Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Неуклонный рост заболеваемости раком легкого практически во всех развитых странах, а также малоудовлетворительные результаты наиболее радикального, хирургического, метода заставляют искать новые подходы к адекватной тактике лечения на основе индивидуализации прогностических факторов течения этого заболевания.
В настоящее время основными факторами прогноза хирургического лечения НМРЛ являются распространенность опухоли (прежде всего поражение внутригрудных лимфоузлов), гистологическое ее строение, степень дифференцировки опухолевых клеток. Однако, даже на этом начальном этапе прогностического анализа встречаются разночтения и трудности.
Во многом это связано с тем, что классификация TNM не свободна от ряда недостатков и заставляет порой включать в одну группу клинически неоднородных больных. Кроме этого, объективизировать внутри-I рудное распространение опухолевого процесса возможно лишь при выполнении расширенных операций с полной медиастиналыюй лимфодис-секцией, что, реально повышая радикальность, позволяет оценить и степень метастатического поражения внутригрудных лимфоузлов. Но эти операции выполняются далеко не во всех, даже специализированных, учреждениях.
Одним из современных путей совершенствования прогнозирования течения рака легкого и, следовательно, оптимизации послеоперационного наблюдения и лечения больных является изучение ряда индивидуальных молекулярно-биологических и иммунологических характеристик опухолей, влияющих на ее рост, дифференцировку и способность к метастази-ровашпо.
Изучение генома опухолевой и нормальной клеток позволило накопить большой объем данных, касающихся отдельных молекулярно-генетических характеристик при различных гистологических типах рака легкого. В ряде случаев структурные и функциональные изменения онко-
4 генов могут служить специфическими маркерами, имеющими прогностическое значение. Наиболее значимыми в этом отношении являюча онкогены семейств туе и rets, поскольку они играют важную роль в диф ференцировке, росте и программированной гибели клеток. Одним и-представителей этого семейства является L-myc ген, впервые идентифицированный в клеточной культуре мелкоклеточного рака легкою. Установлено, что амплификация L-myc и усиление его экспрессии ассоциируется с агрессивным поведением и быстрой диссеминацией опухоли при НМРЛ (Little С, Nau М. 1983), а также с низкими показателями 3-летней выживаемости больных (ZborovsKay ct al. 1993 г.; Полоцкий Біг. 1995 г.). Наличие двух аллелей гена L-myc (L и S) обусловлено точечной терминальной мутацией и все индивидуумы имеют 3 вида генотипа - LL, LS, SS. Обнаружено, что при НМРЛ наличие S аллели в геноме коррелирует с быстрой прогрессией и процессами диссеминации опухоли, но не связано с дифференцировкой опухоли (Kawashima К. 1988 г.,1992 г.).
Известные члены семейства ras, в том числе H-ras, относятся к наиболее часто экспрессируемым протоонкогенам и участвуют в процессах передачи внутриклеточных сигналов. Значимость данных генов в канцерогенезе обусловлена наличием специфических точечных мутаций в их структуре, которые превращают нормальные клеточные гены в активированные онкогены, что также ассоциируется с агрессивным поведением опухоли при НМРЛ и может служить показателем общей генетической нестабильности генома клеток опухоли (Sugio К, Ishida Т. 1992 г.).
Особого внимания заслуживает нормальный полиморфизм аллелей гена c-Ha-ras, обусловленный наличием области вариабельных тандем-ных повторов в нетранслируемой части гена, из которых 4 определены как " общие" (al, а2, аЗ, а4), остальные 20 - как " редкие ". Наличие в геноме индивидуума редкой аллели c-Ha-ras может быть наследуемым фактором риска развития аденокарциномы и, в частности, аденокарци-номы легкого (Князев П.Г. 1990 г; Krontiris T.G. 1993 г.). Кроме того была выявлена ассоциация а4 аллели гена c-Ha-ras с высокой вероятностью
5 развития низкодифференцированпых и/или активно метастазируютих опухолей (Zborovskaya IB. 19% г.; Weston Л. 1992 г.; Ileigway .1. 1986 г.).
Иммунологические маркеры. В связи с анализом генетических основ тканевой совместимости было открыто существование множественных генетических локусов, отличающихся полиморфностыо. Среди них сложностью структуры, степенью полиморфное!и и важностью продуктов для индукции отторжения аллотрансплантатов (то есть трансплантатов между особями одного вида) характеризуется один генетический комплекс, который был обозначен как главный комплекс гистосовмести-мости (HLA).
