Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Основные принципы водно-электролитного обмена 11
1.2. Инфузионные среды 14
1.2.1. Фармакологические характеристики гидроксиэтилкрахмала 17
1.2.2. Альбумин 21
1.3. Коллоиды или кристаллоиды? 24
1.4. Мониторинг безопасности инфузионной терапии 27
1.5. Особенности периоперационного ведения больных раком грудного отдела пищевода 31
1.6. Острое повреждение легких (ОПЛ) 35
1.7. Особенности инфузионной терапии при ОПЛ 39
Глава II. Клиническая характеристика больных. Материалы и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика больных 43
2.2. Методы исследования 49
2.3. Методика статистической обработки данных 57
Глава III. Системная гемодинамика и инфузионная терапия в раннем послеоперационном периоде 58
3.1. Особенности течения операционно-наркозного периода 58
3.2. Характеристика раннего послеоперационного периода 63
3.2.1. Обеспечение адекватной вентиляции легких 63
3.2.2. Состояние центральной гемодинамики и КОД 64
3.2.3. Тактика инфузионной терапии и мониторинг ее эффективности.. 66
Глава IV. Тактика инфузионной терапии при осложненном течении раннего послеоперационного периода 75
4.1. Структура ранних послеоперационных осложнений 75
4.2. Послеоперационные инфекционные осложнения 76
4.2.1. Сепсис 78
4.2.2. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) 81
4.2.3. Оценка тяжести состояния и органных нарушений 83
4.2.4. Летальность 85
4.3. Послеоперационные неинфекционные осложнения 86
4.4. Острое повреждение легких 88
4.5. Центральная гемодинамика и инфузионная терапия приОПЛ/ОРДС 89
Заключение. Обсуждение полученных результатов 100
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 117
- Фармакологические характеристики гидроксиэтилкрахмала
- Особенности инфузионной терапии при ОПЛ
- Особенности течения операционно-наркозного периода
- Центральная гемодинамика и инфузионная терапия приОПЛ/ОРДС
Введение к работе
Актуальность темы
Низкая чувствительность рака пищевода (РП) к лекарственной и лучевой терапии делает хирургическое вмешательство основным методом лечения данной категории больных [Brooks J.A., 2002; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007]. Операции, выполняемые при радикальном хирургическом лечении злокачественных новообразований пищевода, относятся к категории наиболее травматичных, нередко сопровождаются нестабильной гемодинамикой, требуют массивной инфузионной терапии и применения катехоламинов под контролем показателей центральной гемодинамики [Феоктистов П. И., 2000].
Процесс адаптации к хирургическому вмешательству происходит на фоне развития системного иммунопатологического и патобиохимического ответа - синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), приводящего к тяжелому системному поражению эндотелия всех жизненно важных органов [Bone R.C., 1996]. Повышенная проницаемость капилляров, снижение коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы, объясняют тканевую гипергидратацию и упорную гиповолемию в раннем послеоперационном периоде. Увеличение содержания воды в интерстиции легких ведет к дыхательной недостаточности разной степени выраженности, нарушению дренажа мокроты, частому присоединению пневмонии на фоне острого повреждения легких (ОПЛ). Таким образом, частота и тяжесть послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу рака грудного отдела пищевода, в значительной мере зависит от адекватности проводимой инфузионной терапии [Свиридова СП., 2003].
Построение программы инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) и соблюдение адекватного баланса жидкости в организме в раннем послеоперационном периоде до настоящего времени остается одним из наиболее актуальных и спорных вопросов интенсивной терапии. Сложность
заключается в том, что с одной стороны необходимо добиться восстановления эуволемии и стабилизации показателей гемодинамики. С другой, избежать перегрузки объемом жидкости, поскольку массивная ИТТ -одна из причин развития острого повреждения легких (ОПЛ), а в ряде случаев - острой сердечной недостаточности и системного отека, наблюдаемых в послеоперационном периоде [Boldt J., 2004; Голубев A.M., Мороз В.В., 2005].
Вопросы инфузионной тактики у больных, оперированных по поводу рака пищевода, имеют одно из важнейших значений в предупреждении развития органной и полиорганной недостаточности. С этой целью на протяжении достаточно длительного периода времени в клинической практике используют широкий спектр кристаллоидных и коллоидных растворов. Между тем, несмотря на огромное количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных в этом направлении, проблема оптимальной схемы волемического возмещения до сих пор не имеет окончательного решения. Существуют аргументы, как в пользу приоритетного использования коллоидов, так и кристаллоидов [Marik Р.Е., 2000; Lang К., 2001; Mcllroy D.R., 2003].
Вместе с тем, эффективность инфузионно-трансфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных растворов, их фармакологических свойств и фармакокинетики [Lobo D.N., 2002]. За последнее десятилетие во многих странах мира класс коллоидных плазмозамещающих средств на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) занял лидирующее положение. В первую очередь это обусловлено безопасностью применения и исключительно низкой частототой побочных реакций данной группы препаратов [Boldt J, 2006]. Вопросы использования ГЭК в условиях гиповолемии и развивающейся тканевой гипергидратации, характерной для больных РП в раннем послеоперационном периоде, раскрыты недостаточно и требуют дальнейшего изучения.
Наибольшие сложности представляет построение программы инфузионной терапии и выбор коллоидного плазмозаменителя при развивающемся остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) и сепсисе у онкологических больных [Martin С, 2005; Нехаев И.В., 2008]. Именно инфузионная терапия является наиболее частой причиной дополнительного повреждения лёгких при ОРДС [Руднов В.А., 2006]. Целесообразность применения альбумина, как плазмозамещающего раствора при критических состояниях, особенно у пациентов с повышенной проницаемостью эндотелия, является предметом продолжающей дискуссии [Allison S.P., 2000; Lang J.D., 2004; Гельфанд Б.Р., 2006]. Для онкологических больных гипопротеинемия может служить одним из наиболее важных факторов развития острого повреждения легких (ОПЛ), что согласуется с данными зарубежной литературы [Martin G., 2002; Dubois M.J., 2006]. Однако литературных данных о применении альбумина с целью профилактики и лечения ОПЛ/ОРДС в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу РП, в отечественных источниках нет.
Таким образом, выявление особенностей течения раннего
послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу рака грудного отдела пищевода, с целью разработки оптимальной инфузионно-трансфузионной тактики ведения, является актуальной задачей онкореаниматологии.
Цель исследования
Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода за счет оптимизации тактики инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде и разработки комплекса мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести послеоперационных осложнений.
Задачи исследования
Провести анализ показателей центральной гемодинамики и коллоидно-осмотического давления плазмы в раннем послеоперационном периоде у больных раком грудного отдела пищевода.
Провести анализ течения раннего послеоперационного периода, определить структуру и частоту послеоперационных осложнений, выявить основные факторы риска развития острого повреждения легких.
Разработать тактику инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных раком грудного отдела пищевода.
Изучить особенности центральной гемодинамики и объективно оценить степень тяжести органных нарушений в раннем послеоперационном периоде при развитии осложнений.
Изучить безопасность и эффективность применения концентрированного раствора альбумина 20% в программе лечения острого повреждения легких.
Научная новизна
Впервые в России изучены особенности течения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу рака грудного отдела пищевода, дана объективная оценка степени тяжести состояния больных и органных нарушений в раннем послеоперационном периоде, выявлены факторы риска ОПЛ/ОРДС, определена тактика инфузионной терапии, позволяющая снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений.
Практическая значимость
Оптимизирована инфузионная тактика в структуре интенсивной терапии раннего послеоперационного периода у больных раком грудного отдела пищевода. Для раннего послеоперационного периода разработаны и представлены критерии, позволяющие определить необходимый и достаточный объем ИТТ, а также ее качественный состав. Определен ряд профилактических мероприятий, позволяющих предупреждать развитие острого повреждения легких в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных.
Результаты исследования внедрены в клиническую деятельность отделения реанимации и интенсивной терапии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 74 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 3 рисунками.
