Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Ошибки стадирования рака предстательной железы
1.2 Результаты лечения и факторы прогноза при клинически локализованном раке предстательной железы
1.2.1 Результаты радикальной простатэктомии при клинически локализованном раке простаты
1.2.2 Факторы прогноза выживаемости больных клинически локализованным раком предстательной железы, подвергнутых радикальной простатэктомии
1.2.3 Результаты дистанционной лучевой терапии при клинически локализованном раке простаты
1.2.4 Факторы прогноза выживаемости больных клинически локализованным раком предстательной железы, подвергнутых лучевой терапии
1.2.5 Влияние метода лечения на выживаемость больных клинически локализованным раком предстательной железы
Глава 2 Материал и методы 42
2.1 Общая характеристика больных 42
2.2 Лечение больных клинически локализованным раком предстательной железы 46
2.2.1 Хирургическое лечение больных клинически локализованным раком предстательной железы 46
2.2.2 Дистанционная конформная лучевая терапия больных клинически локализованным раком предстательной железы 50
2.3 Методы статистической обработки данных 51
Глава 3 Результаты 53
3.1 Ошибки стадирования клинически локализованного рака предстательной железы 53
3.1.1 Результаты гистологического исследования операционного материала 53
3.1.2 Ошибки диагностики клинически локализованного рака предстательной железы 56
3.1.2.1 Ошибки в дооперационной оценке показателя Глисона 56
3.1.2.2 Ошибки в установлении категории Т 57
3.1.2.3 Ошибки в установлении категории N 61
3.2 Результаты лечения больных клинически локализованным раком предстательной железы 63
3.2.1 Непосредственные результаты радикальной простатэктомии у больных клинически локализованным раком предстательной железы 63
3.2.2 Функциональные результаты радикальной простатэктомии у больных клинически локализованным раком предстательной железы 64
3.2.3 Непосредственные результаты дистанционной конформной лучевой терапии у больных клинически локализованным раком предстательной железы 66
3.2.4 Функциональные результаты дистанционной конформной лучевой терапии у больных клинически локализованным раком предстательной железы 67
3.2.5 Рецидивы клинически локализованного рака предстательной железы после радикальных видов лечения 68
3.2.5.1 Факторы, влияющие на риск развития рецидива клинически локализованного рака предстательной железы после радикальной простатэктомии 69
3.2.5.2 Факторы, влияющие на риск развития рецидива клинически локализованного рака предстательной железы после дистанционной конформной лучевой терапии 74
3.2.5.3 Лечение рецидивов клинически локализованного рака предстательной железы после радикальных видов лечения 76
3.2.6 Выживаемость больных клинически локализованным раком предстательной железы после радикальных видов лечения 77
3.2.6.1 Факторы, влияющие на выживаемость больных клинически локализованным раком предстательной железы после радикальной простатэктомии
3.2.6.2 Факторы, влияющие на выживаемость больных клинически локализованным раком предстательной железы после дистанционной конформной лучевой терапии 82
Глава 4 Дискуссия 86
4.1 Ошибки диагностики клинически локализованного рака простаты 86
4.2 Результаты радикальных методов лечения клинически локализованного рака простаты 90
4.3 Факторы прогноза выживаемости больных клинически локализованным раком предстательной железы 98
Заключение 105
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Приложения 111
Список литературы 113
- Результаты лечения и факторы прогноза при клинически локализованном раке предстательной железы
- Хирургическое лечение больных клинически локализованным раком предстательной железы
- Результаты гистологического исследования операционного материала
- Результаты радикальных методов лечения клинически локализованного рака простаты
Введение к работе
После широкого внедрения оценки уровня простатического специфического антигена (ПСА), а также основанных на ней скрининговых программ в клиническую практику, во всем мире резко возросла частота прижизненного выявления рака предстательной железы. В структуре онкологической заболеваемости мужчин в России данное новообразование занимает четвертое ранговое место, выйдя на первое место по величине прироста. Ранняя диагностика этого заболевания привела к миграции его стадии, то есть увеличению доли локализованных форм опухоли среди первично-выявленных случаев рака простаты, позволяющих применять радикальные методы лечения, такие как радикальная простатэктомия и лучевая терапия.
