Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы, как в нашей стране, так и за рубежом, активно пересматриваются многие аспекты хирургического лечения рака пищевода. Несмотря на совершенствование оперативной техники, анестезиологического и реаниматологического пособий, эта проблема остается одной из наиболее сложных в хирургической онкологии. Операция нередко является единственной возможностью адекватно помочь пациентам, страдающим этим заболеванием.
Одной из нерешенных проблем хирургии рака пищевода остается проблема выбора оптимального хирургического доступа, обеспечивающего радикальность удаления пораженного органа и лимфатического аппарата. Одни хирурги предпочитают варианты экстирпации пищевода из абдомино-цервикального доступа без торакотомии с одномоментной эзофагопластикой и формированием анастомоза на шее (Сильвестров В. С, 1991; Черноусов А. Ф., 1991, 1992, 1997; Зубарев П. Н., 1995; Котляров Е. В., 1996; Orringer М. В., 1993; Zieren Н. U., Bardini R., 1994; 1993; Boyle М., 1999; Skultety J., 2000), другие - рекомендуют чрезплевральный доступ к пищеводу с внутригрудным анастомозом (Симонов Н. Н., 1996; Мирошников Б. И., 1995, 1999; Мамонтов А. С, 1997; Давыдов М. И., 1999, 2000; Urschel J. D., 1995 Junginger Т., 1996; Tab-ira Y., 1999). По мнению А. Ф. Черноусова (1992) и M. В. Orringer (1999), трансплевральный доступ не позволяет выполнить адекватный объем резекции пищевода, что может увеличивать частоту рецидивов рака в зоне эзофагогаст-роанастомоза. По данным других исследователей, резекция пищевода в верхней апертуре грудной клетки не оказывает негативного влияния на частоту рецидивов рака в оставшейся части пищевода по сравнению с цервикальной эзофаго-гастропластикой (Давыдов М. И., 1999, 2000; Мирошников Б. И., 1999; Boyle М. J., 1999; McManus К., 1999). Сторонники чрезплеврального доступа к важным его преимуществам относят возможность выполнения медиастинальной лимфодиссекции, повышающей, по их мнению, радикализм вмешательства. В последние годы появляется все большее число публикаций, посвященным анализу результатов расширенных резекций пищевода с трехзональной лимфодис-секцией в брюшной и плевральной полостях, а также на шее (Давыдов М. И., 1999, 2000; Akiyama Н„ 1994; Kato-H., 1995; Nishimaki Т., 1998). Одни авторы рекомендуют выполнять манипуляцию при любой локализации опухоли (Давыдов М. И., 1999, 2000; Kato-H., 1995; Lerut Т., 1999; Tabira Y., 1999), другие -предпочитают расширять объем операции до шейного уровня только при опухолях верхнегрудного отдела пищевода (Kinugasa S., 1999; Lohlein D. 1999; Та-chibanaM., 1999).
Несмотря на детальную разработку проблемы хирургии рака грудного отдела пищевода, отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода остаются неутешительными. Максимальные показатели пятилетней выжи-
ваемости не превышают 40% (Сигал М. 3., 1995; Давыдов М. И., 1999; Akiyama Н., 1994; Nashimaki Т., 1998). По мнению А. С. Мамонтова (1997), сочетание хирургического лечения с лучевой терапией позволило довести этот показатель до 45 - 47%>. Однако в целом этот показатель не столь высок и, по данным большинства авторов, находится в пределах 25 - 27%.
В доступной литературе нами не обнаружено четко сформулированных и общепринятых показаний к выбору того или иного хирургического доступа при вмешательствах по поводу рака грудного отдела пищевода, что послужило поводом для настоящего исследования.
Цель исследования заключается в обосновании показаний к выбору оптимального хирургического доступа при оперативном лечении больных раком грудного отдела пищевода в зависимости от локализации и стадии опухолевого процесса.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
проанализировать особенности выполнения хирургических вмешательств при раке пищевода в зависимости от выбранного операционного доступа.
-
оценить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода в зависимости от операционного доступа.
-
изучить летальность в группах больных, оперированных из разных хирургических доступов.
-
изучить отдаленные результаты хирургического лечения рака грудного отдела пищевода в зависимости от применявшихся операционных доступов.
Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования детально изучены особенности выполнения оперативных вмешательств по поводу рака грудного отдела пищевода в зависимости от выбранного операционного доступа. Подробному анализу подвергнуты непосредственные и отдаленные результаты операций у этой сложной категории больных. Определены четкие показания к выбору оптимального хирургического доступа при оперативных вмешательствах по поводу рака грудного отдела пищевода, обеспечивающего радикальность операции и хороший функциональный результат.
Практическое значение работы. Использование в клинической практике обоснованных в результате исследования показаний к выбору оптимального операционного доступа при хирургических вмешательствах по поводу рака грудного отдела пищевода позволило существенно уменьшить число интра-и послеоперационных осложнений, повысить качество жизни больных.
Положения, выносимые на защиту.
-
Операцией выбора при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода является резекция пищевода из абдомино-торакального доступа.
-
Метастатическое поражение лимфатических узлов шеи при резектабель-ном раке грудного отдела пищевода является показанием к абдомино-торако-цервикальному доступу.
-
Абдомино-цервикальный доступ к пищеводу применим у больных ранними стадиями рака, при локализации опухоли в нижней трети грудного отдела пищевода и у ослабленных пациентов.
Апробация и реализация результатов работы. Результаты исследования широко применяются в хирургическом лечении больных раком грудного отдела пищевода в Ленинградском областном онкологическом диспансере, Научно-исследовательском институте онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Ленинградской областной клинической больнице, используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со слушателями факультета руководящего медицинского состава на кафедре хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, 1 монография «Геяез, топография и связи лимфопроводящих путей брюшной полости (теоретический и прикладной аспект). По теме исследования сделаны доклады на Международном симпозиуме «Актуальные вопросы развития раковых регистров» (Санкт-Петербург, 1998), Международном симпозиуме «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфоло-гии» (Новосибирск, 2000), 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильной больнице» (Санкт-Петербург, 2001). Результаты работы обсуждены на 2-ом конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Санкт-Петербург, 1998), 3-ей ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 1999), 4-й Всероссийской конференции «Паллиативная помощь в онкологии» (Турция, 1999). Доклад «Возможные варианты-внутригрудной эзофагопластики при ущербном желудке» удостоен награды «Лучшая демонстрация в Хирургическом обществе Н.Н. Пирогова за 2000 год».
Работа выполнена в отделении опухолей желудочно-кишечного тракта Научно-исследовательского института онкологии им. проф. Н.Н. Петрова на базах Ленинградского областного онкологического диспансера и Ленинградской областной клинической больницы. Основу клинического материала составили наблюдения за 223 больными раком грудного отдела пищевода, радикально оперированными из разных хирургических доступов.
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и
библиографического указателя. Список использованной литературы включает 92 отечественных и 42 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 37 рисунками.
