Введение к работе
Актуальность проблемы. Гак пищевода и проксимального отдела удка имеет заслуженную репутацию смертельно опасного заболева-. Еще недавно стремительное развитие дисфагии и беспомощность щартиых лечебных мер не оставляли больному никаких шансов на доровление.
С появлением надежных пищеводно-кишечных анастомозов [М.И. ыдов, 1988] и совершенствованием мер анестезиологической защиты Benumoff, 1995; J. Kaplan, 1991] ситуация существенно изменилась, эургнческос вмешательство превратилось в основной и наиболее эф-тпвный метод лечения рака пищевода и кардии желудка [Д. И. Демин 7; II. Battels, 1991; Т. Saito, 1995; S. Siewert 1996].
Как показывает современная онкологическая практика, хирургия девода развивается преимущественно по экстенсивному пути. Функ-нальные противопоказания к операции сужаются, в то время как объем гресснппость хирургического вмешательства непрерывно расшпряют-
Совремепные хирургические вмешательства при раке кардиоэзофа-іьноії зоны чрезвычайно травматичны. Исходя из специфических, он-огнческих соображений радикальности, хирурги выбирают торакоаб-инальный доступ, ма большом протяжении выделяют пищевод, желу-ґі соседние органы. При этом неизбежной становится компрессия пі тракцпя легких, камер сердца, артериальных и нервных стволов.
Еще один травматический фактор, без которого не обходится ни од-іадикальная операция на пищеводе и желудке — это обширная лимфо-секция. Она выполняется по ходу магистральных сосудов, в корне лег-э, по контуру трахеи, в заднем средостении. Попутно с лимфатической 1ЫО удаляют периартериальные нервные сплетения.
После такой травмы закономерно возникают разнообразные и, правило, угрожающие жизни расстройства гомеостаза. У 60—75 % б> ных течение раннего послеоперационного периода осложняется ді тельной недостаточностью. У 20—35 % больных развивается сепср полиорганная недостаточность [М. Aleksic, 1995; В. Battels, 1997; Т. г nesy, 1996].
Коррекция всех этих расстройств требует колоссальных времен и материальных затрат. Стандартной практикой у больных раком пищі да и желудка стало применение самых современных лечебных технс гий: специальных режимов вентиляции, мощных антибиотиков, эш рального обезболивания [A. Gilinov, 1998, Т. Terai, 1997; К. Уопеуг 1993; A. Watson, 1994]. Однако, частота и тяжесть "нехирургическ терапевтических осложнений за последние 20 лет существенно не изм< лась. По-прежнему высокой (до 20—30 %) остается госпитальная лет; ность [Т. Crozier, 1992; J. Scholz, 1996].
Несмотря на подобные перспективы, трансторакальные операциі пищеводе и желудке не имеют альтернативы. Трансхиатальные операї например, менее травматичны. Частота послеоперационных осложне при таком доступе снижается в 3-4 раза [К. Milikkan, 1995]. Однако, с от полноценной мобилизации опухоли и лимфодиссекции приводит к кому ухудшению онкологического прогноза. В подобной ситуации л< ние и предупреждение органных расстройств, возникающих после рг кальной операции, становится приоритетной задачей. С ее решением і заны не только надежды на благоприятный исход в частном случае, г собственно перспективы хирургического метода при раке пищевода, і можности его дальнейшего развития.
Основу современной анестезиологии-реаниматологии, как извес составляет контроль над жизненно-важными функциями организма. 1 этом в фокусе самого пристального внимания всегда находится центр; ная гемодинамика. Расстройства кровообращения играют важнейн
-3-оль в патогенезе критических состояний. В свою очередь, поддержание цекватной системной перфузии и оптимизация доставки 02 на перифе-пю — это универсальный компонент терапии в любой критической си-уации [W.C. Shoemaker, 1991; J. Vincent, 1994; О. Boyd, 1997].
При высоком риске развития тяжелых, полиорганных расстройств нвазивный способ гемодинамического мониторинга признан «золотым» гандартом. Он позволяет достоверно определить производительность грдца и функциональное состояние миокарда. Объективной оценке подаются механизмы отека легких. С помощью катетера Swan—Ganz введене инотропных или сосудистых препаратов становится безопасной и хо-оню управляемой процедурой. Полагают, что, по меньшей мере, у поло-ины пациентов в критическом состоянии данные инвазивного монито-инга могут кардинально изменить терапию и существенно улучшить ее езультаты [О. Mimoz, 1994].
У больных, перенесших торакоабдоминальные вмешательства по оводу рака пищевода и желудка, существует очевидная потребность в нвазивном мониторинге. В этой группе пациентов еще мало изучен ха-актер гемодинамическнх сдвигов в раннем послеоперационном периоде. !ет точных данных о типичном волемическом состоянии, не определены гандарты инфузионной терапии. Противоречивы сведения о сердечной едостаточности и ее роли в происхождении тяжелых послеоперационных асстройств дыхания [О.Г. Мазурина, 1993; И.В. Старосельскпй, 1991; l.K. Fergusson, 1997]. Как следствие, рекомендации по ведению больных еоднозначны, а порой диаметрально противоположны [J. Blass, 1991; Т. latsubara, 1996]. Проблематична и сама интерпретация гемодинамиче-<их показателей из-за отсутствия опыта прямых измерений у онкологи-гских больных. Условия и пределы достоверности данных, получаемых в гой специфической ситуации, по большей части не известны.