Важным клиническим аспектом является отбор больных для радикального лечения, традиционно основанная на таких факторах, как категории сТ и cN, предоперационный уровень ПСА и показатель Глисона. Клиническое стадирование рака простаты обычно базируется на данных пальцевого ректального исследования (ПРИ), трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), оценке уровня ПСА и результатах гистологического исследования биоптата. С целью определения состояния регионарных лимфоузлов, как правило, используются рентгеновская компьютерная (РКТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография.
Несмотря на использование самых современных диагностических методик, частота ошибок клинического стадирования рака простаты высока. Так, при морфологическом исследовании операционного материала в 30-50% случаев опухоли сТ2 расцениваются как рТЗ, а 10-15% больных с категорией сТЗ имеют патологическую стадию рТ4. С целью повышения точности
предоперационного стадирования рака предстательной железы, а также составления индивидуального прогноза заболевания многочисленными авторами предложено использование номограмм и искусственной нейронной сети (ANN), основанных на таких показателях как сумма баллов Глисона, категория сТ, ПСА, доля позитивных биопсийных столбцов, доля опухоли в биопсийных столбцах и прочие. Точность номограмм и ANN в отношении предсказания патологической стадии рака простаты колеблется от 72,4% до 88,3% .
До 1990-х годов основным методом лечения клинически локализованного
рака простаты в России являлась лучевая терапия, позволяющая в
большинстве случаев добиться удовлетворительных отдаленных и
функциональных результатов. В связи с поздним внедрением
хирургического подхода к лечению клинически локализованного рака предстательной железы в нашей стране, работ посвященных данному вопросу в отечественной науке мало. В большинстве из них сроки наблюдения за пациентами недостаточны. Это затрудняет анализ отдаленных результатов хирургического лечения локализованного рака простаты, а также их сравнение с данными, касающимися лучевой терапии.
Многочисленными авторами предпринимались попытки создания
прогностической модели, позволяющей определить прогноз больных
клинически локализованным раком предстательной железы, в зависимости от
категорий сТ/рТ, cN/pN, морфологических критериев (тип опухоли, степень
дифференцировки опухоли, экстракапсулярная, периневральная и
ангиолимфатическая инвазия, прорастание семенных пузырьков опухолью, наличие опухоли в лимфатических узлах) и вида лечения. Однако все эти модели имеют ограниченную чувствительность и специфичность.
Все вышеизложенное определяет актуальность предпринятого исследования, направленного на выделение наиболее распространенных ошибок стадирования раннего рака простаты, оценку результатов радикальных видов его лечения и выработку факторов прогноза для
7 пациентов с начальными клиническими стадиями рака предстательной железы.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных клинически локализованным раком предстательной железы.
Задачи исследования
Оценить частоту ошибок стадирования клинически локализованного рака предстательной железы.
Оценить эффективность радикальной простатэктомии и дистанционной конформной лучевой терапии у больных клинически локализованным раком предстательной железы.
Оценить частоту осложнений и летальность больных клинически локализованным раком предстательной железы после радикальной простатэктомии и дистанционной конформной лучевой терапии.
Оценить функциональные результаты радикальной простатэктомии и дистанционной конформной лучевой терапии у больных клинически локализованным раком предстательной железы.
Оценить и сравнить выживаемость больных клинически локализованным раком предстательной железы после радикальной простатэктомии и дистанционной конформной лучевой терапии.
Выделить факторы прогноза, позволяющие предсказать течение заболевания у больных клинически локализованным раком предстательной железы, подвергнутых радикальным видам лечения.
Научная новизна
Впервые в отечественной литературе проведен сравнительный анализ результатов лучевых методов исследований (УЗКТ), данных дооперационной морфологической диагностики (биопсии предстательной железы), клинико-
8 иммунологических данных (уровень ПСА) и послеоперационных морфологических данных. На основании полученных результатов произведена оценка чувствительности, специфичности и диагностической эффективности современных методов диагностики при оценке степени распространенности заболевания у больных с клинически локализованным раком предстательной железы. Впервые на собственном материале проведен сравнительный анализ результатов радикальной простатэктомии и дистанционной лучевой терапии у больных клинически локализованным раком предстательной железы. Выделены факторы прогноза при клинически локализованном раке предстательной железы.
