Введение к работе
Актуальность проблемы определяется высоким удельным весом рака пищевода и желудка в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Крайнего Севера; недостаточной изученностью влияния факторов среды на частоту возникновения искомых заболеваний; неконкретностью знаний по формированию, применительно к территориальным особенностям, групп онкологического риска в ряду нозологических форм патологии, подлежащих диспансерному учету по ряду нозологических форм, и их ролевого участия в возникновении злокачественных новообразований той же локализации; трудностями активного выявления неопластического процесса, особенно на ранней его стадии; невысокой эффективностью лечения распространенных стадий рака пищевода и желудка.
Результаты изучения онкологической заболеваемости населения России свидетельствует о наличии высокой частоты возникновения злокачественных процессов различных локализаций в ряде республик, областей и краев, относящихся по своему географическому положению к зоне Крайнего Севера и Дальнего Востока. Наибольшие показатели смертности от рака пищевода как у мужчин, так и у женщин зарегистрированы в Республике Саха и составили соответственно 21,2 и 75,2 (стандарт России на 100000 населения) (Двойрин В.В. с соавт., 1992). Среди прочих областей России Якутия занимает первое место по коэффициентам смертности у мужчин от рака желудка (78,9 на 100000 населения). Вместе с тем, на сегодняшний день именно районы Крайнего Севера ассоциируется с интенсификацией промышленного освоения природных ресурсов (алмазы, золото, нефть и т.д.), нарастанием экономического потенциала региона Субарктики в общегосударственном масштабе. Недостаток трудовых ресурсов потребует и в будущем привлечения на вновь осваиваемые северные территории значительных контингентов из других регионов страны. В связи с этим большое социальное значение приобретают вопросы охраны здоровья населения этих территорий, прежде всего коренного, чей генофонд находится на грани исчезновения.
Между тем организация противораковой борьбы, в особенности на отдаленных территориях, не имеет достаточной научной платформы, основанной на детальном изучении, проработке и анализе канцерогенной ситуации в регионе. В сложившейся ситуации, чрезвычайно высокую значимость приобретает детальное изучение распространенности отдельно взятых и считающихся
краевой патологией злокачественных заболеваний с оценкой роли средовых факторов, возможных этиологических моментов и анализом причин неудовлетворительных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий. Несомненно, что такие подходы позволят не только информационно пополнить знания о этиологии и, возможно, патогенезе неопластического роста, но и приведут к формированию конкретных научно-обоснованных программ по улучшению онкологической ситуации в конкретном регионе. Эти моменты, применительно к региональным условиям Крайнего Севера, представляют теоретически новую и практически серьезную проблему.
Цель и задачи исследования. Цель работы - изучить региональные особенности распространенности рака пищевода и желудка в Республике Саха(Я), выявить патогенетические факторы, способствующие высокой заболеваемости, и на основе этого определить факторы риска, что в конечном счете послужит основой разработки конкретных мероприятий в организации противораковой борьбы в экстремальных условиях Субарктики.
Основные задачи исследования:
-
Изучить уровень и динамику заболеваемости и смертности от рака пищевода и желудка у различных этнических групп (коренного и приезжего) населения Республики Саха (Я) и составить их прогноз.
-
Определить уровень социально-экономического ущерба, обусловленного смертностью от рака пищевода и желудка в региональных условиях Якутии.
-
Провести анализ экзогенных, эндогенных факторов, способствующих возникновению и развитию рака пищевода и желудка в условиях Севера.
-
Изучить эффективность проводимых на региональном уровне природоохранных мероприятий и возможности их использования в качестве средства по первичной профилактике злокачественных новообразований эзофагогастральнои локализации на территории РС(Я).
-
Оценить состояние диагностики и лечения злокачественных опухолей пищевода и желудка в Республике Саха(Я).
-
Разработать методические рекомендации для органов практического здравоохранения РС(Я) по организации активного выявления, диагностики и лечения предопухолевых состояний пи-
щевода и желудка и рака указанных локализаций в условиях Якутии.