По-видимому, необходимо продолжение исследований и поиск
клинических ситуаций, в которых введение альбумина приносит большую функциональную пользу в сравнении с кристаллоидами и искусственными коллоидами, особенно у больных находящихся в критических состояниях.
1.3. Коллоиды или кристаллоиды?
Единого мнения, какие растворы - коллоидные или кристаллоидные, назначать хирургическим больным, нет. Одни специалисты считают, что коллоидные растворы более эффективно восстанавливают ОЦК и сердечный выброс, благодаря поддержанию онкотического давления плазмы [52, 112]. Другие утверждают, что кристаллоидные растворы не менее эффективны при инфузии в достаточном объеме [11, 67, 115, 127]. Опасения, что при повышенной проницаемости легочных капилляров коллоидные растворы способствуют развитию отека легких, оказались не обоснованными, поскольку онкотическое давление плазмы и легочного интерстиция одинаково [14, 17].
Проведено большое количество различных клинических исследований, посвященных сравнению альбумина с инфузионными растворами коллоидов и кристаллоидов во многих областях медицины. Результаты исследований были крайне противоречивы (притом, что качество многих работ было низким, а группы больных - разнородными), поэтому целесообразность использования альбумина подвергалась сомнению [75, 78, 79, 90, 138, 143, 144, 149, 150].
Ниже представлены основные мета-анализы рандомизированных клинических исследований массивной инфузионной терапии коллоидными и кристаллоидными растворами:
Мета-анализ Schierhout и Roberts (1998) [135] включил в себя 19 испытаний с участием 1315 больных. Получено 4% увеличения летальности
при назначении коллоидных растворов. В этом исследовании объединены все случаи применения коллоидных растворов и все случаи применения кристаллоидных растворов. Сравнение наиболее часто применяемых растворов проведено только в 5 исследованиях. Из них 3 - при хирургическом лечении (летальность ниже после применения коллоидов - 3 и 7% при применении кристаллоидов), 1 - при шоке (летальность ниже после применения коллоидов - 61 и 75% при применении кристаллоидов), 1 - при ОРДС (летальность ниже при применении кристаллоидов - 46 и 60% при применении коллоидов).
Мета-анализ Cochrane Injuries Group (1998) [90] - 24 клинических испытания с участием 1204 больных. Получено 6% увеличения летальности при использовании альбумина. В этом исследовании кристаллоидные растворы сравнивали с альбумином или белковой фракцией плазмы. Мета-анализ группы Cochrane вызвал большое количество критических замечаний, т.к. большое количество летальных исходов наступило по окончании клинического испытания; ни в одном клиническом испытании смерть не была принята за критерий исхода; в ходе некоторых клинических испытаний больные получали очень высокие дозы альбумина; летальные исходы были зарегистрированы у недоношенных новорожденных, у ожоговых пациентов, получавших очень большие объемы альбумина, а также в одном клиническом испытании, которое не было опубликовано.
Мета-анализ Choi, Yip, Quinonez (1999) [89] обобщил 17 клинических
испытаний с участием 814 пациентов. Зарегистрировано отсутствие различий
в исходах в целом. Критериями исхода являлись смертность, отек легких и
длительность пребывания в отделении реанимации. Объединены все случаи
применения коллоидных растворов, включая искусственное
кровообращение; использовали только изотонические кристаллоидные растворы.
Мета-анализ Wilkes и Navickis (2001) [149, 150] отличался наилучшей методологией и был спланирован так, чтобы выяснить, могли ли
клинические испытания, включенные в мета-анализ Cochrane Injuries Group, объяснить увеличение летальности на фоне применения альбумина. Включены 55 клинических испытаний высокого качества с участием 3504 больных. В мета-анализ вошли 4 клинических испытания (727 больных), исключенных группой Cochrane. Критерием исхода являлась смертность после применения коллоидных растворов. Умерло 525 больных в 42 клинических испытаниях, включивших в себя 2958 пациентов. Не получено различий в летальности при сравнении альбумина с кристаллоидными растворами (т.е. отсутствуют доказательства увеличения летальности на фоне применения альбумина).
Мета-анализ Vincent, Navickis и Wilkes (2004) [143, 144] включил в себя 71 клиническое испытание с участием 3782 больных. Результаты этого мета-анализа продемонстрировали, что применение альбумина снижает частоту развития осложнений. Получена статистически высоко значимая обратная зависимость между дозой альбумина и частотой развития осложнений (относительный риск 0,92; доверительный интервал 0,86-0,98). Было зарегистрировано 515 случаев летальных исходов и 2772 осложнения. В данном мета-анализе проведено сравнение летальности у больных с разного рода острой патологией, получавших альбумин или кристаллоидный раствор, не получавших альбумин или получавших альбумин в низких дозах.
В 2004 году были опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого клинического испытания, проведенного в 16 академических лечебных центрах Австралии и Новой Зеландии (Saline Albumin Fluid Evaluation — SAFE) [75, 138]. Целью исследования было оценить влияние инфузионной терапии альбумином (4% раствор) или физиологическим раствором на уровень летальности в разнородной группе пациентов, поступающих в отделение реанимации (6997 больных). Критерием исхода являлась смерть в течение 28 суток после рандомизации. Не получено различий по частоте летальных исходов, длительности
пребывания в отделении реанимации и стационаре. В результате исследования сделаны следующие выводы:
альбумин и физиологический раствор одинаково эффективны при
проведении массивной инфузионной терапии у больных, поступивших в
отделение реанимации;
выбор препарата для инфузионной терапии определяется предпочтением врача, переносимостью препарата, безопасностью препарата, стоимостью лечения;
чтобы установить преимущества того или иного раствора для
проведения инфузионной терапии у группы тяжелых больных, необходимо
проведение дальнейших исследований.
Таким образом, основные аргументы в пользу выбора того или иного вида раствора должны основываться на правильной интерпретации различных показателей, характеризующих данную клиническую ситуацию и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата. На большем количестве экспериментальных моделей и в клинических исследованиях не была получена четкая связь между коллоидно-осмотическим давлением, видом вводимого раствора и количеством внесосудистой воды в легких [14].
В недавних публикациях об использовании кристаллоидов и коллоидов для жидкостной терапии, роль человеческого альбумина оценивается и пересматривается [8, 17, 84, 116, 124, 143]. Литературных данных о применении альбумина после онкологических оперативных вмешательств на пищеводе нет.
1.4. Мониторинг безопасности инфузионной терапии.
Безопасность инфузионной терапии в ОРИТ должна быть обеспечена мониторингом гемодинамики, основными принципами которого являются: точность, надежность, возможность динамического наблюдения за больными, комплексность, наличие минимального количества осложнений.
На этапах мониторинга становится возможной ранняя диагностика нарушений со стороны системы кровообращения, принятие решения и своевременная коррекция инфузионной терапии [43].
Минимальный объем мониторинга гемодинамики, который по международным стандартам должен осуществляться в ОРИТ, включает в себя проведение пульсоксиметрии, неинвазивного измерения АД и ЭКГ. Однако, многим пациентам ОРИТ, для контроля за безопасностью и эффективностью проводимой инфузионной терапии, требуется мониторинг центральной гемодинамики [119].
У пациентов с выраженными нарушениями функции сердечнососудистой системы, с целью максимальной безопасности проводимой инфузионной терапии, целесообразно применять дополнительные объективные методы оценки сердечного выброса (СВ) и тех факторов, которые его определяют: преднагрузки, сократимости миокарда, постнагрузки, ЧСС и состояния клапанного аппарата сердца. В большинстве случаев для этого осуществляют препульмональную (с использованием катетеризации легочной артерии) термодилюцию [103].