Практическая значимость
В исследовании доказано, что ПСА>10 нг/мл и биопсийный показатель Глисона>7 являются факторами риска экстракапсулярного распространения и регионарного метастазирования при клинически локализованном раке простаты, что необходимо принимать во внимание при определении показаний к радикальным методам лечения. На основании анализа собственных данных выработаны рекомендации к использованию хирургических приемов, направленных на сохранение функционально-значимых зон, таких как шейка мочевого пузыря и сосудисто-нервные пучки, во время радикальной простатэктомии. Доказана необходимость использования высоких (более 70Гр) доз дистанционной конформной лучевой терапии с целью предотвращения рецидивов клинически локализованного рака предстательной железы.
Результаты лечения и факторы прогноза при клинически локализованном раке предстательной железы
В 1905 г. Young Н.Н. впервые опубликовал удовлетворительные результаты хирургического лечения рака простаты. По мнению автора, «...вылечить больного возможно только с помощью радикального вмешательства, включающего удаление всей простаты, семенных пузырьков, семявыносящих протоков и части треугольника Льето. Четыре случая радикальной операции продемонстрировали ее простоту, эффективность и хорошие функциональные результаты» [28]. С тех пор хирургический подход прочно занял свое место в лечении локализованных форм заболевания.
В современном понимании радикальная простатэктомия подразумевает удаление предстательной железы единым блоком с парапростатической клетчаткой и семенными пузырьками. Обязательным условием хирургического вмешательства данного объема является удаление регионарных лимфоузлов, позволяющее адекватно установить категорию N [29].
Тазовая лимфаденэктомия является стадирующей процедурой. Лечебное воздействие лимфодиссекции при раке простаты не доказано. Ранее рекомендовалось удаление наружных подвздошных и обтураторных лимфоузлов. Границы лимфодиссекции расширялись у группы высокого риска поражения лимфоузлов согласно номограммам [29]. Однако в современных сериях, основанных на данных расширенных лимфаденэктомий, выявлена более высокая частота поражения регионарных лимфоузлов с преобладанием доли метастазов в обтураторной зоне и вдоль внутренних подвздошных сосудов, чем в ранних исследованиях. По данным разных авторов, 19-35% пораженных лимфоузлов локализуется за границами рутинной лимфодиссекции. Так, в исследовании Haidenraich А. (2002), выполнявшего расширенную лимфодиссекцию, отмечено расхождение реального риска категории N+ с таблицами Partin при всех концентрациях ПСА и сумме баллов по Глисону более 4 в 33,5 % случаев [30]. По данным Stone N. et al. (1997), расширение границ лимфаденэктомии увеличивает частоту верификации регионарных метастазов при клинически локализованных опухолях с 7,3% до 23,1% [31]. Увеличение объема лимфодиссекции закономерно ассоциировано с повышением числа удаляемых лимфоузлов [30,31]. В последних работах отмечено увеличение периода без ПСА-рецидива у больных с поражением небольшого количества лимфоузлов в зависимости от числа удаленных метастазов [32]. В связи с этим у пациентов с визуально неизмененными лимфоузлами, любым ПСА и суммой баллов по Глисону более 4 некоторые авторы рекомендуют выполнение расширенной лимфаденэктомии, включающей лимфодиссекцию вдоль общих, наружных, внутренних подвздошных, запирательных сосудов и удаление пресакральных лимфоузлов [33].
Для выполнения радикальной простатэктомии возможно применение позадилонного, трансперинеального и лапароскопического (трансперитонеального и экстраперитонеального) доступов. Лапароскопическая операция может выполняться как классическим, так и робот-ассистированным методами. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия выполняется с помощью хирургической робот-системы, позволяющей получить 3-мерное изображение операционного поля с 10-кратным увеличением и осуществлять комплексные лапароскопические манипуляции. В настоящее время основными требованиями к хирургическому лечению клинически локализованного рака простаты являются радикальность, минимальная частота осложнений и летальности, сохранение контроля мочеиспускания и эректильной функции. Для достижения данных задач предложено использование ряда модификаций радикальной простатэктомии и технических приемов оперативной техники. Радикальность хирургического лечения определяется отсутствием опухолевых клеток по краю резекции. По