Очевидная потребность в рациональных, гемодинамически ориенти-эпанных подходах к интенсивной терапии больных, только что перенес-
-4-ших онкологические резекции пищевода, побудила нас провести наст щее исследование.
Цель исследования:
Разработать систему диагностики и лечения гемодинамических р стройств, возникающих у больных раком пищевода и желудка после р ширенных торакоабдоминальиых вмешательств.
Задачи исследования:
-
Изучить гемодинамический профиль больных раком пищеві и желудка в динамике раннего послеоперационного периода, выявить новные закономерности в реакциях системного и легочного кровообраї ния на торакоабдоминальное вмешательство.
-
Оценить с помощью объемной пробы функциональное сост ние миокарда после онкологических резекций пищевода и желудка.
-
Провести клинический и гемодинамический анализ аритм возникающих после операции, выявить основные факторы риска их р вития.
-
Обобщить опыт наблюдения за кривыми инвазивного дав ния у больных раком пищевода и желудка, описать наиболее типичи графические проявления сердечной патологии.
-
Оценить доверительность теста систолических вариаций в ношении гиповолемии у онкологических больных, определить место I тода в общем диагностическом алгоритме.
-
Изучить состояние системного и легочного кровообращени: больных с послеоперационной дыхательной недостаточностью.
-
Определить роль функциональных расстройств кровообраи ния в генезе тяжелых дыхательных и полиорганных осложнений one] ции.
-
Разработать гемодинамически обоснованную тактику веден больных после торакоабдоминальиых вмешательств по поводу рака пии вода и желудка.
Паучпан понміїїа її практическая ценность. Впервые получены рямые сведения о работе сердца, давлениях наполнения п сосудистом опусе у онкологических больных, перенесших резекцию пищевода и же-удка. Па этом основании стало возможным определение основных зако-омерностеіі в реакциях центральной гемодинамики на торакоабдоми-а.п.пое нмешатсльспю. Также впервые проведен подробный клинический гемодинамическип анализ аритмий, возникающих после онкологических ЄІЄКЦИЙ пищевода п желудка. В работе представлены новые сведения о осюянпп легочного кровообращения при тяжелых дыхательных ослож-епнях операции.
В основ}' функциональной оценки кровообращения у опкологичс-ких больных положена проба с объемной нагрузкой сердца. Обобщение обствеипого и литературного опыта привело к новому, более широкому и точненпому толкованию результатов этой пробы. Впервые в отечествен-оіі практике интенсивной терапии апробирован метод малоинвазивной иагностнкп - гест систолических вариаций. В сравнительном исследова-ifи определена его информативная ценность в отношении гииоволемни у нкологпчеекпх пациентов.
Выделение основных, патогенетически значимых вариантов патоло-ии кровообращения позволило определить рациональную, дифференци-ованную тактику ведения онкологических больных после торакоабдо-пшальных вмешательств. Внедрение этой тактики в совокупности с дру-пмп методами интенсивной терапии в практику работы отдела аиесте-іііі.'іогіїи п реапиматолої пп ПИП КО І'ОІІІІ, РЛМП привело, и конечном тоге, к снижению послеоперационной летальности больных раком иище-о,ча с 28 % в 1993-94 годах до 9 % в 1998-99 годах.
Внедрение результаті? работы и практику. Основные теоретиче-Kiie и прикладные аспекты исследования применяются в повседневной аботе клиники торакальной онкологии и отдела анестезиологии и реани-іаіолопш ПНИ КО РОПП, РЛМП. Результаты работы включены также в
программу постдипломного обучения клинических ординаторов, аспир тов и стажеров на базе отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ 1 РОНЦ РАМН.
Апробация работы. Основные положения работы были доложеі на заседании Московского онкологического общества (июнь 1996 г.), 1 съезде онкологов СНГ (декабрь 1996 г.), заседании Московского научш общества анестезиологов и реаниматологов (май 1997 г.), научі практической конференции клиники торакальной онкологии РОНЦ PAN (март 1998 г.). По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 190 страї цах машинописного текста и построена по классическому принципу. С включает в себя введение, обзор литературы, характеристику материал методов исследования, 6 глав собственных результатов, их обсужден выводы и список литературы. Материалы исследования иллюстрирова 35 рисунками и 35 таблицами. Библиографический указатель состоит 41 отечественного и 166 иностранных источников.
![Оптимизация диагностики предраковых заболеваний, рака пищевода и кардиальной части желудка на фоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Электронный ресурс]](/i/i/4367/210338.png "Оптимизация диагностики предраковых заболеваний, рака пищевода и кардиальной части желудка на фоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Электронный ресурс] Камалетдинова Юлия Юрьевна")
