Введение к работе
Актуальность исследования
Поздняя диагностика гастро-эзофагеального рака приводит к тому, что пациенты на момент первичного обращения имеют 3-4 степень дисфагии (Хвастунов РА. и соавт., 1999).
Только у 35-50% пациентов возможна радикальная операция, но и она не всегда приводит к выздоровлению. Важной проблемой, значительно снижающей качество жизни радикально прооперированных больных, является послеоперационный стеноз пищеводного анастомоза. Это осложнение встречается, по данным различных авторов, в 2-35% случаев при разнообразных вариантах пластики пищевода (Черноусое А.Ф. и соавт., 1996,1997; Галлингер Ю.И. и соавт., 1998,1999).
Применение лучевого лечения при раке пищевода не только на ранних, но и на поздних стадиях у больных любого возраста даже при наличии сопутствующих заболеваний, исключающих оперативное лечение, позволяет считать его одним из эффективных методов комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей данной локализации (Корытова Л.И. и соавт., 1998). Улучшению результатов лучевого лечения при снижении лучевой нагрузки на окружающие ткани способствует применение внутриполостной брахитерапии. Вместе с тем внутриполостное облучение при раке пищевода лимитируется опухолевым стенозом и диаметром интрастата. Реканализация и восстановление просвета пищевода являются необходимыми условиями для проведения брахитерапии и позволяют истощенным ослабленным пациентам раньше восстановить энгеральное питание, тем самым повышая качество жизни (Поддубный Б.К. и соавт., 2000).
Одно из перспективных направлений в лечении данной патологии -использование малоинвазивных технологий. Применение эндоскопической техники расширяет арсенал используемых лечебньж методик и позволяет дифференцированно внедрять в практику различные варианты эндохирургического лечения. Наиболее часто используются электрохирургическое рассечение (электроинцизия, электрорезекция), а также лазерное воздействие с различной мощностью излучения и длиной волны (Белоногов А.В., 2000; Кочегаров АА. и соавт. 1990). К механическим методам коррекции стенозов относятся бужирование в различных модификациях с применением разнообразных типов бужей, баллонной гидро- и пневмодилатации, установки стентов в область стеноза (Кувшинов Ю.П. и соавт., 2000; Мирошников Б.И. и соавт., 1994; Мяукина Л.М., 2003).
Многообразие методов воздействия, трудности в выборе последовательности их применения в лечении опухолевых или рубцовьж стенозов, возможные осложнения при использовании той или иной методики обусловливают важность разработки максимально эффективного и наиболее безопасного алгоритма лечения (Андреев АЛ., Галлингер Ю.И., 1992; Сотников В.Н., Сотников А.В., 2000; Wildi S.M., 2004). Каждый из этих методов не является идеальным, имеет свои достоинства и недостатки и требует определенньж условий для реализации. Поэтому разработка новых лечебньж мероприятий, расширяющих возможности эндоскопической хирургии в лечении стенозов, является актуальной.
Перечисленные обстоятельства послужили основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования
Оптимизация лечения больньж раком пищевода и желудка со стенозами, возникающими после хирургического вмешательства и во время лучевой терапии, путем использования методов эндоскопической хирургии.
Задачи исследования
Сравнительный анализ частоты, характера, сроков возникновение стенозов пищеводных анастомозов в зависимости от вариантов радикал» ного хирургического лечения рака пищевода и желудка.
Оценка эффективности эндоскопического лечения стенозов в зависи юсти от типов сформированных анастомозов.
Изучение возможности эндоскопической коррекции опухолевых стенозов во время проведения сочетанной лучевой терапии и после хирургического лечения у больньж раком пищевода и желудка.
Разработка и оценка эффективности применения алгоритма лечения больньж с Рубцовыми и опухолевыми стенозами пищевода.
Научная новизна
Установлено, что наиболее часто стенозы развиваются при внугр» грудном внутриплевральном расположении пищеводно-желудочного анастомоза, далее (по убыванию частоты) следуют внеплевральные анастомозы. При внугрибрюшном расположении пищеводно-кишечньж анастомозов риск стенозов - наименьший. Применение «укутывания» анастомозов при любом варианте расположения анастомоза существенно повышает вероятность его рубцевания.