данным разных авторов, частота положительного хирургического края колеблется от 11% до 37% [цит. по 52]. Основным фактором риска наличия опухоли в зоне разреза является опухолевая инвазия капсулы простаты [53]. Так, Cheng L. et al. (1999), выполнившие 377 радикальных простатэктомий, выявили наличие опухолевых клеток по краю разреза в 29% препаратов. При этом отмечено достоверное увеличение риска оставления опухоли по краю резекции при наличии экстрапростатического распространения опухоли [54]. Некоторые исследователи не исключают возможности влияния хирургической тактики на частоту выявления опухолевых клеток по линии разреза. Однако при адекватном отборе больных сохранение функционально значимых зон не приводит к ухудшению онкологических результатов. По данным Deliveliotis С. et al. (2002), сохранение пубопростатических связок и шейки мочевого пузыря влияния на частоту оставления опухолевых клеток по краю резекции не оказывают [49]. В серии наблюдений Graefen М. (2005), включившей 1755 пациентов, подвергнутых нервосберегающей (723 больных) или традиционной (620 больных) радикальной простатэктомий, сохранение нервных волокон не повышало частоты опухолевых клеток по линии резекции при клинически локализованных опухолях [55]. Радикальная простатэктомия ассоциирована с низкой летальностью (0-2,1%) и низкой частотой неспецифических хирургических осложнений. По данным разных авторов, клинически значимые кровотечения регистрируются в 1,0-11,5%, повреждение прямой кишки - в 0-5,4%), тромбоз глубоких вен -в 0-8,3%, тромбоэмболия ветвей легочной артерии - в 0,8-7,7%, лимфоцеле -в 1,0-3,0% случаев. Периоперационная летальность колеблется от 0% до 2,1% [34-36]. Специфическим осложнением данной операции является импотенция, обусловленная пересечением нервных волокон, проходящих по задне-латеральным поверхностям обеих долей предстательной железы [29]. В 1982 году Walsh Р.С. опубликовал революционную статью: «Импотенция после радикальной простатэктомий: этиология и превентивные меры». Проанализировав причины развития данного осложнения, автор впервые предложил методику нервосберегающей простатэктомии, позволяющей сохранить потенцию значительному количеству пациентов [37].
В настоящее время непременными условиями выполнения нервосберегающей радикальной простатэктомии считаются нормальная потенция до операции, заинтересованность больного в ее сохранении, отсутствие пальпируемого узла со стороны сохраняемого сосудисто-нервного пучка, низкодифференцированной опухоли в большинстве биопсийных препаратов, отсутствие опухоли в области верхушки простаты, по данным пальцевого исследования и биопсии. При соблюдении этих условий сохранение сосудисто-нервных пучков не приводит к повышению риска рецидива заболевания [38]. Так, в серии наблюдений Bianco F.J. et al. (2005), выполнившего 1963 нервосберегающих операции, 10-летняя выживаемость без ПСА-рецидива составила 77 % [39], что соответствует результатам радикальных простатэктомии без сохранения сосудисто-нервных пучков (52-85%) [40-44]. В исследовании Ward J.F. (2004), которое включило 7268 простатэктомии, частота наличия опухолевых клеток по краю резекции была одинакова при использовании как рутинной, так и нервосберегающей методик операции [45].
Хирургическое лечение больных клинически локализованным раком предстательной железы
Всем 177 больным проведено радикальное лечение: радикальная простатэктомия - 133 (75,1%), дистанционная конформная лучевая терапия -44 (24,9%). Группы пациентов, получавших разные виды радикального лечения, сопоставимы по исходному уровню ПСА, категории Т и показателю Глисона (р 0,05). Медиана возраста облученных больных достоверно больше, чем у оперированных пациентов (р 0,0001) (таблица 10). двухстороннюю тазовую лимфаденэктомию, границами которой служили: латерально - бедренно-половой нерв, медиально - латеральная стенка мочевого пузыря, каудально - бедренный канал, краниально - бифуркация общей подвздошной артерии. Прошивали дорзальный венозный комплекс на передней поверхности простаты ближе к шейке мочевого пузыря для предотвращения кровотечения. Тупым путем обнажали внутритазовую фасцию, рассекали ее с обеих сторон латерально от простаты. Рассекали пубо-простатические связки. Тупым путем мобилизовали передне-боковые поверхности верхушки простаты и уретры, смещая волокна m. levator uretrae и т. levator ani латерально. Тупым путем отделяли от передней стенки уретры, лигировали и пересекали