Введение к работе
Актуальность проблемы.
Состояние иммунной системы онкологических больных характеризуется
вторичным иммунодефицитом различной степени выраженности со снижением
всех звеньев противоинфекционного иммунитета и выявляется у
подавляющего числа больных Нарушения иммунитета, затрагивают, практически все звенья иммунной системы Абсолютное число Т-клеток, как правило, снижается, количество Т-супрессоров увеличивается, а их активность значительно повышается, снижается количество Т-хелперов и их функциональная активность Угнетается пролиферация стволовых клеток, замедляются процессы дифференцировки стволовых клеток в Т- и В-клетки Отмечается снижение показателей естественного и приобретенного гуморального иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов (KIein,1975, Барышников А Ю 2003)
Наличие злокачественной опухоли у больных само по себе является независимым фактором риска развития инфекции На основании многофакторного анализа ( ELohde и соавт 1993) убедительно показано, что инфекционные осложнения у онкологических больных возникают в 3 раза чаще и протекают тяжелее, чем у больных с другой патологией Расширенные и длительные хирургические вмешательства с обширной лимфодиссекцией, спленэктомией сопровождаются массивной кровопотерей, цитолизом и приводят к углублению иммунологических нарушений (Johanna W Van Sandik at al 2003) Сниженный противоинфекционнный иммунитет, наличие инфицирования в зоне опухоли (L Jager,1988), пожилой возраст и тяжелая сопутствующая патология (хронические инфекции, сахарный диабет, химио- и лучевое лечение) существенно осложняют течение и лечение инфекционного процесса в раннем послеоперационном периоде Ранние осложнения при дистальном раке желудка встречаются у 6-12% оперированных больных При раке верхней трети желудка частота послеоперационных осложнений в специализированных клиниках составляет не менее 30%, при раке пищевода не менее 60% Гнойно-септические
4 осложнения развиваются у почти 50% больных после операций по поводу рака пищевода, после операций по поводу рака желудка - у 20% Пневмония осложняет течение послеоперационного периода у 40% больных раком пищевода, медиастинит, плеврит, абсцессы брюшной полости и панкреонекроз - у 15% больных, несостоятельность швов анастомоза — у 2% Сепсис развивается у 5-7% пациентов (Sasaco М 1990,2000,(303,304) И С Стилиди 2002г, А Б Германов, 1998, И В Нехаев 2000г)
Проведенными ранее в нашей клинике исследованиями установлено, что у больных раком желудка и пищевода с исходно низкими показателями фагоцитарной активности, наряду со сниженной адгезивной функцией и слабой активностью миелопероксидазы в нейтрофилах, чаще, чем у больных с нормальными показателями, отмечаются гнойно-септические осложнения (И В Нехаев, 2000, В Н Блиндарь, 2002 г )
Проблема иммунокоррекции в периоперационном периоде остается одной
из наиболее актуальной и совершенно неизученой в современной
онкореаниматологии Лишь в последнее время появились единичные
сообщения об использовании отдельных иммунокорректоров в
послеоперационном периоде в онкологической хирургической практике (Л И Коробкова с соавт , 2004) Основой для назначения иммуномодуляторов являются результаты исследования иммунофенотипического состава лейкоцитов периферической крови и их функциональной активности (3 Г Кадагадзе с соавт, 2005) Появилась возможность использования иммунокорректоров, направленных на конкретные нарушенные звенья иммунной системы (компоненты Т-, В-клеточного иммунитета, фагоцитоза), действие которых не вызывает стимуляцию опухолевого роста
Учитывая многофакторное повреждающее воздействие на иммунную
систему в периоперационном периоде у онкологических больных на основании
тщательного анализа современных данных литературы, представляется
обоснованным применение препаратов, обладающих
5 иммунокоррегирующими, противовоспалительными и антиоксидантными свойствами - «Галавит», «Церулоплазмин», «Дипептивен»
Для иммунотерапии были выбраны следующие препараты
1) «Церулоплазмин» - оказывает мощное противовоспалительное действие в
очагах воспаления, где фагоцитирующие клетки выделяют массу активных
форм кислорода, является стимулятором кроветворения, ингибирует
избыточную активность ПОЛ, стабилизирует клеточную мембрану, усиливает
иммунитет
2) «Галавит» - противовоспалительный и иммуномодулирующий препарат,
который воздействует на иммунную систему опосредованно через макрофаги,
восстанавливая их функционально-метаболическую активность Препарат
обратимо ингибирует избыточный синтез макрофагами фактора некроза
опухолей, интерлейкина-1, активных форм кислорода и других
провоспалительных цитокинов, определяющих степень и цикличность
воспалительных реакций, а также выраженность интоксикации Кроме этого,
стимулирует микробицидную функцию нейтрофильных гранулоцитов,
усиливая фагоцитоз и повышая неспецифическую резистентность организма к
инфекционным заболеваниям
3) Глутамин, входящий в состав «дипептивена», является незаменимым субстратом для нормального функционирования гуморального и клеточного иммунитета, ускоряет нормализацию функций нейтрофилов (Hong R W at al )
Цель исследования. Снижение числа и тяжести гнойно-септических осложнений у больных, оперированных по поводу рака желудка и пищевода
Задачи исследования.
1 Изучить динамику содержания в крови лимфоцитов, иммуноглобулинов, цитокинов, а также функциональную активность нейтрофилов в периоперационном периоде у больных, оперированных по поводу рака желудка и пищевода
2 Изучить динамику показателей иммунного статуса при применении в
периоперационном периоде «галавита», «церулоплазмина», «дипептивена»
3 Оценить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений при добавлении
в схему интенсивной терапии «галавита», «церулоплазмина», «дипептивена», а
также степень органной дисфункции по Bone R
Научная новизна.
Сформировано представление об уровне лимфоцитов, иммуноглобулинов в периоперационном периоде в зависимости от вида оперативного вмешательства и их коррекции посредством различных групп препаратов, функциональной активности нейтрофилов, особенностях процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантного статуса у больных, оперированных по поводу рака желудка и пищевода, цитокинового профиля онкологических больных в п\о периоде
Практическая значимость.
Оценена взаимосвязь иммунного статуса с развитием гнойно-септических осложнений у оперированных онкологических больных
Использование «галавита», «церулоплазмина», «дипептивена» в комплексе интенсивной терапии позволило уменьшить степень и длительность угнетения иммунной системы в раннем послеоперационном периоде
Выработана схема рациональной терапии до операции и в раннем послеоперационном периоде с применением исследуемых препаратов у больных раком желудка и пищевода, позволившая существенно снизить частоту и тяжесть гнойно-септических осложнений, сократить сроки лечения больных в отделении реанимации
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику лечения больных раком пищевода и желудка в ОРИТ клиники ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН
Апробация диссертации. Состоялась 20 июня 2007 года на совместной научной конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, отделения реанимации и интенсивной
7 терапии №5, торако-абдоминального отдела, лаборатории клинической иммунологии опухолей, клинико-диагностической лаборатории НИИ клинической онкологии отделения анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ
Объем и структура диссертации.
