Введение к работе
з
Актуальность проблемы.
Рост первичного рака печени за последние годы отмечается во многих странах мира, в том числе и в России. Первичный рак печени занимает 8-9 место по частоте среди всех злокачественных опухолей и составляет в среднем 3-6%.
Первичный рак печени по гистологическому строению делится на ге-патоцеллюлярный (ГЦР), холангиоцеллюлярный (ХЦР) и рак смешанного типа. Диагностика первичного рака печени представляет известные трудности. Существенное значение имеют УЗИ, КТ, селективная целиакография, портография и другие инструментальные методы. Информативность этих методов повышается, когда они сочетаются с исследованием сыворотки крови больных на альфа-фетопротеин по методу Абелева-Татаринова.
Методы химио- и иммунотерапии рака печени находятся в стадии научной разработки и накопления фактического материала. Лучевая терапия при гепатоцеллюлярном раке не нашла широкого применения, т.к. облучение в средних терапевтических дозах является токсичным для здорового ге-патоцита. На сегодняшний день единственную надежду на продление жизни больных с гепатоцеллюлярным раком можно возлагать на радикальную резекцию печени или пересадку печени.
Трансплантация печени показана при небольших размерах опухолевых очагов в печени и сопутствующем циррозе, в этой группе больных пятилетняя выживаемость достигает 38,9%.
Первые резекции печени по поводу гепатоцеллюлярного рака произведены в конце 19 века. В 50 годы 20 века были разработаны типичные резекции печени: лобэктомия, сегментэктомия. При этом было показано, что максимальный объем резекции печени составляет 90%. Отдаленные результаты радикально оперированных больных с ГЦР варьируют в широких пределах. По данным разных авторов 3 летняя выживаемость составила от 19% до 86%,
4 5 летняя выживаемость от 10% до 84%;-10 летняя выживаемость от 21% до 53%.
Спорным остается вопрос, об объеме хирургического вмешательства при гепатоцеллюлярном раке в зависимости от степени распространения опухоли в пределах органа, сопутствующего поражения печени, степени дифференцировки опухоли.
Некоторые авторы считают, что резекция печени по поводу ГЦР показана при отсутствие распространения опухоли за пределы капсулы печени, отсутствие вовлечения воротной вены, внутрипеченочных метастазов и при возможности резекции с обеспечением ширины границ резекции ткани печени не менее 20 мм.
Роль сопутствующего цирроза в выживаемости больных с ГЦР вызывает противоречивые оценки у разных авторов. Одни исследователи считают цирроз прямым противопоказанием к хирургическому лечению, другие рекомендуют операцию ограниченного объема - сегментэктомию, которая улучшает результаты лечения. Некоторые исследователи считают, что радикальная операция возможна только при отсутствии цирроза.
Противоречивы позиции разных авторов об объеме резекции при хирургическом лечении ГЦР. Многие исследователи находят прямую связь между объемом резекции и выживаемостью и сообщают о лучшей выживаемости после экономной резекции. В публикациях других авторов операция в объеме гемигепатэктомии связана с лучиий выживаемостью и рекомендуют удаление большего числа сегментов, чем зона, занятая опухолью.
Важной морфологической характеристикой ГЦР является степень дифференцировки опухоли. В одних исследованиях показано, что это не оказывает особого влияния на продолжительность жизни больных ГЦР, в других - обнаружена лучшая выживаемость у больных с высокодифференцирован-ным гепатоцеллюлярным раком.
Наиболее частым морфологическим вариантом ГЦР является трабеку-лярный. Кроме этого в гепатоцеллюлярном раке встречаются ацинарный, ту-
5 булярный, папиллярный и тиреоидные варианты. Согласно классификации ВОЗ (2000) так же рекомендуется выделять псевдожелезистый, солидный и скиррозные варианты. Однако, влияние особенностей гистологического строения ГЦР на клинические свойства и прогноз этих опухолей, а следовательно и тактику ведения больных, остаются недостаточно изученными. Имеются данные о том, что уровень смертности различен в зависимости от гистологического варианта, но в литературе отсутствует анализ причин такого различия. Встречаются лишь разрозненные сведения о характере ультраструктурных и иммуногистохимических особенностей, позволяющих проводить дифференциальный диагноз и определять уровень дифференцировки и степень злокачественности.