дорзальный венозный комплекс с помощью прямоугольного диссектора. Выделяли и рассекали поперек переднюю полуокружность уретры с передней порцией поперечно-полосатого сфинктера. Катетер Фолея зажимом выводили из уретры, пересекали и использовали для тракции простаты. Проводили диссектор под задней полуокружностью мембранозного отдела уретры, задней порцией поперечнополосатого сфинктера и ректоуретральной мышцей, после чего рассекали данные структуры. Тупым путем мобилизовали заднюю поверхность простаты в слое между фасцией Денонвилье и прямой кишкой. Рассекали латеральные листки тазовой фасции, после чего лигировали и пересекали латеральные ножки простаты. Рассекали фасцию Денонвилье по средней линии. Лигировали и пересекали семявыносящие протоки с обеих сторон. Мобилизовали семенные пузырьки, при этом перевязывали и пересекали кровоснабжающие их сосуды. Мобилизовали заднелатеральные поверхности простаты до шейки мочевого пузыря. Последовательно рассекали переднюю стенку мочевого пузыря в месте ее соединения с простатой, латеральные и заднюю стенки под визуальным контролем устьев мочеточников. После удаления препарата, состоящего из простаты, семенных пузырьков и культей семявыносящих протоков (рисунок 1), проводили тщательный гемостаз. двухстороннюю тазовую лимфаденэктомию, границами которой служили: латерально - бедренно-половой нерв, медиально - латеральная стенка мочевого пузыря, каудально - бедренный канал, краниально - бифуркация общей подвздошной артерии. Прошивали дорзальный венозный комплекс на передней поверхности простаты ближе к шейке мочевого пузыря для предотвращения кровотечения. Тупым путем обнажали внутритазовую фасцию, рассекали ее с обеих сторон латерально от простаты. Рассекали пубо-простатические связки. Тупым путем мобилизовали передне-боковые поверхности верхушки простаты и уретры, смещая волокна m. levator uretrae и т. levator ani латерально. Тупым путем отделяли от передней стенки уретры, лигировали и пересекали дорзальный венозный комплекс с помощью прямоугольного диссектора. Выделяли и рассекали поперек переднюю полуокружность уретры с передней порцией поперечно-полосатого сфинктера. Катетер Фолея зажимом выводили из уретры, пересекали и использовали для тракции простаты. Проводили диссектор под задней полуокружностью мембранозного отдела уретры, задней порцией поперечнополосатого сфинктера и ректоуретральной мышцей, после чего рассекали данные структуры. Тупым путем мобилизовали заднюю поверхность простаты в слое между фасцией Денонвилье и прямой кишкой. Рассекали латеральные листки тазовой фасции, после чего лигировали и пересекали латеральные ножки простаты. Рассекали фасцию Денонвилье по средней линии. Лигировали и пересекали семявыносящие протоки с обеих сторон. Мобилизовали семенные пузырьки, при этом перевязывали и пересекали кровоснабжающие их сосуды. Мобилизовали заднелатеральные поверхности простаты до шейки мочевого пузыря. Последовательно рассекали переднюю стенку мочевого пузыря в месте ее соединения с простатой, латеральные и заднюю стенки под визуальным контролем устьев мочеточников. После удаления препарата, состоящего из простаты, семенных пузырьков и культей семявыносящих протоков (рисунок 1), проводили тщательный гемостаз.
Результаты гистологического исследования операционного материала
Частично не удерживал мочу в ночное время 21 (15,8%) больной. Факторами неблагоприятного прогноза недержания мочи ночью являлись возраст старше 70 лет (р 0,0001) и резекция шейки мочевого пузыря во время операции (р=0,002) (таблица 21).
У всех пациентов с удаленными сосудисто-нервными пучками- в послеоперационном периоде зарегистрирована импотенция. Потенция сохранена у 43 (75,4%) из 57 больных, подвергнутых нервосберегающей радикальной простатэктомии. Отмечено двукратное увеличение частоты импотенции у пациентов 70 лет и старше по сравнению с больными1 моложе 70 лет, однако разница между группами не достигла статистической достоверности. Отмечена тенденция к увеличению вероятности развития данного осложнения при категории рТ Т2 (р=0,07). Сохранение обоих нервных пучков ассоциировано с достоверным снижением риска импотенции по сравнению с односторонней нервосберегающей операцией (р=0,01) (таблица 22). предстательной железы Во всех 44 случаях клинический эффект лучевой терапии расценен как полный. Медиана надира ПСА в группе составила 0,32±1,9 нг/мл ( 0,1 нг/мл - 17 (38,6%), 0,1-1 нг/мл - 15 (34,1%), 1 нг/мл- 12 (27,3%)).
