Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В настоящее время рак легкого является наиболее распространенной формой злокачественных опухолей в мире и частота его продолжает расти. В течение 1960-1930 гг. в 28 наиболее населенных странах, включающих 7535 .населения мира, смертность от рака легкого увеличилась у мужчин на 116% и у женщин на 200 (Mulr C.S. 1986.).
В бывшем СССР ежегодное количество впервые установленных случаев рака легкого увеличилось с 1970 более чем в 2 раза и составило в 1990г. ИЗ 484 случая. Стандартизованный показатель заболеваемости на 100.000 населения возрос с 1965 по 1989 годы у мужчин с 37,7 до 71,7 и у женщин с 5.6 до 8.7.
В структуре смертности от злокачественных новообразований рак легкого составляет - 22,5 (100,882 чел.), а стандартизованный показатель вырос с 1986 по 1989гг. с 26,0 до 28.8 соотт ветственно (Трапезников Н.Н. 1989).
В России с 1980 по 1992 годы заболеваемость злокачествен^ ными опухолями у мужчин возросла на 20% и в структуре ее рак легкого занимает первое место -28,6. Как показывают расчеты ожидается прирост числа заболевших всеми злокачественными новот образованиями к 1996 году по сравнению с 1985 годом на 18,4«. а к 2000 - на 25, 4%. Число больных раком легкого возрастет при этом на 32.9% и 44,4% соответственно, а смертность на 34,4 (Ковалев Б. Н. и др. 1992).
Аналогичная картина наблюдается в США -если в 1978 г. заболеваемость там составила 100 тыс., то к 2000 году предполагается зарегистрировать до 300 тыс. вновь заболевших раком легкого. В целом в мире ежегодная смертность от этого заболевания составляет около 1 млн. человек.
В то же время, малоудовлетворительные результаты лечения на протяжении последних десятилетий показывают, что на стойкое 5-ти летнее излечение у 75-85% больных можно рассчитывать только после радикальной операции при размерах первичной опухоли до 3 см и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, то есть при распространенности Т^Мо.
К сожалению, количество больных раком легкого I стадии по сводным статистическим данным не превышает 3%; более чем у двух третей первично выявленных- пациентов диагностируется III и IV стадии, а более 50,0% умирает в течение первого года после ус-
тановления диагноза (Д.П.Березкмн и ссавт.,1988; Vlch Z. 1988; Crisl R.. 1989; Kato Ikuto et all 1990).
Рак легкого - это неоднороднал группа опухолей, объединенных в единую нозологическую форму по первичной органной локализации. Высокая заболеваемость, многообразие мнений, подходов, вариантов лечения говорит о неудовлетворенности ближайшими и отдаленными результатами с одной стороны и о безусловной актуальности клинических аспектов проблемы рака легкого с другой.
Основным общепризнанным методом радикального лечения' не-мелкоклеточного рака легкого до сих пор остается хирургический. Использование его определяется превде всего распространенностью опухоли и функциональным состоянием больного. Многолетний коллективный опыт казалось бы должен уточнить все вопросы, но по сей день продолжаются дискуссии об объеме операции, особенно о целесообразности экономных, расширенных и комбинированных вмешательств, профилактике и лечении послеоперационных, прежде всего хирургических осложнений.
Во многом это связано с тем, что классификация TNH не свободна от ряда недостатков и заставляет порой включать в одну группу мало похожих больных, а возможности разных клиник в уточнении распространенности опухоли до спэрации и ее техническое выполнение неравноценны.
Именно поэтому актуальной представляется задача корректной оценки отдаленных результатов и формирование близких по исходным параметрам сравнимых групп, что возможно только при наличии значительного числа унифицированных клинических наблюдений.
В качестве основных факторов прогноза хирургического лечения, определяющих целесообразность того или иного объема вмешательства традиционно используются размар опухоли, гистологическое ее строение и наличие (или отсутствие) метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов.