Научная новизна: В работе, на основании детального изучения динамики онкологической ситуации, впервые приведены и проанализированы особенности заболеваемости и распространения рака пищевода и желудка у населения Якутии. Убедительно доказано, что территория Республики Саха по результатам стандартизованных показателей заболеваемости и смертности представляет зону чрезвычайно высокого риска, что еще раз подтверждает аксиому принадлежности рака пищевода и желудка к краевой патологии. При этом, если для рака пищевода высокую значимость имеет этническая принадлежность (показатели заболеваемости для коренного населения в 12,8 раз превосходят таковые пришлого), то для рака желудка чрезвычайно важным фактором выступает время проживания пришлого населения в климатически детерминированных условиях Крайнего Севера. Приведены и обоснованы отличительные характеристики распространенности искомых заболеваний на территории Республики Саха, заключающиеся в наличии выраженного градиента повышения заболеваемости с юга на север. Детальный анализ участия составляющих элементов экологической характеристики региона позволил выявить определенные зависимости частоты встречаемости рака пищевода и желудка от ландшафтно-био-геохимической ситуации. Впервые доказана эффективность природоохранных мероприятий, проводимых на государственном уровне, как действенной меры первичной профилактики рака указанной локализации. Рассчитанный на сегодняшний день социально-экономический ущерб, связанный со смертностью от рака пищевода и желудка, несмотря на достаточно оптимистический прогноз заболеваемости и смертности к 2000 году, доказывает насущную необходимость активизации мероприятий по первичной и вторичной онкологической профилактике. Достаточно новы и полученные данные по подходам к формированию групп повышенного риска возникновения рака пищевода и желудка, представленные отнесением больных антральным атрофическим гастритом и хроническим распространенным атрофическим гастритом с гистамино-устойчивой ахлоргидрией вкупе с внесезонным динамическим прогрессированием дефицита р-каротина, витаминов С, Е и, отчасти, витамина А к группе динамического наблюдения. Обосно-
ваны ключевые причины высоких показателей годичной смертности от рака пищевода и желудка, заключающиеся в особенностях расселения по территории, состоянии специализированной онкологической службы и недостаточной хирургической активности при курации пациентов с выявленными заболеваниями. Сформированы основные направления положительных изменений онкологической ситуации в регионе Крайнего Севера применительно к территории Якутии.
Практическая значимость работы состоит в разработке и внедрении для органов регионального здравоохранения научно обоснованных практических рекомендаций по профилактике и лечению хронического гастрита, язвенной болезни - заболеваний, относящихся к предопухолевым состояниям желудка и пищевода; материалы об онкологической заболеваемости положены в основу создания "Региональной концепции охраны здоровья населения РС(Я)"; принципы медико-географического районирования территории Якутии могут быть полезны для разработки и создания медико-экологического атласа и в других северных территориях России; разработанная нами картограмма территориального распространения злокачественных новообразований пищевода и желудка, являясь частью подготовленного автором к изданию "Медицинского эколого-географического атласа злокачественных новообразований в Республике Саха (Я)", может быть использована органами регионального здравоохранения при планировании, развертывании межулусных диагностических центров, сети консультативных онкологических кабинетов и рациональном распределении финансовых, кадровых ресурсов; характеристика химического состава поверхностных вод по учтенным нами ин-гридиентам наряду с другими факторами среды может быть использована для прогнозирования онкологической заболеваемости; апробирован и внедрен в клиническую практику регионального здравоохранения методики интенсификации хирургической службы (кооперированное исследование - головное учреждение ВОНЦ РАМН), а также новой модели арефлюксной гастростомы и способа пластики пищевода.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости раком пищевода и смертности от него, Республика Саха остается по-прежнему зоной чрезвычайно высокого риска по данной патологии в России, а по показателям у коренного населения - одним из
наиболее поражаемых регионов в мире. Высок уровень заболеваемости раком желудка сельских жителей. Показатели заболеваемости раком пищевода и желудка возрастают по мере продвижения с юга на север. По мере увеличения срока пребывания на Севере показатели заболеваемости раком желудка у коренного и приезжего населения имеют тенденцию к сближению.