Продукты генов HLA I и II классов обеспечивают межклеточное взаимодействие и осуществление иммунного ответа (Алексеев 1996 г.).
Одним из наиболее перспективных маркеров опухолевых клеток, связь которого с клиническим течением и прогнозом нуждается в дальнейшем изучении является также рецептор трансферрина. Этот антиген относится к кластеру дифференцировочиых лейкоцитарных антигенов CD-71, однако имеет достаточно широкое тканевое распределение, присутствует на многих типах пролиферирующих клеток и опухолях (Кпарр W.,Dorken В., Reiber Е. et al. 1989 г.).
При немелкоклеточном раке легкого экспрессия мембранных комплексов HLA системы I класса и отсутствие экспрессии поверхностных клеточных рецепторов к трансферрину связаны с повышенной клеточной адгезией, что обусловливает низкий метастатический потенциал и коррелируют с благоприятным прогнозом (Китаєва М., Зборовская И.Б. 1995 г.).
Таким образом, становится очевидным, что проблема прогнозирования немелкоклеточного рака легкого требует анализа многих факторов отражающих и определяющих рост, дифференцировку и прогрессирова-ние опухолевого процесса.
Достоверность индивидуального прогноза будет возрастать с привлечением качественно иных информативных параметров отражающих
биологические особенности опухоли. К ним относятся факторы, влияющие на поведение самой опухоли (молекулярно-генетические параметры) и иммунологические маркеры, определяющие силу иммунного ответа организма. Данные литературы в этой области весьма противоречивы, вероятно потому, что исследуемые факторы, как правило, рассматриваются отдельно друг от друга, без учета их совместного влияния. Только комплексный подход может дать клиницисту возможность выработать адекватную тактику последующего наблюдения и/или лечения конкретного больного.
Целью исследования является совершенствование индивидуального прогнозирования результатов хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого на основе изучения молекулярно-биологических и иммунологических особенностей опухоли.
-
Изучить распределение нормального полиморфизма генов с-На-ras, L-myc и экспрессию иммунологических маркеров (HLA-I, поверхностные клеточные рецепторы к трансферрину) у больных немелкоклеточ-ным раком легкого.
-
Оценить корреляцию молекулярно-генетических и иммунологических факторов с клиническими показателями (распространенность, гистологическая форма, степень дифференцировки опухолевых клеток) у больных немелкоклеточным раком легкого.
-
Провести многофакторный анализ изучаемых морфологических и молекулярно-генетических и иммунологических данных и оценить их прогностическую значимость для больных IIMPJI после радикального хирургического лечения.
1. Изучение нормального полиморфизма генов c-Ha-ras и L-myc в группах больных с различными гистологическими типами, уровнем диф-
7 ференцировки опухолевых клеток, регионарным лимфогенным метаста-зированием - позволило разработать специальные молекулярно-генетические критерии индивидуальной злокачественности опухоли и выявить их ассоциацию с прогрессированием НМРЛ после радикальной операции.
-
Использование в прогнозировании показателя экспрессии поверхностных эффекторных молекул HLA-I класса и клеточных рецепторов к трансферрину на мембране опухолевой клетки дает возможность оценить иммунный ответ организма, так как они являются объективными показателями, отражающими способность иммунной системы адекватно реагировать на микрометастазы.
-
Показано, что комплексный подход в оценке молекулярно-биологических и иммунологических факторов имеет первостепенное значение в индивидуальном прогнозировании, как наиболее полно отображающий систему взаимоотношений опухоли с организмом.
Данная работа посвящена не отдельным молекулярно-генетическим или иммунологическим факторам прогноза результатов хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого, а комплексной их оценке, как наиболее перспективному подходу к этой проблеме. Только такой принцип формирования индивидуального прогноза позволяет всесторонне рассмотреть процессы, происходящие в системе опухоль-организм.
В результате работы определен комплекс генетических и иммунологических факторов прогноза:
- на дооперационном этапе можно выделить группу больных,
имеющих один или сочетание неблагоприятных генетических факторов
прогноза;
- в группе больных с неблагоприятными генетическими и/или им
мунологическими параметрами поражение регионарных лимфоколлекто-
ров на момент операции выявляется достоверно чаще;
- наличие неблагоприятных генетических и/или иммунологических показателей коррелирует с низкой 3-легней выживаемостью больных НМРЛ после радикального хирургического лечения.
Применение полученных результатов позволяет по новому решать проблемы индивидуального прогнозирования для НМРЛ, а следовательно, улучшить послеоперационный мониторинг, оптимизировать подходы к неоадъювантной и адъювантной терапии.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