Препульмональная термодилюция основана на установке в малом круге кровообращения специального катетера Сван-Ганса. Эту процедуру осуществляют под контролем показателей давлений в полостях сердца. Следует дифференцировать использование катетера Сван-Ганса в коронарной хирургии и в ОРИТ не кардиологического профиля. При операциях на сердце даже в течение нескольких минут могут происходить значительные изменения параметров гемодинамики, что требует их тщательного контроля. На фоне различных нарушений периферической микроциркуляции могут наблюдаться изолированная или сочетанная систолическая или диастолическая дисфункция левого или правого желудочка. В этих изменениях чрезвычайно трудно разобраться без объективного метода мониторинга состояния системы кровообращения. В связи с этим катетеризация легочной артерии показана в первую очередь
пациентам группы высокого риска (эхокардиографическая фракция выброса < 50%) [4].
Кроме давления в легочной артерии, катетер Сван-Ганса позволяет проводить прямое постоянное измерение ЦВД и давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), косвенно отражающего преднагрузку левых отделов сердца. Кроме того, катетер Сван-Ганса может быть использован для измерения СВ по методу болюсной термодилюции. При этом введение в правое предсердие определенного количества раствора, температура которого меньше температуры крови больного, изменяет температуру крови, контактирующей с термистором в легочной артерии. Степень изменения обратно пропорциональна СВ. Изменение температуры незначительно при высоком СВ и резко выражено, если СВ низок. Графическое отображение зависимости изменений температуры от времени представляет собой кривую термодилюции. СВ определяют с помощью компьютерной программы, которая интегрирует площадь под кривой термодилюции [54]. Потенциальные проблемы, связанные с катетеризацией легочной артерии, включают аритмию, узлообразование катетера, инфекционные осложнения и повреждение легочной артерии. Кроме того, при целом ряде состояний отсутствуют убедительные данные о возможности метода улучшить клинический исход [119]. У 54% больных с ОДН и 100% с ОРДС выявляется легочная гипертензия, смертность среди больных с легочной гипертензией выше, чем у больных с нормальным давлением в легочной артерии [134]. Установка катетера Сван-Ганса у больных ОРДС привела к модификации терапии у 78% больных: в 39% случаев был изменен объем вводимой жидкости, в 42% — использование вазоактивных препаратов, в 38% — применение диуретиков [123].
Не смотря на то, что определение давления в легочной артерии (ДЛА) и давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), а также сердечного выброса с помощью катетера Сван-Ганса значительно расширяют возможности мониторного контроля и оценки эффективности
гемодинамической терапии, катетеризация легочной артерии не несет информативности при ОРДС [17]. Более современным методом мониторинга гемодинамики является транспульмональная термодилюция, реализованная в технологии РІССО. В отличие от катетера Сван-Ганса, термодилюция носит транспульмональный характер, то есть охлажденный раствор проходит через все отделы сердца, легкие и аорту. Преимуществами метода является непрерывное измерение сердечного выброса, определение внутригрудного объема крови, а так же индекса внесосудистой воды легких. Эти показатели являются важными ориентирами при проведении инфузионной терапии у больных в критических состояниях. Благодаря меньшей инвазивности этой методики значительно снижается количество связанных с ней осложнений [14, 40].
Часто применение транспульмональной термодилюции обеспечивает достаточный контроль показателей гемодинамики, что позволяет избежать катетеризации легочной артерии. В целом применение метода показано при шоковых состояниях, остром повреждении легких, политравме, ожогах, сердечной недостаточности и отеке легких, в кардиохирургии и трансплантологии. В тех ситуациях, когда прогнозируется легочная гипертензия и нарушение функции правого желудочка, целесообразно сочетание транспульмональной и препульмональной термодилюции [119].
В 2004 г. Hoeft [104] предложил использовать следующие основные гемодинамические ориентиры в ходе анестезии и интенсивной терапии у больных, требующих инвазивного мониторинга гемодинамики:
АД сред. > 70 мм рт. ст.;
сердечный индекс (СИ) > 3 л/мин/м2;
ударный индекс (УИ) > 40 мл/м2;
волемический статус;
глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО) > 680 мл/м2;
внутригрудной объем крови (ВГОК) > 850 мл/м2;
вариации ударного объема (ВУО) < 10%;
внесосудистая вода легких (ВСВ Л) < 7 мл/кг.
Применение этих ориентиров может оказаться решающим в выборе инфузионных сред, инотропной/вазопрессорной поддержки, проведении ИВЛ, назначении диуретиков и почечной заместительной терапии. Доказано, что внедрение в практику ОАРИТ алгоритмов лечения, основанных на показателях гемодинамики, облегчает ведение больных и может улучшить клинический исход [109].
1.5. Особенности периоперационного ведения больных раком грудного отдела пищевода.
Низкая чувствительность рака пищевода (РП) к химиотерапии, паллиативный характер лучевой терапии делают хирургический метод основным в лечении больных со злокачественными образованиями данной локализации [29, 87, 141].
Совершенствование хирургической техники, анестезиологической
защиты, интенсивной терапии позволяет расширять показания к
оперативному лечению РП. Вместе с этим, резко снизилась степень
возрастного ограничения и практически не существует противопоказаний к
оперативному лечению, в том числе у больных с тяжелыми
сопутствующими патологиями [24, 29, 63, 106].
В последние годы все более широкое применение в пищеводной хирургии получили одномоментные оперативные вмешательства. При раке средне- и нижнегрудного отдела пищевода выполняется операция типа Льюиса - одномоментная субтотальная резекция и пластика пищевода широким стеблем желудка, перемещенным в плевральную полость, с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правого
гемиторакса комбинированным лапаротомным и правосторонним торакотомным доступом. [25, 26, 69].
Улучшение отдаленных результатов лечения РП хирурги-онкологи
связывают с внедрением в клиническую практику расширенной
лимфодиссекции в грудной и брюшной полостях. Термин
«лимфодиссекция» подразумевает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров, что существенно изменяет регионарный кровоток и лимфоток [28, 69,91].
Операции по поводу РП характеризуются лимфодиссекцией в брюшной полости (лимфатические узлы по ходу чревного ствола, общей печеночной артерии, супрапанкреатической зоны, перигастральные), в грудной клетке (бифуркационные, средние и нижние параэзофагеальные, верхнего средостения, включая паратрахеальные) [27, 29, 69, 91].
Особенностью данного вида оперативных вмешательств является:
комбинированный доступ;
положение на операционном столе на боку с приподнятым валиком;
лимфодиссекция (нарушение лимфатического дренирования тканей, регионарная денервация и деваскуляризация);
однолегочная вентиляция;
длительность и травматичность операций (массивное разрушение тканей в средостении, грудной и брюшной полостях; компрессия и тракция трахеи, бронхов, легких, камер сердца, магистральных сосудов, нервных стволов и сплетений);
существенная кровопотеря;
нестабильная гемодинамика и значительные объемы инфузионной терпии [79].
Своевременная и адекватная диагностика нарушений гемодинамики при данном виде оперативных вмешательств, подбор терапии, оценка ее адекватности возможна только в условиях мониторирования показателей центральной гемодинамики [38, 59, 71].
Для исходного статуса больных РП с распространенным опухолевым процессом, характерен комплекс функциональных нарушений и расстройств гомеостаза [63].
У большинства пациентов по данным клинических исследований выявляют системные расстройства [113].
Выделяют 5 специфических синдромов, доминирующих в своем влиянии на течение анестезии и раннего послеоперационного периода у пациентов, страдающих РП. Это (1) дегидратация, проявляющаяся гемодинамической нестабильностью и преренальной дисфункцией, (2) гипоальбуминемия, манифестирующая чрезмерным ответом на препараты для анестезии, (3) анемия, приводящая к снижению транспорта 02 и тканевой гипоксии, (4) гипомагниемия, результирующая в расстройства сердечного ритма и нарушенное нейромышечное проведение, (5) нарушение питания, причастное к сниженному иммунному ответу и большой вероятности возникновения в послеоперационном периоде септических осложнений, низкого респираторного усилия [106].
Нарушения гомеостаза у больных РП трудно поддаются предоперационной коррекции, осложняя течение периоперационного периода. Этим объясняется слабая устойчивость пациентов к операционной травме, кровопотере и гипоксии, осложнения [63].