Очевидно, что распространенность опухоли является интегральным клиническим прогностическим признаком, позволяющим с большой степенью вероятности судить об исходе радикального хирургического лечения. Вместе с тем, это признак не позволяет понять более глубоких морфологических и биологических причин влияющих на прогноз заболевания. Необходимость же углубленного изучения опухоли понятна, поскольку от этого зависит тактика лечения. Исследования последних лет подтверждают эту точку эре-
- 4 -ния и требуют тщательной оценки.
В ближайшие и отдаленные сроки после операции больные уми^ рают не столько от рецидива в зоне вмешательства, сколько от отдаленных метастазов. Поэтому основной целью сочетания хирургического метода и различных вариантов химиотерапии (неоадь-ювантной или адъювантной) является улучшение результатов лечения за счет системного воздействия препаратов на первичную опухоль (до операции) и формирующиеся или уже сформировавшиеся, но не проявляющиеся клинически метастазы. Логика и актуальность такого подхода очевидна, а принципиальная правильность подтверждается (по отношению к раку легкого) многочисленными исследованиями комбинированного лечения мелкоклеточного рака за счет его высокой чувствительности к химиопрепаратам.
Химиотерапия в лечении немелкоклеточного рака легкого пока прочно удерживает позиции паллиативного метода, что определяется низкой чувствительностью плоскоклеточного рака и аденокарциноми к имеющимся химиопрепаратам и использованием ее, как правило, у больных с распространенным процессом.
Эффект более 15% дают только препараты платины, митоми-цин-с, винбластин, виндесин, ифосфамид и этопозкд. Наиболее популярные схемы химиотерапии с включением шклофосфана, доксору-бицина, метотрексата в сочетании с перечисленными препаратами сопровождаются объективным эффектом в среднем в 30% наблюдений. Положительные результаты получены при использовании адъювантных схем CAMP и САР.
Анализ исследований посвященных адъювантной химиотерапии показывает, что использование препаратов и их сочетаний основано, как правило, на результатах лечения больных с распространенными формами немелкоклеточного рака легкого, что не может быть корректным аналогом для радикально оперированных. Такой, во многом ' эмпирический, подход без учета' индивидуальной чувствительности опухолевых клеток к конкретным препаратам и их устойчивости к цитостатикам, отсутствие данных об особенности метаболизма лекарственного вещества у конкретного больного наряду, несомненно, с другими факторами снижает эффективность комбинированного лечения.
С этих позиций представляется без сомнения актуальным индивидуализированное изучение механизмов устойчивости к цитостатикам удаленной опухоли, оценка факторов,- влияющих на метабо-
- 5 -яизм химиолрєпаратов.
Оценка современного состояния хирургического лечения не- мелкоклеточного рака легкого, уточнение ряда частных вопросов, факторов прогноза, изучение некоторых биологических особенностей опухоли позволит сделать еще один шаг в совершенствовании этого сложного раздела клинической онкологии.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого с учетом биологических и морфологических особенностей опухоли и факторов прогноза.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить:
-
Результаты хирургического лечения плоскоклеточного и аденогенного рака легкого в зависимости от раскроет-* раненности, гистологической формы опухоли и объема операции.
-
Возможности пластических операций в хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого.
-
Послеоперационные осложнения и возможности хирургического лечения недостаточности шва бронха.
-
Закономерности местного распространения и внутригруд-ного лимфогенного метастазирования у оперированных больных.
-
Ультраструктуру аденогенного и плоскоклеточного рака легкого, индекс ДНК в клетках опухоли, клеточные, онкогены и оценить их прогностическую значимость при хирургическом лечении.
Исследовать:
-
Содержание глютатионтрансферазы в ткани опухоли.
-
Гормональные рецепторы в ткани плоскоклеточного и аденогенного рака легкого.
б. Функцив монооксигеказ печени у больных.
9. Метаболизм микроэлементов в ткани рака легкого.
