Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ, В последние годы на фоне имеющейся тенденции к снижению заболеваемости раком желудка в целом, отмечен рост частоты злокачественного поражения проксимального отдела ( В.М.Мерабншвили, 1988; Л.А.Вашакмад ,е, 1991; T.Hirayma, 1988; S.Mattlievvj, 1990). Учитывая то, что основная масса больных поступает на лечение с распространенными формами заболевания, составляя 60-80% всех госпитализированных ( А.А.Кочегаров и соавт. 1989; В.И.Столяров и соавт., 1989; R.Beiloso и соавт., 1989), нередко клиническое течение опухолевого процесса осложняется кровотечением ( М.И.Давыдов, 1980; A.Catalfamo и соавт., 1989). Частота желудочных кровотечений варьирует от 4 до 28,9% ( Б.Е.Петерсон, 1973; В.Е.Волков, 1983; Л.Р.Покк, 1989).
Не менее чем одна треть больных распространенными формами рака
проксимального отдела желудка, осложненного кровотечением поступает
на лечение с опухолями, прорастающими в соседние органы. При этом
только у 56,0% больных возможно выполнение комбинированной
операции ( В.В.Мартынгок и соавт., 1985; T.Hirano ct а!., 1987; H.Denecke
et al., 1989). Вместе с тем комбинированные резекции с моноблочной
лимфодиссекцией существенно улучшают показатели 5-летней
выживаемости больных ( Давыдов М.И., 1991; 1994; А.Ф.Черноусов с соавт., 1991; B.Sprakel et al., 1989; D.Korenaga et al. .1991). Большинство автороп ( T.Takaiiashi, 1985; K.Maruyama ct al., 1987; J.Lange et al., 1989) считают, что прогноз зависит не столько от . числа резецируемых органов, сколько от полноценно выполненной лимфодиссекции.
В настоящее время взгляды на проблему хирургического лечения рака проксимального желудка, осложненного кровотечением неоднозначны. Нет четко сформулированной хирургической тактики при кровотечении из опухоли проксимального отдела желудка, недостаточно освещены в литературе результаты хирургического лечения, не изучена эффективность комбинированных и расширенных операции, что не позволяет однозначно судить о возможностях метода при данном .виде осложнения.
К категории тяжелейших, пополняющих ряды бесперспективных даже во многих специализированных клиниках относятся пациенты со свищами при раке пищевода.
Хирургическое лечение этих больных - проблема крайне сложная.
Вмешательства сопряжены с высокой степенью риска, при эгом прогноз
оценивается как сомнительный. На сегодняшний день самыми
распространенными являются паллиативные операции с
симптоматическим эффектом - это различные модификации гастростом и обходных анастомозов. Количество публикаций о выполненных радикальных оперативных вмешательствах по поводу этой патологии невелико. В большинстве случаев опухоль оказывается неоперабельной, и поэтому радикальные вмешательства скорее относятся к исключению, чем к правилу. Относительная малочисленность подобных сообщений значительно затрудняет выработку единого, обоснованного взгляда на лечебную тактику.
Актуальной представляется проблема лечения больных после неэффективной лучевой терапии.
Лучевое лечение рака пищевода по радикальной программе
неэффективно ( регрессия опухоли < 50% ) у , 60% больных
(В.Д.Рьпщин, 1989). 80% из них погибают в течение первого года наблюдения , из них у 45% причиной гибели служат присоединяющиеся в последующем фатальные осложнения, связанные с распадом опухоли (Д.П.Березкин с соавт. 1988; С.Аманов, 1990).
Лечебная тактика при выявлении после облучения остаточной опухоли, продолженного роста или. рецидива сводится к паллиативной консервативной противоопухолевой терапии или гастростомии. Подавляющее большинство таких больных получает малоэффективное хпмиотераиевтнческое или симптоматическое лечение. Повторные курсы лучевой терапии предпринимаются лишь в единичных случаях.
Оперативные вмешательства на пищеводе при раке после лучевой терапии по радикальной программе - явление мало распространенное, и к юму сеть веские причины, например, оісутсішіе аюшшоіі хирургической
позиции большинства іслниицистов связано с отрицательным отношением
к операциям на пищеводе после облучения столь высокими дозами и
объясняется опасениями ннтраоперацноиних .яшнчесхих трудностей,
і
обусловленных поалучевым фиброзом и высокой частотой
послеоперационных осложнений.
Таким образом, на сегодняшний день существует необходимость п
исследовании возможностей хирургического метода лечения при
осложненном раке желудка и пищевода, в вілработке оптимальной
лечебной тактики.