Одна из основных причин, приводящих к глубоким изменениям гомеостаза, обуславливающая тяжесть состояния больных РП и во многом определяющая исход оперативного лечения - нарушение питания в результате системного действия опухоли и алиментарной недостаточности, связанной с дисфагией. Характерны различной степени гипопротеинемия на
фоне гиповолемии, нарушение всех видов обмена веществ, кахексия [29, 113].
Как правило, у больных РП нарушения, связанные с сопутствующими заболеваниями, преобладают над нарушениями, связанными с основным процессом. Причиной данных нарушений являются заболевания сердечнососудистой системы (гипертоническая болезнь, ХИБС, кардиомиопатии) более, чем у 2/3 больных, органов дыхания (бронхиальная астма, ХНЗЛ), более, чем у 4/5 больных, ЦНС (церебральнный атеросклероз с сосудистой недостаточностью, энцефалопатия), эндокринной системы, печени (цирроз печени, хронический алкогольный гепатит), почек (хронический пиелонефрит, почечно-каменная болезнь) примерно у 1/3 больных [38, 63].
Ведение больных, оперированных по поводу РП, представляет наибольшие сложности для* онкореаниматолога, а послеоперационная интенсивная терапия приобрела важнейшую роль в исходе оперативного лечения данных пациентов [59, 63].
Операции при раке грудного отдела пищевода относятся к вмешательствам с высоким риском. У 70% больных РП развиваются различного рода осложнения, требующие длительного лечения в ОРИТ, сложной и многокомпонентной интенсивной терапии [56, 63, 122].
Ранний послеоперационный период у больных, часто протекают на фоне генерализации инфекции, что подтверждают также показатели высокого уровня прокальцитонина в первые сутки после операции [15, 47, 48]. Развитие послеоперационных инфекционных осложнений в настоящее время служит основной причиной летальности оперированных больных, а полиорганная недостаточность возникает, как правило, на фоне тяжелого сепсиса и септического шока [56] .
Вопросы ифузионно-трансфузионной тактики в комплексе
интенсивной терапии после операций у данной категории больных приобретают одно из важнейших значений в предупреждении развития органной и полиорганной недостаточности. Инфузионно-трансфузионная
тактика относится к одному из важнейших, патогенетически обусловленных компонентов в стратегии интенсивной терапии после оперативных вмешательств на пищеводе у онкологических больных [63]. При критических состояниях, сопровождаемых синдромом мультисистемной дисфункции, протекающих на фоне генерализованного повреждения эндотелия, нарастающей гипопротеинемии и гипоальбуминемии, важным является вопрос выбора коллоидных растворов [2, 13, 17, 22, 52, 61, 84, 115, 116, 125]. Наибольшие сложности представляет построение программы инфузионной терапии- у больных с острым респираторным дистресс-синдром в раннем послеоперационном периоде [16, 44, 124].
1.6. Острое повреждение легких.
Специфика онкологических, торакоабдоминальных оперативных вмешательств, - провоцирует развитие острого повреждения легких в раннем послеоперационном периоде у больных РП [44, 45, 122]. Некоторые авторы рассматривают респираторные осложнения как характерные для торакальных доступов [45, 122]. Повреждения грудной стенки при торакотомии сопряжены с нарушением внешнего дыхания, газообмена, ограничениями экскурсий дыхания, недостаточным дренированием бронхолегочной системы. Следствием этого являются ателектазы, пневмонии, плевральные осложнения [122]. Частота послеоперационных пневмоний при торакоабдоминальном доступе у больных раком пищевода составляет 38,5% [69].
Исследование послеоперационного периода у больных, перенесших онкохирургические вмешательства в грудной полости показало, что в развитии ОПЛ/ОРДС существенное значение имеют: денервация легких и магистральных дыхательных путей, нарушение лимфатического оттока от органов грудной и. брюшной полостей ' при выполнении широкой лимфодиссекции, повреждение ствола блуждающего нерва и его легочных
ветвей, нередко происходящих во время мобилизации пищевода и грудной лимфодиссекции [45, 63].
В патогенез легочных осложнений большой вклад вносит не только специфика операционной травмы, но и хроническая инфекция в тканях, окружающих опухоль, микробная колонизация трахеобронхиального дерева, особенно выраженная у больных с дисфагией 3-4 ст. [10]. Проведенное до операции бактериологическое исследование трахео-бронхиальных смывов при бронхоскопии выявило колонизацию бронхиального дерева у 80% больных РП (Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus coag., Klebsiella spp., Candida spp.) [146]. Высеваемые из опухоли и при бронхоскопии микроорганизмы, как правило, идентичны [147]. Таким образом, операционный и ранний послеоперационный период часто протекают на фоне генерализации инфекции [9, 47, 48, 56].
По данным Нехаева И.В. (2008) в качестве непосредственной причины развития ОПЛ/ОРДС у онкологических больных с клиникой сепсиса, в 46% случаев выступала пневмония, в 54%» случаев поражение легких развилось на фоне интерстициального отека, характерного для септического процесса [56]. ОРДС впервые описали D.G. Ashbaugh и соавт. в 1967 г. В основе ОРДС лежит повреждение и повышение проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера, который образован эндотелием сосудов и альвеолярным эпителием. В патогенезе ОПЛ/ОРДС выделяют пять этапов [20, 31, 34, 37]: I - задержка легочным эндотелием агрегатов и микроэмболов с выходом хемоаттрактантов и снижением капиллярного кровотока, II -деструкция задержанных продуктов с образованием биологически агрессивных веществ (БАВ), повреждающих интерстиций, III -некардиогенный отек легких, IV — полиорганная недостаточность, замыкающая порочный круг (если она не была его началом), V -фиброзирование легких. Первый этап при первично-легочном ОПЛ может начинаться с повреждения альвеолярного слоя, но очень быстро в процесс вовлекается легочный эндотелий.
Нарушение целостности эндотелиальной выстилки приводит к пропотеванию из сосудистого русла богатой белком жидкости в альвеолы. Альвеолярный эпителий состоит из плоских и кубоидальных клеток. Плоские клетки (I тип) составляют 90% альвеолярной поверхности, они легко повреждаются. Кубоидальные клетки (II тип) более резистентны к повреждающим воздействиям, их функция - продукция сурфактанта, транспорт ионов, пролиферация и дифференциация клеток I типа. В нормальных условиях эпителиальный барьер меньше проницаем, чем эндотелиальный. Нарушение целостности эпителия I типа усиливает «затопление» альвеол, а повреждение клеток II типа приводит к нарушению удаления отечной жидкости из альвеол, снижает продукцию сурфактанта [34]. Важную роль в патогенезе ОРДС уделяют нейтрофилам. На ранних стадиях ОРДС выявляется аккумуляция нейтрофилов в ткани легких и в бронхоальвеолярном лаваже. В лаваже количество нейтрофилов при ОРДС колеблется от 64% до 79%. Имеются данные, что тяжесть поражения легких и прогноз при ОРДС коррелирует с нейтрофильной инфильтрацией легких. Нейтрофилы прикрепляются к поврежденному эндотелию, мигрируют через интерстиций в просвет альвеол, где высвобождают оксиданты, протеазы, лейкотриены, фактор, активирующий тромбоциты, и другие активные вещества [32].
В числе других механизмов, которые могут участвовать в поражении легких при ОРДС, обсуждается действие провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-ос), которые секретируются альвеолярными макрофагами, эпителиальными клетками, фибробластами. Они стимулируют хемотаксис, секвестрацию и дегрануляцию нейтрофилов в легких, активируют фибробласты [34]. Показано, что при ОРДС высокая концентрация провоспалительных цитокинов в лаваже является плохим прогностическим признаком [128].
