Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ. В структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями различных локализаций рак пищевода занимает 7 место, однако,тяжесть течения процесса и выживаемость больных позволяет считать указанную патологии одной из наиболее серьезных. Используемые в настоящее время методы лечения имеют недостаточную эффективность и не позволяют с уверенностью гарантировать хорошие отдаленные результаты.
Прогноз лизни больных раком грудного отдела пищевода зависит как от распространенности опухолевого процесса, его ста-дийности.так и от объема проведенного лечения (Б. Е. Петерсон, І979; Е И. Столяров и соавт., 1979; В. И. Чиссов и соавт., 1983; Н. Akiyama и соавт., 1981; К. Insono и соавт., 1985; Т. Takamoto, 1986). Отсутствие клинических проявлений в начальных стадиях заболевания, поздняя обращаемость больных приводит к тому, что большинство поступающих в стационары пациентов имеют местно-распространенный процесс, соответствующий III-IV стадии заболевания. Так, по данным ряда авторов (Б. Е. Патерсон, 1976, 1979; А. И. Пирогов и соавт., 1980; В. И. Столяров, 1987) эти больные составляют 80-95Х среди первично регистрируемых и именно у них наиболее остро стоит вопрос об объеме, методах и этагшости проводимой терапии.
Существующие методы диагностики, имеющие ограниченные возможности, не всегда позволяют определить истинную распространенность опухолевого процесса п стадию заболевания. Это несомненно сказывается на выборе метода лечения и, как следствие, на прогнозе жизни больных. Диагностические ошибки, связанные с разрешающей способностью оборудования, неправильная интерпретация полученных данных приводят к тому, что хирурги вынужденно встают перед диллеммой выполнения паллиативных хирургических вмешательств. Следует отметить, что в последнее время большинство авторов склоняется к тому, что выполнение паллиативных операций необходимо и оправдано, так как они позволяют увеличить продолжительность жизни больных и снизить опасность развития фатальных (связанных с распадом опухоли) осложнений (J.Baulieux и соавт., 1987; A. Peracshta и соавт., 1987). Кроме этого,' имеющийся опыт ШВЮИ им. П. А. Герцена позволяет заключить, что и при выполнении радикальных вмешательств, до 25% больных умирает в короткие сроки от рецидива заболевания (В. М. Кухаренко, 1Q90). Это позволяет предположить, что в настояшре время еще не разработаны полностью критерии, позволяющие дать правильную оценку характеру проведенного лечения. Ешолняниаа оп?рзшг сочетается с высоким риском оставить ке-
распознанные метастазы и микроскопические опухолевые комплексы, сохраняющие способность к пролиферации и дающие рост новым очагам опухолевого рсста. Б связи с этим, в настоящее время достаточно с.гро встает вопрос о необходимости дополнительного локального и системного противоопухолевого воздействия.
За последние годы достигнуты значительные успехи по совершенствованию хирургической техники и анастездологического пособия. Высокая послеоперационная летальность, составлявшая ранее 85-407. в настоящее вреия снижена до 3,31 (A.Peracshia и соавт., 1989) при этом резектабедьность процесса составляет
89,9-94,17. ( Shao Lingfang и соавт., 1SS9; A.Peracshia и соавт., 1389), а операбельность достигает 55,7Х Это позволяет значительно расширить показания к хирургическому лечении Однако, не смотря на улучшение непосредственных результатов, эффективность лечения и выживаемость больных в целом, особенно при местнораспрсстраненном раке пищевода, следует признать неудовлетворительной. Так например при протяженности опухоли 6-7 см. пятилетний срок переживают 23,1* больных, при 7-Ю см, -11,97., в то время как при поражении пищевода свыше 10 см. -лишь 6.8Z (Т. Jizuka и соавт., 1979). Кухаренко, (1990) указывает, что ни один больной с опухолью, распространяющейся
по длиннику пищевода на 8,0 и более сантиметров при хирургическом методе лечения не перелои этот срок
Стремление окі^логов улучшить отдаленные результаты лече-
' ния послужило поводом к разработке и применение комбинированного метода, сочетающего предоперационную лучевую терапию с. последующей операцией (А. С. Мамонтов 1979, 1983; Е И. Чиссов я соавт., 1983; Н. Akiyama и ссавт., 19S1; К. Isono и соавт., 1985); Предоперационная лучевая терапия приводит к повреждению и деструкции клеток опухоли, мобилизуемых во время операции, а так же метастазов в регионарных венах и элементов опухоли в окружающей клетчатке (А. С. Павлов и соавт., 1971) Как компонент комбинированного лечения лучевая терапия позволяет расширить показания к радикальному лечению местнораспространенных опухолей, повысить онкологическую радикальность операции, снизить частоту рецидивов и метастазов. Тем на менее, не смотря на дополнительное лучевое воздействие, процент паллиативных хирургических вмешательств остается высоким, что приводит к раннему рецидиву и ги^ли больного (RU. Кухаренко, 1990). Это связано с тем, что комбинированное лечение, являясь методом локального воздействия, может быть аффективным лишь в том случае, когда
- З -есть уверенность з том, что будут удалена шв* разрушены все опухолевые клетки, составляющие опухолевый очаг. В случаях, когда злокачественные клетки выели за пределы стенки опухоли и ее локо-регионарной зона или остались 8 ее ложэ, сохранив био-логическут» активность, необходимо переходить к методикам дополнительного системного воздействия или пытаться оказать на измененные клеточные структуры местное воздействие, с помоцью различных форм лекарственных препаратов (K-SuginacJii и соавт., 1986).