ПЯПЬ РАКИТЫ Целью нашего исследования является улучшение результатов хирургического ле-іешія больных при некоторых видах осложненного оака проксимального отдела желудка и пищезода, а также больных раком пищевода после неэффективной лучевой терапии.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1) изучить частоту возникновения кровотечения при раке проксимального отдела желудка;
-
изучить возможности хирургического метода лечения, оптимизировать хирургическую тактику при раке проксимального отдела желудка, осложненном кровотечением;
-
изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка, осложненного кровотечением;
-
изучить возможности хирургического метода лечения при раке пищевода, осложеннном образованием свища;
-
разработать тактику хирургического лечения рака пищевода, осложненного свищами:
-
изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения у больных раком пищевода, осложиишом свищами;
-
определить показания к хирургическому лечению при рецидивах и остаточных опухолях после неэффективной лучевой терапии рака пищевода;
-
изучить особенности течения послеоперационного периода у больных раком пищевода после лучевой терапии по радикальной программе;
9) оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода после неэффективной лучевой терапии;
1 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работы выполнена в отделении торакальной онкологии НИИ клинической онкологии ОНЦ РАМН ( руководитель - проф.М.И.Давыдов). Материалом для исследования послужили 439 клинических наблюдений больных осложненным раком проксимального отдела желудка и пищевода, а также больных раком пищевода после неэффективной лучевой терапии, оперированных с 1973 по 1993 гг, сформирована база данных и проведен анализ с использованием ЭВМ.
Оценку результатов хирургического лечения проводили с помощью расчета выживаемости по таблицам дожити::.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые на большом клиническом материале крупнейшего специализи
рованного Центра дина комплексная оценка возможностей
хирургического метода' лечения у больных раком проксимального
отдела желудка, осложненного кровотечением ( в различные периоды
деятельности).Определена оптимальная лечебная тактика на
основании изучения непосредственных, ближайших и отдаленных
результатов существующих вариантом хирургического лечения при
различных видах кровотечения. В работе впервые проведено изучение
эффективности комбинированных резекций у этого контингента
больных, обоснована необходимое!ь выполнения расширенных операции.
ибо только такой объем вмешательств позволяет повысить радикальность и адекватно оценить распространенность опухоли.
Впервые произведено изучение возможностей хирургического метода у больных со свищами при раке пищевода, доказана целесообразность выполнения моноблочных комбинированных резекций, позволяющих расширить границы хирургического и комбинированного методов лечения.
Показана целесообразность выполнения оперативных вмешательств при
наличии остаточной опухоли или возникновении рецидива
(продолженного роста) рака пищевода после неэффективной лучевой терапии при отсутствии генерализации процесса.
ВНЕДРЕНИЕ ОСНОВНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты исследования внедрены в практику торакального отделения Онкологического научного центра Российской Академии медицинских наук, Казахского НИИ онкологии и радиологии, Актгобинского межобластного онкологического научно-практического объединения, Московского областного онкологического диспансера, МОНИКИ, на і кафедрах онкологии ММА им.И.М.Сеченова, Актюбннского государственного медицинского института. Медицинской Академии последипломного образования.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ.ВЫИОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Профузное кровотечение при раке проксимального отдела желудка не является противопоказанием для выполнения адекватной радикальной операции;
-
Наличие свища при раке пищевода не являегся абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению; оправдано выполнение комбинированных операции с резекцией вовлеченных органов;
-
При наличии остаточной опухоли или возникновении рецидива (продолженного роста) рака пищевода после неэффективной лучевой терапии при отсутствии генерализации процесса показано хирургическое лечение.
4. В качестве паллиативных операций при стенозирующеіі рецидивной опухоли пищевода целесообразны шунтирующие операции.
Разработанные научные положения и выводы диссертации позволяют значительно расширить контингент, больных осложненным раком проксимального отдела желудка и пищевода, а также больных после неэффективной лучевой терапии после лучевой терапии по радикальной программе, которым может быть проведено радикальное хирургическое лечение.
Анализ результатов современных методов хирургического лечения осложненного рака проксимального отдела желудка о плане непосредственных и отдаленных результатов, выявление закономерностей регионарного лимфогенного метастазирования позволяет рскомендопать и повсеместно внедрить комбинированные н расширенные операции. За счет этого удастся повысить радикальность хирургического метода и объективизировать оценку распространенности опухолевого поражения.
Использование комбинированных операций при раке пищевода, осложненном образованием свища, позволяет раздвинуть границы хирургического метода, повысить его эффективность.
Оправдана активная хирургическая позиция при наличии остаточной опухоли' іши возникновении рецидива (продолженного роста) рака пищевода после неэффективной лучевой терапии при отсутствии генерализации процесса.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Проведена 19 апреля 1996 г. на совместной научной конференции отделении торакальной онкологии, абдоминальной, хирургической диагностики, опухолей печени и поджелудочной железы, интенсивной ісрапни и реанимации, функциональной диагностики.
Основные положения диссертации доложены на межобластной научно-практической конференции онкологов Казахсіана ( Караганда,
1993), на III съезде онкологов и рентгенораднологов республики Казахстан ( Алматы, 1994), на I съезде онкологса республики Узбекистан (Ташкент, 1994), на IX съезде онкологов Украины ( Винница, 1995 ), на заседании онкологического общества Моею»:.! и Московской области ( май, 1996).
ПУБЛИКАЦИИ Различные фрагменты диссертации представлены 17 публикациями в тематических сборниках, п центральных медицинских журналах.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