По своей сути ОПЛ, независимо от первопричины поражения альвеоло-капиллярной мембраны, становится одной из форм синдрома системной
воспалительной реакции (ССВР), который сегодня, считается основой синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) [34]. Понятие ССВР -системной реакции организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.), принято согласительной -конференцией Американской Коллегии Грудных Хирургов и Обществом Медицины Критических Состояний (1991г.) [19, 20]. В последнее время к более доказательным признакам ССВР относят повышение содержания циркулирующего интерлейкина-6, прокальцитонина, С-реактивного белка [117]. При ССВР первой мишенью является паренхима легких, неспецифическое поражение которой проявляется развитием ОПЛ или ОРДС. ССВР характеризуется выбросом большого количества медиаторов иммунореактивной системы (цитокинов) и активацией нейтрофилов и макрофагов, вызывающих отек и повреждение эндотелия, «капиллярную протечку», нарушения коагуляции и фибринолиза с микротромбированием сосудов и формированием органной дисфункции [19]. В повреждении альвеоло-капиллярной мембраны современными исследованиями полностью доказана особая роль цитокинов - главных медиаторов критического состояния и СПОН [20, 34, 128, 132].
ОРДС считается диффузным поражением обоих легких и важнейшим критерием синдрома считается выявляемая рентгенологически диффузная инфильтрация легочной ткани [16]. Клинически оценить изменения, происходящие при ОРДС, можно по показателям центральной гемодинамики и транспорта кислорода [123]. Эти параметры являются одним из критериев диагноза ОРДС [33]. В 1994 г. на Согласительной американо-европейской конференции было принято определение, согласно которому стали различать острое паренхиматозное повреждение легких и ОРДС. Под острым повреждением легких понимают острую дыхательную недостаточность (ОДН) в отсутствие признаков гипертензии левого предсердия (ДЗЛК<18 мм рт.ст.), проявляющуюся артериальной гипоксемией (РаОг/РіО2<300), диффузными легочными инфильтратами. ОРДС рассматривается как
наиболее тяжелая стадия острого повреждения легких с РаОг/РіОг<200 [107]. Однако не все авторы согласны с этим определением. D.P. Schuster считает, что острое повреждение легких и ОРДС могут протекать как с нормальным, так и с повышенным ДЗЛК, поскольку этот синдром определяется не уровнем давления в левом предсердии, а повышенной проницаемостью легочного эндотелия и повреждением альвеол [135]. Таким образом, при ОДРС в условиях значительного увеличения проницаемости капилляров коэффициент отражения белка приближается к нулю, сниженное онкотическое давление не способно удерживать воду в капилляре и распределение жидкости и коллоидной части плазмы между секторами перестает быть уравновешенным. При нормальной проницаемости давление в капилляре должно возрасти, по крайней мере, на 15 мм рт. ст., только при таком условии это приведет к накоплению избыточного количества воды в легких. Когда проницаемость мембраны повышена, гидростатическое давление в легочных капиллярах играет решающую роль в формировании отека легких. Именно поэтому оптимизация инфузионной терапии у пациентов с ОРДС является одним из условий улучшения вентиляционно-перфузионных отношений [14].
1.7. Особенности инфузионной терапии при ОПЛ/ОРДС.
Одним из активно обсуждаемых вопросов является применение коллоидных растворов у больных с острым повреждением легких [13, 16, 17, 44, 52, 61, 81, 90, 100, 111, 124]. Для проведения инфузионной терапии у данной категории больных коллоидные растворы предпочитают использовать 39% опрошенных врачей отделений интенсивной терапии [136]. Предпочтительное использование коллоидов по сравнению с кристаллоидами у больных с острой дыхательной недостаточностью объясняется тем, что солевые растворы снижают коллоидно-осмотическое давление (КОД), повышая риск развития отека легких [16, 83]. При
сравнении действия различных инфузионных растворов в терапии шока показано, что при использовании только кристаллоидных растворов отек легких развился у 70% больных, тогда как при переливании коллоидных растворов это осложнение отмечено лишь в 25% случаев [89]. В то же время есть данные, что в условиях повышенной сосудистой проницаемости различные коллоиды по-разному влияют на функцию легких [135].
При высокой легочной сосудистой проницаемости и низком КОД переливание гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), не проникающего через сосудистый эндотелий, может уменьшить выраженность интерстициального отека легких [101]. Имеются сообщения о способности растворов ГЭК уменьшать капиллярную утечку при повышенной легочной сосудистой проницаемости [139].
Одним из наиболее серьезных осложнений, отмеченных при введении альбумина у больных с острым легочным повреждением, является усиление отека легких вследствие утечки альбумина в интерстициальное пространство [16,17,65].
Имеются данные и об эффективности применения альбумина при лечении острого повреждения легких, в качестве примера можно привести протокол клинического испытания лазикса с альбумином и без альбумина у больных с гипопротеинемией на фоне острого повреждения легких (Martin G.S, 2005)[124]:
рандомизированное двойное слепое плацебо-конролируемое кооперированное клиническое испытание;
40 больных на ИВЛ с острым повреждением легких или РДСВ, без почечной или печеночной недостаточности, при уровне общего белка сыворотки < 6 г/%, со стабильной гемодинамикой;
больным вводили в течение 72 часов:
- альбумин: 25 граммов внутривенно каждые 8 часов, 25% альбумин =100 мл,
заменяли на плацебо, если общий белок сыворотки > 6 г%; - лазикс: непрерывная инфузия, .
титровали до отрицательного водного баланса или снижения веса,
отсрочивали при артериальной гипотонии, Na+> 155 или К+<2,5 мэкв/л.
Результаты: лазикс в комбинации с альбумином у больных с гипопротеинемией на фоне острого повреждения легких или ОРДС:
улучшал оксигенацию;
приводил к более выраженному отрицательному водному балансу;
способствовал в большей степени стабильности гемодинамики.
Гипоальбуминемия является независимым предиктором
персистирования интерстициального отека при ОРДС, увеличения длительности ИВЛ и летальности у больных в критических состояниях [125]. Потому у пациентов с ОРДС, сопровождающимся гипопротеинемией целесообразно применение препаратов альбумина с целью оптимизации вентиляционно-перфузионных отношений, путем уменьшения объема внесосудистой воды в легких, стабилизации гемодинамики и модуляции оксидантного стресса и/или системной воспалительной реакции [17].
Таким образом, проблема оценки безопасности переливания того или иного коллоидного раствора при остром повреждении легких/остром респираторным дистресс-синдроме остается актуальной [13, 16, 17, 44, 61, 77, 84, 111, 112, 124, 125, 129, 143].
Возможности применения альбумина у больных раком пищевода с целью профилактики и лечения острого повреждения легких в раннем послеоперационном периоде в литературе не описаны.
На основании вышеизложенного сделан вывод, что многие вопросы
тактики инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у
больных раком пищевода, остаются актуальными. Мнения авторов о
структуре инфузионной терапии противоречивы, особенно дискутируются
вопросы выбора коллоидных плазмозаменителей. Нет литературных данных
о применении альбумина у больных РП в раннем послеоперационном
периоде. Наибольшие сложности представляет построение программы
инфузионной терапии для профилактики и лечения ОПЛ/ОРДС. Мало
исследований, посвященных анализу связи показателей центральной
гемодинамики и коллоидно-осмотического давления в раннем
послеоперационном периоде у больных раком пищевода и их влиянию на тактику инфузионной терапии в ОРИТ. Это позволяет считать данную работу актуальной с научной и практической точки зрения.
Фармакологические характеристики гидроксиэтилкрахмала
Единого мнения, какие растворы - коллоидные или кристаллоидные, назначать хирургическим больным, нет. Одни специалисты считают, что коллоидные растворы более эффективно восстанавливают ОЦК и сердечный выброс, благодаря поддержанию онкотического давления плазмы [52, 112]. Другие утверждают, что кристаллоидные растворы не менее эффективны при инфузии в достаточном объеме [11, 67, 115, 127]. Опасения, что при повышенной проницаемости легочных капилляров коллоидные растворы способствуют развитию отека легких, оказались не обоснованными, поскольку онкотическое давление плазмы и легочного интерстиция одинаково [14, 17].