Впервые выявлены наиболее важные диагностичес сие и прогностические факторы, приводящие к неудаче эндохирургического J ечения у больньж со стенозами:
инфильтративная форма роста (как первичной опухоли, так и при рецидиве или продолженном росте);
технические погрешности формирования ан?томоза, выраженные нарушения соосности сшиваемых органов.
Предложенная оригинальная клиническая и рентгено-эндоскопическая классификация рубцовьж стенозов является основой для определения тактики лечения и соотносится со степенями дисфагии.
Шкала учета результатов эндоскопического лечения рубцовьж стенозов позволяет стандартизованно оценивать эффективность лечения на этапах многокомпонентного воздействия у больньж с послеопераци энными Рубцовыми и опухолевыми стенозами пищевода.
Практическая значимость
Разработан буж оригинальной конструкции для восстановления проходимости пищевода и пищеводньж анастомозов (рац. лредл. № 221, регистр. ЧГМА от 01.11.2004 г. «Эндоскопический рассекатель-расширитель стеноза пищевода»).
Использована собственная методика эндохирур гического рассечения-расширения под контролем зрения в различных клинических ситуациях:
при рубцовых стенозах в области пищеводных анастомозов 1-4 степени после оперативных вмешательств по поводу рака пищевода и желудка; при опухолевых стенозах 2-4 степени у больных раком пищевода для расширения возможности использования сочетанной лучевой терапии.
Предложенный алгоритм диагностики и лечения больных с Рубцовыми и опухолевыми стенозами позволяет рационально применять хирургическое, сочетанное лучевое и эндоскопическое лечение.
Отсутствие осложнений, дешевизна и простота методики с использованием рассекателей-расширителей у больных с Рубцовыми стенозами позволяют с успехом применять данный метод в амбулаторных условиях, а также в любых учреждениях здравоохранения, оснащенных эндоскопической техникой.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в лечебный процесс Челябинского областного онкологического диспансера, а также городских онкологических диспансеров г. Магнитогорска и г. Копейска. Основные материалы и методики работы внедрены в учебный процесс в виде учебного видеофильма-пособия. Этот материал используется на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедре онкологии Челябинской государственной медицинской академии; кафедре онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседаниях Ассоциации онкологов Челябинской области (2001, 2003), совместном заседании кафедры неотложных состояний и сердечно-сосудистой хирургии, кафедры онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры онкологии Челябинской государственной медицинской академии (2003, 2004). Результаты работы представлены на конференции молодых онкологов Уральского федерального округа «Лечение рака в XXI веке», г. Челябинск (2003), V Всероссийском съезде онкологов, г. Казань (2000), Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск (2004), областной научно-практической конференции «Лечебная эндоскопия», г. Челябинск (2004), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей», г. Смоленск (2004).
Положения диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры онкологии, кафедры общей хирургии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии; кафедры онкологии и радиологии, кафедры хирургии, кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск, 2004) и на заседании кафедры онкологии Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа, 2005).
Положения, выносимые на защиту 1. Рубцовое стенозирование анастомозов после радикальных операций по поводу рака пищевода и желудка встречается чаще при формировании пищеводно-
желудочных анастомозов, чем при пищеводно-кишечных, а также при внугригрудном расположении соустий. Наиболее часто рубцовые стенозы возникают в период от 1 до 6 месяцев после оперативного вмешательства.
2. Эффективность эндохирургического лечения не зависит от степени, сроков
возникновения стеноза, а определяется технической доступностью и отсутствием
инфильтративного роста опухоли в анастомозе.
Эндоскопическая дилатация рубцовых стенозов пищеводных анастомозов позволяет больным за 2-4 недели восстановить энгеральное питание, что дает возможность избежать повторной операции.
В паллиативном лечении стенозирующего рака пищевода эндохирургическое бужирование может применяться как дополнительный метод купирования дисфагии. Это позволяет применить внугриполостную брахитерапию у большинства больных с 14 степенями опухолевого стеноза.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы в печати 7 научных работ, имеется одно рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 таблицами, 25 рисунками. Указатель литературы содержит 138 отечественных и 57 иностранных источников.
