализм вмешательства.
Анализ послеоперационной летальности не выявил достоверных различий в сравниваемых группах пациентов (табл. 17).
Летальность составила 11,2% (10 из 89) после стандартных операций и 8,4% (9 из 107) после расширенных (%2=0,18; р=0,67). Как видно из таблицы 17, основными причинами летальности в обеих группах являются терапевтические осложнения, ведущее место среди которых занимают легочные осложнения. При этом не выявлено ни одно летальное осложнение, которое было бы специфически связано с расширением объема лимфодиссекции.
Заключение об эффективности лечения онкологического заболевания можно сделать лишь на основании изучения отдаленных результатов, основным критерием оценки которых является длительная выживаемость пациентов.
Отдаленные результаты изучались как путем письменного анкетирования бывших пациентов, так и путем их телефонного опроса. В работе учтены данные, полученные при обследовании больных во время повторной госпитализации или амбулаторно при посещении поликлиники РОНЦ. Часть информации черпалась из ответов на запросы в онкологические диспансеры на местах, ЗАГС и адресные бюро.
Для анализа отдаленных результатов нами была сформирована группа наблюдения с точкой отсчета, соответствующей дню операции. В группу включены больные, оперированные в период с 01.01.94 по 31.05.00 включительно. Дата окончания исследования установлена таким образом, чтобы с момента операции последнего больного до начала анализа прошло два года. В общую группу вошли 177 больных, перенесших операцию типа Льюиса и выписанных из клиники, из которых 78 - со стандартной лимфодиссекцией, а 98 - с расширенной. Из анализа были исключены больные, умершие в послеоперационном периоде от различных осложнений.