Проведено большое количество различных клинических исследований, посвященных сравнению альбумина с инфузионными растворами коллоидов и кристаллоидов во многих областях медицины. Результаты исследований были крайне противоречивы (притом, что качество многих работ было низким, а группы больных - разнородными), поэтому целесообразность использования альбумина подвергалась сомнению [75, 78, 79, 90, 138, 143, 144, 149, 150].
Ниже представлены основные мета-анализы рандомизированных клинических исследований массивной инфузионной терапии коллоидными и кристаллоидными растворами: Мета-анализ Schierhout и Roberts (1998) [135] включил в себя 19 испытаний с участием 1315 больных. Получено 4% увеличения летальности при назначении коллоидных растворов. В этом исследовании объединены все случаи применения коллоидных растворов и все случаи применения кристаллоидных растворов. Сравнение наиболее часто применяемых растворов проведено только в 5 исследованиях. Из них 3 - при хирургическом лечении (летальность ниже после применения коллоидов - 3 и 7% при применении кристаллоидов), 1 - при шоке (летальность ниже после применения коллоидов - 61 и 75% при применении кристаллоидов), 1 - при ОРДС (летальность ниже при применении кристаллоидов - 46 и 60% при применении коллоидов). Мета-анализ Cochrane Injuries Group (1998) [90] - 24 клинических испытания с участием 1204 больных. Получено 6% увеличения летальности при использовании альбумина. В этом исследовании кристаллоидные растворы сравнивали с альбумином или белковой фракцией плазмы. Мета-анализ группы Cochrane вызвал большое количество критических замечаний, т.к. большое количество летальных исходов наступило по окончании клинического испытания; ни в одном клиническом испытании смерть не была принята за критерий исхода; в ходе некоторых клинических испытаний больные получали очень высокие дозы альбумина; летальные исходы были зарегистрированы у недоношенных новорожденных, у ожоговых пациентов, получавших очень большие объемы альбумина, а также в одном клиническом испытании, которое не было опубликовано. Мета-анализ Choi, Yip, Quinonez (1999) [89] обобщил 17 клинических испытаний с участием 814 пациентов. Зарегистрировано отсутствие различий в исходах в целом. Критериями исхода являлись смертность, отек легких и длительность пребывания в отделении реанимации. Объединены все случаи применения коллоидных растворов, включая искусственное кровообращение; использовали только изотонические кристаллоидные растворы. Мета-анализ Wilkes и Navickis (2001) [149, 150] отличался наилучшей методологией и был спланирован так, чтобы выяснить, могли ли клинические испытания, включенные в мета-анализ Cochrane Injuries Group, объяснить увеличение летальности на фоне применения альбумина. Включены 55 клинических испытаний высокого качества с участием 3504 больных. В мета-анализ вошли 4 клинических испытания (727 больных), исключенных группой Cochrane. Критерием исхода являлась смертность после применения коллоидных растворов. Умерло 525 больных в 42 клинических испытаниях, включивших в себя 2958 пациентов. Не получено различий в летальности при сравнении альбумина с кристаллоидными растворами (т.е. отсутствуют доказательства увеличения летальности на фоне применения альбумина). Мета-анализ Vincent, Navickis и Wilkes (2004) [143, 144] включил в себя 71 клиническое испытание с участием 3782 больных. Результаты этого мета-анализа продемонстрировали, что применение альбумина снижает частоту развития осложнений. Получена статистически высоко значимая обратная зависимость между дозой альбумина и частотой развития осложнений (относительный риск 0,92; доверительный интервал 0,86-0,98). Было зарегистрировано 515 случаев летальных исходов и 2772 осложнения. В данном мета-анализе проведено сравнение летальности у больных с разного рода острой патологией, получавших альбумин или кристаллоидный раствор, не получавших альбумин или получавших альбумин в низких дозах. В 2004 году были опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого клинического испытания, проведенного в 16 академических лечебных центрах Австралии и Новой Зеландии (Saline Albumin Fluid Evaluation — SAFE) [75, 138]. Целью исследования было оценить влияние инфузионной терапии альбумином (4% раствор) или физиологическим раствором на уровень летальности в разнородной группе пациентов, поступающих в отделение реанимации (6997 больных). Критерием исхода являлась смерть в течение 28 суток после рандомизации. Не получено различий по частоте летальных исходов, длительности пребывания в отделении реанимации и стационаре. В результате исследования сделаны следующие выводы: альбумин и физиологический раствор одинаково эффективны при проведении массивной инфузионной терапии у больных, поступивших в отделение реанимации; выбор препарата для инфузионной терапии определяется предпочтением врача, переносимостью препарата, безопасностью препарата, стоимостью лечения; чтобы установить преимущества того или иного раствора для проведения инфузионной терапии у группы тяжелых больных, необходимо проведение дальнейших исследований. Таким образом, основные аргументы в пользу выбора того или иного вида раствора должны основываться на правильной интерпретации различных показателей, характеризующих данную клиническую ситуацию и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата. На большем количестве экспериментальных моделей и в клинических исследованиях не была получена четкая связь между коллоидно-осмотическим давлением, видом вводимого раствора и количеством внесосудистой воды в легких [14]. В недавних публикациях об использовании кристаллоидов и коллоидов для жидкостной терапии, роль человеческого альбумина оценивается и пересматривается [8, 17, 84, 116, 124, 143]. Литературных данных о применении альбумина после онкологических оперативных вмешательств на пищеводе нет.
Особенности инфузионной терапии при ОПЛ
ОРДС считается диффузным поражением обоих легких и важнейшим критерием синдрома считается выявляемая рентгенологически диффузная инфильтрация легочной ткани [16]. Клинически оценить изменения, происходящие при ОРДС, можно по показателям центральной гемодинамики и транспорта кислорода [123]. Эти параметры являются одним из критериев диагноза ОРДС [33]. В 1994 г. на Согласительной американо-европейской конференции было принято определение, согласно которому стали различать острое паренхиматозное повреждение легких и ОРДС. Под острым повреждением легких понимают острую дыхательную недостаточность (ОДН) в отсутствие признаков гипертензии левого предсердия (ДЗЛК 18 мм рт.ст.), проявляющуюся артериальной гипоксемией (РаОг/РіО2 300), диффузными легочными инфильтратами. ОРДС рассматривается как наиболее тяжелая стадия острого повреждения легких с РаОг/РіОг 200 [107]. Однако не все авторы согласны с этим определением. D.P. Schuster считает, что острое повреждение легких и ОРДС могут протекать как с нормальным, так и с повышенным ДЗЛК, поскольку этот синдром определяется не уровнем давления в левом предсердии, а повышенной проницаемостью легочного эндотелия и повреждением альвеол [135]. Таким образом, при ОДРС в условиях значительного увеличения проницаемости капилляров коэффициент отражения белка приближается к нулю, сниженное онкотическое давление не способно удерживать воду в капилляре и распределение жидкости и коллоидной части плазмы между секторами перестает быть уравновешенным. При нормальной проницаемости давление в капилляре должно возрасти, по крайней мере, на 15 мм рт. ст., только при таком условии это приведет к накоплению избыточного количества воды в легких. Когда проницаемость мембраны повышена, гидростатическое давление в легочных капиллярах играет решающую роль в формировании отека легких. Именно поэтому оптимизация инфузионной терапии у пациентов с ОРДС является одним из условий улучшения вентиляционно-перфузионных отношений [14].
Одним из активно обсуждаемых вопросов является применение коллоидных растворов у больных с острым повреждением легких [13, 16, 17, 44, 52, 61, 81, 90, 100, 111, 124]. Для проведения инфузионной терапии у данной категории больных коллоидные растворы предпочитают использовать 39% опрошенных врачей отделений интенсивной терапии [136]. Предпочтительное использование коллоидов по сравнению с кристаллоидами у больных с острой дыхательной недостаточностью объясняется тем, что солевые растворы снижают коллоидно-осмотическое давление (КОД), повышая риск развития отека легких [16, 83]. При сравнении действия различных инфузионных растворов в терапии шока показано, что при использовании только кристаллоидных растворов отек легких развился у 70% больных, тогда как при переливании коллоидных растворов это осложнение отмечено лишь в 25% случаев [89]. В то же время есть данные, что в условиях повышенной сосудистой проницаемости различные коллоиды по-разному влияют на функцию легких [135].
