Введение к работе
. Актуальность проблемы. Во мнгих странах мира в последние десятилетия отмечен рост заболеваемости населения колоректаль-ным раком, который в структуре онкологических заболеваний вышел на 3-е место, уступая лишь раку молочной железы и матки у женщин и раку легкого и желудка у мужчин (Muir, 1990). В России это заболевание к 1990 году также вышло на 3-е место как по числу заболевших, так и по смертности (В.В.Двойрин с соавт., 1992).
Хотя операционная летальность при раке прямой кишки в последние десятилетия снизилась в специализированных учреждениях до 3,3 - 6,5%, пятилетняя выживаемость, составляющая 45 - 60%, не имееет тенденции к улучшению (В.Д.Федоров, 1987; Р.А.Мельников с соавт., 1989; Odou et al., 1986; Chamberlain, 1990).
В настоящее время выбор способа хирургического лечения рака прямой кишки, применение его в комбинации с лучевой терапией, решение вопроса о целесообразности выполнения комбинированных и расширенных операций, а также паллиативных резекций или экстирпаций прямой кишки во многом определяется принципиальной позицией конкретноо исполнителя, уровнем его подготовки и оснащенностью лечебного учреждения, т.е. субъективными факторами. При этом следует признать, что однажды выработанные подходы к лечению определенной группы больных не могут и не должны оставаться неизменными. Они могут ментяться и требуют пересмотра по мере накопления новых фактов. Поэтому оценка различных методов лечения на основании анализа отдаленных результатов значитель-
- 4 -ного числа наболюдений одной клиники представляется весьма актуальной.
Изучение судьбы больных, подвергшихся радикальному лечению, комбинированным операциям, паллиативным резекциям и экстирпациям прямой кишки, является необходимым компонентом ретроспективной оценки достоинств и отрицательных сторон избранного метода. При анализе отдаленных результатов в зависимости от вида лечения в свете факторов прогноза необходимо учитывать такие важные показатели, как глубина инвазии, наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, размер и степень распространения новообразования на окружающие структуры и другие. Прогностическое значение некоторых из них (например, регионарных метастазов) отчетливо установлено, роль других (например, морфологичесих особенностей, степени дифференциров-ки, гемотрансфузий) - изучена недостаточно или мнения исследователей противоречивы. Дискутабельным является также вопрос о выборе вида операции при различном расположении и размерах опухоли, особенно при среднеампулярной локализации новообразования.
При изучении отдаленных результатов отмечено, что в ряде случаев при казалось бы благоприятных прогностических факторах, больные погибают от прогрессирования опухолевого процесса в ранние сроки после лечения. Наоборот, при сочетании неблагоприятных признаков результаты того же метода лечения оказываются хорошими. Это свидетельствует о том, что помимо изученных, по-видимому, существуют неизвестные нам факторы, определяющие течение заболевания и оказывающие влияние на результаты лечения.
Пель настоящего исседования - установить степень значимости некоторых факторов прогноза для рака прямой кишки, оценить
- 5 -роль новых, ранее не изученных факторов, дать оценку современных тенденций хирургического лечения и определить на основании этого пути улучшения результатов.
Для осуществления этой цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Провести ретроспективный анализ таких прогностических
факторов, как возраст, пол, продолжительность анамнеза, объем
кровопотери, глубина инвазии, регионарные метастазы, морфологи
ческие особенности опухоли,граница резекции.
-
Оценить отдаленные результаты лечения рака прямой кишки в зависимости от вида операции при различной локализации опухоли.
-
Дать оценку эффективности и целесообразности выполнения комбинированных оперативных вмешательств по отдаленным результатам.
-
Определить целесообразность паллиативных резекций и экстирпаций прямой кишки как при наличии отдаленных метастазов, так и при местном распространении опухоли.
-
Дать оценку прогностического значения морфологических особенностей и степени дифференцировки клеток при раке прямой кишки.
-
Изучить прогностическое значение ультраструктурных особенностей клеток рака прямой кишки.
-
Определить возможную связь некоторых особенностей сли-зеобразования в опухоли и вблизи от нее с рецидивированием рака прямой кишки.
-
Установить степень значимости различных прогностических факторов и провести многофакторный анализ изученных признаков с помощью индивидуальной ЭВМ для определения наиболее информативных сочетаний при прогнозировании исходов.
Научная новизна. Использование корректных методов статистического анализа позволило с большой надежностью дать оценку влияния различных факторов на отдаленные результаты лечения рака прямой кишки, то есть оценить их прогностическое значение. На основе этих данных определены коэффициенты прогностической значимости каждого из признаков.
На основании анализа отдаленных результатов установлена правомерность современных тенденций к расширению показаний к сфинктеросохраняющим операциям.
Впервые проведен анализ результатов паллиативных резекций и экстирпаций прямой кишки при местном распространении опухоли и показана их нецелесообразность. Продемонстрирована допустимость восстановительных операций у больных с отдаленными метастазами.
Изучение влияния на прогноз ультраструктурных особенностей рака прямой кишки, а также инверсии слизеобразования, коррелирующей с частотой возникновения рецидивов, предпринято впервые. Установлено, что неблагоприятными признаками являются: преобладание ультраструктурно дифференцированных клеток (I и II варианты строения), особено типа бокаловидных энтероцитов и эндокринных. При этом выявлены некоторые факты, позволяющие объяснить, почему у больных, идентичных по степени распространения опухоли и ее морфологическому строению, результаты лечения могут быть различными.
Практическая значимость, работы. Анализ значительного числа наблюдений одной клиники с применением современных методов математической обработки с помощью персонального компьютера, обусловливающих высокую достоверность результатов, позволяет дать оценку современных тенденций хирургического лечения рака
- 7 -прямой кишки.При этом показано, что массивные гемотрансфузии не сказываются отрицательно на отдаленных результатах. Определена степень информативности различных прогностических факторов. Установлена обоснованность современных тенденций к расширению показаний к сфинктеросохраняющим операциям, выполнение которых допустимо при определенных условиях даже при нижнеампулярнои локализации опухоли.
Проведенное исследование подтвердило целесообразность выполнения паллиативных резекций и экстирпаций прямой кишки при наличии отдаленных метастазов и показало неоправданность подобных вмешательств при местнораспространенном опухолевом процессе.
Полученные в результате проведенногго исследования сведения помогут выбрать оптимальный вариант лечения у конкретного больного и отказаться от неоправданного.
Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты проведенных иследований были доложены на заседании общества онкологов Москвы и Московской области (26 мая 1983 г.). Всесоюзной конференции по применению лазеров в медицине (Красно- . ярск, сентябрь 1983 г.), итоговой научной конференции БОНД АМН СССР (1988 г.), совместном заседании нучных обществ патологоанатомов и онкологов г. Москвы, посвященном памяти академика АМН Н.А.Краевского (31 октября 1989г.), 6 Международной конференции "Лазеры и медицина" (Ташкент, 1989 г.).
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ.
Диссертация была апробирована на совместной научной конфе-' ренции отделений проктологии, абдоминального, диагностики, опухолей печени и поджелудочной железы, отдела патологической анатомии опухолей человека НИИКО ОНЦ РАМН 8 октября 1993 года.
Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования
- 8 -используются в практической работе следующих учреждений: отделение проктологии 0НЦ РАМН, кафедры онкологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, кафедры онкологии Красноярского медицинского института, кафедры хирургии УНЦ при медицинском центре Правительства Российской Федерации.
Объем и структура диссертации.