Непосредственные и отдаленные результаты казалось бы, радикальных однотипных операций на первый взгляд, тоже варьируют в широких пределах. В основе же всего этого лежат факторы, определяющие объективное состояние больного, степень распространенности заболевания и индивидуального ответа организма на проведенную терапию. В связи с этим назрела необходимость изучения и анализа роли как отдельных, так и комплекса факторов при индивидуальном прогнозировании течения заболевания и результатов лечения.
Цель исследования
Целью работы является улучшение результатов хирургического лечения больных первичным раком печени, а также прогнозирование течения заболевания с учетом морфологических и биологических особенностей опухоли.
Задачи исследования
1. Оценить непосредственные результаты радикального хирургического лечения пациентов с гепатоцеллюлярным раком в зависимости от соматического статуса пациента, функционального состояния печени и от объема резекции печени.
Оценить экспрессию иммуногистохимических маркеров с целью дифференциальной диагностики гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюляр-ного рака и для выявления степени пролиферации и апоптоза в опухоли.
Выявить признаки, определяющие дифференциальную диагностику гепатоцеллюлярного рака, степень его злокачественного потенциала и прогноза на основании проведенных гистологических, электронно-микроскопических и иммуногистохимических (ИГХ) исследований.
Оценить влияние каждого клинико-лабораторного признака на отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных ГЦР на основании однофакторного анализа.
Выявить группу риска среди радикально оперированных больных ГЦР, нуждающихся в тщательном диспансерном наблюдении, для раннего выявления прогрессирования болезни.
Научная новизна.
Проведенное научно-клиническое исследование позволило оценить непосредственные и отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных ГЦР в современных условиях. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения в зависимости от соматического статуса пациента, функционального состояния печени, объема резекции печени. Выделены клинические и лабораторные факторы, определяющие характер течения заболевания и его прогноз.
Впервые на большом объеме клинического материала специализированного онкологического учреждения обобщен опыт лечения больных ГЦР с использованием современных методов диагностики. Изучены ультраструктурные и иммуногистохимические признаки, определяющие наиболее информативные дифференциально-диагностические и прогностические критерии ГЦР и в комплексе с клиническими данными объективно оценены степень его злокачественного потенциала и прогноз.
7 Научно-практическая значимость работы.
Проведенное исследование представляет интерес для практических онкологов, т.к. в работе предложены рекомендации по значимости клинико-инструментальных и лабораторных методов диагностики, разработан комплекс диагностических критериев гепатоцеллюлярного рака на основе выявленных гистологических, ультраструктурных и иммуногистохимических особенностей опухолевых клеток, позволяющих охарактеризовать злокачественный потенциал разных гистологических вариантов гепатоцеллюлярного рака и выбор оптимальной тактики ведения пациентов. Обозначены достоверно значимые клинические и лабораторные факторы прогноза, позволяющие выделить группу больных с высокой степенью риска прогрессирования болезни после радикального хирургического лечения.
Апробация диссертации.
Апробация диссертации состоялась 22 сентября 2006 г. на-совместной конференции хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отдела лучевой диагностики, отдела патологической анатомии опухолей человека, хирургического отделения диагностики опухолей, хирургического отделения абдоминальной онкологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Бло-хина, кафедры онкологии ММА им. И.М.Сеченова.
По теме диссертации опубликовано 4 работы, материал диссертации доложен на международной конференции в 2006 году.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3-х глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 4 рисунками, 2 диаграммами и содержит 41 таблицу. Библиография включает 178 источников.