Больепнстео исследователей склоняется к мнении, что системная химиотерапия дожна проводиться одновременно с лучевой в предоперационном перзде, однако, это ухудшает непосредственные результаты лечения в связи с развитием послеоперационных осложнений, незначительно увеличивая выживаемость Сольных (B.HU-senan п соавт., 1984; U. Fink и соавт., 1963; С. Benito и соавт., 1990) Другие утверждает, что яе смотря на это, для уменьшения еероатеостп развития рецидива необходимо дополнительное пред-п послеозэргцгазапое лучевое воздействие и курсы химиотерапии (O.Kelsen и соавт., 1984; MTujinaki и соавт., 1955). Однако, d своих работах спи не приводят показаний для проведения дополнительного лечения я схем лекарственной терапии.
Отсутствие единого «яепня о показаниях, а также о необходимости я эффективности проведения комбинированного и комплексного лечения с использованием различных схем и методов введения химвоярепаратов, отсутствие методологических подходов к назначении курсов адьгаантного лечения, позволят считать про-водимое'иссдедованиб актуальным и важным с практической точки зрения.
ЦЕЛЬЮ Ш2ЛЕД0ВДНИЯ является изучение возможностей комбинированного и комплексного лечения мэстнораспространенного рака грудного отдела пищевода с использованием различных схем и методов введения химиопрепаратов, разработка показаний, схем и оценка эффективности дополнительного химиотерапевтического воздействия.
В связи с этим были поставлены следущие задачи:
-
Оценить эффективность хирургического лечения в самостоятельном варианте в группе больных местнораспространенным раком пищевода.
-
Изучить влияние комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией у больных раком грудного отдела пищевода и дать анализ причин развития рецидивов заболевания, изу-
-лічить сроки их возникновения и локализаций
-
Выяснить влияние адьюванткои химиотерапии на непосредственные и отдаленные результаты лечения и разработать показания к назначению дополнительного воздействия.
-
На основании стратификационного анализа дать, сравни тельную оценку результатов в группах больных с различными видами проведенного лечения, схемами и видами применяемых.цитостатики в.
ПОЛОКЕНИЯ ВЦДВИГАЕШЕ НА ЗАЩИТУ. При местнораспрсстранен-ном раке грудного отдела пищевода, в связи с високій) процентом паллиативных операций и риском развития рецидива заболевания оптимальным методом лечения является комплексный, включающий в. себя предоперационную лучевую терапію, операцию и послеоперационную системную полихишютерапию в течение 2-х лет с момента операции с использованием повторных курсов. Комплексный метод позволяет повысить у этой группы больных до 39,8Х трехлетнюю и до 30,87. пятилетнюю выживаемость.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В ходе исследования на большом клинической материале (265 наблюдении) впервые разработаны методики применения депонированных препаратов при раке пищевода. Определены показания и противопоказания к проведению послеоперационной системной и интраоперациэнной депонированной химиотерапии, изучены наиболее активные схемы и режимы введения цитостати-ков, сроки начала и количество курсов химиотерапии, позволяющие улучшить отдаленные результаты. Показаны преимущества использования комбинированного и комплексного методов лечения местнораспространеннсго рака грудного отдела пищевода.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании анализа результатов хирургического, комбинированного и комплексного лечения Сольных раком грудного отдела пищевода с учетом местных факторов прогноза, разработаны практические рекомендации для выбора индивидуального плана лечения. Использование предложенных методик расширяет показания для оказания действенной помощи больным местнораспространенным рыком пищевода. Данные практические рекомендации могут быть использованы в онкологических диспансерах, имеющих необходимую материально-техническую Сазу.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты работы были внедрены в московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцен- , кафедрах онкологии ГГШ' и «УВ ЫИА.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы,
- б -
включающего 15зработ отечественных и зарубежны авторов. Работа изложена на 13страницах мадагаписного текста, иллюстрирована 28 таблицами,
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ продлз в Московском научно-исследовательской онкологическом институте им. И А. Герцена. Основные по-лбяения дисьертаг ~п изложены на конференции молодых ученых МНИОИ им. Е А. Герцена; на обществе онкологов г. Москвы' и Московской области, посвященному памяти Б. Е. Петерсона в 1991 г. По теме диссертации опубликовано 7 работ.