При высокой легочной сосудистой проницаемости и низком КОД переливание гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), не проникающего через сосудистый эндотелий, может уменьшить выраженность интерстициального отека легких [101]. Имеются сообщения о способности растворов ГЭК уменьшать капиллярную утечку при повышенной легочной сосудистой проницаемости [139]. Одним из наиболее серьезных осложнений, отмеченных при введении альбумина у больных с острым легочным повреждением, является усиление отека легких вследствие утечки альбумина в интерстициальное пространство [16,17,65]. Имеются данные и об эффективности применения альбумина при лечении острого повреждения легких, в качестве примера можно привести протокол клинического испытания лазикса с альбумином и без альбумина у больных с гипопротеинемией на фоне острого повреждения легких (Martin G.S, 2005)[124]: рандомизированное двойное слепое плацебо-конролируемое кооперированное клиническое испытание; 40 больных на ИВЛ с острым повреждением легких или РДСВ, без почечной или печеночной недостаточности, при уровне общего белка сыворотки 6 г/%, со стабильной гемодинамикой; больным вводили в течение 72 часов: - альбумин: 25 граммов внутривенно каждые 8 часов, 25% альбумин =100 мл, заменяли на плацебо, если общий белок сыворотки 6 г%; - лазикс: непрерывная инфузия, . титровали до отрицательного водного баланса или снижения веса, отсрочивали при артериальной гипотонии, Na+ 155 или К+ 2,5 мэкв/л. Результаты: лазикс в комбинации с альбумином у больных с гипопротеинемией на фоне острого повреждения легких или ОРДС: улучшал оксигенацию; приводил к более выраженному отрицательному водному балансу; способствовал в большей степени стабильности гемодинамики. Гипоальбуминемия является независимым предиктором персистирования интерстициального отека при ОРДС, увеличения длительности ИВЛ и летальности у больных в критических состояниях [125]. Потому у пациентов с ОРДС, сопровождающимся гипопротеинемией целесообразно применение препаратов альбумина с целью оптимизации вентиляционно-перфузионных отношений, путем уменьшения объема внесосудистой воды в легких, стабилизации гемодинамики и модуляции оксидантного стресса и/или системной воспалительной реакции [17]. Таким образом, проблема оценки безопасности переливания того или иного коллоидного раствора при остром повреждении легких/остром респираторным дистресс-синдроме остается актуальной [13, 16, 17, 44, 61, 77, 84, 111, 112, 124, 125, 129, 143]. Возможности применения альбумина у больных раком пищевода с целью профилактики и лечения острого повреждения легких в раннем послеоперационном периоде в литературе не описаны. На основании вышеизложенного сделан вывод, что многие вопросы тактики инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных раком пищевода, остаются актуальными. Мнения авторов о структуре инфузионной терапии противоречивы, особенно дискутируются вопросы выбора коллоидных плазмозаменителей. Нет литературных данных о применении альбумина у больных РП в раннем послеоперационном периоде. Наибольшие сложности представляет построение программы инфузионной терапии для профилактики и лечения ОПЛ/ОРДС. Мало исследований, посвященных анализу связи показателей центральной гемодинамики и коллоидно-осмотического давления в раннем послеоперационном периоде у больных раком пищевода и их влиянию на тактику инфузионной терапии в ОРИТ. Это позволяет считать данную работу актуальной с научной и практической точки зрения.
Особенности течения операционно-наркозного периода
С целью выявления особенностей течения операционно-наркозного периода; влияющих на тактику инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у 64 (100%) больных, оперированных по поводу РП, был проведен ретроспективный анализ показателей системной гемодинамики и структуры инфузионной терапии во время операции.
Оперативное вмешательство больным РП, проводилось под комбинированным обезболиванием. В основу анестезии была положена комбинация внутривенного, ингаляционного и эпидурального обезболивания. Длительность операции составляла 6,1 ± 0,8 ч. Всем больным после вводного наркоза, выполнялась раздельная интубация бронхов и проводилась однолегочная вентиляция длительностью 116,4 ±36,2 мин. Высокая травматичность оперативного вмешательства, сопровождающегося значительной кровопотерей, анатомическая близость , рефлексогенных зон, определили нестабильность показателей гемодинамики у большинства пациентов во время оперативного вмешательства. Мы различали эпизодическое (менее 10 мин) снижение уровня АД ср. ниже 65 мм рт.ст. и длительные периоды артериальной гипотонии. Снижение АД длительностью 7,6 ±2,1 мин отмечалось у 47 (73%) больных на этапе вводного наркоза. Наиболее вероятной причиной гипотензии на данном этапе являлось проявление прямого кардиодепрессивного и парасимпатического эффекта барбитуратов и наркотических анальгетиков. Гипотензия корригировалась увеличением скорости инфузии - 41 (64%) пациента и небольшими дозами адреномиметиков (эфедрина гидрохлорид 15 ± 10 мг) - 23 (36%) больных.
Гипотензия длительностью 48,4 ± 14,6 мин регистрировалась у 30 (47%) пациентов на "торакальном" этапе операции во время мобилизации пищевода. Причинами снижения АД на данном этапе являлись хирургические манипуляции на органах средостения, связанные с механическим раздражением рефлексогенных зон и тракциями сердца. Кроме того, на данном этапе отмечалось наибольшее число нарушений ритма (от синусовой брадикардии до желудочковой тахикардии) у 33 (51%) больных.
Для стабилизации системной гемодинамики у данных больных, на фоне проводимой инфузионной терапии, использовались катехоламины (дофамин 5 ± 2 мкг/кг/мин) у 20 (31%) пациентов. К концу оперативного вмешательства инотропная поддержка была прекращена у 12 (60%) из 20 пациентов, у 8 (40%) больных доза дофамина была снижена до 2 ± 1,2 мкг/кг/мин и его инфузия была продолжена в раннем послеоперационном периоде для стимуляции почечного кровотока в течение 22,6 ± 8 ч.
У 8 (12%) пациентов к концу оперативного вмешательства сохранялась гипотензия, не купируемая объемами инфузионной терапии и требующая длительной вазотропной поддержки. Средняя длительность гипотензии у данных больных составила 112,4 ± 28 мин. У 2 (3%) больных причиной гипотензии являлась массивная кровопотеря 5800 и 6000 мл (более 100%) ОЦК), что было расценено как геморрагический шок. У 2 (3%) пациентов течение операционного периода осложнилось острой сердечной недостаточностью на фоне исходной тяжелой кардиальной патологии (ИБС, стенокардия напряжения II ф.к.) (1) и дилятационная кардиомиопатия (1). У 4 (6%) больных гипотензия диагностирована на этапе выполнения пищеводно-толстокишечной пластики. С целью стабилизации гемодинамики у данных пациентов, помимо массивной инфузии, использовались катехоламины (дофамин 8,6 ± 3,4 мкг/кг/мин) и/или вазопрессоры (норадреналин 0,12 ± 0,04 мкг/кг/мин или мезатон 0,05 ± 0,02 мкг/кг/мин). У больных с сердечной недостаточностью применялись кардиотоники (добутамин 5 ± 2,4 мкг/кг/мин). У всех 8 (12%) пациентов инфузия кардиовазотоников была продолжена в раннем послеоперационном периоде.
При расчете объема и состава инфузионно-трансфузионной терапии у больных, оперированных по поводу РП, учитывались показатели гемодинамики, интраоперационные потери жидкости (кровопотерю, диурез, отделяемое по назогастральному зонду), показатели гемоглобина и гематокрита, а также исходный статус пациентов. Учитывая характерную для больных РП хроническую гиповолемию, перед вводным наркозом обязательно проводилась объемная нагрузка - до 1 л кристаллоидов.