Осложнения лучевой терапии зарегистрированы у 41 (93,2%) из 44 больных (цистит - 41 (93,2%о) (I-II степени - 36 (81,8%), III степени - 5 (11,4%)); ректит - 41 (93,2%) (I-II степени - 37 (84,1%), III степени - 4 (9,1%)); эпителиит - 37 (84,1%) (I-II степени - 36 (81,8%), III степени - 1 (2,3%))).
Функциональные результаты дистанционной конформной лучевой терапии у больных клинически локализованным раком предстательной эюелезы
Полное удержание мочи после окончания лучевой терапии зарегистрировано у 43 (97,7%) пациентов. Один больной не удерживал мочу при физической нагрузке. Эректильная функция после лучевой терапии не изучалась.
Таким образом, как радикальная простатэктомия, так и дистанционная конформная лучевая терапия - методы радикального лечения рака простаты cTl-2N0M0, позволяющие добиться полного клинического эффекта у абсолютного большинства пациентов. Как хирургический, так и лучевой подходы ассоциированы с низкой частотой осложнений (12% и 93,2% (из них III степени -11,4%, IV степени - 0,0%) соответственно) и минимальной летальностью (0,7% и 0,0% соответственно). Учитывая существенные различия профиля токсичности данных лечебных методов, сравнительный анализ частоты и структуры осложнений в группах не проводился.
Хирургическое лечение позволяет сохранить удовлетворительное качество жизни большинству пациентов, страдающих клинически локализованным раком простаты. Полное удержание мочи днем обеспечивается в 78,2%, ночью - в 84,2% наблюдениях. Факторами неблагоприятного прогноза недержания мочи являются возраст старше 70 лет, а также резекция шейки мочевого пузыря. Использование нервосберегающей методики операции дает возможность сохранить потенцию в 75,4% случаях, при этом сохранение обоих нервных пучков ассоциировано с достоверным снижением риска импотенции. Лучевая терапия также позволяет поддержать удовлетворительное качество жизни после окончания лечения и сберечь контроль мочеиспускания 97,7% пациентов. Потенция облученных больных в данном исследовании не изучалась. после радикальных видов лечения Рецидивы зарегистрированы у 27 (15,3%) из 177 больных, в среднем, через 20,0±22,7 месяца после окончания лечения. Только ПСА-рецидив выявлен у 14 (7,9%), местный рецидив - у 7 (4,0%), отдаленные метастазы - у 6 (3,4%) пациентов.
Отмечена тенденция к увеличению частоты рецидивирования после дистанционной конформной лучевой терапии (10 (22,7%) из 44 наблюдений), по сравнению с радикальной простатэктомией (17 (12,8%) из 133 наблюдений) (р=0,092). При этом достоверных различий частоты ПСА-рецидивов (6 (13,6%) и 8 (6,0%) соответственно, р=0,100) и местных рецидивов (0 (0,0%) и 7 (5,3%) соответственно, р=0,130) между группами не выявлено. Отмечается значимо большая частота отдаленного метастазирования у облученных пациентов по сравнению с группой оперированных больных (4 (9,1%) и 2 (1,5%) соответственно, р=0,034) (таблица 23).
Результаты радикальных методов лечения клинически локализованного рака простаты
В настоящее время наиболее распространенными методами лечения клинически локализованного рака простаты являются радикальная простатэктомия и лучевая терапия. Каждый из этих лечебных подходов имеет свои преимущества и недостатки. Радикальная простатэктомия, помимо излечения от рака простаты, дает возможность адекватно установить стадию заболевания, а также удалить узлы доброкачественной гиперплазии. Однако хирургическое вмешательство ассоциировано с риском летальности и развития таких осложнений, как импотенция, недержание мочи, ТЭЛА, повреждение прямой кишки, стриктура уретры. Лучевая терапия также является потенциально радикальным методом, позволяющим избежать операционно-анестезиологического риска и применимым в амбулаторных условиях. Недостатками облучения являются большая длительность лечения (5-8 недель), отсутствие возможности точного стадирования опухолевого процесса, а также ранние и поздние лучевые реакции со стороны мочевого пузыря и прямой кишки, импотенция и недержание мочи [131].
Представленное ретроспективное исследование включило 177 больных раком простаты CT1-2N0M0, подвергнутых радикальной простатэктомии (133 больных) или дистанционной конформной лучевой терапии (44 больных). Группы пациентов, получавших разные виды радикального лечения, сопоставимы по основным параметрам. Лишь медиана возраста облученных больных оказалась достоверно больше, чем у оперированных пациентов. Это закономерно отражает селекцию кандидатов для проведения разных методов радикального лечения и должно приниматься во внимание при трактовке результатов сравнительного анализа общей выживаемости.