-
В Республике Саха объем социально-экономического ущерба в связи с преждевременной смертью населения от рака пищевода и желудка значительно превышает соответствующие средне-федеративные показатели.
-
Для распространенности рака пищевода и желудка по различным медико-географическим зонам территории Якутии характерна ландшафтно-биогеохимическая обусловленность, которая в основном связана с наличием вечной мерзлоты (криолитозоны), природоохранные мероприятия, проводимые на государственном уровне, являются действенной мерой первичной профилактики злокачественных новообразований указанных локализаций.
-
Распространенность заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта, относящихся к предопухолевым состояниям, характеризуется значительными колебаниями у различных этнических групп, является наиболее высокой у аборигенного населения Севера и у лиц приезжего населения с большим стажем проживания в зоне высоких широт. Высокой является степень риска развития рака желудка у больных антральным атрофическим гастритом и хроническим распространенным атрофическим гастритом с гистаминоустойчивой ахлоргидрией.
-
Интенсификация хирургической службы значительно сокращает время обследования больного, уменьшает срок пребывания в стационаре, увеличивает оборот койки. При явлениях выраженной непроходимости пищевода для кормления больного рекомендуется наложение модифицированной арефлюксной гаст-ростомы, а с целью профилактики послеоперационных осложнений при резекции пищевода с гастрэктомией - применение предложенного нами способа пластики пищевода.
Способы внедрения результатов исследования. Полученные результаты рекомендованы для использования в практической работе региональных учреждений здравоохранения, занимающихся выявлением и диспансеризацией предраковых заболеваний, выявлением и лечением злокачественных новообразований пищевода
и желудка. Рационализаторские предложения "Способ формирования арефлюксной гастростомы" и "Способ пластики пищевода" внедрены в Якутском республиканском онкологическом диспансере. Также внедрение производилось и продолжается путем публикации статей, выступлений на научных конференциях, съездах, издания методических рекомендаций.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 статей в зарубежной, центральной и местной печати, составлены 4 методические рекомендации, представлены 2 рационализаторских предложения.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на: Всесоюзной научной конференции "Вопросы географической патологии и адаптации населения в условиях Крайнего Севера" (г.Норильск, 1976); республиканских конференциях онкологов Якутии (Якутск, 1976, 1981, 1984, 1990); Всесоюзном съезде онкологов (1979, 1986); Совещании правления Всероссийского научного общества гастроэнтерологов и проблемной комиссии МЗ РСФСР по патологии органов пищеварения (Саратов, 1980); республиканских конференциях гастроэнтерологов (Якутск, 1981, 1983, 1990); республиканской юбилейной конференции врачей-лаборантов Якутии (Якутск, 1981); Семинаре СЭВ "Иммунологические морфологические и другие тесты в эпидемиологических исследованиях злокачественных опухолей" (г.Москва, 1982); Российской конференции "Региональные критерии здоровья населения Заполярья" (Норильск, 1982); республиканской конференции молодых ученых и специалистов (Якутск, 1984; 1988); 4-й отчетной научной сессии СФ ВОНЦ АМН СССР (Томск, 1984); Совещании проблемной комиссии "Онкология" СО РАМН (Кемерово, 1988); I республиканской конференции "Радиационное загрязнение территории PC (Я). Проблемы радиационной безопасности" (Якутск, 1993); IX Всероссийской конференции по медицинской географии (С.-Петербург, 1995); 14th International Cancer Congress (Budapest, 1986); Conference of young scientists in important issues of modern nutrition science (A-Ata, 1991).
Объем и структура диссертации: Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав, содержащих собственные данные, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 647 источников (367
отечественных и 280 иностранных), приложения. Работа изложена на 286 страницах машинописного текста и содержит 104 таблицы, 17 рисунков.
![Оптимизация диагностики предраковых заболеваний, рака пищевода и кардиальной части желудка на фоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Электронный ресурс]](/i/i/4367/210338.png "Оптимизация диагностики предраковых заболеваний, рака пищевода и кардиальной части желудка на фоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Электронный ресурс] Камалетдинова Юлия Юрьевна")