Для коррекции дефицита ОЦК, электролитных расстройств использовались кристаллоидные растворы, для поддержания онкотического давления - коллоидные (ГЭК 6%). При снижении гемоглобина ниже 8,0 г % или гематокрита ниже 25% предпринималась трансфузия донорских эритроцитов. При массивной интраоперационной кровопотере производился обязательный контроль свертывающей системы, по показаниям вводилась свежезамороженная плазма.
Средняя величина операционной кровопотери составляла 1740 ± 560 мл. У 47(73 %) больных объем кровопотери был не выше 50 % ОЦК, у 14 (22 %) - более 51%, у 3 (5%) - более 100% ОЦК. Таким образом, у 17 (27%) больных операция осложнилась значительной кровопотерей свыше 50% ОЦК.
В таблице представлены данные об объеме и структуре ИТТ во время операций в зависимости от объема кровопотери (таблица 11). Как видно из таблицы 11, объем инфузии во время оперативного вмешательства при кровопотере до 50% превышал объем кровопотери в 2,7 раза, при кровопотере 51-100% ОЦК - в 2,5 раза, с кровопотерей более 100% ОЦК - в 1,8 раза. Объем вводимых коллоидов составлял соответственно 1120 ± 286/ 1480 ± 168/ 218 ± 112 мл, соотношение коллоидов/кристаллоидов - 1:1,4/ 1:1,8/ 1:2. Объем свежезамороженной плазмы - 612 ± 72/ 924 ± 92/ 1184 ± 96 мл, эритроцитной массы - 324 ± 62/ 526 ± 48/ 680 ± 112 мл. К окончанию оперативного вмешательства положительный баланс жидкости в среднем составлял +3680 ± 640 мл.
В таблице 12 представлена структура инфузионной терапии у 8 (12%) больных раком грудного отдела пищевода с клиникой длительной (более 60 мин) интраоперационной гипотензии, сохраняющейся к концу оперативного вмешательства.
Центральная гемодинамика и инфузионная терапия приОПЛ/ОРДС
Из неинфекционных осложнений у больных оперированных по поводу РИ преобладали нарушения ритма сердечной- деятельности - 16 (25%) больных. Средний возраст пациентов составил 68 ± 6 лет. У всех больных в анамнезе отмечали сопутствующую кардиальную патологию - - ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь. У 4 (6%) пациентов в анамнезе перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ). Наиболее частым видом аритмии являлось мерцание/трепетание предсердий - 17 (27%) больных. Мерцательную аритмию диагностировали на Ъ"-А послеоперационные сутки. Как правило, в момент развития приступов, мерцания носили тахисистолическую форму с частотой 120-190в минуту. Дефицит пульса варьировал от 6 до 40 в минуту. Минимальная продолжительность аритмии в наших наблюдениях составляла несколько минут, максимальная - 4 суток. Только у 4 пациентов отмечали снижение производительности сердца, артериальное давление снижалось, в среднем, на 20 мм рт.ст., а ЦВД повысилось, в среднем, на 6 см вод.ст. Данным пациентам объем инфузионнной терапии был ограничен. У 3 (4%) пациентов диагностировали острую сердечную недостаточность, у 2 (3%) из них она развилась во время оперативного вмешательства на фоне: ИБС мультифокального атеросклероза, стенокардии напряжения 2 ф.к., постинфарктного кардиосклероза у больного 69 лет и дилятационной кардиомиопатии у больного 56 лет и у 1 (2%) пациента на 4-е послеоперационные сутки на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ). Всем пациентам с клиникой сердечной недостаточности проводили обязательное мониторирование показателей центральной гемодинамики, которое выявляло: синдром малого сердечного выброса (СИ - 2,2 и 2,4 л/мин/м2 и гипертензию в малом круге кровообращения (ЦВД - 11 и 12,8 мм рт.ст, ЛАД ср. - 25,4 и 26,2 мм рт.ст., ДЗЛК - 22 и 21,4 мм рт.ст.) на фоне высокого (ОПСС - 2640 и 2820 дин с/см5). В ОРИТ больным продолжили инфузию дофамина 8,4 и 9,2 мкг/кг/мин длительностью 42 ± 6 ч и инотропную поддержку добутамином 5,2 ± 5,8 мкг/ кг/мин длительностью 51 и 56 ч. Объем инфузионной терапии в ОРИТ пациентам с клиникой сердечной недостаточности ограничивали и он составил не более 20 мл/кг в сутки. С первых суток после поступления в ОРИТ стремились к отрицательному балансу жидкости, который на 3-й послеоперационные сутки составил - 432 ± 148 мл. На фоне проводимой терапии к 3-м послеоперационным суткам отмечали положительную динамику показателей центральной гемодинамики: СИ - 3,6 и 3,8 л/(мин/м2), ЦВД - 6 и 7,8 мм рт.ст, ЛАДср - 21,2и 22,4 мм рт.ст., ДЗЛК - 14 и 12,6 мм рт.ст., ОПСС - 1740 и 21264 динхс/см5. Длительность пребывания в ОРИТ данных больных составила 11 и 13 суток соответственно. У 1 (2%) пациента на 4-е сутки после операции диагностировали острый инфаркт миокарда передне-перегородочной локализации без признаков кардиогенного шока. Возраст больного составил 65 лет, в анамнезе: ИБС, атеросклероз аорты, коронарных артерий. ГБ II ф.к. ХОБЛ: Эмфизема легких, пневмосклероз. Сахарный диабет II типа. Лечение проводили по стандартной схеме, которая включала назначение нитратов, в-блокаторов и антикоагулянтов. В удовлетворительном состоянии пациент был переведен в отделение на 14 послеоперационные сутки. Частота тромбоэмболических осложнений составила около 2% (3 больных). 4.4. Острое повреждение легких. У 15 (23%) пациентов в раннем послеоперационном периоде, отмечали клинические и рентгенологические признаки ОПЛ/ОРДС, что стало основной причиной длительной ИВЛ у больных, оперированных по поводу РП. Кроме снижения дыхательного коэффициента до 182 ± 26, рентгенологически определяли двусторонние инфильтраты в легких и аускультативно влажные хрипы. Выявлены основные факторы риска ОПЛ/ОРДС у данной категории больных (таблица 28). Как видно из таблицы 28, у 8 (53%) пациентов причиной ОПЛ/ОРДС являлся септический шок и тяжелый сепсис, у 4 (27%) больных непосредственной причиной ОПЛ/ОРДС была пневмония, у 1 (7%) больного деструктивный панкреатит. У 2 (13%) пациентов с перенесенной интраоперационной массивной кровопотерей причиной ОПЛ/ОРДС являлся геморрагический шок. Таким образом, наиболее частой причиной ОПЛ/ОРДС в раннем послеоперационном периоде были сепсис (53%) и пневмония (27%). Сроки развития ОПЛ/ОРДС составили 14,8 ±3,6 часов от момента диагностики осложнения. Продолжительность ОПЛ/ОРДС - 5,2 ± 1,4 суток. Длительность лечения, пациентов в ОРИТ в среднем составила 12,3 ± 2,4 койко-дней.
Всем 15 (23%) пациентам с клиникой ОПЛ/ОРДС в раннем послеоперационном периоде проводили ИВЛ в режиме PRVG (Pressure Regulated Volume Control). При проведении ИВЛ с управляемым объемом у данных больных, дыхательный объем ограничивали до 6-8 мл/кг, МОД до 8-12 л/мин, уровень ПДКВ поддерживали-около 10 см.вод.ст, давление плато не более 35 см.вод.ст. Средняя продолжительность ИВЛ у пациентов с ОПЛ/ОРДС составила 76 ± 4,2 ч.
После экстубации больных и перевода на самостоятельное дыхание в качестве респираторной поддержки проводили сеансы неинвазивной вспомогательной вентиляции легких с положительным давлением в дыхательных путях + 12-14 мм вод.ст. - 8 (53%) пациентам, ингаляция кислорода (100%), побудительная спирометрия (100%).