Радикальность простатэктомии определяется отсутствием опухолевых клеток по краю резекции. По данным разных авторов, наличие опухоли по краю резекции выявляется в 10-34% случаев [40-44]. В нашей серии этот показатель был несколько ниже и составил 6,8%. Значимыми факторами неблагоприятного прогноза оставления опухоли по краю разреза у наших больных являлись ангиолимфатическая и периневральная инвазия, что согласуется с данными некоторых других авторов [54,61]. В связи с небольшим числом случаев наличия опухолевых клеток по краю разреза (9 больных) нам не удалось подтвердить влияния на риск выявления опухоли пор краю разреза других признаков. Согласно результатам Eastham J.A. et al. (2003), важными факторами, влияющими на вероятность обнаружения опухолевых клеток по краю резекции, являются уровень ПСА, экстракапсулярная инвазия опухоли любой протяженности и операционный показатель Глисона 7 [132]. По нашим и литературным данным, при адекватной селекции больных (клинически локализованный рак простаты) сохранение таких функционально значимых зон, как сосудисто-нервные пучки и шейка мочевого пузыря, не оказывает влияния на частоту обнаружения опухоли по краю разреза [45,49-51].
Эффективность конформной лучевой терапии при локализованном раке простаты высока [94]. Полный локальный контроль за опухолью достигнут у всех наших больных. Таким образом, как радикальная простатэктомия, так и дистанционная конформная лучевая терапия - методы радикального лечения рака простаты CT1-2N0M0, позволяющие добиться полного клинического эффекта у абсолютного большинства пациентов.
В данную работу вошли 133 больных клинически локализованным раком простаты, подвергнутых радикальной простатэктомии. Медиана длительности операции в нашей серии составила 180 минут, что соответствует значению этого показателя в других работах [29]. В разных клиниках медиана кровопотери во время радикальной позадилонной простатэктомии колеблется от 579 мл до 1262 мл [133,134]. Медиана кровопотери у наших пациентов равнялась 1300 мл.
Мы зарегистрировали операционные осложнения в 12,0% случаев. Массивная кровопотеря осложнила 7,5% наших операций, что согласуется с данными других клиник (1-11,5%) [133,134]. В нашей серии повторные хирургические вмешательства потребовались 2 пациентам. Показаниями к ним послужила эвентрация, обусловленная исходными изменениями передней брюшной стенки после неоднократных предшествующих операций.
Обращает на себя внимание высокая частота тромботических и тромбоэмболических осложнений радикальной простатэктомии, достигающая 3,5% (5 из 144). В других сериях наблюдений этот показатель колеблется от 0,4% до 6,3% [135,136]. Вероятнее всего, тромбозы и ТЭЛА являются следствием облигатной тазовой лимфодиссекции, приводящей к формированию гематом и лимфоцеле, нарушающих ламинарность кровотока по подвздошным венам. Мы полагаем, что рутинное использование профилактики тромбообразования (тугое бинтование нижних конечностей, назначение низких доз фракционированных гепаринов и дезагрегантов, ранняя активация больных) после радикальной простатэктомии показано всем пациентам.
Специфичным осложнением данного хирургического вмешательства является формирование лимфоцеле, обусловленное лимфореей из пересеченных лимфатических сосудов. Мы отметили формирование клинически значимого лимфоцеле у 2,8% наших больных, при этом во всех случаях потребовалось только консервативное лечение. По данным литературы, данное осложнение регистрируется у 3,5-27% пациентов [137,138]. Клипирование пересеченных лимфатических коллекторов и адекватное дренирование позволяет избежать формирования лимфоцеле.
В литературе описаны ранения прямой кишки, наблюдающиеся у 0-5,4% пациентов, подвергнутых радикальной простатэктомии. В 0-5% случаев возможно развитие стриктура уретры [34-36]. В нашей серии наблюдений подобных осложнений не зарегистрировано, что может быть связано с тщательным соблюдением методологии хирургического вмешательства. Периоперационная летальность больных, подвергнутых радикальной простатэктомии, как правило, невелика и составляет 0-2,1% [34-36], что согласуется с нашими данными (0,7%).
